Tecnicas laparoscopicas: histerectomia, miomectomia y reseccion de endometriomas

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular Para la Salud
Complejo Hospitalario Universitario Dr. Luis Razetti
Postgrado de Ginecología y Obstetricia
Barcelona, Estado-Anzoátegui
Asesor
Dr. Jesús Bello
Barcelona, Julio de 2019
• Dra. Viviana Laya Díaz
• Dr Victor Martinez
• Residentes de Tercer año
TECNICAS LAPAROSCOPICAS:
HISTERECTOMIA, RESECCION DE MIOMAS Y
ENDOMETRIOMAS

DR. VICTOR MARTINEZ
Histerectomía laparoscópica

Histerectomia laparoscópica
La histerectomía laparoscópica técnicamente consiste en la sección
laparoscópica de todas las inserciones del útero, hasta que esté liberado de
todos sus puntos de fijación en la cavidad pélvica, pudiendo ser extraído
posteriormente.
Cirugía mínimamente invasiva en ginecología. FASOG 2017.
Ventajas
 Segura
 Eficaz
 Reproducible
 Baja tasa de complicaciones
 Superioridad estética
 Reducción de los tiempos de hospitalización.

En 1989, el Dr. Harry Reich reportó la primera histerectomía asistida
por laparoscopia, desde ese momento hasta la actualidad se ha visto
cómo ha evolucionado la técnica, la cual en un principio se veía
limitada a pocos procedimientos.
Antecedentes

La técnica laparoscópica se puede, a su vez, dividir en subcategorías;
• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HAVL). En esta técnica
se seccionan los ligamentos útero-ováricos y útero-sacros, pero no los vasos
uterinos y el resto del procedimiento se completa por vía vaginal, incluyendo
ligadura de arterias uterinas, apertura de la cúpula vaginal y la extracción del
útero.
• Histerectomía laparoscópica (HL). En esta técnica se realiza la ligadura de
arterias uterinas mediante laparoscopia y todas las maniobras que se
realizan posteriores a la ligadura de las arterias uterinas, se hacen por vía
vaginal.
• Histerectomía total laparoscópica (HTL), En esta técnica todos los tiempo
de la cirugía son hechos por vía laparoscópica y expresa la liberación del
útero por vía laparoscópica (aunque el cierre de cúpula puede ser vía
vaginal).

La técnica laparoscópica se puede, a su vez, dividir en subcategorías;
• Histerectomía laparoscópica subtotal (HSL). En esta técnica se
remueve el cuerpo del útero con preservación del cérvix. Se realiza la
remoción del cuerpo uterino a nivel del orificio cervical interno, con
ablación del endocérvix utilizándose energía.
• Histerectomía total radical y vaciamiento ganglionar, En esta técnica
re realiza la histerectomía radical y la linfadenectomía por laparoscopia.
• Histerectomía laparoscópica asistida por robot. Esta técnica que
puede ser cualquiera de la antes mencionadas, con asistencia de robot.

Enfermedades benignas
• - Hemorragia uterina anormal.
• - Miomas uterinos.
• - Endometriosis.
• - Prolapso genital.
• - Masa anexial benigna.
• - Dolor pélvico crónico.
Enfermedades neoplásicas pre
invasoras
• - Hiperplasia endometrial.
• - Neoplasia intraepitelial cervical.
• - Adenocarcinoma in situ.
Indicaciones
Enfermedades neoplásicas invasoras
- Cáncer cervical.
- Cáncer endometrial.
- Cáncer de ovario.
- Cáncer de la Trompa de Falopio.
Condiciones agudas
- Relacionadas con hemorragia y
embarazo. Infección severa.
Otras indicaciones
- Profilaxis.
- Cáncer ovárico familiar.

• Cirujano sin experiencia
• Obstrucción intestinal
• Íleo paralítico
• Peritonitis, a menos que sea para evaluar una
enfermedad
• Pélvica inflamatoria o un absceso tubo ovárico
• Hemorragia en un paciente inestable
• Hernia diafragmática
• Enfermedad cardiorespiratoria severa.
CONTRAINDICACIONES

Consentimiento informado
Pruebas preoperatorias
Citología cervicouterina
Muestreo endometrial
Profilaxis antibiótica
Tromboprofilaxis
Preparación intestinal
Anestesia.
Evaluación preoperatoria y preparación

• Anestesia general
• Litotomía dorsal
• Trendelemburg no es utilizada hasta
después de la introducción de la
primera cánula.
• Las piernas se colocan en los estribos
donde la pantorrilla y los talones se
apoyan y puedan ser elevados para la
parte vaginal del procedimiento.
Deben ser sujetadas con cinta
adhesiva.
• Las medias de compresión neumática
se colocan en la pantorrilla
• Se coloca un catéter urinario
Paciente

Equipo Quirúrgico

 La técnica quirúrgica que se usa, es de tres puertos de 10 mm, uno umbilical para cámara
y dos laterales a la misma altura aproximadamente a 4 cm. de la cicatriz umbilical.
 Finalmente, y para casos difíciles, un trocar de 5 mm
reusable puede ser colocado a nivel del ombligo, lateral
al músculo recto abdominal.
Técnica quirúrgica

Disposición de los trócares durante una histerectomía laparoscópica. El trocar
central está situado en el ombligo.

 Se realiza histerectomía con técnica laparoscópica convencional con uso de pinza bipolar
con medición de impedancia (Ligasure 5 blunt tip de Medtronics, Enseal, o Harmonic 7 de
Johnson) de 5mm. asegurando los pedículos superiores, realizándose salpingooforectomía
o salpingectomía cuando así se decida.

Identificación del ligamento redondo.

Apertura del ligamento ancho (lado izquierdo). Esta maniobra permite acceder a
las estructuras pélvicas para identificarlas mejor antes de proceder a la sección
de las estructuras

Disección del ligamento redondo y visualización de las estructuras
pélvicas: vasos iliacos y uréter (lado izquierdo).

Electrocoagulación y disección del ligamento redondo respectivo, a una distancia
de 3 cms del útero.
Identificación y electrodisección de la parte proximal de la trompa uterina. Este
procedimiento se realiza sólo en caso de conservación de anexos

Electrocoagulación y sección del ligamento útero-ovárico y el mesosalpinx (solo
en caso de conservación de anejos).
Apertura del peritoneo de la plica vesico-uterina.

Disección y rechazo de la plica vesico-uterina. Este paso es importante ya que
permite acceder a la cara anterior de la vagina y porque es aquí donde se
producen la mayoría de las lesiones vesicales.

Identificación de la arteria uterina derecha.

Electrocoagulación de la arteria uterina derecha con Ligasure®

Disección del peritoneo del Douglas y sección del ligamento uterosacro
derecho con Ligasure®

Electrodisección del ligamento cardinal izquierdo con Ligasure® e
instrumento monopolar.

Apertura del fondo vaginal posterior con tijera monopolar ayudado por el
manipulador vaginal. En este caso el manipulador protruye la vagina
identificando el sitio de corte y evitando la lesión del recto.

Apertura completa del fondo de saco vaginal haciendo procidencia el
manipulador vaginal.

Identificación del fondo de saco vaginal anterior con ayuda del
manipulador vaginal y posterior sección con instrumento monopolar
hasta la visualización del manipulador vaginal.

Útero liberado de vagina, sujeto por el movilizador para su extracción.

Una vez se extrae la pieza, se coloca la perilla en vagina para mantener
la distensión de cavidad abdominopélvica y se sutura la vagina tomando
los ángulos con Vicryl Rapid del 0.

Se continúa la sutura vía abdominal, ya sea con surjete o con puntos en
cruz.

En la técnica que describimos, cortamos un 20% de la longitud de la sutura y en
el extremo se realiza un nudo con asa.

Una vez colocado el punto en el ángulo, se introduce el extremo de la aguja por
el asa y se tracciona quedando firmemente tomado el ángulo vaginal. Se inserta
la aguja en la perilla de plástico, se extrae esta por vía vaginal, traccionando los
extremos con la aguja y se sutura la vagina con surjete

O se cierra con sutura barbada uni o bidireccional.

Se sutura peritoneo con surjete y un nudo intracorpóreo o con suturas
barbadas.

• - Hemorragia (2 a 5,1 por ciento).
• - Lesión del tracto urinario (1,2 a 3 por ciento).
• - Dehiscencia del manguito vaginal (1 a 2 por ciento).
• - Lesiones en el intestino (0.2 a 0.4 por ciento).
Complicaciones

DRA. VIVIANA LAYA
Miomectomía laparoscópica

• La miomectomía es un procedimiento quirúrgico para
extirpar fibromas uterinos, llamados también
«leiomiomas».
• menor morbilidad postoperatoria.
• recuperación más rápida.
• menor dolor post operatorio.
Ventajas

• Las contraindicaciones para la
miomectomía laparoscópica, a
favor de una vía abierta,
generalmente tienen que ver con el
tamaño del mioma mayor y con el
número de miomas.
Cirugía mínimamente invasiva en ginecología. FLASOG 2017.
Contraindicaciones

Técnica

Técnica
1. histerotomía:
identificación de
hallazgos

Técnica
2. Inyección de
vasopresina

Técnica
3. Apertura con
bisturí monopolar

Cirugía mínimamente invasiva en ginecología. LFASOG 2017.
Técnica
4. Disección del mioma:
fijacion.

Técnica
5. Disección con
tijera

Técnica
6. Coagulación del
pedículo vascular con
pinza bipolar

Técnica
7. Cierre de incisión
uterina: punto inicial del
anclaje

Técnica
8. Cierre de incisión
uterina

Técnica
9. Inicio del tercer plano
invaginante

VICTOR VIDEO AKI
PD: NO SE PONERLO 

Morcelación
El riesgo de dispersión de
fragmentos uterinos con la
aparición posterior de
masas adenomóticas
pélvicas y leiomiomas
parásitos es una
posibilidad ya descrita, y
se puede evitar extrayendo
completamente los
fragmentos y realizando
lavado.

Tratamiento quirúrgico: laparoscopía en la
endometriosis
Dr. J.L. Antelo y cols. Consenso de endometriosis Septiembre de 2012.
¿Cuándo recurrir al
tratamiento quirúrgico
en la endometriosis?

endometriosis
1. Falta de respuesta al tratamiento médico
empírico
2. Pacientes que consulten por infertilidad como
único síntoma o asociado a dolor,
3. Imágenes ecográficas sugestivas de
endometriosis.

endometriosis
1. hallazgo de endometriosis en la laparoscopía
diagnóstica
2. Otras indicaciones menos frecuentes son los
abdómenes agudos ginecológicos sin
diagnóstico de certeza; o bien cuando la
enfermedad severa compromete órganos
vecinos
Indicaciones de la cirugía

endometriosis
Esto se debe a la menor frecuencia de
recidivas, menor dolor (dismenorrea,
dispareunia, dolor pelviano crónico) y mejores
resultados de la fertilidad futura. (I-A).
Intervención: Quistectomía

endometriosis
En el tratamiento de la endometriosis
infiltrante profunda del recto, se emplean
habitualmente dos técnicas quirúrgicas
laparoscópicas:
Con Resección
colorrectal
Sin Resección
colorrectal

endometriosis
VICTOR VIDEO AKI
VICTOR VIDEO AKI
Quistectomía de endometriosis ovárica por
laparoscopia
youtube
TRATAMIENTO
LAPAROSCÓPICO DE
UN ENDOMETRIOMA
OVÁRICO. DR PABLO
MONERT youtube

endometriosis
El tratamiento médico continuo posterior a
la cirugía conduce a la reducción de los nódulos,
si éstos no fueron extirpados en su totalidad, así
como a la prevención de las recurrencias del
dolor pelviano, por lo que estas dos terapias
deban asociarse.

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