Ficha de identificación y motivo de consulta

1. FICHA DE IDENTIFICACION & MOTIVO
DE CONSULTA
TSUTR Brenda Alejandra Castañeda Díaz
Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
TSU en Terapia Respiratoria
PROPEDEUTICA

2. ¿Qué es la historia clínica?

3. Legislación de la historia clínica en México
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico
5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los
establecimientos de carácter público, social y privado,
estarán obligados a integrar y conservar el expediente
clínico los establecimientos serán solidariamente
responsables respecto del cumplimiento de esta obligación,
por parte del personal que preste sus servicios en los
mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.

4. Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos
a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad actual.

5. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

7. FICHA DE IDENTIFICACION
Identificación del paciente.

8. 1) IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su
nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más
información como teléfono de su casa, a quién contactar
en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué
actividad desarrolla.

9. MOTIVO DE CONSULTA
O problema principal.

10. ESTA SECCIÓN ES SÓLO UNA MENCIÓN MUY CORTA DEL
MOTIVO POR EL QUE CONSULTA EL PACIENTE.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con
fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar
deposiciones con sangrado".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más
rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la
anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.

12. PADECIMIENTO ACTUAL
O anamnesis proxima

13. Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.
ES EN ESTA SECCIÓN DÓNDE SE PRECISA LA
ENFERMEDAD QUE ESTÁ CURSANDO EL PACIENTE AL
MOMENTO DE CONSULTAR.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de
enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han
evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

14. Por ejemplo..
Una mujer que llega con una
pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes
con dolor al orinar, y ha estado desde
entonces orinando muy seguido y en
pequeñas cantidades. La orina ha sido
de mal olor y algo turbia. Un día
después de los primeros síntomas, se
agregó dolor en la fosa lumbar derecha
y fiebre. En vista que el cuadro no ha
cedido, decide consultar".