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Neumonía pediátrica
- 1. Neumonía y sus complicaciones Dr. Hugo Méndez Residente de 3º año de Medicina Pediatrica HNSJDSA
- 2. • Se define como la inflamación del parenquima pulmonar, causado por un agente infeccioso que estimula una respuesta ocasionando daño al tejido pulmonar. • Principal causa de muerte en <5 años. • Relacionado estrechamente con bajos recursos económicos • La mortalidad ha disminuido a causa del uso global de vacunas Introducción. Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 3. • Producidos por MO; existen causas no infecciosas como aspiración, reacciones de hipersensibilidad y neumonitis causado por fármacos o radiación. Etiologia Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 4. Patogenia. Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 5. • Sintomas de infecciona respiratoria alta • Fibre • Taquipnea • Aumento del trabajo respiratorio • Ruidos adventicios Manifestaciones clinicas. Wilmott, R., Li, A., Deterding, R., Ratjen, F., Sly, P., Zar, H., Bush, A. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. (2019). 9th ed. Elsevier, Philadelphia, PA.
- 6. Diagnostico Moenne, K., Ortega, X. Diagnostico por imágenes del tórax pediatrico. (2012). 2 ed. Ediciones Journal, Argentina Viral Bacteriana Leucograma normal o alto No > 20,000 Leucograma entre 15,000 y 40,000 Predominio de linfocitos Predominio de PMN Detección del genoma o Ag en secreciones respiratorias Derrame pleural importante, consolidación lobar Elevación de reactantes de fase aguda
- 7. Tratamiento Ambulatorio Amoxicilina 90 mg/kg/dia Hospitalizado con esquema de vacunación incompleto Ceftriaxona 100 mg/kg/dia ó Cefotaxima 150 mg/kg/dia Ambulatorio con sospecha de Neumococo resistente a beta lactamico Amoxicilina/clavulanato a 90 mg/kg/dia ó Cefuroxima a 20 mg/kg/dia Sospecha de infección estafilococica Oxacilina 150 mg/kg/dia ó Clindamicina 40 mg/kg/dia Ambulatorio con sospecha de microorganismo atipico Azitromicina 10 mg/kg/dia ó Claritromicina 15 mg/kg/dia Sospecha de infección estafilococica MRSA Vancomicina 60 mg/kg/dia Clindamicina 40 mg/kg/dia Linezolid 30 mg/kg/dia Hospitalizado con esquema de vacunación completo Ampicilina 200 mg/kg/dia Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 10. Pleuritis y derrame pleural
- 11. • Inflamación de la pleura. • Se puede acompañar de derrame. • Seca o plástica. • Serofibrinosa o serosanguinolenta. • Pleuritis purulenta o empiema Pleuritis Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 12. Pleuritis Seca o Plástica Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 14. • 40% de las neumonías que precisan hospitalización en niños presentan derrame pleural • 2% se complican con empiemas • El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de ambas hojas pleurales • El derrame pleural se produce cuando hay un disbalance entre la producción y reabsorción de líquido pleural. Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 15. Historia natural Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 16. • Cultivo de liquido pleural = Gold Standar Etiologia Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 17. • DPP = Neumonía bacteriana • Fiebre persistente por 48 horas posterior al inicio de ATB • Dificultad respiratoria dependera de la cantidad de liquido acumulada • Bacterias anaerobias? Manifestaciones clinicas. Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 18. • BHC • Química sanguínea incluyendo proteínas y LDH • Reactantes de fase aguda • Técnicas de imagen • Toracocentesis Diagnostico Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 19. • AP en bipedestacion? • Obliteracion del seno costofrenico, signo mas precoz de DPP • Derrame > 200 ml • Rx lateral. • Clinicamente significativo. Radiografia de Torax Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Moenne, K., Ortega, X. Diagnostico por imágenes del tórax pediatrico. (2012). 2 ed. Ediciones Journal, Argentina
- 20. TAC Toracica Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Moenne, K., Ortega, X. Diagnostico por imágenes del tórax pediatrico. (2012). 2 ed. Ediciones Journal, Argentina
- 21. • Mas util • Detecta colecciones a partir de los 10 ml • Localización adecuada para la realización de toracocentesis. • Identificación de tabulaciones • Diferenciación entre liquido pleural y engrosamiento pleural • Diferenciar estadios de derrame. • Toma de decisiones respecto al drenaje, uso de fibrinoliticos o toracostomia. Ecografia Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 22. Toracocentesis Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 24. Criterios de Light Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 25. • DPP complicado pH y glucosa mas bajos y actividad mayor de LDH • Unico parametro diagnostico. • Pacientes acidoticos, empiema = pH <0.15 a pH sanguíneo pH en liquido pleural Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 26. Tratamiento Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 27. • Todo DPP necesita ATB • Tx empirico con ATB efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. • Cefalosporina de 3ra generación + Clindamicina • Streptococcus pneumoniae confirmado, evaluar en base a CMI para penicilina Antibióticos Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 28. • Todos los DPP complicados, de manera precoz • TP posición declive respecto al tórax e inicialmente con aspiración a 20 cmH2O • Valorar a las 24 horas con mejoría clínica y Rx • 24 - 48 horas persiste febril sin mejoría Rx, evaluar permeabilidad del drenaje y Eco o TAC • Liquido tabicado • Obstruccion TP por pus, acodamiento o mala colocación. • Neumonía necrosante Drenaje con tubo pleural (TP) Derrame Pleural Paraneumonico (DPP)
- 29. Drenaje con tubo pleural (TP) Derrame Pleural Paraneumonico (DPP)
- 30. • DPP complicado y empiema • Estreptoquinasa y uroquinasa • Tx de 3 dias y si no hay respuesta realizar Qx Fibrinoliticos Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 31. Derrame Pleural Paraneumonico (DPP) Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame pleural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España
- 32. Absceso Pulmonar
- 33. • Una infección pulmonar que destruye el parénquima pulmonar, dando lugar a cavitaciones y necrosis central, puede producir áreas localizadas constituidas por material purulento • Primarios • Secundarios • Factores predisponentes • Microorganismos aerobios Absceso Pulmonar Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 34. • Fiebre, tos y vomitos • Taquipnea, dolor toracico, expectoracion, perdida de peso y/o hemoptisis • Uso de músculos accesorios • Disminución de murmullo vesicular y ruidos adventicios Manifestaciones Clinicas. Absceso Pulmonar Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 35. Diagnostico Absceso Pulmonar Moenne, K., Ortega, X. Diagnostico por imágenes del tórax pediatrico. (2012). 2 ed. Ediciones Journal, Argentina
- 36. • Conservador • ATB EV 2 - 3 semanas con ATB oral a completar 4 - 6 semanas. • Regimenes. • Resistente a penicilinas activo contra S. aureus, y con anaerobios como Clindamicina o Ticarcilina/Clavulanato. • Gram (-); uso de aminoglucosidos • Drenaje percutaneo? Absceso Pulmonar Tratamiento Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 37. Neumotorax
- 38. • El neumotórax es la acumulación de aire extrapulmonar en el interior del tórax, la mayoría de las veces por una fuga aérea desde el interior del pulmón. • Las fugas aéreas pueden ser • Primarias y secundarias • Espontáneas, traumáticas, iatrógenas o catameniales Neumotorax Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 39. Neumotorax Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 40. • Cuando entra aire en el espacio pleural el pulmón se colapsa. • Se produce hipoxemia por hipoventilación alveolar, desequilibrio V/Q y cortocircuito intrapulmonar. • Neumotorax simple • Neumotorax a tension. Patogenia Neumotorax Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 41. • Inicio subito y los sintomas dependen de la magnitud del colapso pulmonar • Triada clinica; dolor, disnea y cianosis. • Dificultad respiratoria con tiraje, marcada disminución de los ruidos respiratorios y percusión timpánica sobre el hemitórax afectado. • La laringe, la tráquea y el corazón pueden estar desplazados hacia el lado no afectado Manifestaciones clinicas Neumotorax Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España.
- 42. • Rx o TAC • Clinica o deterioro de esta • Examen fisico. Diagnostico Neumotorax Moenne, K., Ortega, X. Diagnostico por imágenes del tórax pediatrico. (2012). 2 ed. Ediciones Journal, Argentina
- 44. • Kliegman, Stanton, St. Geme,. Nelson, Tratado de Pediatria. (2020). 21 ed. Elsevier, España. • Wilmott, R., Li, A., Deterding, R., Ratjen, F., Sly, P., Zar, H., Bush, A. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. (2019). 9th ed. Elsevier, Philadelphia, PA. • Moenne, K., Ortega, X. Diagnostico por imágenes del tórax pediatrico. (2012). 2 ed. Ediciones Journal, Argentina • Asensio de la Cruz, O., Moreno, A., Bosque, M. Derrame plural paraneumonico. Guía diagnóstico-terapeutica. (2008). 1 ed. Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España Bibliografia
- 45. “Be a yardstick of quality. Some people aren’t used to an environment where excellence is expected.” — Steve Jobs
Notas del editor
- Neumococo mas frecuente entre niños de 3 semanas a 4 anos. Neumonía por stafilo aureus frecuentemente complica una enfermedad causada por virus gripales Neumococo y haemofilus principales causa de ingreso hospitalario y muerte por neumonía bacteriana en niños de países en vías de desarrollo Niños con infección por VIH, MTB, micobacterias no tuberculosas, salmonela, e coli, neumocistis jirovecci, y CMV puede ser causada por estos agentes. Virus son los causantes de infecciones respiratorias bajas en > 1 mes pero < 5 anos.
- Virica, diseminación de una infección a lo largo de la cía aérea y se suele acompañar de lesión directa del epitelio respiratorio, que produce una obstrucción de la vía aérea por tumefacto y secrecuoin anómala y restos celulares. Predispone a infecciones bacterianas. Bacteriana, MO colonizan traquea y posteriormente llegan a pulmones, o por siembra directa en tejido pulmonar después de una bacteriemia. Icoplasma, se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar, aparece respuesta inflamatoria en la submucosa, la descamación de restos celulares, las células inflamatorias y el moco ocasionan obstrucción de la vía Hera y produce diseminación como en la neumonía vicia Neumococo, produce edema local que permite laproliferacion de los microorganismos y la extension de estos hacia las zonas adyacentes del pulmón Estafilo neumonía confluente, suele ser unilateral y se caracteriza por la presencia de extensas áreas de necrosis hemorrágica y cavilación irregular del parenquima pulmonar, que ocasiona neumatoceles, empieza y en algunos casos fístula broncopulmonar
- La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral) confirma el diagnóstico de neumonía neumonía vírica se caracteriza por una hiperin- suflación con infiltrados intersticiales bilaterales y engrosamientos peri- bronquiales. La neumonía neumocócica causa habitualmente una consolidación lobar confluente El aspecto radiológico por sí solo no identifica con exactitud la causa de la neumonía, y se deben valorar otras características clínicas de la enfermedad.
- La causa mas frecuente de derrame pleural en niños es la neumonía bacteriana.
- puede asociarse a una infección pulmonar bacteriana o vírica aguda o puede producirse en el curso de una infección aguda de las vías respiratorias altas. Este cuadro también se puede asociar a tuberculosis y enfermedades del tejido conjuntivo, como la fiebre reumática MANIFESTACIONES El síntoma principal es el dolor, que empeora con las respiraciones profundas, la tos y el esfuerzo. Se localiza en la pared torácica y se puede referir en la espalda o el hombro. el niño con frecuencia esta tumbado sobre el lado afectado en un intento de reducir la amplitud de los movimientos respiratorios. Si la capa de exudado es gruesa se produce matidez a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios. HALLAZGOS La pleuritis plástica puede detectarse en las radiografías como una opacidad difusa en la superficie pleural o como una sombra densa y bien delimitada. La radiografía de tórax puede ser normal, pero la ecografía y la TC son positivas.
- El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de ambas hojas pleurales su volumen no supera los 5-15 ml en el adulto sin patología; su reabsorción se reali- za vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal,
- pleuritis seca donde existe una reacción pleurítica local, a una fase exudativa donde se forma el derrame pasando por una fase fibropuru- lenta en donde las reaccione celular inflamatoria genera destrucción de PMN formando pus, y la liberación de fibrina por la misma reacción fase organizativa donde los fi- broblastos crecen en el exudado a partir de las superficies pleurales parietal y visceral transformando la fibrina en un tejido grueso y no elástico, que ocasiona restricción pulmonar.
- cultivos de líquido pleural o de la sangre hasta en un 32%, método diagnostico más efectivo es el culti- vo de líquido pleural siendo positivos el 31% de los mismos. Micoplasma genera derrame en un 5 a 20% generalmente pequeño aunque en pocos casos puede ser de tamaño importante. Otros microorganismos como Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y los gér- menes anaerobios tienen más predilección para producir empiemas últimos años se está produ- ciendo un cambio epidemiológico de mane- ra que el Streptococcus pneumoniae está pa- sando a ser el germen aislado con mayor frecuencia siendo responsable de más del 70% de los casos.
- más probable que una neumonía tenga un derrame pleural asocia- do cuanto mayor haya sido la duración pre- via de los síntomas. Las infecciones bacterianas anaerobias son poco frecuentes, La mayoría de los niños tienen infecciones peridentales, pro- blemas neurológicos o disfagia. Se presentan como cuadros subagudos con siete días de evolución, con febrí- cula, pérdida de peso, leucocitosis y ligera anemia.
- La radiografía anteroposterior de tórax en bipedestación no es muy sensible para de- tectar pequeñas cantidades de líquido Con 200 ml opacificación en la base pulmonar que ocupa el seno costofrénico y borra el diafragma, de aspecto cóncavo La radiografía lateral de tórax ayuda a distinguir si hay una cantidad im- portante de líquido. la distancia entre el interior de la pared to- rácica y la zona inferior del pulmón es me- nor de 10 mm
- opacidad en forma de hoz en las partes más declives y posteriores del tó- rax TC no está indicada de for- ma sistemática en los pacientes con sospe- cha de enfermedad pleural Los coeficientes de densidad del TC no son bastante especí- ficos para distinguir entre trasudados y em- piemas, Es particularmente útil en diferenciar empiema con niveles hidro- aéreos de un absceso pulmonar.
- No hay una información clara sobre cuanto líquido puede extraerse en la punción pleu- ral de forma segura toracocentesis diag- nóstica solo precisara algunos centímetros cúbicos de líquido pleural derrames de larga evolución, la extracción de grandes volúmenes de lí- quido puede producir edema pulmonar uni- lateral o hipotensión extraer suficiente líquido para aliviar la disnea sin necesidad de vaciar el derrame de forma completa. líquido purulento sí que se debe drenar de la manera más completa posible,
- Los derrames paraneumónicos son exuda- dos. causado por un in- cremento en la permeabilidad capilar causa- do por infección, neoplasia, colagenosis o trauma LDH pleural superior a 2/3 los valores máximos considerados normales >1000 UI/L Cuando estas determinaciones son equívo- cas se recomienda recurrir a la medición del colesterol en el líquido pleural Sería un trasudado cuando no se cumple ninguno de estos criterios.
- debido a la actividad meta- bólica local de las células inflamatorias y las bacterias. El pH es el parámetro que tiene una mayor precisión diagnóstica, Hay que medir el pH salvo que el aspecto del líquido sea francamente purulento.
- Importancia del diagnostico de forma precoz para el tratamiento adecuado y evitar complicaciones. Problemas para seleccionar la modalidad terapéutica ausencia de estudios comparativos entre ellos Fase exudativa , ATB y drenaje con tubo pleural, organizativa, desbordamiento quirúrgico Fase fibrinpurulenta es donde se observan la controversia ya que algunos prefieren ATB, tubo plural y fibrinoliticos, otros prefieren el desbordamiento quirúrgico precoz por toracoscopia o decorticacion por toracotomia. Tabla light constituye una aproximación de las mejor aceptadas para el tratamiento
- si se retrasa puede ser muy difícil realizar un buen drenaje del lí- quido, ya que un derrame con líquido libre se puede transformar en pocas horas en un derrame con tabicaciones. aspiración a 20 cmH2O dado que la pre- sión negativa facilita la reexpansión pulmo- nar y tiende a obliterar la cavidad del empie- ma.
- Algunos autores recomiendan el empleo de uroquinasa, aunque su coste es ligeramente superior, dado que tiene menos efectos alergénicos y pirogénico Se administra a traves del TP y se clampa el drenaje durante 2, 4, 6 a 12 horas con cambios posturales del paciente, luego de desclamplar conectar el aspiración
- Los abs- cesos pulmonares primarios se producen en personas previamente sanas, sin ningún trastorno médico subyacente, son solitarios Los abscesos pulmonares secundarios se producen en pacientes que tienen enfermedades de base o predisponentes y pueden ser múltiples Diversos trastornos predisponen al desarrollo de un absceso pulmonar, como aspiración, neumonía, fibrosis quística (v. cap. 432), reflujo gas- troesofágico (v. cap. 349), fístula traqueobronquial En los niños, la causa principal de los microorganismos productores del absceso es la aspiración de material infectado o de un cuerpo extraño Los aerobios que causan abscesos pulmonares con frecuencia son Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y muy raras veces Mycoplasma pneumoniae.
- La exploración física habitualmente pone de manifiesto taquipnea, disnea, tiraje con uso de músculos respiratorios accesorios, disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión de la zona afectada. Se pueden auscultar crepitantes y en ocasiones prolongación de la espiración
- Un absceso generalmente es una lesión de paredes gruesas con un centro de baja densidad que progresa hasta la aparición de un nivel hidroaéreo. se caracterizan por acumulación de gas con paredes finas y lisas, con o sin nivel hidroaéreo
- l neumotórax catamenial (NC) es el neumotórax que ocurre 3 días antes o después del periodo menstrual1; es la manifestación más frecuente de la endometriosis intratorácica ay varias teorías de fisiopatología del NC; los orificios diafragmáticos congénitos son más frecuentes en el lado derecho, por ello el hecho de pensar que el tejido endometrial pudiera migrar vía peritoneal desde el útero y entrar en el tórax por estos orificios cobra fuerza.
- Neumotorax simple, la presión intrapleural es la presión atmosférica, se colapsa 30% Neumotorax complicado (a tension), hay fuga persistente de aire, presión positiva aumenta, compresión adicional del pulmón, desplazamiento de estructuras mediastinicas hacia el lado contralateral y disminución del retorno venoso y el gasto cardíaco.