1. Nuevos Conceptos en la Atenciòn en
la Gestante Diabetica : Estudio
HAPO y Lima
Dr. Percy Pacora Portella
Departamento de Ginecologia y Obstetricia-
Facultad de Medicina Humana UNMSM
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”
percypacora@perusaludable.org

2. Recién Nacido de 4,460 gramos

3. “La diabetes mellitus nos ha enseñado
muchas lecciones: Una de ellas es la
implicancia de los nutrientes y el
ambiente materno para el desarrollo fetal.
Este conocimiento va más allá de la
diabetes en el embarazo.
Se extiende a todos los embarazos y
a todas las generaciones.”
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

4. Etapa
Tipos
Normoglicemia Hiperglicemia
Regulación de
glucosa normal
Intolerancia
a la glucosa
o
Prediabetes
Diabetes Mellitus
Necesidad de insulina
No Para
Control
Para
Sobrevivir
Tipo 1
Tipo 2
Otros
Gestacional
Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63

6. La diabetes mellitus es un trastorno continuo…

7. 100 La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo
Prediabetes Diabetes mellitus
-30 -25 -20 -16 -12 -10 -8 -6 -2 0 2 4 6 8 10 12 14
Años a partir del diagnóstico
90
80
(%)
70
beta células 60
50
las de 40
Función 30
20
10
0 Aumento el depósito de
amiloide en los islotes y
Deterioro de la función
de las células beta con
el tiempo
Etapa latente
y silenciosa
Hiperglicemia
postprandial
Hiperglicemia
en ayunas

8. Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)
25,505
Gestaciones simples
Nueve países
PTOG-2h 75 gr
USA, Irlanda,
Tailandia,Israel,
Australia,Suecia,
China,Singapur,
Canada
Resultado Primario
Glicemia
No revelada
•Peso al nacer > 90 centil para EG
•Cesarea primaria
•Hipoglicemia neonatal
•Peptico C- serico de cordon > 90 centil
•Edad <18 años
•Edad gestacional > sem24
•Fertilización asistida
Glicemia revelada
Glicemia ayunas > 105 mg/dL
Glicemia 2-horas > 200 mg/dL
Resultado Secundario
•Nacimiento prematuro
•Distocia de hombro
•Traumatismo obstetrico
•Ingreso a UCIN
•Hiperbilirrubinemia neonatal
•Preeclampsia
Semana 24-32
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

9. Categoría de glucosa
Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas
Nivel
1
2
3
4
5
6
7
< 75 mg/dL
75 – 79 mg/dL
80 – 84 mg/dL
85 – 89 mg/dL
90 – 94 mg/dL
95 – 99 mg/dL
100 – 104 mg/dL
< 105 mg/dL
106 – 132 mg/dL
133 – 155 mg/dL
156 – 171 mg/dL
172 – 193 mg/dL
194 – 211 mg/dL
> 212 mg/dL
< 90 mg/dL
91 – 108 mg/dL
109 – 125 mg/dL
126 – 139 mg/dL
140 – 157 mg/dL
158 – 177 mg/dL
178 - 199 mg/dL
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

10. Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas
A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria
Categoría de glucosa Categoría de glucosa
C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
30
25
20
15
10
5
Frecuencia (%)
1
0
2 3 4 5 6 7
30
25
20
15
10
5
Frecuencia (%)
1
0
2 3 4 5 6 7
30
25
20
15
10
5
Frecuencia (%) 1
0
2 3 4 5 6 7
30
25
20
15
10
5
Frecuencia (%)
1
0
2 3 4 5 6 7
Categoría de glucosa Categoría de glucosa

11. La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar

12. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus
Fre c u e n cia
Ambos padres diabéticos 50%
Un padre diabético 20%
Un hermano diabético 20%
Gemelo identico diabético 90%
Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes
Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

13. Incidencia de diabetes mellitus en la familia de
pacientes diabéticos
Número
de casos
Niños diabeticos en 1957 4054
Familiares
diabéticos
41.6%
Niños con más de 20
años de diabetes 1072 57.0%
Clinica Joslin en 1941 1619 41.0%
White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes.
In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors)
10th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48

14. La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar

15. Resumen de Caso Clínico
Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo
prediabético
Edad, años
21 23 25 28
Peso, kg 50 60 60 65
GA, mg/dL ND 81 89 87
Hipertensión ND Si Si No
Obesidad No Si Si Si
PTOG anormal ND ND No Si
Peso RN,gr <500 4000 4090 3600
ND : No disponible

16. Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1
4200 gr
4
Sem 6
Neumonia ( 8 m.)
GNefritis(3 a.)
52a
Hipertensión
ACV
52a 72a 58a
34a 33a
3750 gr
Sem 41
Inducido
AA
22a
3550 gr
RPM, Sem 38
Parto inducido
Intolerante
a la glucosa
<500gr
35a
3560 gr
Sem 40
Espontaneo
Dx 23 a
31a
3350 gr
Sem 40
Espontaneo
29a
3500 gr
Sem 38
Espontaneo
Dx 13 a
3
Hipertensión
ACV
Hipertensión
Diabetes
Tipo 2
Hipertensión
ACV

17. Caso Clinico Diabetes tipo 2
Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre
alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con
TBC pulmonar en la adolescencia.
Edad, años
15 39 40 43
Peso, kg ND 74 70 65
GA, mg/dL ND ND ND 500
Hipertensión ND No No No
Obesidad No Si Si Si
PTOG anormal ND ND ND Si
Peso RN,gr 3950 <500
Muerte
sem 7
<500
Embrión ausente
Sem 11
ND : No disponible
45
62
500
No
No
Si
1490
Muerte fetal
Sem 37

18. La historia familiar de diabetes mellitus
y/o hipertensión arterial identifica a la
gestación con riesgo materno y
perinatal aumentado
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

19. Complicaciones maternas y perinatales de 644
gestantes nulíparas con historia familiar de
diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin
HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001
Complicaciones
Odds Ratio IC 95%
Ausencia de
cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38
Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57
Internamiento en
actual gestación 2,65 1,66 - 4,18
Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39
RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70
Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91
RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

20. Complicaciones maternas y perinatales de 671
nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial
(HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH.
Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Ausencia de
cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48
Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57
Internamiento en
actual gestación 2,04 1,23 - 3,34
Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30
Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70
Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

21. Complicaciones maternas y perinatales de 671
nulíparas con historia familiar de hipertensión
arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin
HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Parto cesarea sin
dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69
Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92
Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66
Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28
Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44
Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

22. Complicaciones maternas y perinatales de 3311
gestantes con historia familiar de diabetes (HFD)
comparado con 35904 gestantes sin HFD.
Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009
Complicaciones
Odds Ratio IC 95%
Inicio atención < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64
Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26
Complicación materna 1,65 1,66 - 4,18
Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56
Parto cesárea 1,35 1,25 - 1,47
Recién nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37
Nacimiento prematuro 1,23 1,08 – 1,41
GEG: grande para la edad de gestación
Pacora P e Ingar W. 2010.

23. Complicaciones maternas y perinatales de 3931
gestantes con historia familiar de hipertensión
arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin
HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2009
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Parto cesárea sin
dilatación cervical 1,29 1,14 – 1,46
Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 – 0,77
Parto por cesarea 1,42 1,32 – 1,53
Recién nacido < 2500 gr 1,36 1,20 – 1,55
Recién nacido pretérmino 1,48 1,32 – 1,66
Pacora P e Ingar W. 2010

24. Conclusiones
Las descendientes de familiares
diabéticos y/o hipertensos arteriales
crónicos constituyen un grupo de
pacientes con aumentado riesgo
materno y perinatal.
1.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

25. Conclusiones
Las descendientes de familiares
diabéticos y/o hipertensos arteriales
crónicos debieran ser considerados
prediabéticos y ser manejados con
criterio de alto riesgo en el embarazo.
2.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

26. La DMG no es reconocida en la
mayoría de las mujeres diabéticas
que embarazan
La mayoría de las mujeres que han tenido
un hijo y luego presentan la diabetes mellitus
no han sido diagnosticadas de diabetes
gestacional

27. Prediabetes y Mortalidad Perinatal
403
Mujeres diabéticas
Marzo 1997-Marzo 1998 No embarazo 59
Cuestionario
1054
1024
Recién nacidos
vivos
Embarazos
prediabéticos
22
Natimuertos
Edad 60
Edad Dx 54
Embarazaron 343
Diabetes
gestacional
8
27 (7%)
Muerte neonatal
< 7 dias
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

28. Prediabetes y Mortalidad Perinatal
Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico
de diabetes mellitus ajustado para la edad
Muerte OR IC 95%
Perinatal
Natimuerto
4,06 1,79 - 9,36
3,35 1,25 - 9,05
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

29. Prediabetes y Mortalidad Perinatal
Conclusión
Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal
20 años antes del diagnóstico de diabetes
mellitus en la mujer
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

30. Patogénesis de la Diabetes Mellitus
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células b de los islotes
Intolerancia a la glucosa

31. ¿Cuáles son los valores
normales de Glicemia
Materna en el Embarazo?

32. Glicemia Materna en el Tercer
Trimestre en Embarazos Normales
66
Gestantes caucásicas
no obesas, no diabéticas.
Unidad Perinatal,Univ. Florencia
Junio 1998 -Dic 1999
51
Mujeres c/ parto 37- 42 sem
RN vivo sin anomalía
Biometría Feta (US)
Semana 22, 28, 32 y 36
•Tres comida
•Perfil glicémica diario: glucómetro
•Semana 28 a 38
•No cambio estilo de vida
•No restricción dietética
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

33. Características Maternas y Neonatales
Edad Materna (años) 30.0 (24–40)
IMC (kg/m2) 21.0 (18–25)
Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28)
Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7
Complimiento (%) 96.9 ± 2.0
Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12)
Parto por cesarea 8 (15.7)
Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6
Neonato AEG 44 (86.3)
Neonato GEG 4 (7.8)
Neonato PEG 3 (5.9)
Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

34. Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales
Glicemia (mg/dL) Hora
 




 


 
 



 




















 

 



 


 








 
8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:00
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Semana de Gestación
28
30
32
34
36
38
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

35. Existe una correlación importante entre
la glciemia postprandial con el
crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles
y, en particular, entre la
glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

36. La glicemia en el embarazo debe
considerarse como un fenómeno
continuo que oscila desde el metabolismo
normal de la glucosa a la diabetes franca.
Las consecuencias clínicas de la
hiperglicemia debe entenderse como una
exageración de los mecanismos que
también ocurren en los embarazos
normoglicémicos
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

37. Predicción de alteraciones en el metabolismo de
la glucosa mediante la medición de plasmática de
glucosa e insulina en el embarazo temprano
Alma Lopez Caudana, Ruy Lopez Ridaura, Clicerio Gonzalez
Villalpando, Eduardo Lazcano Ponce,Esther Casanueva y
Lopez, Mauricio Hernandez Avila y Martha Tellez-Rojo Solıs
Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

38. Riesgo relativo ajustado de prediabetes y diabetes gestacional
asociado a la glicemia en ayunas, insulina en ayunas e indice HOMA-IR
en el primer trimestre del embarazo. IMSS Morelos, Mexico, 2006-2007
Intolerancia glucosa n= 5 48 DG n = 5 45 G-1h > 180 n =5 52
Factor RR IC95% RR IC n 95% RR IC 95%
GA (mg/dL)
Tertile 1: 64.0-74.0 136 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 74.1-81.0 158 0.9 0.41-2.13 1.4 0.52-4.21 1.50 0.58-3.90
Tertile 3: 81.1-123.0 123 2.6 1.27-5.29 4.1 1.60-10.6 3.89 1.64-9.21
Insulina (mU/mL)
Tertile 1: 1.8-5.92 133 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 5.93-9.61 140 1.0 0.46-2.24 4.4 1.35-14.7 2.7 1.06-7.30
Tertile 3: 9.62-26.53 129 1.3 0.67-2.95 4.0 1.16-14.2 2.7 1.03-7.51
Índice HOMA-IR
Tertile 1: 0.33-1.08 129 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 1.08-1.81 135 1.0 0.46-2.22 3.16 0.92-10.8 1.9 0.71-5.41
Tertile 3: 1.81-5.79 137 1.3 0.64- 3.05 6.41 1.87-21.9 3.7 1.40-10.20

39. Área bajo la curva ROC para modelos predictivos de DG
Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

40. La glicemia en ayunas es el mejor predictor de la
prediabetes y diabetes gestacional en el embarazo
temprano y tiene igual capacidad predictiva comparado
con la insulina y el indice HOMA-IR ajustado para la
edad, IMC, hsitoria familiar de DM, actividad física y
edad gestacional en el momento de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa.
Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

41. Las gestantes en el primer trimestre del embarazo con
glicemia entre 81 y 90 mg/dL comparado con las
gestantes con glicemia entre 63 y 80 mg/dL
presentaron mayor riesgo de prediabetes y diabetes
gestacional.
Aunque el mayor riesgo de DG temprano en el
Embarazo se asoció con el indice de HOMA-IR, la
glciemia en ayunas fue el predictor temprano más
consistente para la prediabetes y diabetes durante el
embarazo, Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

42. Valores de glicemia en la prueba de
tolerancia oral a la glucosa en gestantes
peruanas en Lima 2000-2012

43. Valores de glicemia en 6,077 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño
“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Glicemia 5 10 50 75 90 95
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
64 67 77 84 91 97
84 116 137 160 176
70 93 108 124 138
77
64
Percentil

44. Valores de glicemia en 5,860 embarazos simples y 217 embarazos múltiples
en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Glicemia 5 10 50 75 90 95
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
64 67 78 84 91 97
Múltiple 61 63 75 83 93 100
84 116 137 159 175
Múltiple 78 86 121 138 171 191
70 93 108 124 137
77
64
Percentil
Embarazo
Simple
Simple
Simple
Múltiple 62 68 92 107 133 161

45. Valores de glicemia en 662 gestantes menor de 30 años, nutricionalmente
normales, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos
simples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Ayunas 1 hora 2 horas
Trimestre del embarazo
Semana 1 -14
Semana 28 - 32
Semana 33 - 36
n
950 5 50 95 5 50 5 50 95
29
Glicemia (mg/dL)
188
199
percentil
67 78* 96 63 98 165 40 80 118
78* 96 73 111* 164 60 90 127
75 93 73 110* 168 64 89 132
64
62
* p<0.05
95
Semana 15 -22 41 60 76* 93 58 103 169 61 92 131
Semana 23 - 27 89 66 76* 93 63 103 163 61 84 123
Semana 37- 41 116 61 75* 88 76 111 152 60 87 115

46. Valores de glicemia en 188 gestantes jovenes y sanas en semana 28 a 32
En el Hospital Nacional Madre-Niño niño“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Glicemia 5 10 50 75 90 95
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
63 66 78 84 90 96
81 111 128 147 164
65 90 101 117 127
73
60

47. Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño
“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010
Glicemia 10
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
Nuliparidad 5 50 75 90 95
Si
No
63 66 77 83 89 93
65 68 78 85 92 98
Si
No
81 110 130 150 165
74
80 87 118 138 160 175
Si
No
69 90 103 116 126
63
65 70 93 107 123 137

48. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia
en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Morbilidad materna 42,6% 42,1% 41,3% 41,8% 42,2% 53,3%
Anemia 16,2% 17,9% 16,4% 16,5% 13,0% 14,6%
Hipertensión arterial 5,7% 6,6% 5,3% 5,8% 6,3% 7,6%
Aborto y amenaza aborto 1,7% 0,6% 1,61% 1,36% 3,16% 3,04%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,6% 0.3% 0%
0% 0,3%
Abruptio placenta 0,2% 0,31% 0,17% 0,5% 0% 0%
Parto operatorio 36,5% 33,9% 34,8% 37,7% 39,6% 49,1%
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
10 - 74 75- 89 90-95 > 95
<10
33,3% 36,8% 38,4% 48,7%
5,6% 6,2% 5,4% 4,8% 10,5%
Complicación materno-perinatal
Percentil de Glicemia en ayunas
Prevalencia
Peso al nacer < 2,5 kg
33,9%
Recién nacido PEG 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%

49. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de
glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-
Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Recién nacido GEG 20,6% 19,8% 19,8% 21,0% 20,6% 28,3%
Peso al nacer > 4 kg 11,6% 9,7% 11,2% 12,0% 10,4% 17,2%
Nacimiento pretermino 10,2% 7,2% 9,1% 11,3% 10,6% 20,8%
Sepsis neonatal
Percentil de Glicemia en ayunas
10 - <10 74 75- 89 90-95 > 95
Complicación materno-perinatal
Prevalencia
4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%
Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 2,1% 1,0% 3,1% 6,4%
Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 0,6% 2,0% 1,7% 3,5% 2,7%
Dificultad respiratoria 1,9% 0,6% 2,0% 2,2% 3,5%
2,9%
Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%

50. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de
glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-
Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Prevalencia
Trastorno metabólico neo.
Percentil de Glicemia en ayunas
10 - <10 74 75- 89 90-95 > 95
Complicación materno-perinatal
3,3% 2,8% 3,0% 2,3% 5,9% 6,7%
Traumatismo obstétrico 2,7% 1,5% 2,8% 2,9% 2,3% 3,0%
Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,2% 1,5% 1,9% 2,4%
Rotura membranas fetal 2,5% 1,5% 2,5% 2,9% 3,9% 2,1%
Distocia de hombros 0,1% 0% 0,1% 0% 0% 0,6%
0,8% 1,2% 0,7% 0,3% 1,5% 1,2%
14,2% 10,7% 14,2% 12,1% 15,0% 21,0%
14,1% 10,3% 14,0% 11,9% 15,0% 20,7%
Muerte fetal
Muerte neonatal
Morbilidad neonatal

51. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia
en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Morbilidad materna 42,4% 37,5% 42,3% 42,0% 43,6% 47,0%
Anemia 16,2% 17,8% 17,1% 14,6% 17,7% 8,8%
Hipertensión arterial 5,7% 6,5% 5,1% 6,3% 7,0% 7,8%
Aborto y amenaza aborto 1,6% 2,3% 1,4% 1,6% 2,3% 2,9%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,9%
Abruptio placenta 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,6%
Parto operatorio 36,5% 31,3% 32,6% 43,9% 42,2% 53,1%
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
10 - 74 75- 89 90-95 > 95
<10
30,9% 42,8% 41,6% 52,1%
7,8% 6,2% 5,6% 4,3% 8,9%
Complicación materno-perinatal
Percentil de Glicemia en hora -1
Prevalencia
Peso al nacer < 2,5 kg
31,7%
Recién nacido PEG 4,2% 3,1% 4,5% 3,9% 2,0% 4,3%
10,1% Parto pretermino 11,2% 8,4% 10,9% 13,7% 20,7%

52. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia
en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Recién nacido GEG
Sepsis neonatal
Percentil de Glicemia en hora -1
10 - <10 74 75- 89 90-95 > 95
Complicación materno-perinatal
20,6% 13,9% 19,0% 23,2% 22,2% 33,8%
11,6%
2,4%
7,4% 10,6% 13,8% 12,0% 18,4%
2,7% 2,1% 2,4% 3,0% 4,9%
Prevalencia
Peso al nacer > 4 kg
Nacimientoo pretermino10,2% 11,2% 8,4% 10,9% 13,7% 20,7%
Hipoglicemia neonatal 2,3% 3,4% 1,8% 2,3% 2,6% 5,9%
Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,5% 2,1% 2,2% 1,6% 1,6%
Dificultad respiratoria 1,9% 1,1% 1,8% 2,2% 2,3% 2,9%
Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%

53. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia
en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Prevalencia
Trastorno metabólico neo.
Percentil de Glicemia en hora-1
10 - <10 74 75- 89 90-95 > 95
Complicación materno-perinatal
3,3% 2,7% 3,5% 5,3% 6,2%
Traumatismo obstétrico 2,7% 3,4% 2,4% 3,4% 3,6% 2,9%
Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,3% 1,9% 1,0% 0,9%
Rotura membranas fetal 2,6% 1,9% 2,7% 2,7% 2,6% 0,9%
Distocia de hombros 0,1% 0% 14,2% 0% 0% 0,3%
0,8% 0,7% 0,7% 1,1% 0,6% 0,6%
14,2% 16,7% 13,0% 14,9% 16,7% 19,6%
14,0% 15,9% 12,8% 14,8% 16,4% 19,2%
Muerte fetal
Muerte neonatal
Morbilidad neonatal
2,8%

54. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia
en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Morbilidad materna 42,4% 39,1% 43,2% 40,5% 39,2% 46,1%
Anemia 16,2% 17,2%
17,2% 15,2% 11,3% 12,0%
Hipertensión arterial 5,7% 3,9% 5,5% 7,2% 4,9% 7,4%
Aborto y amenaza aborto 1,6% 0,2% 1,6% 2,0% 1,5% 2,7%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3%
Abruptio placenta 0,2% 0% 18,3% 0,2% 0% 0.6%
Parto operatorio 36,5% 30,5% 34,0% 40,5% 43,5% 50,0%
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
10 - 74 75- 89 90-95 > 95
<10
30,2% 40,1% 42,0% 49,0%
4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%
Complicación materno-perinatal
Percentil de Glicemia en hora -2
Prevalencis
Peso al nacer < 2,5 kg
33,0%
Recién nacido PEG 4,1% 4,4% 3,9% 4,5% 3,8% 5,4%
10,2% Parto pretermino 5,3% 8,7% 12,6% 12,3% 21,8%

55. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de
glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-
Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Recién nacido GEG
Sepsis neonatal
Percentil de Glicemia en hora -2
10 - <10 74 75- 89 90-95 > 95
Complicación materno-perinatal
20,6% 20,8% 19,0% 23,5% 22,9% 26,7%
11,6%
2,4%
11,5% 10,3% 13,5% 13,2% 17,5%
1,5% 2,0% 2,7% 3,3% 5,5%
Prevalencia
Peso al nacer > 4 kg
Nacimiento pretermino10,1% 11,2% 8,4% 10.9% 13,7% 20,7%
Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 1,9% 2,4% 2,2% 5,8%
Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,3% 2,0% 2,0% 2,2% 2,1%
Dificultad respiratoria 1,9% 1,8% 1,5% 2,0% 3,0% 4,6%
Defecto anatómico 2,8% 2,8% 2,7% 2,0% 3,7% 4,9%

56. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia
en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Prevalencia
Trastorno metabólico neo.
Percentil de Glicemia en hora -2
10 - <10 74 75- 89 90-95 > 95
Complicación materno-perinatal
3,3% 1,8% 2,7% 4,5% 4,1% 7,1%
Traumatismo obstétrico 2,7% 4,1% 2,1% 3,7% 2,6% 4,0%
Isoinmunización ABO 1,3% 1,3% 1,3% 1,1% 1,8% 1,2%
Rotura membranas fetal 2,6% 2,3% 2,7% 2,4% 3,0% 1,5%
Distocia de hombros 0,1% 0% 0,07% 0.1% 0,3% 0,3%
0,8% 0,7% 0,6% 0,8% 1,5% 1,2%
14,2% 13,5% 12,5% 16,7% 15,4% 23,8%
14,0% 13,3% 12,3% 16,2% 15,4% 23,5%
Muerte fetal
Muerte neonatal
Morbilidad neonatal

57. Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño
“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010
Glicemia 10
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
Criterio Lima
Nuliparidad 5 50 75 90 95
Si
No
63 66 77 83 89 93
65 68 78 85 92 98
Si
No
81 110 130 150 165
74
80 87 118 138 160 175
Si
No
69 90 103 116 126
63
65 70 93 107 123 137

58. Criterio Lima como riesgo materno-perinatal
en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional
Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
´Parto operatorio ´1,47 ´1,30 – 1,66
´Parto por cesárea ´1,49 ´1,32 – 1,69
´Muerte neonatal ´1,21 ´1,02 – 1,43
´Morbilidad neonatal ´1,20 ´1,01 – 1,43
´Feto GEG
´Odds Ratio ´IC 95%
´1,35 ´1,16 – 1,57
´Peso > 4 kg ´1,42 ´1,17 – 1,71
´Trastorno metabólico neonatal ´1,42 ´1,01 – 1,98
´Isoinmunización ABO ´1,79 ´1,04 – 3,07
´Nacimiento prematuro ´1,55 ´1,26 – 1,90
´Anemia materna ´0,81 ´0,69 – 0,95

59. Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según glicemia promedio en PTOG en 958 gestantes menor de 30 años, con estado nutricional normal, sin
historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos
simples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010
Morbilidad materna 39,7% 40,1% 34,4% 35,8% 37,9% 49,0%
Anemia 16,2% 17,2%
17,2% 15,2% 11,3% 12,0%
Hipertensión arterial 4,0% 4,4% 3,2% 1,9% 1,7% 4,1%
Aborto y amenaza aborto 0,9% 0,7% 2,1% 0,0% 1,7% 2,0%
Hemorragia vaginal 3rT 0,3% 0,1% 0,0% 1,9% 0,0% 2,0%
Placenta previa 0,3% 0,0% 1,9% 0,0% 0% 0.%
Parto operatorio 36,5% 30,5% 34,0% 40,5% 43,5% 50,0%
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
101- 105
(n: 93)
106-110
(n:53)
>120
(n: 49)
111 – 120
(n: 58)
<100
(n :705)
30,2% 40,1% 42,0% 49,0%
4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%
Complicación materno-perinatal
Glicemia promedio (mg/dL)
Prevalencia
(n: 958)
Peso al nacer < 2,5 kg
33,0%
Recién nacido PEG 4,1% 4,4% 3,9% 4,5% 3,8% 5,4%
10,2% Parto pretermino 5,3% 8,7% 12,6% 12,3% 21,8%

60. Clasificación de la Hiperglicemia y la
Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus
II Diabetes Secundaria
III Diabetes Gestacional
IV Intolerantes a la glucosa
V Grupos de Riesgo
A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos
B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de
de intolerancia a la glucosa

61. Clasificación de la Hiperglicemia y la
Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus
II Diabetes Secundaria
III Diabetes Gestacional
IV Intolerantes a la glucosa
V Grupos de Riesgo
Diabetes Mellitus
Pre-Diabetes

62. Patogénesis de la Diabetes Mellitus
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células b de los islotes
Intolerancia a la glucosa

63. Prevalencia de la Diabetes Mellitus
en Mujeres en el Perú
Lugar Preva l e n cia
Lima 9.9%
Piura 5.0%
Tarapoto 3.1%
Ancash 2.0%
Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

64. Conclusiones
Los descendientes de familiares
diabéticos presentan un significativo
mayor riesgo materno-fetal
independiente del valor de la glicemia
en el embarazo.
1.

65. Conclusiones
Las descendientes de familiares
diabéticos presentan una mayor
riesgo de presentar ganancia ponderal
excesiva, parto por cesarea,
desproporción feto-pélvica y
ruptura prematura de membranas
2.

66. Conclusiones
Las descendientes de familiares
diabéticos deben seguir un regimen
nutricional apropiado que les evite
desarrollar la obesidad gestacional,
la desproporción feto-pélvica y la
obesidad fetal
3.

67. Patogénesis de la Diabetes Mellitus
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células b de los islotes
Intolerancia a la glucosa

68. Herencia en la enfermedad vascular

69. Historia Familiar
2 hermanas sanas
1 hermano sano 2 hermanas sanas
Cesarea
Hipertensión
Cesarea
Pelvis Estrecha
Accidente
Cerebro-vascular
Cesarea
Pelvis Estrecha
Hipertensión
Diabetes mellitus
Preeclampsia
RN severa, 38 sem
Encefalopatía
Hipóxica
Isquémica

70. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes
Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Diabetes
mellitus
Epilepsia
Embarazo gemelar
Neoplasia
Alergias
Otras
Peso Neonato
< 2,5 kg
Muerte
Cesárea Neonatal
0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)
1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)
0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)
1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)
1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)
0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)
1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

71. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes
Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Diabetes
mellitus
Epilepsia
Embarazo gemelar
Neoplasia
Alergias
Otras
Prevalencia Internamiento
antenatal
Morbilidad
Materna
11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)
10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)
1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)
7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)
2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)
1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)
2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

72. Historia Familiar y
Nacimiento Prematuro

73. Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en
39,215 Nacimientos de Mujeres Gestantes Nuliparas
Menor de 35 años con Embarazos Simples. Hospital
Madre Niño “San Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2009
Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%
Hipertension arterial 10,02
1,74 1,55 – 1,95
Diabetes mellitus 8,44
1,21 1,07 – 1,38
Neoplasia 3,64
1,25 1,03 – 1,51
Alergias 0,33
2,89 1,86 – 4,51
Epilepsia 1,17 1,25 0,90 – 1,73
Pacora P. Diagnóstico 2012; 51:3: 125-133

74. Historia familiar y Riesgo Materno
Conclusiones
• La presencia de enfermedad familiar en la madre
aumenta significativamente el riesgo de complicaciones
maternas y el parto por cesárea.
• El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en
las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.
• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal
en las enfermedades hereditarias de probable
etiología genética.
Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

75. Bajo riesgo de diabetes mellitus
• Edad menor de 25 años
• Indice de masa corporal normal
• Ausencia de historia familiar de diabetes
• Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa
• Ausencia de mala historia obstetrica
• Ser caucásico
“Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluada
por la posibilidad de diabetes en el embarazo.”

76. ¿Por qué la hiperglicemia?

77. Embarazo
Resistencia
a la insulina Hiperinsulinemia
• Producción placentaria
• Hipertrofia del adipocito
• Disminucion de la actividad fisica
• Aumento de la ingesta calorica
Hormona de crecimiento
Cortisol
Lactogeno placentario
Progesterona
Nutrientes
y
Energía
Desarrollo del Niño

78. “La Diabetes Gestacional ocurre cuando la
función pancreática no puede controlar a la
resistencia a la insulina que se produce
normalmente durante el embarazo.”

79. Diabetes Gestacional
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa
aparecida o identificada por primera vez
durante el embarazo
Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM.
Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.

80. ¿Cuando la diabetes identificada por primera
vez en el embarazo es pregestacional?
Cuando la gestante presenta :
1) Diabetes antes de la semana 13.
2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica.
3) Diabetes sin sobrepeso.
4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de
insulina para su control.
5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.
6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes
7) Hiperglicemia persiste luego del parto.
Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010.
Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459

81. En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos
de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)
Han recomendado que las mujeres que fueron
diagnosticadas de diabeticas en su primera visita
prenatal sean reconocidas como diabetes
pregestacional.
Estas mujeres presentan factores de riesgo para
diabetes, tales como obesidad o historia familiar de
sindrome metabolico.
ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].

82. Clasificación de la Diabetes
en el Embarazo
1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)
a) Familiares de pacientes plurimetabólicos
b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin
embarazo
2. Diabetes gestacional
3. Diabetes pregestacional
a) No insulino-dependiente (tipo 2)
b) Insulino dependiente (tipo 1)

83. Criterio Para el Diagnóstico de
Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo
Criterio Matern o-Fetal O M S
IF D P
90
Ayunas (mg/dL) 80 125
1 hora (mg/dL) 130
180
2 horas (mg/dL) 110 140
150
Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de
duración .
Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200
mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el
diagnóstico.

84. Resumen Detección de Diabetes en el embarazo
Las mujeres con riesgo de diabetes deben
ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) desde la primera visita.
Si resultan negativas, deben ser sometidas a
tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.
Las mujeres con bajo riesgo de diabetes deben
ser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora
en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es
>130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.

85. Conclusiones
1. El Criterio Lima permite identificar la prediabetes con un sólo valor de glicemia
,empleando el percentil 75 en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en
población de bajo riesgo obstétrico, considerando anormal valores en ayunas
mayor de 83 mg/dL, 1 hora mayor a 129 mg/dL y 2 horas mayor de 102 mg/dL
2. El 46,3% de la población sin riesgo aparente para diabetes mellitus era
prediabetica con el Criterio Lima.
3. El criterio Lima identifica 10 veces mayor número de gestantes que con los
criterios de la OMS, ADA,y 4 veces mayor número de gestantes identificados por el
criterio del IADPS.
4. Los criterios de la OMS y ADA no permiten identificar a los embarazos de
gestantes prediabéticas con muerte fetal, muerte neonatal, distocia de hombros y
traumatismo obstétrico.

86. “La diabetes mellitus nos ha enseñado
muchas lecciones: Una de ellas es la
implicancia de los nutrientes y el
ambiente materno para el desarrollo fetal.
Este conocimiento va más allá de la
diabetes en el embarazo.
Se extiende a todos los embarazos y
a todas las generaciones.”
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

87. Muchas gracias, por la atencion !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
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