isoinmunizacion materno fetal, aloinmunizacion, caso clinico, gpc, kernicterus, kramer, rhd negativa

1. “Karl heinz seubert ravelo”
R2 GYO HGZ 16 TORREON COAHUILA
2013
Apropósito de un caso clínico….

2. Paciente femenina 31 años, G3, P1, C1
1. AHF: Negados
2. APP: DM(-) HAS(-) ALERGICOS(-) TRANSFUSIONALES(-)
QX: CESAREA HACE 7 AÑOS
o rh negativo
Esposo: o positivo
1.
2.
3.
AGO: menarca 13 años, ivsa: 17 años, parejas sexuales 1, ciclos
menstruales regulares 30x4 días
3.
•
FUM: 12 julio 2012
•
G1: Parto hace 12 años,
•
•
•
con aplicación de RhoGAM
RN DE TERMINO; 2800 g/ HIPERBILIRRUBINEMIA
Normoevolutivo ( no app, aa, dppni,TRAUMA que justifique inmunización )
G2: Cesárea hace 7 años, 2870 g, 39 sdg sin aplicación de RhGAM
•
RN DE TERMINO 8 días de EIH c/ hiperbilirrubinemia

3. •
SIGNOS VITALES:
•
peso 77.5kg, talla l.50, temp 36, ta: 80/50, fc 82 lpm, resp 26 x min
•
EF: Fondo uterino 30 cm, fcf l45x, tv diferido, miembros pélvicos
sin edema, rots normales

4. Lunes 18 de febrero: embarazo 31.4 sdg por FUM
Primera consulta perinatología
1.
•
•
•
Paciente asintomática
Usg: longitudinal cefálico, fetometria para 32.4 sdg, ila normal
Se solicita coombs indirecto
21/02/13: Acude con resultado de coombs: + títulos 1:128
2.
•
•
Cordocentesis : hb 6g/dl/
Bilirrubina total: 5.7
•
•
•
•
•
htc 18% VCM: 122 HCM: 40.2
DIR: .3
INDIR: 5.4
AST 18 U/L
ALT 6 U/L
HEMOTIPO: B POSITIVO
26/02/13
3.
•
Hemotransfusión fallida x movimientos fetales
•
•
Pss de control
No se conto con vecurionio

5. USG: PUVI situación longitudinal, cefálico, fetometria para 33.6 sdg,
ILA normal, placenta posterior grado 2, PFE: 2537
producto sin evidencia por USG de hidrops fetal
Martes 12 de marzo:
•
Se realiza Cesarea kerr sin complicaciones
•
Hallazgos: Rn masculino de 2,100 gr, a las 9:55 hrs, apgar 5-8, talla 44
cm, capurro de 34 sdg
•
Pasa rn a neonatologia con dx: pre término de 34 sdg/ anemia fetal/
hidrops fetal/sx de dificultad respiratoria

6. HB: 6.0 g/dl
Htc 21.4
Eritrocitos 1.67 M/uL
VCM: 122 fl
HCM: 41.6
Plaq 197.000
Leucos 9.02
Bilirrubina total: 7.1
DHL: 327

7. Se realizaron 3 exanguinotransfusiones con sangre reconstituida
HIPERBILIRRUBINEMIA DE 24 A EXPENSAS DE INDIRECTA
COLOCACION DE ONFALOCLISIS
Doble fototerapia
18/O3/12
Tolerando la v,o
Bilirrubina de 10.8 a expensas de indirecta
Se da de alta de fototerapia

8. •Antes de la era de anti-D globulina, la enfermedad hemolítica afecto a 9-10 %
de los embarazos, con alta morbimortalidad.
17% px RH (-) que no reciban profilaxis con anti-D serán aloinmunizadas.
90% x hemorragia feto materna durante el parto.
10% x hemorragia feto materna espontanea preparto.
Es muy raro que la enfermedad hemolítica se produzca en el curso del primer
embarazo, se ha estimado que se presenta con una frecuencia del 0.4 a 2%
•GPC
CANTIDAD DE SANGRE Rh D( +) necesaria: .1-.3 ml
CAUSAS EN 1ero y 2º trimestre:
•Aborto espontaneo: 1.5 a 2% de riesgo
•Aborto terapéutico: 4-5% de riesgo
•Procesos diagnósticos invasivos
ACOG: Practice bulletin 2012, prevention of rhD alloinmunizacion
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INMUNIZACION M-F

9. Inmunizacion primaria: IGM
Inmunizacion secundaria: (2ª exposicion) IgG
ATRAVIESA BARRERA
HEMOLISIS
1968 aprovada por food and drug
administration
•En mujeres susceptibles, y en las 1eras 72 hrs postparto reduce el riesgo de
isoinmunización en un 90%
•ANTI-D 100 Microgramos 28-29 sdg reduce riesgo de isoinmunización ante
parto de 2% a .1%
•1970
• 1 dosis Protege contra 30ml de sangre rh D+ fetal
GPC
Prevention of rh neg hemolytic disease N England J Med 1975:292:1014-1016 (III
nivel)

10. A pesar de todas las medidas:
•.1 a .2 de madres Rh D- se isoinmunizara
1. FALLA EN SEGUIR PROTOCOLOS ESTABLECIDOS
• 28-29 SDG
• Falla en identificar sucesos clínicos importantes
• Administración fuera de tiempo
• Si SE DEMUESTRA SENSIBILIZACION: Rh ANTI D ya no es beneficial
ACOG: Practice bulletin 2012, prevention of rhD alloinmunizacion

11. TRATAMIENTO
30% :anemia
hemolítica e
hiperbilirrubinemia
leve a moderada
25% RN/Fetos:
Hydrops fetal
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INMUNIZACION M-F

12. Transfusión intrauterina (TX IN UTERO)
2 opciones: TIV/ TIP
•13-25%, ˃ supervivencia con IVT
1.
2.
Punción en inserción placentaria
de la vena umbilical
(Edad gestacional -20)x 10: ML
•
3.
1% de muertes fetales
BOWMAN
Transfusiones c/2 semanas
Hct: disuminucion 1%/dia
Transfundir hasta Hct: 50-65%
PARALISIS FETAL CON VECURONIO IV
Harman CR, Bowman JM, Manning FA, et al: Intrauterine transfusion: Intraperitoneal versus intravascular approach. A case-control
comparison. Am J Obstet Gynecol 162:1053-1059, 1990

13. EXANGUINOTRANSFUSIÓN
FOTOTERAPIA

14. 1. CON HIDROPS: SUPERVIVENCIA DEL 78%
SIN HIDROPS: 92 %
1. RN VALORES DE HTC SEMENALES para valorar necesidad de transfusión
• Punto de corte para valorar transfusión: Htc: <27 asintomático o 32
sintomático
• Uso de eritropoyetina reduce la necesidad de transfusiones en 66%
2. Adecuado desarrollo neurológico se logra en 90% de los casos aun con hidrops o
hiperbilirrubinemia, esta se asocia a perdida de la audición
van Kamp IL, Klumper FJ, Bakkum RS, et al: The severity of immune fetal hydrops is predictive of fetal outcome
after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol 185:668-673, 2001

16. Fisiopatología; respuesta inmune contra antigeno del glóbulo rojo fetal
mediada por IgM e IgG
Antigeno “D” del sistema RH es el mas común: ( Cc, Dd, Ee) FISHER RACE
•
Único antigeno que se titula para su uso clínico( 1:132)
•
1958 Klein hauer describió la HFM: (sangre fetal en circulación materna)
•
BOWMAN: 1986: 75 % Embarazadas presentara HFM
Bowman JM, Pollok JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after
delivery. Vox Sang 1986;51:117-21.

17. 1ER TRIMESTRE
2º TRIMESTRE
3er TRIMESTRE
INCIDENCIA DE
HFM
3%
12%
46%
VOLUMEN
TRANSFUNDIDO
.03 ml
.1 ml
HASTA 25 ml
Agravantes: Cesárea, extracción manual placentaria, hemorragia ante parto,
versión externa
Bowman JM, Pollok JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage
during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986;51:117-21

18. TITULOS DE IgG (COOMBS INDIRECTO)
1.
•
•
TITULOS BAJOS( 1:32) relación con enfermedad leve
No relación LINEAL entre títulos altos y grado de severidad
2.
ESPECTROMETRIA DE LIQUIDO AMNIOTICO
3.
VELOCIDAD DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
•
•
4.
En relación a viscosidad y HTC con velocidad de ACM
Mediana y múltiplos de esta (MoM)
CORDOCENTESIS

19. Weiner K, Monagura A. Maternal alloimmunization and fetal hemolytic disease. Clinical Obstetrics,
The Fetus and Mother. Reece A and Hobbins JC, 3d edition, Lippincot-Raven Publishers, 2007.

20. AMNIOCENTESIS SERIADAS:
Cuantifica bilirrubina indirecta
en L.A
SE BASA EN LA FOTOABSORCIÓN
se creo una curva
espectrofotométrica
Liley AW, Liquor amniianalysis in the
management of the pregnancy
complicated by RhDesus
sensitization.
Am J Obstet Gynecol 1961;82:1359-70