Propuesta de equipamiento innovador para la prevención de la debilidad muscular adquirida en UCI, mediante el uso de la tecnología Alemana THERA TRAINER.

1. Klgo.Vicente Caerols Gómez
Licenciado en Kinesiología UniversidadAndrés Bello
Fisioterapeuta Universidad Europea de Madrid
Diplomado en Kinesiterapia en Unidad de Pacientes Críticos - UDD

2. Herridge MS. Mobile, awake and critically ill. CMAJ Mar 11 2008;178(6):725-726
“There appears to be significant potential for harm
arising from the current ICU culture of patient
immobility and an often excessive or unnecessary use
of sedation”

3.  Atrofia fibras musculares tipo I
 Ulceras por presión, atelectasias y desmineralización ósea.
 Pérdida de tolerancia ortostática, grandes cambios hemodinámicos, desregulación cardiaca y
desacondicionamiento físico.
 Fatiga muscular, por menor capacidad oxidativa de la mitocondria
 Baja tolerancia al déficit de oxígeno
 Mayor dependencia del metabolismo anaeróbico
 En algunos sobrevivientes de la UCI, la debilidad puede persistir durante años después de su alta.
 Inmovilización ≥ 3 semanas  ↓50% fuerza muscular + cambios metabólicos
(pérdida de nitrógeno ureico, de 2 a 12 gr por día, pérdida de calcio hasta 4gr por día y balance negativo de sodio, potasio y
fósforo)
 8 semanas de inmovilidad  intolerancia a los carbohibdratos, pérdida de hasta 16% de masa ósea, mayor riesgo deTVP
e HO
New york, NY: Oxford University Press; 1996:889-939
Crit Care Med 2003; 31:1012-1016
Curr Opin Crit Care. Oct 2007;13(5):489-496.
Intensive Care Med. Nov 2007;33(11):1876-1891
Crit Care Med 2003; 31:1012-1016

4. “Conjunto de signos y síntomas que conllevan a una
debilidad simétrica bilateral de extremidades adquirida
en UCI”
Acquired Neuromuscular Weakness and Early Mobilization
In the Intensive Care Unit Anesthesiology 2013; 118:202-15
 >7 días de ventilación mecánica 25-33% DA-UCI
Factores de riesgo: SEPSIS/SIRS, FOM, Hiperglicemia, Bloqueo NM, Inmovilización
prolongada
Causas:
Polineuropatía del paciente crítico
Miopatía del paciente crítico
Ambas
De Jonghe, B., Sharshar, T., Lefaucheur, J. et al (2002). Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA; Dec 11;288(22):2859-67.
JAMA 2002; 288:2859-2867

5. Int Care Unit Anesth 2013;118:202-15

6. DA-UCI se asocia a:
↑duraciónVM
↑ estadía en UCI y hospitalización
↑ mortalidad

7.  Evaluación de fuerza múscular
 Medical Research Counsil-score (MRC)
 EESS
 Abducción de hombro
 Flexión de codo
 Extensión de muñeca
 EEII
 Flexión de cadera
 Extensión de rodilla
 Dorsiflexión tobillo
< 48 puntos
(de 60)
DAUCI
Rev Mex Neuroci 2010; 11(4):289-295

8. “Serie de movimientos
planeados, de manera
secuencial, con el objetivo
de prevenir los problemas
físicos y psicológicos y la
hospitalización
prolongada, cuyo riesgo se
asocia con la
inmovilización”
Winkelman, C., Higgins, P., Chen, Y. (2005). Activity in the chronically critically ill. Dimens Crit Care Nurs; 24(6): 281-90.
Cristancho, W. (2012). Fisioterapia en la UCI: teoría, experiencia y evidencia. Bogotá: Manual Moderno.
Deambulación
Sedestación a bípedo y vis
Decúbito a sedestación y vis
Intervención en cama
Posicionamiento en cama

9.  El Kinesiólogo de UCI debe velar por la movilización temprana progresiva, ya que es
efectiva en adultos intubados en ventilación mecánica.
 Se requiere determinar la dosis óptima : intensidad, duración y frecuencia

10. Crit Care Med 2013; 41:0=0
A favor del tratamiento Fisioterapéutico
“La fisioterapia en UCI parece conferir beneficios
significativos en la mejoría de la calidad de vida,
funcionalidad, fuerza de musculatura periférica y
respiratoria, de los días libres deVM y diminución de la
estadía en UCI”

11. Morris, P., Goad, A., Thompson, C., Taylor, K., Harry, B., Passmore, L., et al. (2008) Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit.Care Med; 36(8):2238-2243.

12. Paso 1 – Desenredar al paciente Paso 2- Ejercicio en cama Paso 3- Sedente borde cama
Paso 4 – Bipedestación asistida Paso 5 – Marcha asistida
Paso 6 – Sentarse y
descansar cuando
sea necesario

13.  Gerentes y médicos escépticos
 Falta de personal multidisciplinario y sacrificio de higiene postural del terapeuta
 Significa mayor trabajo y es considerado poco seguro
 Patrones de práctica clínica, protocolos y documentación
 Cambio cultural en las UCI hacia la movilidad como una necesidad, no como una
opción.
 Debemos ayudarnos de tecnologías e innovación para cumplir este objetivo y
poder demostrar que podemos abordar al paciente desde una primera instancia y
de forma segura.
Bailey PPR, ACNP; Miller, Russell R. MD, MPH; Clemmer, Terry P. Culture of Early mobility in mechanically ventilated patients.
Critical Care Medicine. 2009;37(10):S429-S435

14.  Terapia con ayuda de
ejercitadores, que combina
los últimos hallazgos
científicos de la
neurorrehabilitación y
favorece el proceso de
rehabilitación.
Entrenamiento Progresivo

15.  ”Rehabilitación provista de beneficios relacionados con la
conservación de adecuados ROM y ayuda a preservar la
arquitectura, fuerza y función muscular”
 Programación: Pulso, Watt, Km, Min, Frecuencia
 STOP acústico
 Mando Anti-Espasmo
 Unidad pesada y liviana
 Biofeedback:
 Mejora funcional
 Entrenamiento con una motivación
 Asimetrías entre extremidades disminuyen
 Movimientos homogéneos y coordinados
Needham, D. M., Truong, A. D., & Fan, E. (2009). Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Crit Care Med (Vol. 37, pp. S436-441). United States.
Z. Matjácíc and H. Burger, 2003. Prosthet Orthot Int 27;214-220

16.  Variación de entrenamientos:
 Activo
 Asistido
 Pasivo
 Simetría
 Isocinético (V. ctey adaptación
automática del motor)
 Potencia (P. cte y adaptación
automática del motor)
 Controlado por pulso
 Valoración y documentación
 THERA-assist Software:
memorización y visualización
gráfica de los datos del
entrenamiento, generación de un
banco de datos por paciente.

17.  Entrenamiento orientado a musculatura de tronco y
extremidades.
 Transferencia a posición más alta, seguridad para iniciar la
marcha, entrenamiento de apoyo step, prevención de
caídas.
 Se puede utilizar el mínimo remanente de la actividad del
paciente para la bipedestación
 Entrenamiento ajustable en 7 niveles de resistencia
 Mejora higiene postural del terapeuta
 Tiempo efectivo de preparación, menor
 Menor cantidad de terapeutas por paciente
Altura del paciente: 120-160 cm (pediátrico) y 150-
200 cm (adultos)
Peso del paciente: 140 Kgs
Imagen facilitada por el Dr. Luis Felipe Medina C.
MgSc, Master en cuidados palativos. Ex rector
Universidad Santa Paula (CR).
Ventajas con elTHERA BALO
Bipedestación segura
Esfuerzo dinámico de las articulaciones
Mejora la percepción corporal (propiocepción)
Movimiento normal
Mayor estabilidad de tronco
Mejora del sentido del equilibrio
balo
NeuroRehabilitation 17 (2002) 1-9 NRE197
Jürg Stoll, PT MSC. Schweiz

18. BALANCE-soft
Clinical Rehabilitation Ward, Regional Hospital No2. in Rzeszów.
Medical Department, Physiotherapy Institute of University of Rzeszów
balo
“…Biofeedback can bring about a
better awareness of funtional
capabilities and achievable
limits of postural movement,
which might reduce fear and
the incidence of fallin when
undertaking various activities
of daily living”
Z. Matjácíc and H. Burger, 2003. Prosthet Orthot
Int 27;214-220
Vitton et al, 2000. Prosthet Orthot Int 24; 108-116

19.  Mejora enTUG (p<0.001)
 Mejora en Berg (p<0.001)
 Mejora en prueba de
marcha (p=0.001)
Disability and Rehabilitation, Dec 2006; 28(23):1455-1459
balo
Electroestimulación
Neuromuscular
Bifásica simétrica
Duración de pulso 400 microseg
Frecuencia 45 hz
0.8 rise time
0.8 fall time
6 segundos descanso
55 minutos de estimulación

20.  Innovación inteligente pionera en rehabilitación de la
marcha
 Se incluye en “ElTratado de Medicina de Rehabilitación.
Volumen II” (Dra. Solangel HernándezTápanes, Congreso
AMLAR 2014)
 Máx. 10% de soporte parcial de peso. (Bettina Paeth, 2014)
 Otros métodos impiden una deambulación dinámica
 Patrón de marcha fisiológico, real, permite realizar giros y
cambios de dirección.
 Bloqueo motriz de seguridad
 Se sostiene al paciente con un cinturón de seguridad que
permite la movilidad de la pelvis con soportes estables.
E-go

21. E-go

22.  Tratamiento progresivo , que consiste en
desplazamiento por la unidad 
rehabilitación funcional, dinámica, segura
con menor necesidad de apoyo terapéutico
 Ajuste del arnés en sedente, soporte
cómodo, estable, que da libertad al
miembro superior
 Ejercicios de alcance en bipedestación, con
balones y de extensión de tronco.
Incorporación y realización de actividades
funcionales
E-go

23. balo
tigo
E-go

24.  “Implementar un programa motor e innovador
para la prevención, disminución del DA-UCI y
mejoría de la capacidad funcional en pacientes
hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos”.

25.  Implementar equipamiento kinésico de alta tecnología e
innovador.
 Proponer un protocolo de rehabilitación precoz en UCI
 Mejorar higiene postural de los terapeutas
 Implementar y documentar uso de plataforma de Biofeedback
para la rehabilitación precoz en pacientes UCI
 Incentivar estudio que determine relación entre intervención y
días de estancia en UCI / tiempoVM
 Permitir transferencia tecnológica y educación médica continua.

27. •Pacientes con planes inmediatos de ser transferido fuera de la unidad
•PAM<60mmHg o >110mmHg con FC<50 o >110lpm o aparición de arritmia
•Requerimiento > 5 g/min de noradrenalina o equivalente de vasopresor/inotrópico
•FiO2>0.6 con PaO2 <70 mmHg
•PEEP> 10cmH2O
•Desaturación del 10% por debajo de la SaO2 en reposo
•.T°>38°C
•Pacientes con abdomen abierto (en riesgo de dehiscencia)
•Sangramiento activo
•Hiportermia inducida
•Hipotensión ortostática
•Si el paciente solicita detener la sesión o refiere dolor de pecho
•Nuevo infarto de miocardio
EXCLUSIÓN Sí cumple, evaluar en la
próxima sesión
PACIENTE UCI

28. ETAPA 1 DE EJECUCIÓN
•Evaluación de ROM y MRC pre y post intervención.
•Movilización pasiva de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del
equipoTHERATIGO (alternancia de extremidad)
•Se usará el programa “Passive range of motion”, 20 ciclos por minuto durante 30
minutos por sesión.
•Realización de estiramientos musculares, sobre 20 segundos en todos los grupos
musculares
•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )
•Se realizarán cambios de posición a decúbito lateral
Paciente inconsciente, no cooperador
(SAS 1 ó 2 , si corresponde)

29. ETAPA 2 DE EJECUCIÓN
•Se mantienen los estiramientos de la ETAPA 1
•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )
•Posicionamiento
•Movilización pasiva de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del equipoTHERATIGO
(alternancia de extremidad), 30 ciclos por minuto, durante 30 minutos por sesión.
•Según el paciente logre realizar el ejercicio y vencer la frecuencia programada por el equipo, se realizará
entrenamiento activo y entrenamiento de fuerza.
•Paralelamente entrenamiento de simetría de extremidades inferiores y superiores
•Transición a sedente en sillón, durante 15 minutos según tolerancia.
•Si tolera el sedente en sillón, realizar bipedestación pasiva conTHERA BALO, de forma estática y según
tolerancia (PTO PREVIA), durante 15 minutos,
Paciente que obedece órdenes simples
(SAS 3 ó 4, si corresponde)

30. Criterios de término
Cardiopulmonary PhysicalTherapy Journal, Marzo 2012.Vol 23 No1
•FC:
•>20% de FC en reposo
•<40 l/min o >130 l/min
•Arritmia o medicación antiarritmia
•IAM (ECG o enzimas cardiacas)
•SpO2:
•<88-90%
•>4% disminución
•Presión sanguínea:
•PS>180mmHg
•PAM<65 o >110 mmHg
•DVA
•FR:
•<5rpm o >40 rpm
•Ventilación mecánica
•FiO2 <0.6
•PEEP ≥10
•Asincronía paciente-ventilador
•Síntomas de agitación y alerta
•Paciente en coma
•SAS>4
•Dinsea intolerable
•Rechazo del paciente

31. ETAPA 3 DE EJECUCIÓN
Paciente que obedece órdenes
(SAS 4, si corresponde)
•Se mantiene entrenamiento de simetría de la ETAPA 2 con progresión de dificultad
•Se mantienen los estiramientos de la ETAPA 1
•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )
•Posicionamiento
•Contempla movilización activa de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del equipo
THERATIGO (alternancia de extremidad) utilizando biofeedback y de forma progresiva (aumentando
difucultad de la plataforma) durante 30 minutos por sesión.
•Transición a sedente en sillón y bipedestación pasiva conTHERA BALO, de forma estática y según
tolerancia (PTO PREVIA) con 6° de libertad y uso de biofeedback progresivo, durante 20 minutos.
•Documentación posterior a cada prueba conTHERA-Soft

32. ETAPA 4 DE EJECUCIÓN
Paciente que obedece órdenes y tolera
bipedestación estática (SAS 4, si corresponde)
•Se mantiene entrenamiento de simetría de la ETAPA 2 con progresión de dificultad
•Se mantienen los estiramientos de la ETAPA 1
•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )
•Posicionamiento
•Contempla movilización activa de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del equipo
THERATIGO (alternancia de extremidad) utilizando biofeedback (documentar resultados) y de forma
progresiva durante 30 minutos por sesión.
•Transición a sedente en sillón y bipedestación pasiva conTHERA BALO, de forma estática y según
tolerancia (PTO PREVIA) con 12° de libertad y uso de biofeedback progresivo 3v/día, durante 20 min.
•Estimulación eléctrica funcional (entrenamiento de STEP + Estimulación NM)

33. ETAPA 5 DE EJECUCIÓN
Paciente que obedece órdenes y tolera
bipedestación dinámica(SAS 4, si corresponde)
•Bipedestación dinámica y entrenamiento pre-marcha conTHERA-Ego + ejercicios terapéuticos de
balance durante 15 minutos por sesión.
•Progresión según niveles de resistencia y velocidad en marcha por la unidad conTHERA-Ego
•Documentación de valores : Distancia, Tiempo y reporte de eventos adversos

34. Evaluación previa al alta
•Escala de Balance y Marcha deTinetti al inicio y al término de la etapa 5
•Escala de BERG
•Evaluación de función de independencia según escala FIM

35. Workshop: “Uso de tecnologías para
la rehabilitación precoz”
Hospital Barros LucoTrudeau
Luis Felipe Medina,Octubre 2014
 Workshop : “Rehabilitación precoz de la
marcha. Bettina Paeth, abril 2014,
Clínica LosCoihues, COLKIN”

36. Klgo.Vicente Caerols Gómez
Licenciado en Kinesiología UniversidadAndrés Bello
Fisioterapeuta Universidad Europea de Madrid
Diplomado en Kinesiterapia en Unidad de Pacientes Críticos - UDD