EMPIEMA expo (1) ULTIMA(1).pptx

KATIUSKA ROMAN BENATE
RI MEDICINA INTERNA
09/11/2023
Hospital Docente Padre Billini
Residencia de Medicina Interna

ANATOMIA DE LA PLEURA
VASCULARIZACIÓN:
- P. parietal → circulación sistémica y contiene nervios
sensitivos y vasos linfáticos.
- P. visceral → vasos sanguíneos de la circulación
pulmonar y no tiene nervios sensitivos
*El recambio normal de líquido → 10-20 ml/día
*Solo permanecen en el espacio pleural → 0,2 a 1 ml
INFECCION DEL
ESPACIO PLEURAL
Y EMPIEMA
Ausiello, D. A., & Goldman, L. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna (23rd ed.). Elsevier Espana.

ANATOMIA DE LA PLEURA
INFECCION DEL
ESPACIO PLEURAL
Y EMPIEMA

DERRAME PARANEUMONICO
Es un derrame pleural que se forma en el
espacio pleural adyacente a una neumonía.
Causa mas frecuente del DPM o empiema:
antecedentes de neumonía
INFECCION DEL
ESPACIO PLEURAL
Y EMPIEMA

DEFINICIONES
UpToDate. (n.d.). Uptodate.com. Retrieved October 1, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-presentation-and-diagnostic-evaluation-of-parapneumonic-effusion-
and-empyema-in-adults?search=EMPIEMA&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA

EPIDEMIOLOGÍA
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
↓ Incidencia 2-3% de
todas las neumonías
Las tasas son más
altas en pacientes
hospitalizados.
20-40% derrame
paraneumónico
5-10%  empiema
FACTORES DE RIESGO:
- Neumonía
- Aspiración
- Mala higiene dental
- Desnutrición
- Abuso de alcohol o
drogas intravenosas
- Inmunosupresión
- Edad (<18 o >65 años)
- Neumonía parcialmente
tratada
- Influenza
- Reflujo gastroesofágico.
Reino Unido:
- >60 años
- asociado a infecciones
por influenza
- Mas común en hombres
El uso previo de glucocorticoides inhalados para EPOC o el
asma se ha asociado con una menor incidencia de derrames
paraneumónicos.
BIBLIOGRAFIA

DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
Meyer, C. N., Rosenlund, S., et al (2021). Bacteriological aetiology and antimicrobial treatment of pleural empyema. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 43(3), 165–169.
https://doi.org/10.3109/00365548.2010.536162

MICROBIOLOGÍA
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA

MICROBIOLOGÍA
EMPIEMA
MICOBACTERIAS
• Mycobacterium
tuberculosis
• Menos frecuente
• Resultan de la
reactivación de la
tuberculosis (TB) latente
OTROS PATÓGENOS
• Infección pleural por
hongos es muy rara <1%
• Responsable: Candida
• FR: inmunosuprimidos
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
Hassan, M., Cargill, T., et al 2019). The microbiology of pleural infection in adults: a systematic review. The European Respiratory Journal: Official Journal of the European Society for Clinical
Respiratory Physiology, 54(3), 1900542. https://doi.org/10.1183/13993003.00542-2019

PATOGÉNESIS
EMPIEMA
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
UpToDate. (n.d.). Uptodate.com. Retrieved October 1, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-presentation-and-diagnostic-evaluation-of-parapneumonic-effusion-and-
empyema-in-adults?search=EMPIEMA&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

PATOGÉNESIS
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
Heffner, J. E., Klein, J. S., & Hampson, C. (2020). Diagnostic utility and clinical application of imaging for pleural space infections. Chest, 137(2), 467–479. https://doi.org/10.1378/chest.08-3002

DIAGNOSTICO
Clinico
Laboratorial
Imagenológico
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Signos clínicos  inespecíficos
¿En quién
sospechar?
Pacientes con neumonía
+
Fiebre persistente o nueva
+
Falta de respuesta clínica a pesar de los
antibióticos apropiados
Características clínicas
comunes:
duración de los síntomas
de hasta 2 semanas
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EXAMEN FÍSICO
• Inspección
↑ FR + ↓ expansibilidad
• Auscultación
↓ o abolición del murmullo vesicular
• Palpación
↓ Frémito
• Percusión
Matidez  presencia de líquido pleural
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA

DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
EMPIEMA
ESTUDIO DEL EXUDADO
• Bacterias en tinción Gram
• pH < 7.2
• Neutrofilos > 100.000
• Glucosa < 40 mg/dl
• LDH > 1000 U/L
• Cultivo
PCR

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Radiografía de tórax
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
Se detecta en la radiografía de tórax → ≥ 250
ml

Ultrasonografía
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
Ayudar a guiar la colocación de la aguja
o el catéter para la toracocentesis

Tomografía computarizada de tórax
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
-Con contraste EV para ayudar a
identificar las membranas pleurales
- Detecta pequeñas cantidades de
líquido pleural (>2 ml)

TORACOCENTESIS El líquido obtenido por toracocentesis debe
enviarse para lo siguiente:
Recuento celular con
diferencial y química
Análisis
microbiológico
-Proteínas totales
-LDH
-Glucosa
tinciones y cultivos
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
Neff, C. C., vanSonnenberg, E., Lawson, D. W., & Patton, A. S. (2018). CT follow-up of empyemas: pleural peels resolve after percutaneous catheter drainage. Radiology, 176(1), 195–197.
https://doi.org/10.1148/radiology.176.1.2353091

DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
BIBLIOGRAFIA

TERAPIA ANTIBIÓTICA
ADQUIRIDO EN LA
COMUNIDAD
• Ceftriaxona
+
metronidazol
• Ampicilina-sulbactam
ADQUIRIDO EN LOS
SERVICIOS DE
SALUD
• Vancomicina
+
metronidazol
+
cefepime/ceftazidima
• Vancomicina
+
piperacilina-
tazobactam
Terapia definitiva  debe basarse en los resultados del cultivo y la
sospecha clínica de una infección monomicrobiana o polimicrobiana.
Duración de la terapia
No complicado  1-2 semanas
Complicado  2-3 semanas
Empiema  4-6 semanas
Vía oral
Afebril
Hemodinámicamente estable
Mejoría clínica
EV
EV
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
Meyer, C. N., Rosenlund, S., et al (2021). Bacteriological aetiology and antimicrobial treatment of pleural empyema. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 43(3), 165–169. https://doi.org/10.3109/00365548.2010.536162

ENFOQUE DEL DRENAJE
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA
UpToDate. (n.d.-b). Uptodate.com. Retrieved October 2, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-parapneumonic-pleural-effusion-and-empyema-in-
adults?search=EMPIEMA&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

ALGORITMO TERAPEUTICO
4. Meyer, C. N., Rosenlund, S., Nielsen, J., & Friis-Møller, A. (2021). Bacteriological aetiology and antimicrobial treatment of pleural empyema. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 43(3), 165–
169. https://doi.org/10.3109/00365548.2010.536162
DERRAME
PARANEUMÓNICO
Y EMPIEMA

COMPLICACIONES
EMPIEMA
Fibrotórax
Engrosamiento
pleural residual
en TAC
Calcificación
pleural
Fibrosis
pleural
UpToDate. (n.d.-b). Uptodate.com. Retrieved October 2, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-parapneumonic-pleural-effusion-and-empyema-in-
adults?search=EMPIEMA&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
Es la segunda forma más común de tuberculosis extrapulmonar.
¿En quien
sospechar TB
pleural?
1
2
Pacientes con derrame pleural
Factores de riesgo epidemiológicos
relevantes para la infección por TBC
UpToDate. (n.d.-c). Uptodate.com. Retrieved October 1, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/tuberculous-pleural effusion?search=empiema&source=search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank=7
TUBERCULOSIS
PLEURAL

EPIDEMIOLOGIA
TUBERCULOSIS
PLEURAL
TBC  Problema a
nivel global, afecta a
nivel pulmonar y
extrapulmonar.
Republica Dominicana 2021 
3546 casos de TB, 8.2%
correspondieron a TB
extrapulmonar, de los que el
48.1% se trataron de TB pleural
OMS 2018  10 Millones
de casos de TBC, 15%
fueron TB extrapulmonar
Edad promedio 45 años
- La incidencia varía según las regiones.
- Puede encontrarse con mayor frecuencia en la TB resistente a los medicamentos que en
la sensible.

PATOGÉNESIS
TUBERCULOSIS
PLEURAL
Ferreiro, L., San José, E., & Valdés, L. (2022). Derrame pleural tuberculoso. Archivos de bronconeumologia, 50(10), 435–443. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2013.07.006

MANIFESTACIONES CLINICAS
TUBERCULOSIS
PLEURAL
dolor torácico pleurítico (78 %)
tos no productiva (94%)
fiebre
- sudores nocturnos
- escalofríos
- debilidad
- disnea
- pérdida de peso
El recuento de glóbulos blancos suele ser normal

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
TUBERCULOSIS
PLEURAL

HALLAZGOS POR LABORATORIO
TUBERCULOSIS
PLEURAL
Recuento
de células
LDH
proteínas
frotis
y cultivo
de BAAR
pH
glucosa
tinción y cultivo
de Gram
Nivel de
ADA
Se debe enviar líquido pleural para los siguientes estudios:
Gopi, A., Madhavan, S. M., et al S. A. (2019). Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2019. Chest, 131(3), 880–889. https://doi.org/10.1378/chest.06-2063

TUBERCULOSIS
PLEURAL
Recuento de células del líquido pleural
• Suele estar entre 1000 y 6000 células/mm 3
• Linfocitos ↑↑ (60-90% de los casos)
• Los neutrófilos predominan en los primeros días después del inicio de la inflamación pleural
Nivel de ADA del líquido pleural
• Puede ser útil para establecer un diagnóstico de derrame pleural tuberculoso, incluso cuando
el frotis y el cultivo de BAAR son negativos
• ADA >45 a 60 U/L →100% sensible y 97% específico
Kirsch, C. M., Jensen, W. A., et al (2021). The optimal number of pleural biopsy specimens for a diagnosis of tuberculous pleurisy. Chest, 112(3), 702–706. https://doi.org/10.1378/chest.112.3.702

TUBERCULOSIS
PLEURAL
Características del derrame pleural tuberculoso
Es un derrame pleural exudativo con predominio de linfocitos, generalmente con las
siguientes características:
Color pajizo
Concentración
de proteínas:
>3,0 g/dL
LDH > 500 pH <7,40
Glucosa:
60 y 100
mg/dL
Gopi, A., Madhavan, S. M., et al S. A. (2019). Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2019. Chest, 131(3), 880–889. https://doi.org/10.1378/chest.06-2063

BIOPSIA PLEURAL
TUBERCULOSIS
PLEURAL
BIOPSIA PLEURAL
FROTIS CULTIVO
Identificación del
organismo y las
pruebas de
susceptibilidad a los
medicamentos
granulomas caseosos
y/o bacilos
acidorresistentes
EVALUACION
HISTOPATOLOGICA
Kirsch, C. M., Jensen, W. A., et al (2021). The optimal number of pleural biopsy specimens for a diagnosis of tuberculous pleurisy. Chest, 112(3), 702–706. https://doi.org/10.1378/chest.112.3.702

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TUBERCULOSIS
PLEURAL
incluye otras causas de derrame pleural exudativo
UpToDate. (n.d.). Uptodate.com. Retrieved October 3, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/tuberculous-pleural-effusion?search=empiema%20tuberculoso&source=search_result&selectedTitle=1~15&usage_type=default&display_rank=1

TRATAMIENTO
Terapia antituberculosa
Tratamiento del
derrame pleural
tuberculoso
Tratamiento de
la TB activa
TUBERCULOSIS
PLEURAL
Primera fase: HREZ x 2 Meses (diario)
Segunda fase: HR x 4 meses (3 veces x semana)
UpToDate. (n.d.). Uptodate.com. Retrieved October 3, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/tuberculous-pleural-effusion?search=empiema%20tuberculoso&source=search_result&selectedTitle=1~15&usage_type=default&display_rank=1

BIBLIOGRAFIAS
1. Ausiello, D. A., & Goldman, L. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna (23rd ed.). Elsevier Espana.
2. Hassan, M., Cargill, T., Harriss, E., Asciak, R., Mercer, R. M., Bedawi, E. O., McCracken, D. J., Psallidas, I., Corcoran, J. P., & Rahman, N. M. (2019). The microbiology
of pleural infection in adults: a systematic review. The European Respiratory Journal: Official Journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology, 54(3),
1900542. https://doi.org/10.1183/13993003.00542-2019
3. Heffner, J. E., Klein, J. S., & Hampson, C. (2020). Diagnostic utility and clinical application of imaging for pleural space infections. Chest, 137(2), 467–479.
https://doi.org/10.1378/chest.08-3002
4. Meyer, C. N., Rosenlund, S., Nielsen, J., & Friis-Møller, A. (2021). Bacteriological aetiology and antimicrobial treatment of pleural empyema. Scandinavian Journal of
Infectious Diseases, 43(3), 165–169. https://doi.org/10.3109/00365548.2010.536162
5. Neff, C. C., vanSonnenberg, E., Lawson, D. W., & Patton, A. S. (2018). CT follow-up of empyemas: pleural peels resolve after percutaneous catheter
drainage. Radiology, 176(1), 195–197. https://doi.org/10.1148/radiology.176.1.2353091
6. UpToDate. (n.d.-b). Uptodate.com. Retrieved October 2, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-parapneumonic-pleural-effusion-
7. UpToDate. (n.d.-c). Uptodate.com. Retrieved October 3, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/tuberculous-pleural-
effusion?search=empiema&source=search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank=7
8.Gopi, A., Madhavan, S. M., Sharma, S. K., & Sahn, S. A. (2019). Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2019. Chest, 131(3), 880–889.
https://doi.org/10.1378/chest.06-2063
9.Kirsch, C. M., Jensen, W. A., Kagawa, F. T., Wehner, J. H., Kroe, D. M., & Azzi, R. L. (2021). The optimal number of pleural biopsy specimens for a diagnosis of
tuberculous pleurisy. Chest, 112(3), 702–706. https://doi.org/10.1378/chest.112.3.702
10. Ferreiro, L., San José, E., & Valdés, L. (2022). Derrame pleural tuberculoso. Archivos de bronconeumologia, 50(10), 435–443.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2013.07.006

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