Este documento describe estrategias para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes. Explica que estas infecciones aumentan los días de hospitalización y la mortalidad. Recomienda medidas básicas como cuidado oral regular, elevar la cabecera de la cama y mantener limpio el circuito de ventilación. También sugiere vacaciones de sedación diarias y administración de probióticos en pacientes pediátricos.
2. INTRODUCCIÓN
Un estimado de 157,000 neumonías asociadas a los cuidados de salud ocurren en EEUU cada
año (cifra reportada en 2011).
Los pacientes con asistencia respiratoria mecánica (ARM) tiene el mayor riesgo de desarrollar
neumonías.
La tasa media de uso de ARM en 2012 en las unidades varió entre 0,01 - 0,47/1000 días
paciente; y la de neumonías asociadas a respirador entre 0,0 - 4,4/1000 días paciente.
Históricamente, entre 10-20% de todos los pacientes ventilados desarrollaba una neumonía.
Actualmente estos valores han bajado, pero lejos de obtener valores cercanos a cero (5-
15%).
Estas infecciones causan aumento de los días de estadía hospitalaria, aumento de la estadía
en cuidados críticos, aumento de los días de ARM, incrementan los costos en salud (no
calculados a la fecha), el uso de antimicrobianos y elevan la mortalidad.
La mortalidad atribuible es del 10%, aunque varía según las condiciones del paciente.
3. DEFINICIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE VIGILANCIA
Neumonía (NEU): identificada mediante la combinación de criterios imagenológicos, clínicos y
de laboratorio.
Neumonía asociada a respirador (VAP): neumonía en la cual el paciente esta en asistencia
respiratoria mecánica (ARM) por > 2 días calendario a la fecha del evento, siendo el día de
inicio de la ARM “Día 1”
Respirador: dispositivo para asistir el control de la respiración, sea a través de tubo
endotraqueal o traqueostomía.
Los dispositivos que entregan presión positiva no se consideran respiradores, a menos que estén
conectados a un tubo endotraqueal o un traqueóstomo.
4. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1
EVIDENCIA DE
ESTUDIO POR
IMÁGENES
SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno
de los siguientes:
• Infiltrado nuevo
o progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles
en <1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de
imágenes es
Para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con desviación a la izquierda
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
Y, al menos dos de los siguientes:
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o
aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de
aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea, apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulso <
94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria
5. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1
EVIDENCIA DE
ESTUDIO POR
IMÁGENES
SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno
de los siguientes:
• Infiltrado nuevo
o progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles
en <1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de
imágenes es
Criterio alternativo para < 1 año de edad
• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulso <
94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria
Y, al menos tres de los siguientes:
• Inestabilidad térmica
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>15.000) con desviación a la izquierda
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o
aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de
aspiración
• Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de parrilla costal o quejido
• Rales, sibilancias o roncus
• Tos
• Bradicardia (> 100 lpm) o taquicardia (> 170 lpm)
6. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1
EVIDENCIA DE
ESTUDIO POR
IMÁGENES
SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno
de los siguientes:
• Infiltrado nuevo
o progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles
en <1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de
imágenes es
Criterio alternativo para > 1 año de edad y < 12 años de edad
Y, al menos tres de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C) o hipotermia (< 36°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>15.000) con desviación a la izquierda
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o
aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de
aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea, apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulsp <
94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria
7. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU2 – BACTERIAS COMUNES U HONGOS
FILAMENTOSOS – HALLAZGOS ESPECIFICOS DE LABORATORIO
EVIDENCIA DE ESTUDIO
IMÁGENES
SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno de
los siguientes:
• Infiltrado nuevo o
progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles en
<1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de imágenes
es aceptable.
Al menos uno de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con
desviación a la izquierda
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
Y, al menos uno de los siguientes:
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las
características del esputo, o aumento de las
secreciones respiratorias, o aumento de los
requerimientos de aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,
apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso
(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%],
aumento del requerimiento de O2 o aumento de la
demanda ventilatoria
Al menos uno de los siguientes:
• Hemocultivo positivo no relacionado
a otra infección
• Cultivo positivo de líquido pleural
• Cultivo positivo cuantitativo de una
muestra mínimamente contaminada
(BAL o cepillado protegido)
• > del 5% de las células obtenidas por
BAL tienen bacterias intracelulares
en el directo
• Cultivo de tejido pulmonar positivo
cuantitativo
• Estudio histopatológico muestra uno
de los siguientes:
• Formación de absceso o foco
de consolidación con intensa
acumulación de PMN en
bronquiolos y alveolo
• Evidencia de parénquima
pulmonar invadido por hifas o
8. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU2 – VIRUS, LEGIONELLA Y OTRAS
NEUMONIAS BACTERIANAS CON HALLAZGOS DEFINITIVOS DE LAB.
EVIDENCIA DE ESTUDIO
IMÁGENES
SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno de
los siguientes:
• Infiltrado nuevo o
progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles en
<1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de imágenes
es aceptable.
Al menos uno de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con
desviación a la izquierda
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
Y, al menos uno de los siguientes:
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las
características del esputo, o aumento de las
secreciones respiratorias, o aumento de los
requerimientos de aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,
apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso
(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%],
aumento del requerimiento de O2 o aumento de la
demanda ventilatoria
Al menos uno de los siguientes:
• Cultivo de secreciones respiratorias
positivo para virus, Chlamydia o
Legionella
• Estudio diagnóstico (no cultivo) de
secreciones respiratorias o tejido
positivo para virus, Chlamydia o
Legionella
• Aumento de 4 veces el título de
anticuerpos en muestra de suero
pareada (IgG) para patógenos
• Aumento de 4 veces el título de
anticuerpos en muestra de suero
pareada para Legionella a >1.128
• Detección de Legionella
pneumophila en orina
9. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU3 – NEUMONÍA EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
EVIDENCIA DE ESTUDIO
IMÁGENES
SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno de
los siguientes:
• Infiltrado nuevo o
progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles en
<1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de imágenes
es aceptable.
Paciente inmunocomprometido, con al menos uno de los
siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las
características del esputo, o aumento de las
secreciones respiratorias, o aumento de los
requerimientos de aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,
apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso
(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%],
aumento del requerimiento de O2 o aumento de la
demanda ventilatoria
• Hemoptisis
• Dolor torácico tipo pleurítico
Al menos uno de los siguientes:
• Esputo y hemocultivo positivo
con mismo patógeno (Cándida
spp)
• Evidencia de hongo en muestra
obtenida con mínima
contaminación, en al menos
uno de los siguientes métodos:
• examen directo
• cultivo micológico (+)
• estudio de laboratorio que
no sea cultivo
Cualquiera de los criterios de
laboratorio bajo PNU2
10.
11.
12. PUNTOS DE CORTE PARA CULTIVO DE MUESTRAS
TECNICA/MUESTRA RECOLECTADA VALORES
Tejido pulmonar > o = 104 UFC/gr de
tejido
Muestra obtenida por broncoscopía
• Lavado broncoalveolar (BAL) > o = 104 UFC/ml
• BAL protegido > o = 104 UFC/ml
• Cepillado endobronquial protegido > o = 103 UFC/ml
Muestra obtenida no por
broncoscopía (NB)
• BAL - NB > o = 104 UFC/ml
• Cepillado endobronquial protegido > o = 103 UFC/ml
14. VIGILANCIA
La capacidad de vigilar VAP es limitada, debido a que los criterios que se utilizan
para su diagnóstico presentan subjetividad, lo cual lleva a la variabilidad
interobservador.
Los nuevos criterios del CDC para adultos (VAE, VAC, IVAC, VAP probable o posible)
carecen de datos suficientes para implementarlos en niños y neonatos.
15. PREVENCION
Todos los datos de la literatura acerca de prevención están basados en las antiguas
definiciones y no en las actuales.
Para estas nuevas definiciones, no hay evidencia de que las estrategias empleadas
previamente sean efectivas para reducir las neumonías posibles o probables.
Hasta que esta nueva evidencia exista, la mejor estrategia disponible es seguir
utilizando las guías anteriores.
Existen recomendaciones para adultos, pediátricos y neonatos, divididas en 4
estrategias:
16. ESTRATEGIAS
Medidas básicas, mínimo riesgo de daño, podrían disminuir
las VAP
Abordajes especiales
Generalmente no recomendado
No se recomienda
17. PEDIÁTRICOS - MEDIDAS BÁSICAS
Evitar la intubación siempre que sea posible
Minimizar la duración de la intubación
Cuidado oral a intervalo regular
Elevación de la cabecera de la cama
Mantenimiento del circuito de ventilación
Selección y mantenimiento del tubo endotraqueal
18. PEDIÁTRICOS
MEDIDAS ESPECIALES
Vacaciones de sedación diarias
Administración profiláctica de probióticos
MEDIDAS GENERALMENTE NO
RECOMEDADAS
Tratamiento sistémico con antibióticos para
las traqueobronquitis
Decontaminación selectiva orofaríngea o
digestiva
Cuidado oral con clorhexidina
Profilaxis de úlceras por estrés
Traqueotomía temprana
Profilaxis de tromboembolismo venoso
Tubos endotraqueales recubiertos con plata
MEDIDAD NO RECOMENDADAS
Aspiración de circuito cerrado
19. NEONATOS
MEDIDAS BÁSICAS
Evitar la intubación siempre que sea posible
Minimizar la duración de la intubación
MEDIDAS ESPECIALES
Posición decúbito lateral
Posición Trendelemburg reversa
Aspiración de circuito cerrado
MEDIDAS GENERALMENTE NO
RECOMEDADAS y NO RECOMENDADAS
(puede dañar)
Cuidado oral regular con antisépticos
Uso de antagonistas H2 histamina
Uso profiláctico de antimicrobianos de amplio
espectro
Pruebas de respiración espontánea
Vacaciones de sedación diarias
Uso profiláctico de probióticos y sinbióticos
Tubos endotraqueales con aspiración
subglótica
Tubos endotraqueales recubiertos con plata