Diabetes gestacional

1. Diabetes gestacional
Dra. Susana Scarone
Dra. Endocrinología y Nutrición
Agosto 2014

2. Definición
 Alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que
comienza o es reconocida por 1ª. vez en el embarazo en curso.
Definición válida independientemente:
 Del tratamiento que requiera
 De si se trata de una DBT previa que no fue D
 O si la alteración del metabolismo HC persiste al concluir el embarazo
 Identifica a un grupo heterogéneo de mujeres grávidas, con
Hiperglucemia mantenida, en comparación a la población general.
Esto implica que:
 DBT 2 previas
 Pre DBT
 Evolucionar a la N
 DBT a futuro

3. ¿Por qué es importante D+
DG?
 Hiperglucemia mantenida produce repercusiones en binomio
materno-fetal
 Hiperglucemia materna genera en feto estado anabólico, con
desproporcionado fetal, fundamentalmente a expensas
tejido graso.
Macrosomia fetal lo predispone a la obesidad, SM y DMT2 en
edad adulta: “Enfermedad metabólica del adulto originada en el
desarrollo fetal”
 Madre con DG , la predispone a:
 riesgo de desarrollo de DG en próximos embarazos
 postparto propensión a estados prediabéticos y
 desarrollo DMT2 en siguientes 15 a. Puede llegar a un 50%.
(Albert Reece G, Leguizamón G. Wiznitzer A, Gestional Diabetes: the need for a common ground GD. Lancet, 2009:373:1789-97

4. ¿Qué diagnostico realiza?
ALAD ADA/OMS 2013
Glicemia ayuno
≥ 100 (x 2)
1°visita screening DM2:
ptes con FR para DG,
pruebas estándar
PTOG 24 - 28 sem
Basal ≥ 100
Post carga ≥140
PTOG 24 - 28 sem
Basal ≥ 92
Post carga 1h ≥180
Post carga 2h ≥153
DMG - ARO

6. 1ª. Consulta
Glucemia en ayunas≥ 100 mg/dl <100 mg/dl
< 92
Algoritmo D+ en DG Reunión de Exp ALAD(Cuba 2007)
Repetir 24-28s PTOG
Glucemia < 100
mg/dl
≥ 100 mg/dl
<140 mg/dl
Repetir
DIABETES GESTACIONAL
Glucemia ≥ 140 mg/dl
CON FR SIN FR
31-33 sem
PTOG
Glucemia < 140 mg/dl
DESCARTA DIABETES GESTACIONAL

7.  El American College of Obstetrics and Gynecology
(ACOG) anunció que por el momento continuarán con los
criterios anteriores.No existen evidencias que al usar esos
criterios D+ sea beneficioso en la madre o el RN, lo cual
acarrea además un aumento en los costos de salud.
 La OMS ha modificado sus criterios, ALAD y la SUD,
que hasta el momento han seguido los valores de OMS,
no se han adherido a la nueva propuesta.
SUD e integrantes de ALAD. Adaptación de recomendaciones de ALAD Nov/ 2011. Julio 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists. Diabetes Gynecol 2011; 118:751-3

8. Informe del NIH (2013)
*El panel de la NIH cree que los nuevos criterios
incrementarían la prevalencia de DG, costos y las
intervención correspondientes, sin clara evidencia
de mejoras clínicas del paciente y en los
resultados.
*Recomienda continuar con el enfoque actual
*Dado los beneficios del nuevo D+ amerita la
revisión de las conclusiones

9.  Criterios aprobados por ALAD 2011
 D+ DMG:
 2 valores de glucosa plasmática en ayunas ≥
100 mg/dl, con diferencia no > a 72 hs
 Glucemia 2hs pos PTOG ≥140 mg/dl
 Organismos internacionales (ADA, IADPSG) han
cambiado los valores D+ de DMG, debe
considerarse de ↑ riesgo la A: de GAA ≥ 92 mg/dl,
consignado en la HC
¿Qué se hace en Uruguay?
SUD e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD Nov/ 2011.Julio 2012

10.  Evaluar factores de riesgo y 1° consulta
solicitar glucosa plasmática en ayunas
 100 – 125 mg/dl
 Nueva glicemia dentro de las próximas 7 h,
insistiendo que no disminuya ingesta de H deC.
 Si se repite valor entre 100 y 125 mg/dl: DG
 Si <100 mg/dl se solicita PTOG
 Si el valor de glucemia a las 2 h es >= 140
mg/dl se D + DG
SUD e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD Nov/ 2011.
Julio 2012

11. Diagnósticos
 DG
 Obesidad
 OMS: IMC ≥ 30 Kg/m2
 IMC inicial: 34.7
 IMC a las 27 s: 39.4
 IR
 A Nigricans + obesidad

12. Gráfica para evaluación nutricional
de la embarazada según IMC

13. Cambios metabólicos del embarazo
 ¿Por qué se solicita una PTOG entre las 24-28 s
de gestación?
 FP de la mujer gestante
 Embarazo N modificaciones para disminuir utilización
glucemia materna para crear shunt que beneficie pasaje a
U°
 Incremento lipólisis y por ende liberación AGL
cetosis
 Más evidentes a partir de la 2ª. mitad embarazo en mujeres
con factores de riesgo para DG
 A partir de la semana 20 de gestación la sensibilidad a la
insulina disminuye de 50 a 80%.
Alvariñas J, Salzberg S.Diabetes y embarazo.En: Ruiz, M.Diabetes Mellitus.4° ed.Buenos Aires: Akadia;2011;p 717-727

14. ¿Qué sucede en la DG?
 A partir semana 20 de gestación la sensibilidad a la insulina
disminuye de 50 a 80%.
 Por acción hormonas placentarias como : gonadotrofina
coriónica, lactógeno placentario, progesterona, cortisol y
hormona de crecimiento
 Incremento compensatorio de la secreción de insulina para
mantener euglucemia
 Estado de IR crónica, condicionado por factores genéticos -
ambientales o asociados con fenómenos de autoinmunidad contra
la cél beta (en 38% de las mujeres con DG)
 El incremento compensatorio de la secreción insulínica instalada
previamente
 Consecuencia: hiperglucemias materna, con ↑niveles de
AG libres y cetosis

15. ¿Cómo se debe realizar la PTOG
Previo a PTOG:
Durante la mañana,
con ayuno 8 a 12
hrs
3 ó + días previos,
dieta libre, con un
mínimo de 150 grs.
de HdeC
Actividad física
habitual, sin IU u
otras infecciones y
sin ingestión GCDurante la
PTOG :
• Extracción
sanguínea
para medir
glucemia
plasmática
basal
• 75 grs.
Glucosa
anhidra,
disuelta en
375 ml de
agua a T O.
Ingerir en 5
minutos
Posterior a la
toma basal
• Reposo,
sentado
• Sin ingerir
alimentos,
mascar
chicles, ni
fumar
Luego de 2
horas de la
ingestión de
glucosa
anhidra
• Nueva

16. ¿Es útil la HBA1c para el
diagnóstico de DG?
 Si bien la HBa1c es una herramienta
fundamental en seguimiento y pronóstico del
embarazo complicado con DG, no alcanza para
realizar el D porque no tiene buena
sensibilidad, ni especificidad para diagnóstico
del embarazo.
 Podría ser determinación complementaria con
PTOG.
(Según Estudio de Loredo S; Luján P; Garcés N; Capra R; Bazan Quiroga M, De Loredo L. Hospital Privado de Córdoba SA)

17.  IMC ≥ 27 al inicio *
 EHE
 DMG previa *
 ≥ 30 años *
 AF de 1º de DM *
 AGO: SOP; Macrosomía
 Mortalidad perinatal
inexplicada
 IR clínica (a nigricans,
SM) * ALAD 2011
Factores de riesgo para DMG
 Antecedente madre de alto o
bajo peso al nacer
 GAA> 85 mg/dl
 ≥ 92 mg/dl * ALAD 2011
 Crecimiento fetal disarmónico
con circunferencia abd > p70
a las 28 – 30 sem.
 Glucosuria + en 2ª orina de
la mañana (con doble
vaciado)
 Malformaciones congénitas
ALAD, 2007

18. ¿Qué valor tiene la glucemia
8 semanas (108 mg/dl)?
Trastorno previo probable
Estrógenos y progesterona
Insulina
Glucogenogenesis
Glucogenolisis
Gluconeogénesis
Glucemia
Desde inicio a la semana 20
Alvariñas J, Salzberg S.Diabetes y embarazo.En: Ruiz, M.Diabetes Mellitus.4° ed.Buenos Aires: Akadia;2011;p 717-727

19. IMC ganancia ponderal, fd a
tener en cuenta
Estado nutricional
previo
Ganancia de peso
recomendada
Bajo peso (<18.5) 12,5 – 18 kg
Peso normal (18.6 – 24.9) 11 – 16 kg.
Sobrepeso (25-29.9) 7 Kg
Obesidad (>=30) 6 – 7 Kg

20. El embarazo es considerado un test de
estrés metabólico como factor de riesgo
futuro de S M

21. Obesidad y embarazo
SM
↑ el riesgo de HTA,
disturbios metabólicos e
inflamación
FR de SM a futuro s/t en
mujeres con ↑de peso en
postparto
EHE
↑ riesgo de preeclamsia
en 10-15%
♀ obesas con preeclamsia
durante el embarazo → ↓
sensibilidad a la insulina
hasta 3 meses postparto
ITG/DMG
La obesidad es un FR para
para DM2 en no embarazada
y es un FR de ITG durante
embarazo (DMG)
↓ 50-60% de sensibilidad a
insulina en curso del
embarazo N que también se
vio en las embarazadas con
DMG, sobrepeso y obesidad
↑ 50-60% la A: DM2 a 10
años del D+ de DMG
Complicaciones maternas de obesidad

22. Obesidad y embarazo
Dislipemia
Durante embarazo ↑ de 2-3 v los TG y
colesterol que es > si DMG
↑ lípidos en gestantes obesas
relacionado con el incremento del
crecimiento y adiposidad fetal
Composición corporal
• Mayor % de masa grasa (10-12%)
desde el nacimiento
• El PC magro relacionado con
factores genéticos y masa grasa
relacionado con ambiente materno
• En obesas el IMC pregravídico como
indicador de IR tiene gran correlación
con adiposidad neonatal
• El ↑ de la adiposidad neonatal es un
FR de obesidad en la niñez y
disfunción metabólica a largo plazo

23. ❧ Obesidad → f de r + frecuentemente relacionado con IR
 El mecanismo de IR sucede a nivel:
 Pre receptor → Ac anti insulina
 Receptor → ↓ nº de receptores celulares
 Post receptor → defectos intracel de las señales de insulina
En el embarazo el defecto está a nivel post receptor → ↓ de la
capacidad de la insulina en movilizar el GLUT4 del interior de la
célula a la superficie
Lactógeno placentario → ↓ sensibilidad a insulina durante embarazo
IR y embarazo

24. Conclusiones
*
• La obesidad materna y la IR son FR a corto - largo plazo ,del binomio
*
• En obesas con ↓ de la sensibilidad a insulina subclínica, el embarazo es un test de estrés
metabólico con presagio de SM durante su vida (DMG y Preeclamsia)
*
• Los hijos de mujeres obesas tienen un riesgo ↑Parto pretérmino → morbimortalidad que
conlleva
• Disfunción metabólica en la niñez → circulo vicioso obesidad-IR
*
• Cambio en EV (dieta, ejercicio y control de peso) debe ser incentivado antes o al inicio del
embarazo

25. Tratamiento
 El manejo exitoso de las pacientes con DG
dependerá de capacidad, motivación y
recursos de las pacientes para alcanzar las
metas de control de la glucemia, siendo el
objetivo final:
 Alcanzar embarazo a término (38 a 40 sem de
gestación)
 RN sano
 Peso adecuado

26.  Educación embarazada DBT y su entorno, debe ser
individualizada, de acuerdo a características c/ paciente, la misma
incluye:
 Plan higiénico – dietético
 Automonitoreo de glucemia
 Insulina (de ser necesaria, al no alcanzar las metas de control
metabólico)
Actividad física:
 Beneficiosa para reducir IR mediante disminución de grasa
abdominal y mayor riego sanguíneo a tejidos sensibles a la
insulina.
 Los ejercicios más aconsejables: los que trabajan el tronco
superior y brazos, bicicleta fija, caminata y natación.
Tratamiento (Cont.)

27. Actividad física (Cont.)
 Ejercicio durante 20 minutos/d , de no existir contraindicaciones
obstétricas (contracciones dolorosas, EHE, embarazo múltiple y
antecedentes de arritmias) o metabólicas (hiperglucemias o
hipoglucemias)
Nutrición
 El plan alimentario debe realizarse respetando las necesidades
energéticas del embarazo, sin incluir dietas excesivamente
restrictivas. No se recomiendan dietas con valor calórico menos a
1.800 Kcal/día. Este plan debe ser conducido por una Lic. en
Nutrición, con experiencia en el manejo de estas pacientes:
 Controles metabólicos
 Terapéutica
 Plan de alimentación
Tratamiento (Cont.)

28. Metas de buen control metabólico
 Glucemia en Ayuna o prprandial: 70 – 90 mg/dl
 Glucemia 1 hora post inicio la comida = 90-140 mg/dl
 Evitar hipoglucemias severas
 Cetonuria - 1° orina de la mañana o ante hiperglucemia
 Ganancia de peso adecuada, de acuerdo al peso previo
 HbA1C menos 6,5%, realizada en forma mensual
 Si por Ecografía obstétrica en sem 28-30 se evidencia un
crecimiento fetal disarmónico, con una circunferencia abd
mayor del percentil 70
Si tras 7 días con plan de alimentación no se alcanzan los
objetivos glucémicos en el 80% de los controles a saber :

29. Metas de buen control
metabólico (Cont.)
 insulina basal: Levemir de AP * o insulina corriente NHP
 Prandial: regular, Lispro o Aspártica, fija o según escala
 Dosis: 0,1 – 0,2 UI/k/día, que se ajustará según controles
de glucemia capilar (automonitoreo) individualizado
 Forma de insulinización recomendable: régimen basal –
bolo, ya que mimetiza la secreción fisiológica de páncreas
 Se utilizará insulina de A.Interm (NPH) en 2 ó 3
aplicaciones, acompañado de insulina regular (cristalina) o
ultrarápida (aspártica o lispro) en caso de necesitarse.
 *Maternal Efficacy an Safety Outcomes in a Randomized, Controlled Trial Comparing Insulina Detemir with NPH
insulin in 310 Pregnant Women with Type 1 Diabetes, Diabetes Care Julio 2012

30. Metas de buen control
metabólico (Cont.)
 Las necesidades de insulina varían en cada paciente y
dependen de:
 Peso
 Edad gestacional
 Presencia de factores hiperglucemiantes
 Proceso infeccioso ó
 Administración de dexametasona (maduración
pulmonar)

31. ¿Por qué se le plantea uso de
insulina?
No se logró objetivos previos
Obesidad, IR y valores de glucemia
Pensamos en trastorno HC previo
Perímetro abdominal de 90

32. Insulinoterapia (Cont.)
 Insulina NPH ó I. AP (Determir)
 Insulina Humana
 Aspártica o Lispro
 Requerimiento aumentan a medida transcurre embarazo.
 Dosis máximas suelen ser necesarias sem 34-36 gest.
 Si GAA → NPH en 1 ó más dosis.
 Asociar insulina regular o ultrarrápida prandial, según monitoreo
glicemia capilar.
 Si glucemias postprandiales elevadas, Jovanovic recomienda uso
análogos de insulina pre ingesta, iniciando 2 a 4 UI ó calculando 1,5
UI /10 gr. H de C en D y 1 UI/10 gr en A y C

33. Hipoglucemiantes orales: pro y contra
de sus usos: Metformina,Glibenclamida
Ventajas
 Bajo costo
 Fácil administración
 Amplia disponibilidad
Desventajas
 Cruzan la BP
 Hipoglicemia neonatal
 Teratogenicidad
 No están aprobados por la
US FDA para tratamiento
DMG
 Alternativa emergente a nivel mundial para
el tto. de la DMG cuando fallan dieta y ejercicio

35.  No se aconseja como droga de inicio para el
tratamiento de DG
 Dosis recomendada: 1000 a 2550 mg/día, según
monitoreo glucémico
Metformina
Sociedad de Diabetología e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD novi/ 2011. Julio 2012

37.  Atraviesa BP no se encontraron efectos perjudiciales sobre el feto a
corto y mediano plazo
 Elevada tasa de fracaso, (60%), por lo que no se justifica su uso
salvo en los siguientes casos :
 DG con IR severa (SOP, A nigricans, SM)
 En SOP no DBT tratados con metformina que se embarazan
 En SOP no DBT con AO: abortos espontáneos a repetición
 En estos casos se puede continuar previo acuerdo con la
paciente y firma de su consentimiento
Sociedad de Diabetología e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD novi/ 2011. Julio 2012
Metformina

39.  SU que no atraviesa la BP. Logra buen control metabólico en 60 –
80% de las pacientes. No es teratogénica.
 Puede producir aumento de peso con riesgo de hipoglucemia
materna.
 Dosis recomendada: 2.5 a 20 mg/día, de acuerdo al monitoreo
glucémico.
 Suspender en los últimos d previos al parto , por riesgo de
hipoglucemia.
 De no lograr buen control metabólico el embarazo o en el período
previo al parto insulinoterapia.
Sociedad de Diabetología e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD noviembre 2011. Julio 2012
Glibenclamida
Sociedad de Diabetología e integrantes de la ALAD. Adaptación de las recomendaciones de la ALAD novi/ 2011. Julio 2012

40.  Mujeres que rechazan TTO inyectable
 Pacientes que requieren dosis muy elevadas de
insulina
 Bajo nivel socio- económico - cultural: difícil la
insulinoterapia ambulatoria
 Se necesitan más trabajos de investigación en
poblaciones numerosas para establecer riesgos-
beneficios de su uso, materno-fetal durante el
embarazo y a largo plazo.
¿Cuándo se pueden usar las drogas
antihiperglucémicas no insulínicas?

41. Salvía M, Alvarez E, Cerqueira M. Hijo de madre diabética. AEP. 2008
¿Por qué el producto fue macrosómico?
Salvía M, Alvarez E, Cerqueira M. Hijo de madre diabética. AEP. 2008

42. Insulina
 retrasa maduración morfológica y funcional de:
pulmones, paratiroides e hígado
 Probablemente por el antagonismo con el cortisol
 Mayor incidencia de membrana hialina e ictericia
Salvía M, Alvarez E, Cerqueira M. Hijo de madre diabética. AEP. 2008
¿Cuál es la causa del distress
respiratorio?

43.  Metabólicas:
 hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,acidosis
metabólica
 RCIU
 Traumatismo obstétrico (macrosomía)
 Asfixia perinatal
 Síndromee de dificultad repiratoria transitoria
 Malformaciones
 Hematológicos:
 poliglobulia, trombocitopenia, déficit hierro,
hiperbilirrubinemia
Salvía M, Alvarez E, Cerqueira M. Hijo de madre diabética. AEP. 2008
¿Cuáles serían otras
complicaciones?

44. ¿Hiperglucemia materna menos severa que DM se asocia a riesgo de resultados
adversos del embarazo?
25.505 embarazadas en 15 centros de 9 países se sometieron a PTOG a las 24 - 32
semanas.
Resultados 1°: peso al nacer > p90 para EG, cesárea, hipoglucemia neonatal, y
péptido C > p90 sangre cordón.
 2° parto antes 37 semanas, distocia de hombros o parto traumático, necesidad
de cuidados intensivos neonatales, hiperbilirrubinemia y preeclampsia.
Fuerte asociación y continua de niveles de glucosa materna por de aquellos
diagnósticos DBT con peso al nacer y de péptido C en sangre de cordón.

45.  Punto de corte:
 ADA/OMS 2015
 ALAD
 SUEM elaborará
Estrategia Diagnóstica

46. Sociedad Uruguaya de
Ginecología, Endocrinología y
Metabolismo y Diabetología,
acordaron realizar diagnóstico
de Diabetes Gestacional según
los criterios de OMS.
Por lo tanto se instrumentará la
realización de la Prueba de
Tolerancia Glucosa con tres
medidas : basal, a la hora y 2
horas. Recordemos que
previamente la PTOG se
realizaba con 2 medidas: basal
y 60 minutos
Según los criterios OMS el
diagnóstico de DIABETES
GESTACIONAL se establece si uno
o más valores están alterados en la
PTOG. Los puntos de corte son los
siguientes:
basal ≥ 92 mg/dl
1 hora ≥ 180 mg/dl
2 horas ≥ 153 mg/dl
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