Extracto del libro Manual básico de nutrición clínica y dietética. hospital clínico de Valencia.2° Ed. Nutrición en niño cardiópata.

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CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
3. OTROS TRATAMIENTOS
Los pacientes que han desarrollado diabetes requieren el seguimiento propio de esta enfermedad (ver capí-tulo
correspondiente). Si la esteatorrea es incontrolable puede ser necesaria la adición de inhibidores de la
bomba de protones o antiH2 para elevar el pH intestinal. Para la prevención de la hepatopatía se recomienda
la administración de ácido ursodeoxicólico (UDCA) a 20-40 mg/kg/día, repartido en 2-4 fracciones.
6.5.5 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIÑO
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CON CARDIOPATÍA
Las cardiopatías congénitas (CC) constituyen la primera causa de malformación congénita, con una inci-dencia
del 8-10/1000 nacidos vivos. La malnutrición es común en todas las formas graves de cardiopatía con
cianosis e insuficiencia cardiaca (IC). La incidencia es del 27% de los niños se encuentran por debajo del
percentil 3. Del 33 al 64% de los niños hospitalizados por CC presentan desnutrición aguda o crónica.
Las alteraciones nutricionales son distintas según el tipo de cardiopatías: cardiopatías acianóticas con
shunts I-D grandes e hipertensión pulmonar (HTP) presentan mayor déficit en el peso mientras que las car-diopatías
cianóticas un mayor déficit de crecimiento (retardo de peso y talla). La presencia de insuficiencia
cardiaca (IC), hipoxia e HTP junto con una inadecuada ingesta calórica son probablemente los factores prin-cipales,
aunque no los únicos. Además, otros factores influyen en el deterioro nutricional: Aumento en los
requerimientos junto con un mayor gasto metabólico por unidad de peso corporal, reservas energéticas me-nores
de grasas y de proteínas somáticas, y malabsorción intestinal. A todo ello hay que sumar la presencia
de fármacos, como los diuréticos, que favorecen la anorexia y la saciedad precoz.
La valoración del estado nutricional debe formar parte de la evaluación del paciente cardiópata infantil al
diagnóstico y debe incluir además de la valoración clínica, el seguimiento de la antropometría, composición
corporal, gasto energético total y valoración de la ingesta y de las pérdidas por el tracto gastrointestinal
(TGI).
1- REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Se debe proporcionar las máximas cantidades tolerables de calorías, proteínas y minerales sin que esto su-ponga
alterar el equilibrio metabólico del paciente. Hay que realizar un tratamiento tanto preoperatorio
como postoperatorio dependiendo de la edad y situación funcional del TGI y lesión cardiaca.
Las necesidades calóricas suelen ser de 150-175 kcal/kg/día. Si una fórmula habitual aporta unas 67 kcal/100
mL, para administrar las calorías necesarias sin aumentar excesivamente el volumen se recurre a la fórmu-la
polimérica hipercalórica para menores de 1 año o bien, a módulos para aumentar la densidad calórica
suplementando con lípidos y de hidratos de carbono –HC- (porcentajes adecuados). Los lípidos se pueden
aumentar como triglicéridos de cadena media (MCT) y los HC como polímeros de glucosa (dextrinomaltosa).
Con ello se puede conseguir una densidad calórica de 1,1- 1,14 kcal/ml, debiendo monitorizar la osmolaridad
urinaria, que debe mantenerse entre 300-400 mOsm/L.
Con respecto a los principios inmediatos hay que aportar todos los nutrientes esenciales manteniendo la
proporción adecuada. Las proteínas deben ser de alto valor biológico, evitando la hipoproteinemia. Se debe
guardar la ración calórica de principios inmediatos como cualquier niño, asegurando un aporte suficiente
de ácidos grasos esenciales.
Vía de alimentación: Hay que individualizar, dependiendo de los requerimientos y la tolerancia.
La vía de elección para la alimentación será la oral siempre que se pueda. Utilizar la vía parenteral solo si no
se puede iniciar la vía oral antes de 3-5 días.
A pesar del uso de formulas calóricamente adecuadas, algunos lactantes con CC pueden no demostrar una
adecuada progresión pondoestaural como consecuencia de la taquipnea y del gasto calórico elevado al to-mar
por boca. En estos casos la nutrición enteral por sonda combinada con pequeñas tomas orales puede
ser de utilidad. También se puede plantear nutrición enteral a débito continuo durante la noche (12 h) y
alimentación en tomas orales durante el día.
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En aquellos pacientes en los que se prevea que una alimentación con sonda muy prolongada se considerará
la implantación de una gastrostomía endoscópica percutánea.
2- NECESIDADES EN MINERALES Y VITAMINAS
El sodio es particularmente importante ya que un exceso puede provocar una IC congestiva (ICC) latente. Si
ya hay ICC reducir todos los aportes, administrando solo las necesidades fisiológicas. Los lactantes no deben
recibir menos de 2 mEq/Kg/d ya que la hiponatremia puede dar lugar a alteración del crecimiento. Los niños
mayores se pueden beneficiar de dietas sin que se añada sodio, con exclusión de productos altamente proce-sados.
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La deficiencia de sodio tiene una prevalencia aumentada en niños con CC cianótica.
Potasio: debe ser vigilado, especialmente en caso de administración de diuréticos.
Hierro. Es importante controlar los niveles de hierro en las cardiopatías cianóticas. Su deficiencia aumenta la
hipoxia en tejidos y aumenta la viscosidad de la sangre. Se recomienda terapia con hierro con hemoglobina
inferior a 15 g/dL o hematocrito menor de 60% a 3-6 mg/kg/día.
Se debe dar un aporte adicional de vitamina D, complejo B y ácido fólico (especialmente en miocardiopa-tías).
Vigilar la presencia de hipocalcemia por su repercusión sobre la conducción y la contractilidad miocár-dica.
La terapéutica diurética puede producir pérdida de magnesio y cinc.
3- APORTE DE LÍQUIDOS
No restringir en cardiopatías compensadas. Los niños cardiópatas tienen pérdidas 10-15 % mayor que en
normales.
Los niños cianóticos, con hematocritos altos, se pueden beneficiar de aportes hídricos generosos.
Los aporte habituales orales (135-150 ml/kg/día) son suficientes. Restringir en caso de ICC.
En lactantes pequeños con riesgo de descompensación e IC se pueden beneficiar de un mayor fracciona-miento
de las tomas, minimizando el cansancio por el esfuerzo de succión.
4- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
Lactantes con lactancia materna: La presencia de una CC no es obstáculo para la lactancia materna. Se
puede alternar con una formula de alta densidad calórica o con adición de módulos (mixto: carbohidratos y
lípidos) para asegurar 120-140 Kcal/kg. Otra opción es la utilización de leche materna fortificada. Las leches
fortificadas están especialmente designadas para el manejo nutricional del prematuro. Se deben utilizar con
precaución en lactantes con CC por su alto contenido en sodio y en contenido mineral.
Vigilar los aportes de vitaminas para la edad considerando la administración profiláctica de vitamina D
(400 UI/día).
Preescolar y escolar: Se pueden utilizar suplementos de la alimentación habitual recomendando fórmulas
poliméricas pediátricas estándar (1-1,2 kcal/mL) o hipercalóricas (1,5 Kcal/mL). Para su elección consultar el
capítulo de NE en Pediatría.
En las miocardiopatías se debe perseguir una ingesta óptima de macronutrientes ya que ello mejora la fun-ción
miocárdica. Considerar la ingesta de nutrientes específicos, dependiendo de la alteración del meta-bolismo
energético celular: 1) Antioxidantes: vitamina A, C, E, taurina, co-enzima Q10; 2) Nutrientes que
afectan la producción energética miocárdica: tiamina, L-carnitina, creatina; 3) Otros nutrientes: vitamina D/
calcio, folato/vit. B12, Mg, Zn, Se.
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