Derrame paraneumonico vanessa zambrano

Derrame Pleural
Neumología Pediátrica
UNIVERSIDAD DE NARIÑO
Liseth Vanessa Zambrano Hernández

Definición
 El derrame pleural (DP) es el acúmulo de una cantidad anormal de líquido en
el espacio pleural que ocurre por una alteración en la evacuación de este
líquido o, más frecuentemente, por un aumento en la producción.
presión
hidrostática capilar
• ICC
• Sobrecarga de
vol.
Presión Oncótica
• hipoproteinemia
• SX nefrótico
• Desnutrición
Sánchez.A , paredes. J. Derrame pleural no paraneumónico,. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:211-219

pleuras
PLEURA VISERAL
Tapiza el pulmón
Absorbe fluido
PLEURA PARIETAL
Aplicada sobre la pared
torácica
Filtra el fluido
• Espacio virtual: 0,13 ± 0,06
ml/kg
Espacio pleural
J.janahi,K fakhoury Epidemiology; clinical presentation; and evaluation of parapneumonic effusion and
empyema in childrenjan-©2018 UpToDate.

0-2%
0,5-1%
plasma
COMPOSICIÓN Y PH NORMAL DEL
LÍQUIDO PLEURAL
Volumen 0,13 ± 0,06 ml/kg
Células Mesoteliales
Macrófagos
Linfocitos C4/C8
1.000-5.000
64-80%
18-36%
Proteínas 1-2 g/dl
LDH
<50% del valor del
pH 7,37-7,45

Sánchez.A , paredes. J. Derrame pleural no paraneumónico,. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:211-219

Sánchez.A , paredes. J. Derrame pleural no paraneumónico,. Protoc diagn
ter pediatr. 2017;1:211-219

Derrame paraneumonico
Definición: Derrame pleural + infección pulmonar (neumonía)
EPIDEMIOLOGÍA:
 Afectan del 2-12% de niños con Neumonía
 28% en niños que requieren Hospitalización
 El empiema es más común en niños pequeños (2-4
años)
 La tasa de mortalidad es mayor en niños ≤ 1 año
 incidencia aproximada de 3 / 100.000 niños,
afectando mayormente preescolares y lactantes,
con un promedio de edad de presentación de 2.9
años.
J.janahi,K fakhoury Epidemiology; clinical presentation; and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in
childrenjan-©2018 UpToDate.

DEFINICIONES
DPN:
EXHUDATIVO
Se asocia a infección
pulmonar
Inicio: estéril o Simple
DPN loculado
(septaciones)
EMPIEMA DPN COMPLICADO

Etiología
Streptococcus
pneumoniae
40%-Derrame
Pleural
Staphylococcus
aureus 10%
(SARM)
H. Influenzae
10%
J.janahi,K fakhoury Epidemiology; clinical presentation; and evaluation of
parapneumonic effusion and empyema in childrenjan-©2018 UpToDate.

AGENTES IDENTIFICADOS COMO DIFICILES DE TRATAR
Streptococcus
viridans
Streptococcus del
grupo A
Streptococcus
pyogenes,de
Actinomyces H. influenzae tipo
b

FACTORES PREDISPONENTES
 Niños con: Parálisis
cerebral infantil
Dismotilidad
esofágica
hipogamaglobul
inemia
Sánchez.A , paredes. J. Derrame pleural no paraneumónico,.
Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:211-219

FISIOPATOLOGÍA
 Activación de Macrófagos
(FNTa), interleucina 1 y 8 favorecen la
migración y adherencia de PMN al
endotelio
Liberación- peróxidos- dañan endotelio-
aumento de la permeabilidad vascular.
Sánchez.A , paredes. J. Derrame pleural no paraneumónico,. Protoc diagn ter
pediatr. 2017;1:211-219

FISIOPATOLOGÍA
24 a 72h 7-10 días 2-4 semanas

MANIFESTACIONES CLINICAS
FIEBRE DOLOR TORACICO TAQUIPNEA
Fiebre, Disnea ,Dolor pleurítico, Disminución del apetito, Tos

EXAMEN FISICO
 Matidez a la percusión
 Disminución de los ruidos
respiratorios
 Disminución de vibraciones
vocales
 signo de Hoover
• TAQUIPNEA
INSPECCION:RESPIRACIONES
SUPERFICIALES, ESCOLIOSIS
NUEVA.

SIGNOS RADIOLOGICOS
PROYECCIONES: AP,
LATERAL
SIGNOS:
BORRAMIENTO DEL
ANGULO COSTOFRENICO
(SIGNO DEL MENISCO)
ESCOLIOSIS

EVALUACION RADIOLOGICA
 En derrames grandes la ultrasonografía esta indicada (tabicaciones y
loculaciones)
Radiografías simples: las radiografías de
decúbito posteroanterior (AP) o an (AP) y
laterales pueden ayudar
para hacer el diagnóstico de derrame pleural y
para determinar la necesidad de una
toracocentesis y / o colocación de un tubo
torácico.

ULTRASONOGRAFIA
 De preferencia en evaluación de grandes
derrames loculados
 Confirma la presencia de liquido en
espacio pleural
 Cuantifica la cantidad del derrame
 Identifica sitio optimo para toracocentesis
 es superior a la TAC
 Falta de exposición a radiación.

CULTIVOS DE SANGRE Y ESPUTO
En todo niño con
DPN
Útil si el cultivo
de liquido
pleural es
negativo
Cultivos de
nasofaringe y
garganta no son
confiables

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL
Sigue siendo la prueba Diagnostica más útil- ANALISIS BIOQUIMICO
CRITERIOS DE LIGHT: EXUDADO S:99,5%
a) Relación proteínas pleura/proteínas plasma >0.5.
b) Relación DHL pleura/DHL sérica >0.6.
c) Glucosa pleural > 2/3 de la glucosa sérica.

ANALISIS BIOQUIMICO y CITOLOGICO
 Recuentos celular en liquido pleural:
LEUCOCITOS: ≥ 50,000 Leu/ microL son típicas de los derrames
paraneumónicos complicados
Entre 10.000-50.000 leu: indicativo de exudados crónicos: (pleuritis
tuberculosa
PH:≤ 7,2
Glucosa <60mg/dl
Cultivo (+) para bacterias

ANALISIS MICROBIOLOGICO
 Siempre pedir tinción de Gram y cultivo bacteriano
 Tener en cuenta que en los niños los cultivos pueden ser estériles.
 Aglutinación de látex: detección de antígenos Neumococcicos,PCR.

TORACOCENTESIS
f La toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pared
torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural,
mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja.
TRC diagnóstica
(10-60ml)
TRC Terapéutica

TORACOCENTESIS
 INDICACIONES:
1.Búsqueda de agente etiológico
2. Distinguir derrames complicados de no
complicados
3. Siempre que la etiología del derrame pleural
sea desconocida o exista un deterioro
respiratorio
4.Obliteración de un 25% del hemitorax (línea
del menisco)
5.Fiebre persistente
6.Presencia de pus en el espacio pleural.
J.janahi,K fakhoury .Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in
children

INDICACIONES PARA COLOCACION DEL TUBO
 Grandes cantidades de fluido pleural
de flujo libre
Función pulmonar comprometida:
por ejemplo, dificultad respiratoria,
hipoxemia severa, hipercapnia.
Derrame loculado
Falta de mejoría clínica
children-2018

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Esterilización
de la cavidad
pleural
Resolución
del liquido
pleural
Reexpansion
del pulmón
-La selección del Tratamiento depende
de :
FX respiratoria
-Tamaño y colección de la loculación
- Rta inicial a intervencionesJ.janahi,K fakhoury .Management and prognosis of
parapneumonic effusion and empyema in children

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. Posición semi-sentada o elevación de la cama a 45º en los lactantes
2. Oxigenoterapia: vía cánula nasal (1-3 l/minuto) o con máscara
simple, o máscara con reservorio con buena adaptación, con flujo
de oxígeno entre 8 y 10 l/minuto para evitar que la saturación de
O2 sea < 95%
3. Antipiréticos y analgésicos según la condición del paciente y sus
requerimientos
4. terapia Antibiotica.
J.janahi,K fakhoury .Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children 2018-

TERAPIA ANTIBIOTICA
La cobertura antibiótica dependerá de:
1. Edad del paciente, epidemiologia, hallazgos clínicos y radiológicos.
2. Siempre debe iniciarse por vía IV
en niños menores de 3 meses:
-Ampicilina 200 mg/kg/día c/8 h, vía (IV), más gentamicina 5mg/kg/
dia, o más cefotaxima 100-200 mg/kg/día, c/8 h, IV.
-niños de 3-5 años:
Cefuroxime 150mg/kg/día (3 dosis), o cefotaxime 200mg/kg/dia(4
dosis) o ceftriaxona 100mg/kg/día via iv C/d12h + Oxacilina
200mg/kg/día vía iv c/d 6h por 10 días.
Comité de Infecciones Respiratorias de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica-2010

TERAPIA ANTIBIOTICA
 En resistencia a oxacilina esta indicado el manejo con :
En pte con S. auresus resistente a oxacilina,
iniciar manejo con :
clindamicina a 40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV
Otras alternativas :
vancomicina 40 mg/kg/día, c/8 h, IV ó linezolid a 30 mg/kg/dosis
c/12 h
Pte séptico:
ceftriaxona 100 mg/kg/día, en dos dosis, IV, más vancomicina 40
mg/kg/día, c/6 h, IV.
Comité de Infecciones Respiratorias de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica-2010

DPN PEQUEÑO:
líquido ocupa <1 cm en
RX
DPN MODERADO-
GRANDE
líquido que ocupa> 1 cm
children

FIBRINOLITICOS VS TTO QIRURGICO
CATATER
PLEURAL MAS
FIBRINLITICOS
De elección
inicial
Derrames
loculados
CIRUGIA VIDEO
ASISTIDA VAST
2 opción
children

TERAPIA FIBRINOLITICA
UROQUINASA
ESTREPTOQUINASA
tPA
Alteplasa 0.1 mg / kg (máximo: 3 mg) en 10 a 30 ml 0.9% solución salina,
intrapleural
Urokinase 40,000 unidades en 40 mL solución salina al 0.9 por ciento para
niños de un año en adelante, y 10,000 unidades en
10 ml de solución salina al 0.9 por ciento para niños menores de un año.
children

Tratamiento quirúrgico
 Cuando existe falla al tratamiento con tubo de
toracostomía, antibióticos, fibrinolíticos.
 Los pacientes para tratamiento quirúrgico si persisten con
sepsis asociado a una colección pleural posterior a uso de tubo
de toracostomía y antiobióticos.
VATS
Se utiliza cuando a pesar de tratamiento, NO EXISTE
MEJORIA CLINICA
children

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