La Aloinmunización Rh es una condición frecuentemente observada en embarazos de alto riesgo y sigue siendo una patología que se presenta en nuestro medio La prevalencia de la enfermedad aunque difícil de determinar por múltiples sub-registros, se estima en 6.8/1000 embarazos reportado por el U.S. National Health Institute of Statistics en 2002 (1). La verdadera patogénesis de la enfermedad se realizó en 1940 con el descubrimiento del sistema Rh por parte de los doctores Landsteiner y Wiener.

1. ALOINMUNIZACION RH
Catherin Vanessa Tovar Sánchez

2.  La verdadera patogénesis de la enfermedad se realizó en 1940
con el descubrimiento del sistema Rh por parte de los doctores
Landsteiner y Wiener.
La Aloinmunización Rh es una condición frecuentemente
observada en embarazos de alto riesgo y sigue siendo una
patología que se presenta en nuestro medio
La prevalencia de la enfermedad aunque difícil de determinar
por múltiples sub-registros, se estima en 6.8/1000 embarazos
reportado por el U.S. National Health Institute of Statistics en
2002 (1).

3. INCOMPATIBILIDAD RH
Presencia de un feto Rh positivo con una madre Rh negativa sin
que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilización. Desde el punto de vista de la práctica clínica la
definición de incompatibilidad Rh debe ser la de una madre Rh
negativa con un padre Rh positivo, dada la poca capacidad para
determinar el Rh fetal.

4. ISO-ANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematíes de la
misma especie pero no contra hematíes del cuerpo que los
produce.

5. ALO-INMUNIZACION
producción de isoanticuerpos maternos como respuesta a la
exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los
propios.

6. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL
FETO Y EL RECIÉN NACIDO
Es la condición final que se origina con el paso de anticuerpos
tipo inmunoglobulina G maternos al torrente sanguíneo fetal, su
adhesión al factor Rh presente en los glóbulos rojos y su
destrucción por parte del sistema retículo-endotelial del feto.

7. ETIOLOGIA
 El locus del Gen Rh se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1. El alelo D es el
determinante de Rh positivo. 45% de Rh D positivos son homocigotos (DD) y el 55% son
heterocigotos ( D - ).
Los antígenos Rh aparecen desde la 6° semana de vida embrionaria. El factor Rh es una
proteína de membrana, posee dominios intra y extracelulares y aunque su función fisiológica
no es clara es posible que esté involucrada en la conformación del citoesqueleto y el
transporte de amonio celular.
Al sistema Rh pertenecen los antígenos Dd,Cc, Ee.
En el escenario de una madre Rh negativo, con un feto Rh Positivo y en el caso de una
hemorragia feto-materna anteparto o intraparto, los linfocitos B que reconocen los antígenos
extraños de los eritrocitos fetales se activan. Inicialmente crean una respuesta corta con
producción de IgM que rápidamente se transforma a respuesta de memoria mediada por IgG
mediante el reclutamiento de linfocitos B.

9. Luego de la exposición
antigénica inicial, los linfocitos
B de memoria esperan la
aparición de células que
contengan el antígeno en un
embarazo subsecuente.
Si son estimuladas por
eritrocitos fetales en un
siguiente embarazo, los
linfocitos B se transforman en
células plasmáticas que
proliferan y producen
anticuerpos IgG en forma
masiva y muy rápida.
Estos atraviesan la placenta y se
unen a los eritrocitos fetales,
que posteriormente son
destruidos en el bazo fetal por
hemólisis extravascular
produciendo anemia fetal.

10. El feto presenta diferentes
respuestas fisiológicas a la
anemia
Aumenta la producción de
reticulocitos en la medula ósea
cuando disminuye la
hemoglobina fetal 2gr/dL.
Se presenta agotamiento
medular con inicio de
eritropoyesis en sitios tales como
el bazo, el higado y los nódulos
linfoides, se aumenta aun mas la
liberación de formas inmaduras.
Aumenta la eritropoyetina y la
bilirrubina fetal
Posteriormente se produce una
obstrucción venosa portal y
umbilical
Alteración en la función hepática
y disminución de síntesis de
proteínas con la hipo
albuminemia subsecuente.

11. El hidrops fetal es el estado final de la
enfermedad hemolítica fetal, cuando
hay pérdida de hemoglobina de 7gr/dL
o más
Su manifestación inicial es ascitis fetal,
luego edema pleural y de cuero
cabelludo.
El mecanismo exacto por el
que ocurren dichos
cambios aun no es claro,
sin embargo se ha
reportado la hipo
albuminemia en asociación
al hidrops fetal.

13.  Consecuencia más importante: la Enfermedad Hemolítica del Feto y el Recién
nacido depende de:
frecuencia de mujeres Rh negativo en la población
la realización de la hemoclasificación durante el embarazo
el reconocimiento de las pacientes mediante la prueba de detección de
anticuerpos y la utilización de inmunoglobulina anti D en esquemas validados.
 Desde el punto de vista individual, la severidad de la Enfermedad Hemolítica del
Feto y el Recién nacido depende de
las propiedades de los anticuerpos
sus niveles en sangre materna
el tiempo de exposición fetal a los mismos.

14. En enfermedad leve cuando los
anticuerpos son apenas
detectables, el recién nacido
presentara un grado de ictericia
leve que responde a fototerapia.
En enfermedad moderada se
puede presentar anemia y
elevación de bilirrubinas.
Enfermedad Grave: algunos
casos el grado de anemia es
mayor y los niveles de bilirrubinas
sobrepasa el nivel crítico donde
las estructuras cerebrales a nivel
de los talamos y que son
particularmente sensibles al daño
producido por los productos de
degradación del Hem serán
impregnadas produciendo un
daño irreversible con
consecuencias catastróficas.

15. Si la hiperbilirrubinemia no es tratada con exanguíneo transfusión, la
condición final es el se denomina kernicterus que consiste en el daño
permanente de las neuronas y se asocia hasta con 70% de muertes de
los neonatos afectados.
Cuando el compromiso es severo se presenta hidrops fetal y muerte
intrauterina.
La sobrevida en fetos con la Enfermedad Hemolítica del Feto y el Recién
nacido severa que reciben transfusión sanguínea es de 55% mientras
que en enfermedad leve a moderada la sobrevida es de 98%.
Recién nacidos que sobreviven a la enfermedad hemolítica tienen mayor
riesgo de presentar enfermedades del neurodesarrollo, ya sea por la
enfermedad o secundario a la prematurez

16. FACTORES DE RIESGO
Determinado por:
 el grupo sanguíneo materno
la paternidad de un individuo Rh positivo
la presencia de un feto Rh positivo
el fenómeno fisiológico de paso de las células fetales al torrente
circulatorio materno en suficiente cantidad y por suficiente tiempo
para que el sistema inmune materno genera la respuesta inmune de
rechazo al antígeno- Aloinmunización

17. Existen otras situaciones en las que
puede existir paso de sangre fetal a la
madre desencadenando la producción
de anticuerpos:
Amniocentesis
Extracción manual de placenta
Maniobras obstétricas, cesárea
 Parto gemelar
Abrupcio placentae
Trauma abdominal
 Embarazo ectópico
Aborto inducido o espontaneo
Hemorragia anteparto.
Biopsia corial, amniocentesis,
cordocentesis o fetoscopia.
Maniobras de versión externa.
Intercambio de agujas u otros
elemento en farmacodependientes.
Trasplante de órganos

18. Adicionalmente se describen algunos otros factores de riesgo de
inmunización a pesar de la utilización juiciosa de la anti-D como son
(17):
 Edad materna > 25 Años,
 Postmadurez fetal.
 Parto no espontaneo
 Requerimiento de transfusión materna
 Parto por cesárea o parto asistido

19. DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Catherin Vanessa Tovar Sanchez

20. DIAGNOSTICO Y MANEJO
La estrategia de diagnostico se inicia con la hemoclasificación universal de todas las gestantes
en cada una de las gestaciones.
1. HEMOCLASIFICACION MATERNA
La hemoclasificación materna para la tipificación de grupos sanguíneos ABO y el factor Rh es
una práctica universalmente aceptada.
La hemoclasificación materna se debe solicitar en la primera consulta prenatal (IA).
Una vez se detecta que la paciente es Rh negativo, independientemente de su grupo
sanguíneo debe ser sometida a una prueba de detección de anticuerpos contra el antigeno D.
La prueba de Coombs Indirecto es entonces la estrategia para la determinación de la
Aloinmunización materna.

21. HEMOCLASIFICACIÓN MATERNA
Utilización de antisueros como método diagnóstico

22. DETECCIÓN DE ANTICUERPOS MATERNOS
Los títulos de anticuerpos contra el antígeno D (Coombs indirecto) miden
la respuesta IgG materna  determinar el grado de aloinmunización.
Por convención se reporta según la última dilución que se uso para producir
una reacción de aglutinación positiva
El valor crítico varía desde 8 a 32 diluciones  producir hidrops fetal
Se considera que debe hacerse seguimiento desde valores de titulación
materna de 1:16 diluciones

23. Todas las pacientes aloinmunizadas deben tener una historia clínica
detallada que incluya:
Antecedentes de profilaxis
Posibles fallas en la administración
Transfusiones sanguíneas
Historia obstétrica con descripción de los embarazos anteriores
Otras alternativas
Indagar la homo o heterocigocidad del padre
Hemoclasificación del feto

24. HEMOCLASIFICACIÓN FETAL POR GENÉTICA:
En padre heterocigoto, el 50% de los fetos no presentaran no expresan el antígeno
y escaparan del efecto hemolítico de la madre
Historia de hijos Rh D positivo
PCR (reacción en cadena de la polimerasa)  homo/heterocigocidad paterna
Determinar el Rh fetal
Biopsia de vellosidades coriales  no esta recomendada
Amniocentesis PCR (sensibilidad 98.7%, especificidad 100%, VPP 100% y VPN
96.9%)
Estudios de ADN fetal libre en circulación materna (6% a partir del día 38)

25. En caso de que la paternidad no pueda ser confirmada o no es posible la
toma de la muestra paterna, la muestra de confirmación para PCR debe ser
considerada como sospechosa y el seguimiento se debe realizar con títulos
de anticuerpos maternos cada 4 a 6 semanas. Cualquier aumento de los
mismos, 4 veces sobre el valor inicial debe confirmar el diagnostico.

26. PRUEBAS IN VITRO
Pueden predecir mejor la enfermedad simulando la destrucción de los
eritrocitos fetales
Se toma suero materno y se mezcla con eritrocitos adultos
heterocigotos para el antígeno específico. Luego estos eritrocitos se
combinan con diferentes células retículo-endoteliales como
macrófagos, monocitos y linfocitos. El grado de hemolisis o
activación de las células retículo-endoteliales se cuantifica.

27. Las tres pruebas que mas son utilizadas son:
Prueba de citoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos.
Prueba de monocapa de monocitos.
Prueba de quemoluscencia de monocitos.
No son recomendadas.

28. ECOGRAFÍA
Diagnostico y seguimiento de embarazos con Aloinmunización
Signos ecográficos como la ascitis, derrame pericárdico, poli-hidramnios,
diámetro intra-hepático de la vena umbilical y espesor de la placenta 
inespecíficos
El hidrops fetal es fácilmente detectado en ecografía pero es un signo de
enfermedad severa en estadio final, y su diagnostico es tardío,
evidenciando un feto gravemente enfermo. Niveles de HB < 7 g/dl
Pico sistólico de velocidad (PSV) de la Arteria Cerebral media- ACM - por
encima de 1.5MoM se relaciona con fetos anémicos con una tasa de falsos
positivos de 12% y sensibilidad del 98%

30. AMNIOCENTESIS
El método se enfoca en la medición espectrotrofométrica de la densidad
óptica a 450nm (ᴧOD450) con el fin de medir la hemolisis fetal que aumenta
los niveles de bilirrubinas en liquido amniótico
La sensibilidad de la curva de Liley se encuentra entre el 75-76% con una
especificidad del 50-77%. Un valor predictivo positivo de 53-73% y valor
predictivo negativo de 73-79%. La curva de Quenan reporta una sensibilidad
y especificidad 10% mayor respectivamente

32. CORDOCENTESIS
También llamada toma de muestra sanguínea percutánea guiada
por Ecografía es una muestra de sangre fetal que se obtiene de la
punción del cordón umbilical guiada por ecografía.
Sus ventajas es que permite tener acceso directo a la circulación
fetal y es posible la realización de toma de muestras como
Hemoglobina, hematocrito, Coombs Directo, Hemoclasificación y
Rh fetal, recuento de reticulocitos y de bilirrubina.

33. CORDOCENTESIS

34. CORDOCENTESIS
Se ha propuesto la cordocentesis seriada como un método de seguimiento fetal
de madres que han alcanzado niveles críticos. Sin embargo, el riesgo de muerte
fetal por el procedimiento se ha determinado en 1-2%, con un riesgo de
isoinmunización hasta de 50% con empeoramiento de la enfermedad
La paciente debe tener consejería con respecto al riesgo del embarazo y las
posibilidades fetales: una cordocentesis no complicada tiene riesgo de 1-2% y si
el feto esta hidrópico puede llegar al 20%.
La muestra de sangre fetal puede ser tomada de la placenta en el sitio de
inserción del cordón o de la vena intra-hepática en el feto.

35. CORDOCENTESIS
De estos 2 métodos la toma sobre el cordón tiene más posibilidades de generar
distress fetal pero la aproximación intra-hepática es técnicamente más difícil.
Son complicaciones de la cordocentesis: la bradicardia fetal, la hemorragia del
cordón, el hematoma y taponamiento de cordón, muerte fetal.
Al momento de la obtención de la muestra se debe contar con la posibilidad de
realizar rápidamente las pruebas mencionadas y la disponibilidad de sangre
(GRE).
En términos generales el objetivo terapéutico es obtener un hematocrito fetal de
60-70%. (19). En caso de detección de hematocrito menor de 30% o menor de 2
desviaciones estándar por debajo para la edad gestacional se requiere la
realización de transfusión in útero .

36. RECOMENDACIONES
Nivel 1 – Grado A.
Todas las gestantes con factor Rh negativo independientemente del grupo sanguíneo
deben ser rastreadas para la detección de anticuerpos (prueba de coombs indirecto).
La prueba de Coombs Indirecto se realiza una vez se hemoclasifica la paciente y se
determina que es Rh negativo. El seguimiento se hará con una prueba de Coombs
Indirecto cada trimestre.
Toda paciente Rh negativa con prueba de Coombs Indirecto negativa y neonato con
factor Rh positivo deberá recibir inmunoglobulina anti D en las primeras 72 horas del
postparto.

37. RECOMENDACIONES
Nivel 1 – Grado A.
La dosis de inmunoglobulina anti D es de 300mcg y se podrá aplicar por via
intramuscular o por vía intravenosa.
Pacientes con embarazo de 40 semanas deben recibir una segunda dosis de
inmunoglobulina anti D. Si se siguió el protocolo de administración en semana 28.
Todas las pacientes a partir de la viabilidad fetal, deberán recibir el esquema de
maduración pulmonar.
La titulación de la prueba de Coombs Indirecto en pacientes aloinmunizadas puede
tener alguna utilidad si el laboratorio de referencia conoce el nivel crítico para hidrops
fetal.

38. RECOMENDACIONES
Nivel II – Grado B
Todo embarazo con aloinmunizacion Rh que en el seguimiento de la velocimetria de la ACM el valor cae en 2
ocasiones con una semana de diferencia mayor de 1.5MoM deberá ser sometido a diagnostico invasivo:
Si la edad gestacional está por encima de 35 semanas y por debajo de la 37 semanas, la opción es la
realización de amniocentesis- curva de Queenan - Liley dada la elevada tasa de falsos positivos de la
medición de la ACM en esta edad gestacional.
Si la edad gestacional está por encima de 38 semanas se desembarazara a la paciente. Se definirá la via de
parto según indicación obstétrica.
Si la edad gestacional está por debajo de la semana 35 en pacientes con ACM alterada, se realizara
cordocentesis y el protocolo de manejo corresponde a la intervención fetal para transfusión por anemia.
Si el Rh es negativo no requiere estudio adicional.
Si el Rh fetal es positivo el nivel de hemoglobina por debajo de 2Desviaciones estándar o hematocrito menor
de 30% determina la necesidad de transfusión fetal.

39. RECOMENDACIONES
Nivel II – III – Grado B
Toda paciente Rh negativa con prueba de Coombs Negativo
con eventos como abruptio placentae, trauma abdominal,
hemorragia de la segunda mitad del embarazo deberá recibir
inmunoglobulina anti D.
Se debe administrar inmunoglobulina anti D a las pacientes
después de un aborto- Embarazo Ectópico o Mola.

40. RECOMENDACIONES
Nivel III – Grado B.
Todo neonato deberá ser hemoclasificado al momento del
nacimiento.
La inmunoglobulina anti D puede administrarse en semana 28 .
Sin embargo,los análisis de costos han mostrado una
disminución sensible cuando la estrategia de prevención se
desarrolla sobre los casos en los que se conoce el factor Rh del
neonato.

41. RECOMENDACIONES
Nivel III – Grado C.
Toda paciente con títulos positivos en la prueba de Coombs Indirecto
deberá ser remitida a la consulta de alto riesgo.
En pacientes con prueba de Coombs Indirecto positiva se iniciara el
seguimiento con la medición de velocidad pico de Arteria Cerebral Media en
forma semanal a partir de la semana 18 y se hará seguimiento semanal con
dóppler de Arteria Cerebral Media.
Las pacientes a quienes se realiza amniocentesis deben recibir
inmunoglobulina anti D si no están sensibilizadas.
Se debe obtener un consentimiento informado verbal o escrito previamente
a la administración de inmunoglobulina anti D

42. RECOMENDACIONES
Nivel 4 – Grado B.
Toda paciente con factor Rh negativo y pareja Rh positivo con un
grado alto de certeza sobre la paternidad y prueba de Coombs
Indirecto negativa deberá recibir inmunoglobulina anti D
posteriormente a: aborto temprano (antes de semana 10) y aborto
tardío (antes de semana 20) (IIB). Embarazo molar, embarazo
ectópico, y amniocentesis (III-B).