Presentacion de Inmunizaciones en México y E.U.

1. Plan único de
especializaciones médicas
en Pediatría.- Vacunas y
Esquema Nacional de Vacunación
Victoria Morales Coronado MRP

2. Inmunización activa y
pasiva
 Objetivo final: erradicar la enfermedad.
 Objetivo inmediato: prevenir la enfermedad.
ENFERMEDAD MORBILIDAD BASAL
ANUAL EN EL SIGLO
XX
MORBILIDAD
EN 2007
DESCENSO
(%)
Viruela
Difteria
Tos ferina
Tétanos
Poliomielitis (Paralitica)
Sarampión
Parotiditis
Rubeola
Sd. De Rubeola
Congénita
Haemophilus influenzae
tipo b
48.164
175.885
147,271
1,314
16,316
503,282
152,209
47,745
823
20,000
0
0
10,454
28
0
43
800
12
0
22
100
100
93
98
100
Mayor 99
Mayor 99
Mayor 99
100
Mayor 99

3. Información para pacientes
y padres
 Ley Nacional de Daños por Vacunas de la Infancia.
(1986)
 Preocupaciones de los padres:
 Falta de información de la vacuna.
 Información contradictoria.
 Desconfianza de la fuente de información.
 Percepción de riesgos de EA graves relacionados.
 Falta de apreciación de la gravedad de las
enfermedades prevenibles por vacunas.
 www.cdc.gov/vaccines o www.vaccine.chop.edu o
www.cispimmunize.org/fam/fam_main.html

4. Inmunización activa

5. Inmunización activa
 Todo un microorganismo o parte de él, o de un producto
modificado de éste para provocar una respuesta inmunitaria similar
a la natural.
 Agente infeccioso intacto:
 Virus vivos atenuados
 Virus muertos
 Subunidades obtenidas por ingeniería genética
 Antígenos para vacunación:
 Inmunizantes activos
 Agentes de conjugación
 Liquido de suspensión
 Conservadores, estabilizadores y agentes antimicrobianos
 Timerosal
 Adyuvantes

6. Administración de vacunas
 Precauciones generales.
 Sitio y vía de inmunización (activa y pasiva):
 Vacunas orales
 Vacuna intranasal
 Vacunas parenterales
 Manejo del dolor de la inyección.
 Técnica de inyección, anestésicas, no farmacológicas.

7. Normas para espaciar
antígenos vivos e inactivados
COMBINACION DE ANTIGENOS INTERVALO MINIMO
RECOMENDABLE ENTRE LAS DOSIS
2 o mas inactivados Ninguno, se pueden administrar
simultaneamente o con
cualquier intervalo entre las
dosis.
Inactivados y vivos Ninguno, se pueden administrar
simultaneamente o con
cualquier intervalo entre las
dosis.
2 o mas vivos Intervalo minimo de 28 dias, si no
se los administra en la misma
consulta.

8. Cartilla Nacional de
Vacunación
Es el documento oficial en el que se
registran las vacunas aplicadas, así
como el peso y la talla de las personas
menores de 20 años de edad.
• Ayuda a los padres o familiares a
conocer el esquema de vacunación
de sus hijos, así como su crecimiento.

11. Calendario de vacunación

12. Calendario de vacunación de 0 a 6
años

13. Calendario de vacunación de los 7 a los
18 años

16. Edades e intervalos mínimos
entre dosis de vacunas
 Administración simultánea de múltiples vacunas: no se
conocen contraindicaciones.
 Vacunas combinadas: parenterales. Ej. Hib-HepB
(Combax), DTaP-HepB-IPV (Pediarix).
 Inmunizaciones diferidas: Rotavirus dosis dependen de
la edad.
 Estado de inmunización desconocido o incierto:
iniciar esquema.
 Dosis de vacunas.

17. Seguridad y contraindicaciones
de las vacunas

18. Riesgos y acontecimientos
adversos
 Reacciones adversas o protección incompleta.
 Leves a moderadas y no causan secuelas
permanentes.
 Siempre debe existir una asociación causal, con una
tasa alta.
 Notificar todo episodio adverso significativo. (VAERS)

19. Precauciones y
contraindicaciones
NO SON CONTRAINDICACIONES
Exposición a enfermedad infecciosa
Enfermedad aguda leve con fiebre de bajo grado o
diarreica leve en un niño sano.
Convalecencia de una enfermedad
Niños con tratamiento antibiótico
Parto prematuro (edad cronológica recomendada)
Lactancia materna
Inmunosupresión de un contacto domiciliario
Antecedentes de alergias inespecíficas o familiares
alérgicos
Antecedentes familiares de convulsiones
Antecedentes familiares de un episodio adverso
después de la vacunación
Desnutrición

20. Reacciones de hipersensibilidad
a componentes de la vacuna
 Raras
 Hay 3 tipos de reacciones de hipersensibilidad
relacionados con vacunas:
 Reacciones alérgicas relacionadas con antígenos del
huevo
 Reacciones alérgicas inducidas por antibióticos
 Hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna
(gelatina, proteínas de levadura y el agente infectante)

21. Inmunización pasiva

22. Inmunización Pasiva
 La inmunización pasiva implica la administración de
anticuerpos preformados a un receptor.
 Indicada en: inmunodeficiencias, con fines
profilácticos, con fines terapéuticos.

23. Inmunoglobulina (IM)
 Se obtiene de una mezcla de plasma de adultos
mediante un procedimiento de fraccionamiento con
alcohol.
 Indicaciones:
 Tratamiento de reemplazo en trastornos de deficiencia
de anticuerpos.
 Profilaxis de hepatitis A
 Profilaxis de sarampión
 Profilaxis de rubéola

24. Descripción de
Vacunas

25. Vacuna BCG (Bacilo de Calmette-
Guérin)
Única vacuna
disponible para TB.
Vacuna elaborada con
bacterias vivas
atenuadas de M.bovis.
Reduce la incidencia
de la forma diseminada
y otras manifestaciones
fatales de la
tuberculosis en
lactantes y niños.
Eficacia protectora de
80% contra la TB
meníngea y miliar.
Indicaciones:
Exposición continua a
personas con TB pulmonar
contagiosa, resistente o no
tratada, y que no es
posible evitar la exposición.
Reacciones adversas:
1-2% absceso subcutáneo
y linfadenopatía regional.
Osteítis de las epífisis de los
huesos largos, varios años
después.
Contraindicaciones:
Quemaduras,
infecciones cutáneas o
inmunodeficiencias.

26. Vacuna BCG (Bacilo de
Calmette-Guérin)
Presentación
 Ámpula ámbar de 1mg (10 dosis) y 1ml de solución
salina isotónica inyectable. (Birmex)
 Se mantiene viable durante casi 30 días si se conserva
entre 2 y 4 grados.
 Se aplica vía intradérmica estricta, en la región
deltoidea del brazo derecho
 La OMS recomienda una sola dosis, pero en algunos
países se aplica una dosis de refuerzo en edad
escolar, debido a que la inmunogenicidad disminuye
con el tiempo

27. Vacuna contra Hepatitis B
 Inmunoprofilaxis, 2 tipos:
 Inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG), con
protección a corto plazo, indicado postexposición.
 Se prepara de plasma de donantes hiperinmunes.
 Vacuna contra la hepatitis B, con protección
prolongada antes y después e la exposición.
 Recombivax HB, Engerix-B y Twinrix.
 Eficacia maxima dentro de las 12 a 24 horas postexposición.
 Vacunas recombinantes contienen 10-40microgramos de
proteina HBsAg por ml.
 Se administra IM en la cara anteroexterna del muslo o región
deltoidea.

28. •90-95%
•Memoria inmunitaria de hasta 2
décadas.
Eficacia y
duración de
la protección
•En inmunocompetentes no se
recomienda.
•Inmunosuprimidos evaluar ac anti-
HBs y administrar cuando es
menor a 10mUI/ml
Dosis de
refuerzo
•Dolor y fiebre.
•No se revela asociación de la
vacuna con SMSL, DM ni
enfermedades desmielinizantes.
•Anafilaxia en 1:600,000.
Reacciones
adversas

29. Vacuna antidiftérica
La vacuna es la única medida de control
eficaz.
Aplicació IM con DTaP.
Para garantizar inmunidad resistente se
aplican refuerzos de toxoide diftérico cada
10 años.
Revisar estado de vacunación en personas
que viajan a zonas endémicas o
epidémicas.

30. Vacuna contra Tosferina
Vacunas acelulares
combinadas, para < de
7 años y de 11 a 18
años.
Contienen 2 o mas
inmunógenos derivados
de B.pertussis
•Toxina inactivada de pertussis
(toxoide)
•Pertactina (proteína de la
membrana externa)
Dosis y vía: 0.5ml
IM
Recomendaciones:
•6 dosis: 4 primarias y 1 dosis
DTaP al ingreso escolar+1 dosis
Tdap a los 11 años
(Boostrix/Adacel).
•Si hay evidencia
epidemiológica, iniciar a las 6
semanas.
Contraindicaciones y
precauciones:
•Reacción anafiláctica, encefalopatía 7
días posteriores, trastorno neurológico
progresivo.
•Convulsión con fiebre o sin ella 3 días
posteriores, llanto inconsolable, fiebre
40.5, SGB 6 semanas posteriores.

31. Vacuna contra tétanos
 La vacuna DTaP es la recomendada y preferida para
niños de 6 semanas a 6 años.
 Dosis de refuerzo para profilaxis de heridas en
menores de 7 años es DTaP.
 Profilaxis de heridas en niños de 7 a 10 años es Td.
 Indicaciones:
 2 meses a 7 años, 5 dosis (2,4,6 -12m y 4-6a)
 EA y contraindicaciones:
 Reacciones anafilácticas, SGB y neuritis braquial.

32. Vacunación Hib
 En EU existen 2 vacunas conjugadas contra Hib de 1
solo antigeno y 3 vacunas combinadas de
conjugados contra Hib.
Vacuna Nombre
comercial
Componentes Fabricante
PRP-T Act HIB PRP conjugado
con toxoide
tetánico
Aventis Pasteur
DTaP/PRP-T Tri HIBit Vacuna
DTaP+PRP-T
Aventis Pasteur
PRP-OMP Pedvax HIB PRP conjugada
con OMP
Merck & Co.,
Inc.
PRP-OMP-HepB Combax PRP-
OMP+vacuna
contra hepatitis
B
Merck & Co.,
Inc.
HbOC Hib TITER PRP conjugado
con CRM
Wyeth-Lederle
Vaccines
DTaP-IPV/PRP-T Pentacel DTaP-IPV+PRP-T Sanofi Pasteur
Niños con alteraciones
inmunitarias se pueden
beneficiar con mas
dosis de vacuna
conjugada.
Reacciones adversas:
son escasas, 25% dolor,
enrojecimiento y
tumefaccion.

33. Recomendaciones de
vacunación (Hib)
Se debe vacunar a
partir de los 2 meses
•Se puede iniciar a las 6
semanas
•Se puede administrar con
otras inmunizaciones
Circunstancias especiales:
•Inmunizaciones diferidas.
•RN pretérmino, edad cronológica e
iniciar a los 2 meses de vida.
•Niños de 12-59 meses con patología de
base deben recibir 2 en 2 meses.
•Infeccion invasora por Hib en menores
de 24 meses, inicar de nuvevo 1 mes
despues de la enfermedad

34. Vacuna contra Poliovirus
Los 2 tipos son:
•IPV o inactivada
•SC o IM
•Varias formulaciones combinadas
•OPV de virus vivos
•Poliovirus atenuados de tipos 1,2 y 3.
Capacidad inmunógena.
•IPV con seroconversion 95%, 3 dosis 99%, inmunidad de por vida.
•OPV induce respuestas de Ac séricos e inmunidad intestinal, en 3 dosis determina
inmunidad sostenida.
Reacciones adversas:
•Vestigios de estreptomicina, neomicina y polimixina B.
•OPV puede causar PPAV (1:2,4 millones o 1 caso por 75mil dosis)
Precauciones y contraindicaciones:
•Inmunodeficiencias. No esta contraindicada IPV.
•Contactos domiciliarios. Sólo IPV.
•Hipersensibilidad a componentes.

35. Vacuna anti-influenza
 Inactivada trivalente (TIV) y de virus vivos atenuados
(LAIV), contienen 3 cepas (A H3N2, A H1N1 y B).
 Cambian 1 o 2 cepas cada año.
 Crecen de huevos embrionados de gallina.
 TIV: subviriones, preparadas por rotura de membrana
lipidica del virus o vacuna de antigeno de superficie
purificado.
 Autorizada en menores de 6 meses, via IM
 LAIV: adaptada al frío, por pasaje de virus a
temperaturas bajas en cultivo tisular.
 Autorizada para 2-49 años, via nasal.

36. Capacidad inmunógena:
- niños de 6 m a 9 años no
vacunados requieren 2 dosis.
-Niños menores de 9 años con
1 dosis, requieren 2 dosis la
siguiente estacion.
-Mayores de 9 años requieren
1 dosis.
Eficacia y efectividad:
-Dependen de la edad e
inmunocompetencia, y la
similitud de los virus.
-Proteccion en niños sanos
mayores de 2 años 70-80%.
-Duracion de la protección es
de 1 año.
Coadministración con otras
vacunas:
-TIV se puede administrar con
vivos e inactivados.
-Esperar 4 semanas antes de
administrar otra vacuna de
este tipo.
Recomendaciones
-Anual a partir de septiembre y
hasta febrero: 6-18 meses,
contactos domiciliarios y
cuidadores, adultos de 50 y mas.
-Riesgo de complicaciones graves:
cardiopatía, asma, VIH, IRC, niños
con cuadro que comprometa la
función respiratoria.

37. Vacuna anti-influenza
 Consideraciones especiales LAIV
 Investigar enfermedades reactivas de la via aerea, evitar en
asmaticos o sibilancias previas.
 Enfermedad aguda menor, como infección leve de VRS con
fiebre o sin ella.
 Consideraciones especiales TIV
 Inmunodeficiencia.
 Neoplasias malignas: mas de 3 semanas de suspendida la
medicacion.
 Contactos con inmunosuprimidos.
 Cardiopatía inestable, presentan riesgo potencial de
complicaciones.
 Administracion prolongada de corticoesteroides a altas
dosis.

38. Reacciones, EA y
contraindicaciones:
-Vacuna antigripal inactivada: dolor
y fiebre. Riesgo de SGB en mayores
de 25 años (1-2:1,000,000)
-Vacuna antigripal de virus vivos
atenuados: niños menores de 5 años
con sibilancias o asma.
Contactos cercanos:
- Profesionales de la salud en
contacto con pacientes pediátricos
en hospitales, atención ambulatoria
y a enfermos crónicos.
-Contactos domiciliarios.
-Niños que conviven con adultos de
alto riesgo.
-Contactos cercanos de lactantes
menores de 6 meses. Quimioprofilaxis:
-Los antivirales autorizados son
adyuvantes de la vacuna para el
control y prevención.
-Indicaciones: niños de alto riesgo no
vacunados, niños con riesgo de
infeccion grave o complicaciones,
proteccion de contactos cercanos
no vacunados, proeccion de niños
inmunosuprimidos, control de los
brotes de influenza.
-No interfiere con TIV, con LAIV
esperar 14 dias.

39. Vacuna contra Neumococo
 Inmunización activa:
 PCV7 (Prevnar) para niños de 2-59 meses, polisacaridos
capsulares purificados de 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F y 23F).
 Sus serotipos eran responsables de 88% bacteremia, 82%
meningitis y 70% otitis media neumocócica, en menores de 6
años.
 PPV23 (Pneumovax) niños de 2 años y mayores,
polisacarida 23 valente.
 No induce memoria inmunológica ni refuerzo con dosis
ulteriores, ni protección indirecta.
 Dosis de 0.5ml IM

40. Vacuna contra Neumococo
Vacunación de niños de 24 a 59
meses:
-Lo ya descrito+protección
suplementaria con PPV23 a los
24 meses (AR)
Inmunización Pasiva:
- Inmunoglobulina IV para
prevenir la infección en
inmunodeficiencias congénitas o
adquiridas.
Vacunación en niños de 5 años
y mas:
- Para niños de AR, hasta los 9
años.
-Estudios en niños HIV hasta los 13
años (PCV7)
Niños con otitis media grave o
recurrente.
-No se recomienda PPV23
Control de transmisión en
guarderías:
-La probabilidad se duplica o
triplica. PCV7 reduce el estado
de portador.
No se recomienda
quimioprofilaxis antibiótica.
Recomendaciones generales:
-PPV23 y PCV7 se puede
administrar con otras vacunas.
-Esplenectomía programada,
aplicar 2 semanas antes.
-Posponer durante el embarazo.

41. Vacuna contra Sarampión
La única autorizada es
una cepa de virus vivos
atenuados en cultivo de
células de embrión de
pollo.
•MMR y MMRV
Se administra SC 0.5ml
Efectividad: Anticuerpos
séricos en 95% de los
vacunados a los 12
meses de edad.
Recomendaciones:
•De los 12-15 meses y a los 4-
6 años.
•No se debe administrar a
niños con VIH
•Durante un brote debe
administrarse a lactantes
de 6 meses, extra.
Efectos adversos:
•5-15% presenta fiebre 39.4.
•Exantemas transitorios 5%
•Trombocitopenia transitoria
en 1:25,000.
•Encefalitis y encefalopatía
en 1:1 millón.
Precauciones y
contraindicaciones:
•Fiebre no es
contraindicacion.
•Reacciones alérgicas son
raras.
•Inmunosuprimidos, no
deben recibir la vacuna.

42. Vacuna contra Rubeóla
 Vacuna antirrubeólica de virus vivos es la cepa RA
27/3 en MMR o MMRV/SRP
 Induce anticuerpos séricos en el 95% con 1 dosis, de
por vida. Se aplican 2 dosis.
 Puede prevenir la enfermedad dentro de los 3 días
postexposición.
 Inmunoglobulina:
 IG IM a 0.55ml/kg disminuye la infeccion, la eliminacion
viral y la tasa de viremia.
 Profilaxis postexposición de mujeres susceptibles en
etapa gestacional temprana.
 No garantiza la prevención de la infección fetal.

43. Recomenda
ciones
• Por lo menos 1 dosis.
• Mujeres prepúberes sin evidencia de inmunidad.
• Investigación prenatal sistemática de inmunidad.
• Lactancia no es contraindicación.
Reacciones
adversas
• Fiebre 5-15%, linfadenopatías, convulsiones febriles (12-23m)
• Artralgias 0.5% transitorias.
• Parestesias y dolor transitorio en extremidades.
Precaucione
s y
contraindica
ciones
• Embarazadas
• Enfermedad febril.
• Administración reciente de IG. Interfiere con la respuesta
inmunológica.
• Alteración de la inmunidad.

44. Vacuna contra Parotiditis
 Vacuna de virus vivos atenuados desde 1967.
 Se administra SC 0.5ml (SRP/MMR).
 Eficacia protectora mayor del 95% con 1 dosis.
 Recomendaciones:
 MMR o MMRV a los 12-15 meses, MMR 4-6 años (o 28 días
después).
 Importante para la pubertad, adolescentes o adultos que
nunca tuvieron parotiditis.
 Promover la vacunación a niños susceptibles de 12 meses o
mas.
 Reacciones adversas:
 Infrecuentes.

45. Vacuna contra Varicela-
Zóster
Preparado de virus virus
atenuados, de la cepa de
tipo silvestre Oka
propagada de manera
serial y atenuada. (MMRV)
•Contiene vestigios de neomicina
y gelatina.
Dosis 0.5ml SC
Capacidad inmunógena:
85% en niños sanos
vacunados mayores de 12
meses.
Eficacia: 1 dosis 70-90%. Efectos adversos: leves.
Contraindicaciones:
enfermedades
interrrecurrentes,
inmunocomprometidos,
alergia a los componentes.

46. Vacuna contra Rotavirus
 Vacuna antirrotavirica rhesus tetravalente, esta asociada a
invaginación intestinal.
 Existen 2 vacunas autorizadas:
 Rota Teq (RV5) antirrotavírica oral pentavalente de virus
vivos humanos-bovinos reordenados.
 Rotarix (RV1) antirrotavirica oral de virus vivos humanos
atenuados. Tiene goma de látex.
 La AAP no expresa prefencia por alguna.
 Recomendaciones:
 3 dosis orales RV5 2,4 y 6 meses o 2 dosis orales RV1 2 y 4
meses
 Intervalo minimo 4 semanas
 Lactantes prematuros de por lo menos 6 semanas.
 Precauciones con imnumodeficiencias, enfermedad
moderada a grave, antecedente de invaginación y
espina bífida.

47. Vacuna contra
Meningococo
 Vacunas antimeningocócicas:
 Hay 2 vacunas para niños y adultos contra los serotipos
A,C Y y W-135.
 MPSV4 indicada para niños de 2 años y mayores.
 Se administra por via SC en una sola dosis de 0.5ml.
 MCV4 indicada desde 2005 para personas de11 a 55
años y en 2007 para niños de 2 a 10 años.
 Via IM, 1 dosis de 0.5ml

48. Indicaciones de MCV4: no se
recomienda sistemática pues la
tasas de infección es baja, la
respuesta es deficiente de 2 a 3 años
de edad.
-1 dosis de MCV4 de 11-18 años
-Personas con mayor riesgo, minimo
2 años de edad: deficiencia del
complemento, asplenia, zonas
endémicas, universitarios, reclutas
militares.
Revacunación:
Las concentraciones de
anticuerpos bactericidas a los
3 años de 1 dosis de MCV4
son iguales o superiores a los
observados 6 meses después
de MPSV4.
Reacciones adversas:
Dolor localizado, irritabilidad,
cefalea y cansancio.
2-5% refieren fiebre.
MPSV4 puede ser una
alternativa a MCV4 en
personas con antecedentes
de SGB.

49. Vacuna contra Hepatitis A
•Virus inactivados: Havrix y Vaqta. Via IM.
•En EU esta autorizada la vacuna combinada HepA y B:
Twinrix
Existen 2 vacunas en
EU:
•Concentraciones Ac posterior a un mes de 95%.Inmunogenia:
•94 al 100%
•Postexposición es similar a la IG dentro de los 14 días
posteriores.
•Protección de la menos 5 a 6 años en niños. Podria
haber niveles en niños durante 14-20 años.
Eficacia:
Efectos adversos
leves.
•Viajes al extranjero
•Homosexuales y bisexuales
•Personas con trastornos de la coagulación.
•Personas con riesgo de exposición laboral.
Inmunoprofilaxis:

50. Vacuna contra el VPH
 FDA autorizo la vacuna tetravalente (Gardasil) en
junio del 2006.
 En marzo de 2007 se aprobo la bivalente (Cervarix).
 El comité Asesor de Practicas en Inmunización
recomendo la HPV4 para mujeres de 11 a 12 años (
desde los 9 años) y para la vacunacion de
compensacion de mujeres de 13 a 26 años.
Precauciones y contraindicaciones:
- Se puede administrar a personas con
enfermedad aguda menor.
-Contraindicada en casos de
hipersensibilidad inmediata a los
componentes.
-No se recomienda en el embarazo.
-Se puede administrar en la lactancia.
-Se puede administrar en
inmunosuprimidas

51. Dosificación y administración:
-Dosis recomendada 0.5ml IM en 3
dosis. 2da dosis 2 meses después y la
3ra 6 meses después.
-Intervalo minimo 1-2 4 semanas
-Intervalo mínimo 2-3 12 semanas.
-- Evidencia actual de infeccion por
VPH, deben recibir la vacuna.
Eficacia:
-Mujeres de 15 a 26 años sin
infección- eficacia contra
CaCu, vulvares y vaginales (16
y18), verrugas genitales (6 y
11) y lesiones displasicas
precancerosas (6,11,16 y 18).
- La protección no
desaparece 5 años después.
Capacidad inmunógena:
- 99% de las receptoras sanas
desarrollan anticuerpos.
-De 9 a 15 años es mayor la
respuesta.

52. Bibliografía
 Calendario de vacunación en paises americanos.
http://www.familiaysalud.es/las-vacunas/calendarios-
vacunales/calendarios-de-vacunacion-infantil-en-paises-americanos
 Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on
Immunization. Recomendations of the Advisory Committee Immunization
Practices. MMWE Recomm Rep. 2011; en prensa.
 Jan E Drutz, MD. “Standard Immunizations for children and adolescents”.
UpToDate.Marzo.03,2015.http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/c
ontents/2876?search=vaccines&source=graphics_search&imageKey=PEDS/
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 Pickering, Baker, Kimberlin et Long. Red Book. Enfermedades infecciosas en
pediatría. “Inmunización activa y pasiva”. American Academy of
Pediatrics. 28va edición, México: Editorial Panamericana; 2011: (01-93)
 Materiales de los CDC. Complete Vaccine Schedule Program; 2014.
www.cdc.gov/vaccines.
 AAP News. www.aapnews.org

53. Gracias