La Tiroiditis de Hashimoto es la principal causa de Hipotiroidismo,en regiones donde no existe deficiencia de yodo,su diagnóstico precoz y tratamiento modulan la respuesta inmune del paciente y contrarresta para bien la morbimortalidad de nuestros pacientes .

1. Tiroiditis de Hashimoto
Luis A. More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres
Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas
Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Lima -Perú

3. INTRODUCCIÓN
La tiroiditis de Hashimoto (TH) es la causa más común de hipotiroidismo en áreas
suficiente de yodo .
Se presenta en el 10 % de la población y su prevalencia aumenta con la edad
Existe una destrucción autoinmune de la glándula que implica la apoptosis de las
células epiteliales del tiroides.
La causa de la TH es una combinación de susceptibilidad genética y los factores
ambientales.
La asociación familiar con la enfermedad de Graves indica que los dos trastornos
están íntimamente relacionados patofisiológicamente, aunque no funcionalmente .
Changes in stimulating and blocking TSH receptor antibodies in a patient undergoing three cycles of transition from hypo to hyper-thyroidism and back to hypothyroidism.
Kraiem Z, Baron E, Kahana L, Sadeh O, Sheinfeld M Clin Endocrinol (Oxf). 1992;36(2):211.

4. En 1912 EL Dr. Hakaru Hashimoto describió cuatro pacientes con un desorden
crónico tiroideo que denomino “struma linfomatoso”, las glándulas de estos
pacientes estaban caracterizadas por una infiltración de linfocitos.
La enfermedad también es llamada Tiroiditis Crónica, Tiroiditis Linfocítica o
Tiroiditis Autoinmune.

5. CARACTERISTICAS CLÍNICAS (I)
1.Fue descrita en 1912 por Hashimoto llamada :Struma linfomatoso (foto).
2.Algunos reservan este término sólo para aquellos pacientes con hipotiroidismo.
Muchos pacientes no tienen hipotiroidismo y otros no tienen bocio o incluso pueden
tener una glándula tiroides atrófica, manifestaciones de la misma enfermedad con
diferentes fenotipos clínicos.
3.-Característica patológica comúnes:
a.-La infiltración linfocítica
b.-La presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg).
Livolsi VA. Surgical pathology of the thyroid, Saunders, Philadelphia 1990

6. TENER EN CUENTA:
4.-La presencia de anticuerpos antitiroideos séricos es una prueba suficiente
para el diagnostico de la enfermedad de Hashimoto.
Por lo tanto, las dos formas extremas de la enfermedad
A.-La tiroiditis autoinmune con bocio
B.- La tiroiditis autoinmune atrófica
Hashimoto's thyroiditis. An uncommon cause of painful thyroid unresponsive to corticosteroid therapy. Zimmerman RS, Brennan MD,
McConahey WM, Goellner JR, Gharib HAnn Intern Med. 1986;104(3):355.

7. LO FUNDAMENTAL
5.-Característica patológica común :
A.-la infiltración linfocítica y
B.- la presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpos
contra la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg).
Hyperthyroidism associated with histologic Hashimoto's thyroiditis.Fatourechi V, McConahey WM, Woolner LBOMayo Clin Proc.
1971;46(10):682.

9. TIROIDITIS DE HASHIMOTO CON BOCIO

10. MANIFESTACIONES CLINICAS (II)
6.-El crecimiento del tiroides es asintomático .
7.-Frecuente en mujeres 7: 1; también puede ocurrir en niños .
8.-Las formas leves de la tiroiditis de Hashimoto han tomado nombres tales:
tiroiditis Silenciosa (o sin dolor) y la tiroiditis postparto ,ambas puede ser transitorias
pero pueden continuar años más tarde a la insuficiencia de la tiroides.
9.-En su proceso inflamatorio temprano puede manifestarse con destrucción folicular
y hipertiroidismo transitorio a veces referido como Hashitoxicosis .
10.-Entre los hipotiroidismo subclínico con ligero aumento de TSH y Ab antitiroideos
positivos el hipotiroidismo manifiesto se produce a un ritmo de alrededor del 5 por
ciento por año .
The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Vanderpump MP,
Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F Clin Endocrinol
(Oxf). 1995;43(1):55.

11. TENER EN CUENTA SIEMPRE
La causa de la tiroiditis de Hashimoto se piensa que es una combinación de
susceptibilidad genética y de factores ambientales.
La asociación de tendencia familiar con la enfermedad y el hecho de que la
enfermedad de Graves a veces puede convertirse en tiroiditis Hashimoto (y
viceversa) indican que los dos trastornos se relacionan estrechamente desde
el punto de vista fisiopatológico, aunque no funcionalmente.
Changes in thyroid function in euthyroid subjects with a family history of Graves' disease: a follow-up study of 69 patients. AUTamai H, Ohsako N,
Takeno K, Fukino O, Takahashi H, Kuma K, Kumagai LF, Nagataki S SOJ Clin Endocrinol Metab. 1980;51(5):1123.

12. TENER EN CUENTA SIEMPRE :
Las manifestaciones de hipotiroidismo pueden desarrollarse a lo largo de
varios años en los pacientes que inicialmente son eutiroideos.
Linfoma del tiroides se produce casi exclusivamente en pacientes con
enfermedad de base de Hashimoto y se debe sospecharse si hay un
rápido agrandamiento de la glándula tiroides generalmente dolorosa .
La presencia de enfermedades coexistentes de Hashimoto puede ser un
factor pronóstico favorable en los pacientes con carcinoma papilar.
Graff-Baker A, Sosa JA, Roman SA: Primary thyroid lymphoma: a review of recent developments in diagnosis and histology-driven
treatment. Curr Opin Oncol. 22:17-22 2010

13. CURSO CLINICO DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO
El curso clínico de la TH es la pérdida gradual de la función tiroidea.
Entre el hipotiroidismo leve (subclínico), presentado por ligeros
aumentos de la TSH y la presencia de Anticuerpos TPO y anti
tiroglobulina , el hipotiroidismo manifiesto se produce a un ritmo de
alrededor del 5 % por año.
El hipotiroidismo manifiesto, una vez que esta presente, es
permanente para toda la vida, excepto en algunos niños y mujeres
después del parto en los que es a menudo transitorio
Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and
thyroid antibodies. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman LE J Clin Endocrinol Metab.
2002;87(7):3221

14. Etapas del desarrollo de la disfunción tiroidea autoinmune.

15. Infiltrado linfocitario intratiroideo:
Las anomalías histopatológicos características son:
1.-La infiltración linfocítica profusa
2.-Centros germinales linfoides y
3.-La destrucción de los folículos tiroideos.
Los linfocitos son intratiroideos ambos linfocitos T y B.
Las células T y células plasmáticas pueden verse entre las células foliculares dentro
de un folículo tiroideo, un fenómeno llamado "peripolesis.”
Evidence for autoimmune mechanisms in the evolution of invasive fibrous thyroiditis (Riedel's struma). Heufelder AE, Hay ID Clin Investig.
1994;72(10):788.

18. ANTIGENOS TIROIDEOS :
Son tres los antígenos principales :
● La tiroglobulina (Tg)
● Tiroides peroxidasa (TPO, históricamente
conocido como el antígeno "microsomal")
● El receptor de la tirotropina (TSH)......
A thyroxine-containing peptide can induce murine experimental autoimmune thyroiditis. Hutchings PR, Cooke A, Dawe K,
Champion BR, Geysen M, Valerio R, Roitt IM J Exp Med. 1992;175(3):869.

19. La Tiroglobulina (Tg)
Se sintetiza por las células foliculares y se secreta en el lumen del folículo
tiroides, donde se almacena como coloide.
El gen Tg es parte de susceptibilidad para la codificación de la enfermedad
tiroidea autoinmune para las variantes de Tg de diferente inmunogenicidad
La Tg es detectable en el suero de sujetos normales y la concentración
puede aumentar en los pacientes con cualquier enfermedad de la tiroides.
Tg es una gran glicoproteína dímero, de 330 kD cada subunidad. Alrededor
del 45 de sus 72 residuos de tirosina pueden ser yodados en vitro, pero sólo
unos pocos son aceptadores de yodo primarias in vivo.
Amino acid substitutions in the thyroglobulin gene are associated with susceptibility to human and murine autoimmune thyroid
disease.Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, Skrabanek L, Villanueva R, Tomer Y Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(25):15119.

20. PEROXIDASA TIROIDEA (TPO)
Cataliza la yodacion de los residuos de tirosina de la Tg para formar
monoyodotirosina y diyotirosina.
TPO es una enzima clave en hormonogénesis tiroides. Se encuentra en la superficie
luminal de la microvellosidades de las células epiteliales de tiroides.
El gen de la TPO humana codifica una enzima que es un 107 kD glicoproteína (933
aminoácidos) con 10 por ciento de hidratos de carbono y una región que atraviesa
la membrana cerca de la carboxi-terminal.
TPO cataliza tanto la yodación de la tirosina y el acoplamiento de los residuos de
yodotirosil para formar T3 y T4.
Experimental murine thyroiditis induced by porcine thyroid peroxidase and its transfer by the antigen-specific T cell line.
Kotani T, Umeki K, Hirai K, Ohtaki S Clin Exp Immunol. 1990;80(1):11.

22. La enfermedad tiroidea autoinmune (AITD)
Tres autoantígenos principales participan en la AITD: Tiroperoxidasa (TPO),
Tiroglobulina (Tg) y Receptor de TSH.
Los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) son heterogéneos y pueden simular la
acción de TSH y causar hipertiroidismo, como se observa en la enfermedad de
Graves, o pueden antagonizar la acción de TSH y causar hipotiroidismo.
Los anticuerpos anti TPO (TPOAb) antiperoxidasa parecen participar en los procesos
tisulares destructivos asociados con el hipotiroidismo que se observan en la tiroiditis
de Hashimoto y en la tiroiditis atrófica. La aparición de TPOAb generalmente precede
al desarrollo de disfunción tiroidea.
Anti-thyroid peroxidase antibodies in sera from healthy subjects and from patients with chronic thyroiditis: differences in the ability to
inhibit thyroid peroxidase activities. Kohno Y, Yamaguchi F, Saito K, Niimi H, Nishikawa T, Hosoya T Clin Exp Immunol. 1991;85(3):459.

23. El receptor de TSH -
El receptor de TSH contiene 764 aminoácidos y es un receptor acoplado a
proteína G . Los primeros 415 aminoácidos definen un dominio extracelular
grande, codificada por 10 exones. Los 349 aminoácidos restantes constituyen
los siete segmentos transmembrana, los segmentos intracitoplasmática entre
ellos y la cola intracitoplasmática.
TSH se une a múltiples sitios en el dominio extracelular.
ARNm del receptor de TSH que se ha detectado en muchos tejidos (
fibroblastos, adipocitos, células del músculo cardíaco, células de la pituitaria,
células de médula y cerebro). Aunque el papel del receptor en muchos de
estos tejidos no está claro, la TSH puede modular de células óseas y función
de los adipocitos. La expresión retro-orbital del receptor de TSH se ha
implicado en la oftalmopatía de Graves.
The thyrotropin receptor 25 years after its discovery: new insight after its molecular cloning. Nagayama Y,
Rapoport B Mol Endocrinol. 1992;6(2):145.

25. Papel de las células B
Las células B del tejido tiroideo en pacientes con Hashimoto se ven
activadas ,con capacidad de secretar anticuerpos del tiroides en forma
espontanea in vitro .
Por lo tanto, la glándula tiroides es un sitio importante de la secreción de
anticuerpos tiroideos.
La evidencia es la disminución de los niveles séricos de anticuerpos tiroideos
después de la cirugía y durante la administración de fármacos antitiroideos.
También los tejidos linfoides extratiroidea puede contribuir a la producción
de anticuerpos .
Carbimazole and autoantibody synthesis in Hashimoto's thyroiditis. McGregor AM, Ibbertson HK, Smith BR, Hall R Br Med J. 1980;281(6246):96

26. EL PAPEL DE LAS CÉLULAS T
Estas células T activadas secretan citoquinas que a su vez activan una variedad de
otras células inmunes.
Las células T tienen cumplen tres funciones en Hashimoto:
1.-Un papel en la producción de anticuerpos Th2.
2.-Un papel en la destrucción apoptótica de las células de la tiroides
mediante la activación de las células T citotóxicas (una función Th1)
secretando interleuquinas -2 ,interferon gamma y factor de necrosis
tumoral, estas celulas Th1 predominan en Hashimoto .
3.-Un papel en la regulación de la respuesta inmune local.
Th1 and Th2 CD4+ T cells in the pathogenesis of organ-specific autoimmune diseases.Liblau RS, Singer SM, McDevitt HO
Immunol Today. 1995;16(1):34.

27. El rol patológico de los TgAb ( antitiroglobulina )
No está aún del todo claro.
En áreas suficientes de yodo, los TgAb se determinan principalmente como
ensayo adjunto a la determinación de Tg sérica, porque la presencia de estos
anticuerpos puede interferir con los métodos de Tg .
En áreas deficientes de yodo, las determinaciones de TgAb pueden resultar
útiles para la detección de enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes con
bocio nodular y para el control del tratamiento con yodo en el bocio
endémico.
.
Distribución de las subclases de IgG de anticuerpos antitiroideos: una "huella digital" de la respuesta de un individuo a un antígeno de tiroglobulina y la
tiroides microsomales. McLachlan SM, Feldt-Rasmussen T, ET Young, SL Middleton, Dlichert-Toft M, Siersboek-Nielsen K, J Fecha, Carr D, F Clark,
Rees Smith B Clin Endocrinol (Oxf). 1987; 26 (3): 335.

29. Tiroiditis (múltiples nódulos ecogénicas en el fondo ecográfica de la tiroiditis de
Hashimoto) difusa de Hashimoto nodular, paciente de 40 años de edad, que se
presentan con hipotiroidismo y Ab positivo antitiroideos. Transversal (a) y
longitudinales imágenes del cuello (b) de ultrasonidos muestran glándula difusamente
ampliada y hipoecoica tiroides, con lineales ecogénicas septos fibrosos (puntas de
flecha), y múltiples pequeñas y discretas nódulos parenquimatosos ecogénicas
(flechas)

30. Usos clínicos de las determinaciones de TPO
La determinación de TPOAb es el método más sensible para la detección de enfermedad
tiroidea autoinmune. Tanto en Hashimoto como Graves ( 85%)
Es la primera anomalía bioquímica que aparece en la evolución del desarrollo de
hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de Hashimoto en el 95% de los individuos
tienen valores detectables de TPOAb.
Embarazadas con TPOAb detectados a comienzos del embarazo presentan riesgo de
desarrollar tiroiditis post parto .
Síndrome de Down tienen un mayor riesgo de desarrollar disfunción tiroidea debido a
enfermedad tiroidea autoinmune y es importante que se sometan a una evaluación
anual de TSH y TPOAb .
Anti-thyroid peroxidase antibodies in sera from healthy subjects and from patients with chronic thyroiditis: differences in the ability to inhibit thyroid
peroxidase activities. AUKohno Y, Yamaguchi F, Saito K, Niimi H, Nishikawa T, Hosoya T SOClin Exp Immunol. 1991;85(3):459.

31. Usos clínicos de las determinaciones de TgAb
El 3% de personas sin factores de riesgo de enfermedad tiroidea tiene TgAb.
En áreas con deficiencia de yodo,la determinación de TgAb es útil para detectar AITD,
en especial para pacientes con bocio nodular.
Las determinaciones de TgAb también son útiles para el control del tratamiento con
yodo para el bocio endémico, ya que las moléculas yodadas de Tg son más
inmunogénicas.
Los ensayos de TgAb se solicitan fundamentalmente junto con las determinaciones de
Tg sérica.
La utilidad clínica de los TgAb en los pacientes con CDT es doble.
1. En primer lugar, bajas concentraciones de anticuerpos pueden interferir con
las mediciones de Tg.
2. En segundo lugar, TgAb en sí pueden servir como marcadores tumorales
sustitutos para los pacientes TgAb positivos en los que no se pueda confiar en
la determinación de Tg
Antibodies producing complement-mediated thyroid cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoimmune thyroiditis. AUChiovato L, Bassi P, Santini
F, Mammoli C, Lapi P, Carayon P, Pinchera A SOJ Clin Endocrinol Metab. 1993;77(6):1700.

32. Usos clínicos de las determinaciones de TRAb (I)
1. El uso clínico de las determinaciones de TRAb para el diagnóstico y seguimiento de la
enfermedad tiroidea autoinmune sigue siendo controvertido y difiere mucho de un
país a otro.
1. De todos modos, la presencia de TRAb puede establecer una diferencia entre la
enfermedad de Graves y la tirotoxicosis ficticia y otras manifestaciones de
hipertiroidismo como la tiroiditis subaguda o post parto y el bocio nodular tóxico.
2. También se ha sugerido que las determinaciones de TRAb son útiles para predecir la
evolución de la enfermedad de Graves.
3. A menudo se observa una disminución en el nivel de TRAb en pacientes
hipertiroideos en remisión clínica luego del tratamiento con fármacos antitiroideos
(ATD).

33. La susceptibilidad genética
La evidencia que existe susceptibilidad genética en la TH y de enfermedad
autoinmune tiroidea es :
● Los grupos de enfermedades en las familias, a veces solos y a veces en
combinación con la enfermedad de Graves.
● El riesgo de recurrencia entre hermanos es > 20 .
● Se produce con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de Down y
el síndrome de Turner.
● Hay una asociación, aunque relativamente débil, con ciertos alelos del
antígeno leucocitario humano (HLA) tales como DR3 y una asociación más
fuerte con la presencia de Arg 74 en la unión a ácido amino bolsillo .
● La tiroglobulina (Tg) gen ( TG ) se ha relacionado con la enfermedad de
tiroides autoinmune y se ha sugerido que el código de formas de Tg con
diferente reactividad inmune.
Riesgo de recurrencia entre hermanos en la enfermedad tiroidea autoinmune. Villanueva R, DA Greenberg, Davies TF, Tomer Y
Tiroides. 2003; 13 (8): 761.

34. Función de los anticuerpos de la tiroides
Los anticuerpos anti-Tg y anti-TPO tienen el potencial para fijar complemento si
son de la subclase IgG apropiado.
RESULTANDO : la citotoxicidad mediada por anticuerpos dependiente del
complemento puede contribuir al daño de la tiroides en los pacientes con
tiroiditis de Hashimoto , pero la importancia de esta acción, en comparación con
por células T y la apoptosis mediada por citoquinas, es de menor importancia.
Más importante es probable que sea el papel de las Celulas B de la tiroides
secretoras de anticuerpos en la presentación de antígeno de tiroides unido a las
células T.

35. EL PAPEL DE LAS CÉLULAS T
Estas células T activadas secretan citoquinas que a su vez activan una variedad de otras
células inmunes.
Las células T tienen cumplen tres funciones en Hashimoto:
1.-Un papel en la producción de anticuerpos Th2.
2.-Un papel en la destrucción apoptótica de las células de la tiroides mediante
la activación de las células T citotóxicas (una función Th1) secretando
interleuquinas -2 ,interferon gamma y factor de necrosis tumoral, estas celulas
Th1 predominan en Hashimoto .
3.-Un papel en la regulación de la respuesta inmune local.
Th1 and Th2 CD4+ T cells in the pathogenesis of organ-specific autoimmune diseases.Liblau RS, Singer SM, McDevitt HO
Immunol Today. 1995;16(1):34.

38. La susceptibilidad genética
Existe susceptibilidad genética en Hashimoto y para la enfermedad autoinmune
tiroidea en general ,la evidencia incluye:
● Los grupos de enfermedades autoinmunes en las familias, a veces
solo y a veces en combinación con la enfermedad de Graves .
● El riesgo de recurrencia entre hermanos es> 20 .
● La tasa de concordancia en los gemelos monocigóticos es de 30 a
60 por ciento .
● Se produce con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de
Down y el síndrome de Turner.
● Hay vinculación con ciertos alelos del gen de la CTLA-4, una
molécula de superficie de células T implicada en la activación de
células T
● La tiroglobulina gen (Tg) se ha relacionado con la enfermedad
tiroidea autoinmune y se ha sugerido que codifican para las formas de
Tg con diferente reactividad inmune
Mapping the major susceptibility loci for familial Graves' and Hashimoto's diseases: evidence for genetic heterogeneity and gene
interactions. Tomer Y, Barbesino G, Greenberg DA, Concepcion E, Davies TF J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4656.

39. Factores precipitantes
La infección, el estrés, los esteroides sexuales, el embarazo, la ingesta de yodo, y
exposición a la radiación son los posibles factores precipitantes conocidos para la
tiroiditis de Hashimoto.
Infección
No hay infección se sabe que causa o incluso de estar estrechamente asociado con
la tiroiditis de Hashimoto en los seres humanos [66], aunque la tiroiditis pueden ser
inducidos en animales de experimentación debido a ciertas infecciones virales
Estrés
El estrés de diversos tipos se ha relacionado con hipertiroidismo de Graves.
Sin embargo, actualmente no existe evidencia que relaciona el estrés emocional o
psicológico para la tiroiditis de Hashimoto, muy probablemente debido a la larga
historia natural de la enfermedad que requiere una gran parte de la glándula de sufrir
daños antes de que se vea comprometida la función tiroidea.

40. Factores precipitantes
Género - Más mujeres que hombres padecen de la tiroiditis de Hashimoto, lo que
sugiere un papel para el cromosoma X o de los esteroides sexuales. Sin embargo, las
mujeres mayores pueden ser más propensos a tener la tiroiditis de Hashimoto que las
mujeres más jóvenes.
Embarazo
Durante el embarazo, hay un marcado aumento de las células T reguladoras CD4 +
CD25 + ,que conducen a la disminución de la función tanto de las células T y células B
y el rebote de esta inmunosupresión se cree que contribuyen al desarrollo de la
tiroiditis postparto.
Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con tiroiditis posparto llegan a
desarrollar la enfermedad clásica de Hashimoto en los últimos años .
La ingesta de yodo
La deficiencia de yodo leve se asocia con una menor prevalencia de la enfermedad de
Hashimoto y el hipotiroidismo, mientras que la ingesta excesiva se asocia con una
mayor prevalencia.
Del mismo modo, Los medicamentos que contienen yodo, tales como amiodarona, a
menudo precipitan tiroiditis autoinmune.

41. Factores precipitantes
Exposición a la radiación
Tras el accidente nuclear de Chernobyl, los niños expuestos desarrolló una alta
frecuencia de anticuerpos antitiroideos .
Toda la evidencia sugiere que la presencia de anticuerpos de tiroides aumenta el
riesgo de desarrollar disfunción tiroidea.
Microquimerismo fetales
Fetal células han sido identificadas dentro de las glándulas tiroideas de la madre en
pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Tales células pueden iniciar
reacciones de injerto contra huésped dentro de la glándula tiroides y desempeñar un
papel significativo en el desarrollo de la tiroiditis de Hashimoto
Radiation dose-response relationships for thyroid nodules and autoimmune thyroid diseases in Hiroshima and Nagasaki atomic bomb
survivors 55-58 years after radiation exposure. Imaizumi M, Usa T, Tominaga T, Neriishi K, Akahoshi M, Nakashima E, Ashizawa K, Hida A,
Soda M, Fujiwara S, Yamada M, Ejima E, Yokoyama N, Okubo M, Sugino K, Suzuki G, Maeda R, Nagataki S, Eguchi K JAMA.
2006;295(9):1011.

42. Tratamiento del Hipo tiroidismo
Introducción
En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una condición de
tratamiento permanente de por vida.
El tratamiento de elección para la corrección del hipotiroidismo es la tiroxina
sintética (T4).Aproximadamente el 80 por ciento de una dosis de T4 se absorbe
y presenta una vida media plasmática larga de 7 días , se da una sola vez al
día , con el estomago vacio.
T4 es una prohormona con muy poca actividad intrínseca. Se desyodisa en los
tejidos periféricos para formar T3, la hormona tiroidea activa. Este proceso des
yodación representa alrededor del 80 por ciento de la producción diaria total
de T3 en sujetos normales.
Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary
feedback in humans. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH N Engl J Med. 1987;316(13):764.

44. Dosis y seguimiento
La dosis media de reemplazo de T4 en los adultos es : 1,6 mcg / kg de peso corporal
por día (112mcg / día en un adulto de 70 kg), pero la gama de dosis requeridas es
amplia, variando de 50 a ≥200 mcg / día.
La dosis necesaria por kg de peso corporal es mayor en bebés y niños.
La dosis puede variar de acuerdo a la causa de hipotiroidismo. En ultimo estudio se
vio
•Tiroiditis crónica autoinmune o terapia de I 131 : 118 mcg/dia (1.6 mcg
/dia )
•Hipotiroidismo Central 155 mcg/dia ( 1.9 mcg /Kg / dia )
•Cáncer del tiroides 152mcg /dia ( 2,1mcg /Kg /dia)
Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial.Bolk N, Visser TJ, Nijman J, Jongste IJ,
Tijssen JG, Berghout A Arch Intern Med. 2010;170(22):1996.

45. Momento de la Dosis .
El T4 se debe tomar con el estomago vacio, lo ideal una hora antes del desayuno
El café parece interferir la absorción del T4 en tabletas pero no el comprimido de
Gel liquido.
Aunque los síntomas pueden comenzar a resolver después de dos o tres semanas,
las concentraciones de TSH en estado estacionario no se logran por lo menos a las
seis semanas.
Si la TSH permanece por encima del rango de referencia normal, la dosis de T4 se
puede aumentar de 12 a 25 mcg / día. El paciente requerirá una medición repetida
TSH en seis semanas
The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial.Roos A, Linn-
Rasker SP, van Domburg RT, Tijssen JP, Berghout A Arch Intern Med. 2005;165(15):1714.

46. Objetivos de la terapia
Los objetivos del tratamiento son la mejoría de los síntomas y la normalización
de la secreción de TSH. Un objetivo adicional en pacientes con tiroiditis
autoinmune bocio (enfermedad de Hashimoto) es una reducción en el tamaño
del bocio.
Existe una gran controversia en cuanto al límite superior del TSH ( 4,5 a 5,0 mU
/ L),pero el 95 por ciento de los cribados rigurosamente de voluntarios
eutiroideos jóvenes tienen valores séricos entre 0,4 y 2,5 mU / L , los límites
superiores debemos ajustar para la edad del paciente 4,5 a 5 mU /
L, especialmente para los pacientes mayores de 70 años.
The upper limit of the reference range for thyroid-stimulating hormone should not be confused with a cut-off to define subclinical
hypothyroidism. Waise A, Price HC Ann Clin Biochem. 2009;46(Pt 2):93.

47. Complicaciones terapéuticas
Las complicaciones del tratamiento con levotiroxina sódica incluyen los
siguientes:
• la pérdida ósea acelerada
• La reducción de la densidad mineral ósea
• Osteoporosis
• aumento del ritmo cardíaco
• El aumento del grosor de la pared cardíaca
• Aumento de la contractilidad cardiaca
• Los últimos tres problemas anteriormente aumentan el
riesgo de arritmias cardíacas (especialmente la fibrilación
auricular), particularmente en la población anciana.
El tratamiento de la enfermedad cardíaca asociada con mixedema. KEATING FR Jr, PARKIN TW, SELBY JB, Dickinson LS Prog
Cardiovascular Dis. 1961; 3: 364.

48. Pronóstico
Con un diagnóstico temprano y la institución oportuna de la terapia de reemplazo de
levotiroxina, paciente informado y atención a otras complicaciones concomitantes, el
pronóstico en la tiroiditis de Hashimoto es excelente
El aumento de la prevalencia de los trastornos de lípidos en asociación con
hipotiroidismo no tratado tiene el potencial de aumentar la morbilidad de la
enfermedad de las arterias coronarias.
El riesgo de carcinoma papilar de tiroides es mayor en pacientes con tiroiditis de
Hashimoto. Estos tipos de cáncer no son claramente más agresivo que otros
carcinomas papilares de tiroides.
Existe un fuerte vínculo entre la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH
(estimulante de TSAbs) en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y el desarrollo de la
orbitopatía tiroidea asociada (OAT).
Enfermedad tiroidea autoinmune: desarrollos adicionales en nuestro entendimiento. Weetman AP, McGregor AM Endocr Rev. 1994; 15 (6): 788.