aparato linforeticular

Universidad Nacional de Cajamarca
Patología Veterinaria II
I. RESUMEN:
En el presente trabajo estudiaremos todo lo que concierne a los siguientes temas.
Introducción a la morfopatología, mecanismos de respuesta a los agentes
patógenos. Nódulos linfáticos y placas de peyer. Hiperplasias. Disciclias. Nódulo
reactivo. Lesiones parasitarias. Bazo. Atrofia y lesiones del desarrollo. Hiperplasia
y depleción. Ruptura. amiloidosis. Congestión, torsión, hematomas. Esplenitis.
Lesiones por parásitos. Tumores.
Etiopatogenia y lesiones asociadas a las anemias: hemorrágicas, hemolíticas,
carenciales y aplasicas. Tumores, linfomas en las diversas especies
animales. Timo. Lesiones asociadas al desarrollo tímico. Respuesta inflamatoria.
Tumores. Principales lesiones de la bolsa de Fabricio todos estos temas serán
explicados detallada mente en el desarrollo del trabajo.

II. ABSTRACT:
In this paper we study everything related to the following topics. Introduction to
morphopathology, mechanisms of response to pathogens. Lymph nodes and
Peyer's patches. Hyperplasias. Disciclias. reactive nodule. Parasitic injuries. Spleen.
Atrophy and lesions development. Hyperplasia and depletion. Breaking off.
amyloidosis. Congestion, twisting, bruising. Splenitis. Injuries parasites. Tumors.
Etiopathogenesis and anemias associated with injury: bleeding, hemolytic, and
aplastic deficiency. Tumors, lymphomas in various animal species. Timo. Thymic
lesions associated with development. inflammatory response. Tumors. Major injuries
bursal all these issues will be detailed esplanades mind in the development work.

III. INTRODUCCIÓN:
A lo largo de su vida, un individuo está expuesto a muchos agentes infecciosos; sin
embargo, en la mayoría de las situaciones la enfermedad es la excepción más que
la regla. La mayoría de los microorganismos infecciosos no logran ingresar al
individuo, gracias a las barreras físicas y químicas que éste presenta. La barrera
física más importante es la piel; la integridad de ésta, junto a la secreción de
mediadores químicos, evita el ingreso de microorganismos patógenos. Asimismo,
las mucosas poseen una serie de atributos (secreciones, flujo ciliar) que dificultan
el ingreso de microorganismos por esa vía. Además, la existencia de poblaciones
microbianas no patógenas residentes (flora normal), también impide la colonización
de las mucosas por agentes infecciosos. La mayoría de los microorganismos que
logran evadir estas barreras y producir infección, son destruidos en pocas horas por
mecanismos no específicos de inducción rápida (inmunidad innata). Sin embargo,
si un agente infeccioso es capaz de superar esas primeras líneas de defensa, se
activará, en la mayoría de los casos, un tipo de respuesta de defensa (inmunidad
adaptativa), altamente especializada y específica. Ésta logrará, en la mayoría de las
situaciones, controlar la infección y suprimir la enfermedad. Además, de este
proceso resultará la generación de memoria inmunológica, que permitirá al individuo
en el próximo contacto con el mismo agente, responder más rápida y efectivamente
(ver figura 1). La importancia fundamental que tiene el sistema inmune en la
sobrevida de los individuos, está evidenciada por las enfermedades que padecen
los individuos con alguna disfunción de este sistema. Por otro lado, la correcta
regulación de la homeostasis del sistema inmune es central, porque la exacerbación
de la respuesta puede provocar enfermedad en el individuo. Así, la inmunopatología
es una consecuencia frecuente de la respuesta inmune contra muchos agentes

infecciosos. En este capítulo describiremos, en términos generales, las
características centrales de la respuesta inmune innata y adaptativa, analizando las
características fundamentales de la respuesta inmune desarrollada contra distintos
microorganismos. La inmunología como ciencia ha tenido gran desarrollo y existen
excelentes libros de texto básicos en esta materia que deberían ser consultados
para un conocimiento más detallado

IV. MARCO TEÓRICO:
4.1: Introducción a morfopatología:
Con frecuencia, durante el examen médico general, el clínico observa
adenomegalias, localizadas o generalizadas, que son la respuesta a estímulos o
procesos variados: infecciones, hipersensibilidad a medicamentos, autoinmunidad,
yatrogenia y tumores benignos o malignos primarios o secundarios. Comúnmente,
en los niños las adenomegalias son consecuencia de procesos benignos y
reactivos, en especial infecciones bacterianas o virales. En gran parte de los casos,
el pediatra hace el diagnóstico de acuerdo con los hallazgos clínicos, radiológicos y
de laboratorio. En los adultos, las adenomegalias casi siempre son localizadas y
predominantemente cervicales o inguinales, con frecuencia causadas por
neoplasias primarias o metastásicas. En pacientes con adenomegalias voluminosas
o persistentes hay que recurrir a la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF),
gruesa (trucut), incisional o escisional para lograr un diagnóstico definitivo. La
biopsia transoperatoria o perioperatoria no se justifica en ningún paciente cuando
las adenopatías son superficiales, sólo se restringe a las localizadas en el
mediastino, el abdomen o el retroperitoneo. La biopsia por aspiración con aguja fina
es el método diagnóstico de elección en el estudio inicial de pacientes con
adenomegalias. El procedimiento es sencillo, rápido, económico, con mínima o nula
morbilidad y generalmente suficiente para hacer el diagnóstico; sin embargo, debe
hacerlo un citopatólogo capacitado que garantice que el material obtenido es el
adecuado para la interpretación. En casi todos los casos puede lograrse el

diagnóstico con las preparaciones coloreadas con Diff-Quik o Papanicolaou (se
aconseja evitar en lo posible las tinciones con hematoxilina-eosina); en otros, hay
que integrar técnicas como citometría de flujo, inmunocitoquímica y biología
molecular. La biopsia escisional debe realizarla un cirujano experimentado que
obtenga el ganglio linfático completo más grande, independientemente de su
localización y profundidad, y no el más accesible o superficial, que con frecuencia
no es representativo de la enfermedad. Cuando hay adenomegalias generalizadas
y uniformes, debe hacer biopsia de un ganglio cervical, supraclavicular o axilar, y
enviarla a la brevedad posible al laboratorio de patología quirúrgica, sin fijar y con
una cantidad adecuada de solución salina.
Figura 1: Biopsia escisional de ganglio linfático. El ganglio es pequeño, completo y está
seccionado a la mitad.
El patólogo quirúrgico o el personal técnico de patología deberán seccionarlo, hacer
improntas, obtener muestras para estudios especiales y fijarlo rápidamente en
formol amortiguado (tamponado) al 10% durante 24 horas. Los cortes histológicos
son de 4 a 6 micras de grosor y se colorean con hematoxilina-eosina o Wright-
Giemsa (figura 2). En caso de que ocurran problemas técnicos, el material puede
volver a procesarse; sin embargo, no hay que olvidar que no existe procedimiento
alguno con el que se recupere un tejido mal fijado. El patólogo quirúrgico o
hematopatólogo, para estar en condiciones óptimas de hacer un diagnóstico preciso

basado en la biopsia de ganglio linfático, debe conocer las características
citológicas, histológicas y la potencialidad reactiva del tejido linfoide, además de
poseer información clínica completa. No obstante, en ocasiones tiene que recurrir a
diferentes técnicas especializadas, la mayor parte de las cuales pueden realizarse
en tejido fijado en formol e incluido en parafina, como: citoquímica, histoquímica,
microscopia electrónica de transmisión, inmunocitohistoquímica, citometría de flujo,
hibridación in situ con o sin inmunofluorescencia (FISH o ISH), citogenética,
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y genética molecular. No hay que
olvidar que todas son complementarias y no excluyentes. Pese a que algunas no
pueden llevarse a cabo en muchos laboratorios debido a diversos factores, gran
parte de ellas son accesibles, e incluso algunos anticuerpos de inmunohistoquímica
pueden usarse con varios años (hasta 10) de caducidad, dependiendo de la
conservación de la inmunorreactividad en los controles. En relación con el
procedimiento, hay que agregar que para mejorar la recuperación antigénica en el
tejido fijado en formol es necesario calentar los cortes histológicos en medio líquido,
de preferencia alcalino, durante un tiempo inversamente proporcional a la
temperatura: aproximadamente 2 a 3 minutos en el microondas y 30 minutos en la
olla de presión o autoclave (las más recomendables).20-39 En un hospital
universitario o general, la mayor parte de las biopsias de ganglio linfático que se
reciben en el laboratorio de patología quirúrgica corresponden a linfadenopatías
reactivas variadas que histológicamente simulan neoplasias, en especial linfomas.
Aun cuando las alteraciones arquitectónicas y citológicas del parénquima ganglionar
son similares e inespecíficas en muchas de ellas, a veces muestran características
morfológicas que permiten diagnosticarlas y distinguirlas de los linfomas y los
tumores metastásicos.

Figura 2: Ganglio linfático con hiperplasia folicular sin fijar y
fijado en formol al 10% durante 24 horas (H-E).
4.1.1: Linfadenopatías predominantemente foliculares:
La hiperplasia folicular reactiva inespecífica es la más frecuente y en la mayoría de
los pacientes, en especial pediátricos, es secundaria a infecciones orofaríngeas,
odontológicas, otológicas y cutáneas. Histológicamente muestra características
arquitectónicas y citológicas que permiten su identificación: folículos linfoides
reactivos de forma y tamaño irregular (aspecto geográfico) con manto linfocitario
conservado, polimorfismo celular, mitosis y fagocitosis, casi siempre limitados a la
región cortical. Los ganglios linfáticos con folículos de forma y tamaño uniformes,
con escaso o nulo polimorfismo celular, mitosis y fagocitosis, que afectan las
regiones cortical y medular (con infiltración o no de la cápsula) corresponden a
linfomas foliculares. En caso de duda diagnóstica, se puede recurrir a estudios
inmunofenotípicos o genotípicos para lograr la diferenciación (figuras 3 y 4). Las
hiperplasias foliculares son policlonales y no demuestran bcl2 ni la translocación t
indicativas de los linfomas foliculares. La plasmocitosis en el parénquima

interfolicular en la hiperplasia sugiere la posibilidad de artritis reumatoide; si además
se acompaña de vasculitis y granulomas epitelioides, probablemente se trata de
sífilis secundaria. La linfadenitis tipo I asociada con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) expresa cambios arquitectónicos y citológicos que
permiten un diagnóstico de compatibilidad:
 Hiperplasia folicular reactiva.
 Disminución o ausencia del manto linfocitario.
 Linfocitos intrafoliculares (lisis folicular).
 Grados variables de plasmocitosis y proliferación vascular interfolicular
 Numerosos neutrófilos en sinusoides subcapsulares.
En la ultraestructura se aprecian ocasionalmente partículas virales en células
intrafoliculares, y los estudios inmunofenotípicos revelan una disminución marcada
de linfocitos-T ayudantes o CD4 intra y extrafoliculares. Las otras linfadenopatías
con arquitectura folicular que pueden interpretarse erróneamente como linfomas
son la enfermedad de Castleman y la transformación progresiva de centros
germinales; sin embargo, ambas tienen características histológicas que hace
posible identificarlas y distinguirlas.

Figura 3: Ganglio linfático con hiperplasia folicular y linfoma folicular adecuadamente
procesado (H-E).
Figura 4: Ganglio linfático con linfoma folicular con inmunorreactividad para kappa y
negatividad para lambda (PAP).

4.1.2: Linfadenopatías predominantemente histiocíticas:
Los procesos histiocíticos en el ganglio linfático incluyen diferentes padecimientos
tumorales y no tumorales: histiocitosis de células de Langerhans, enfermedad
(histiocitosis) de Rosai y Dorfman, síndromes hemofagocíticos, linfadenitis
dermatopática, lepra y enfermedad de Wipple. En todas ellas la proliferación celular
es predominan temente sinusoidal o paracortical y, con excepción de casos aislados
de histiocitosis de células de Langerhans, muestran características histológicas de
benignidad. Aun cuando pueden diagnosticarse los tres primeros procesos
mediante biopsia por aspiración con aguja fina, en algunos casos es preferible la
biopsia escisional debido a su asociación con tumores malignos. La histiocitosis de
células de Langerhans puede estar confinada al ganglio linfático (granuloma
eosinofílico) o ser parte de la enfermedad más generalizada, aguda o crónica. Sus
características histológicas (figura 5), la presencia ultraestructural de gránulos de
Birbeck o Langerhans e inmunorreactividad con CD1a y proteína S-100, ayudan a
diferenciarla de otras histiocitosis y linfomas de Hodgkin de celularidad mixta y no
Hodgkin de células grandes. La enfermedad de Rosai y Dorfman afecta
predominantemente los ganglios linfáticos cervicales, en forma bilateral y
voluminosa, de pacientes pediátricos y adultos jóvenes. La imagen histológica de
histiocitos intrasinusoidales con hemofagocitosis, sobre todo de linfocitos
(emperipolesis), plasmocitosis y fibrosis de la cápsula la distingue de otros procesos
que la simulan, como linfomas no Hodgkin.
La linfadenitis dermatopática es un hallazgo histológico inespecífico en los ganglios
linfáticos, principalmente axilares, de pacientes adultos; sin embargo, puede
confundirse con los linfomas cutáneos de linfocitos-T tipo micosis fungoide con
infiltración ganglionar focal; para identificar estos casos son útiles los estudios
ultraestructurales e inmunofenotípicos. La proliferación histiocitaria en los
síndromes hemofagocíticos, familiar y esporádico, lepra y enfermedad de Wipple es

una manifestación de un padecimiento sistémico o extraganglionar que afecta al
ganglio linfático. La técnica histoquímica correspondiente facilitará el diagnóstico.
4.1.3: Linfadenopatías predominantemente inmunoblásticas:
En este grupo de linfadenopatías se incluyen diferentes procesos virales,
posvacunales, hipersensibilidad a medicamentos, lupus eritematoso sistémico y
linfadenopatía angioinmunoblástica. En todos ellos, con excepción del último, la
biopsia de ganglio linfático rara vez se justifica porque complica la diferenciación
con linfomas de tipo no Hodgkin. Sus características histológicas son, en gran parte,
similares:
 Hiperplasia folicular y paracortical en etapas tempranas
 Proliferación celular polimórfica de linfocitos con grados variables de
transformación o estimulación, inmunoblastos y células plasmáticas.
 Células binucleadas o multinucleadas, algunas de ellas similares a las de
Reed-Stemberg.
 Áreas, generalmente focales, de necrosis.
 Proliferación vascular (figura 6).
En muchos casos, la correlación clínico-patológica permite hacer un diagnóstico
específico; en otros, éste se logra mediante el uso de técnicas especializadas que
demuestran ultraestructuralmente, con hibridación in situ o reacción en cadena de
la polimerasa, partículas virales en herpes simple, varicela-zoster y citomegálica, o
la presencia de anticuerpos heterófilos o antígeno de la cápside del virus de Epstein-
Barr en la mononucleosis infecciosa. La linfadenopatía angioinmunoblástica es una
enfermedad sistémica que afecta sobre todo a pacientes adultos, tiene una
evolución clínica impredecible y grados variables de agresividad. Los casos menos
agresivos muestran histológicamente:

 Alteración difusa de la arquitectura con o sin infiltración capsular y
pericapsular.
 Folículos linfoides aislados, pequeños y periféricos.
 Polimorfismo celular con predominio de inmunoblastos.
 Proliferación vascular frecuentemente ramificante.
 Mitosis y necrosis en cantidad diversa. Por su parte, los casos más agresivos
se distinguen por proliferación difusa de inmunoblastos, abundantes mitosis
e invasión vascular.
Figura 5: Ganglio linfático con histiocitosis de células de Langerhans (H-E).
Figura 6: Ganglio linfático con mononucleosis infecciosa (H-E y Wright-Giemsa).

4.1.4: Linfadenopatías misceláneas:
Estos padecimientos afectan en forma focal, parcial o total la arquitectura y citología
del ganglio linfático: linfadenitis toxoplásmica, granulomatosas necrotizantes y
enfermedad de Kimura. La toxoplasmosis, frecuente en nuestro medio y en otros
países latinoamericanos, se identifica con facilidad en la mayor parte de los casos,
por lo que sólo ocasionalmente se hace biopsia de ganglio linfático. Los hallazgos
histológicos son de compatibilidad:
 Hiperplasia folicular marcada con forma y tamaño variables.
 Cúmulos intra o extrafoliculares de histiocitos epitelioides.
 Dilatación sinusoidal subcapsular focal con abundantes linfocitos de aspecto
monocitoide.
 Cantidad variable de células plasmáticas e inmunoblastos en áreas
paracorticales.
 Focos de necrosis.
Las formas quísticas del toxoplasma (hallazgo ocasional) y los estudios
inmunohistoquímicos cnfirman la enfermedad (figura 7). Las linfadenitis
granulomatosas necrotizantes incluyen, además de la tuberculosis y las micosis, las
vinculadas con enfermedad por arañazo de gato, linfogranuloma inguinal, yersinia
enterocolítica, síndrome mucocutáneo ganglionar (de Kawasaki) y la secundaria a
infarto. La información clínica, la localización topográfica de la adenopatía y los
hallazgos histológicos sugieren posibles diagnósticos. A veces la citohistoquímica y
los cultivos son suficientes para corroborar el diagnóstico; en otras, hay que recurrir
a la hibridación in situ o reacción en cadena de la polimerasa para identificar el
agente causal (Rochalimae henselae en el arañazo de gato y Chlamidia trachomatis
en el granuloma inguinal). La linfadenitis necrotizante de Kikuchi y Fujimoto, debido
al predominio de inmunoblastos en su etapa inicial, puede simular linfomas no
Hodgkin de células grandes; por lo que se requieren estudios inmunofenotípicos

para diferenciarla. La linfadenitis en la enfermedad de Kimura, aun cuando
frecuentemente es concomitante con las lesiones subcutáneas de las regiones
periauricular y las glándulas salivales mayores, puede afectar a los ganglios
linfáticos cervicales, sobre todo al comienzo. Los hallazgos histológicos consisten
en: hiperplasia folicular reactiva y eosinofilia marcadas, depósito de material
proteináceo intra e interfolicular, células gigantes multinucleadas de tipo Warthin-
Finkeldey del sarampión, proliferación vascular intra y perifolicular, hiperplasia de
mastocitos y plasmocitosis; así como inmunorreactividad para IgE en folículos
linfoides, células plasmáticas y mastocitos.
Figura 7: Ganglio linfático con toxoplasmosis (H-E).
Figura 8: Ganglio linfático con carcinoma metastático intrasinusoidal (H-E).

4.1.5: Linfadenopatías metastásicas: Los carcinomas y melanomas son los
tumores metastásicos más comunes en los ganglios linfáticos de los adultos, y en
los niños, los tumores malignos de células redondas. Las metástasis de tumores de
tejidos blandos, neuroendocrinos y hematológicos (leucemia mieloide aguda y
mastocitosis) son más raras en ambos grupos. En la mayoría de los pacientes, las
adenopatías son superficiales, solitarias, unilaterales y generalmente regionales al
sitio primario del tumor. En ausencia de información clínica de un primario conocido,
la localización anatómica del ganglio linfático biopsiado, en conjunto con las
características histológicas de la neoplasia, permiten al patólogo quirúrgico sugerir
el posible sitio primario (carcinoma nasofaríngeo indiferenciado en el ganglio
linfático cervical posterior y superior); sin embargo, en los melanomas amelanóticos,
carcinomas indiferenciados y otras neoplasias de células redondas, hay que recurrir
a técnicas especializadas, principalmente inmunofenotípicas, para hacer un
diagnóstico preciso (figuras 8 y 9). Los inmunomarcadores a usar dependen de las
posibilidades diagnósticas consideradas en los cortes histológicos y la información
clínica disponible. No obstante, las limitaciones presupuestarias obligan a ser más
selectivos y a usar un panel inicial restringido de anticuerpos: AE1/AE3, HMB45,
CD45, mieloperoxidasa, CD68, CD20, CD3 y cromogranina. Los tumores malignos
de células pequeñas redondas metastásicos generalmente se identifican mediante
estudios inmunohistoquímicos o de genética molecular. El panel de anticuerpos
debe incluir al menos: CD20, CD3, b2-microglobulina, miogenina, mieloperoxidasa,
CD56, enolasa neuronal, cromogranina y EA1/EA3.74-81 Las metástasis de
adenocarcinomas, aun cuando se reconocen histológicamente, deben diferenciarse
de inclusiones glandulares benignas, concomitantes o no, con neoplasias en
órganos adyacentes: mamarias en los ganglios axilares, tiroideas en los cervicales,
mesoteliales en los mediastinales, müllerianos en los retroperitoneales o pélvicos;
así como endometriosis y endosalpingiosis. Los sarcomas metastásicos en los
ganglios linfáticos pueden confundirse con lesiones fusocelulares benignas:
miofibroblastomas, leiomiomas y seudotumor inflamatorio. En el caso del sarcoma

de Kaposi metastático, hay que diferenciarlo de la transformación vascular de
sinusoides, hemangiomas, tumor hemorrágico celular con fibras amiantoides,
angiomatosis bacilar y angiosarcoma.
Figura 9: Ganglio linfático con carcinoma metastático positivo
para citoqueratina AE1/AE3 y negativo para CD20 (PAP).
4.1.5: Linfomas en los ganglios linfáticos: Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin
generalmente son primarios y afectan sobre todo a los ganglios linfáticos que se
localizan en la región cervical. El diagnóstico puede hacerse con biopsia de
aspiración con aguja fina, en especial en los no Hodgkin. Se aconseja que en los
linfomas de Hodgkin el cirujano obtenga una biopsia escisional, debido al escaso
número de células tumorales y a la infiltración focal del ganglio linfático. La
identificación y clasificación de los linfomas y su diferenciación de los padecimientos
que los simulan dependen de que el material se obtenga y procese de manera
adecuada. Las variedades histológicas del linfoma de Hodgkin, independientemente
de la edad y el género de los pacientes son, en frecuencia decreciente: nodular
esclerosante, celularidad mixta, depleción linfocitaria y predominio linfocitario. El
linfoma de Hodgkin nodular esclerosante puede confundirse histológicamente con:
linfadenitis crónica, carcinoma indiferenciado con eosinofilia y plasmocitosis
(linfoepitelioma), y con melanoma metastásico. El de tipo celularidad mixta (figura
10) se confunde con linfoepitelioma, linfoma no Hodgkin inmunoblástico polimórfico,

de células grandes de linfocitos B con abundantes linfocitos T reactivos y de células
grandes anaplásicas; así como con diferentes linfadenitis, principalmente
toxoplásmica, mononucleosis infecciosa y otras provocadas por estimulaciones
antigénicas. En la variedad de disminución linfocitaria, el diagnóstico diferencial
incluye los carcinomas y sarcomas pleomórficos, la infiltración por leucemia
megacarioblástica aguda (M7) y el linfoma de células grandes anaplásicas. El
linfoma de Hodgkin con abundantes linfocitos puede ser similar a los linfomas no
Hodgkin linfocítico pequeño y linfoplasmocitario.
Figura 10: Ganglio linfático con linfoma de Hodgkin de celularidad mixta (H-E).
Figura 11: Ganglio linfático con linfoma de Hodgkin. Célula de Reed-Sternberg con
positividad para CD15 y negatividad para CD45 (PAP).

Si existen dudas, hay que recurrir a estudios inmunofenotípicos para hacer la
diferenciación. Las células de Reed-Sternberg muestran, casi siempre,
inmunorreactividad con CD30, Ki67, CD15, CD20, EBV (LMP1), BSAP (activador
proteico específico de las células B); así como negatividad para CD45, EMA y factor
de transcripción Oct2 o su coactivador BOB1 (figura 11). Algunas veces (menos del
10%) sólo se aprecia inmunorreactividad para fascina y CD21. En la mayor parte
(98%) de los casos, se observa rearreglo genético monoclonal de inmunoglobulinas
y ocasionalmente (2%) del TCR. Los estudios citogenéticos revelan aneuploidia e
hipertetraploidia, pero no cambios cromosómicos recurrentes o específicos. Los
linfomas no-Hodgkin en los ganglios linfáticos, de acuerdo con los criterios más
recientes de la OMS, son arquitectónica, citológica e inmunofenotípicamente
heterogéneos. Los linfomas difusos son los más comunes (30 a 70 %) y afectan
sobre todo a pacientes adultos, con ligero predominio en hombres.
Histológicamente, prevalecen los de células grandes, e inmunofenotípicamente los
de linfocitos B (figuras 12 y 13). Las otras variedades citológicas e
inmunohistoquímicas son raras o excepcionales; no obstante, pueden ser simuladas
por diferentes linfadenopatías benignas y malignas, primarias y secundarias, ya
mencionadas. Para establecer el diagnóstico, se requieren estudios
inmunofenotípicos o genotípicos. Los anticuerpos indispensables son: kappa,
lambda, CD20 o CD79a, CD3 o CD45 RO, Bcl 2, CD5, CD23, ciclina D1, ALK,
mieloperoxidasa, AE1/AE3 y HMB 45. Los linfomas foliculares, segundos en
frecuencia del tipo no Hodgkin (25 al 45%), se observan más en adultos.
Histológicamente, son de tres tipos o grados, según elnúmero de células grandes
no hendidas (centroblastos) foliculares por campo microscópico de 40X: grado I, 0-
5 (el más común); grado II y grado III, con más de 15 centroblastos (el más raro).
Pocas veces son de tipo linfoplasmocitario o con células en anillo de sello. En caso
de duda diagnóstica, puede utilizarse microscopia convencional. Si hay kappa o
lambda, Bcl2, Bcl6, CD10 y translocacion cromosómica t se confirma el linfoma. En
conclusión, la biopsia por aspiración con aguja fina del ganglio linfático, tienen que

realizarla citopatólogos, en tanto que los otros tipos de biopsia requieren la
experiencia de los cirujanos. Una vez que se toman las muestras, se fijan con formol
al 10% durante 24 horas, después se procesan en el laboratorio de patología y son
interpretadas por un patólogo quirúrgico o hematopatólogo. En la mayoría de los
casos puede establecerse el diagnóstico mediante la biopsia por aspiración con
aguja fina y los cortes histológicos teñidos con hematoxilina y eosina; en otros
casos, hay que recurrir a estudios inmunofenotípicos o genotípicos. (Pineda, et al.,
2008)
Figura 12: Ganglio linfático con linfoma no-Hodgkin difuso de células grandes (H-E y Wright-
Giemsa).
Figura 13: Ganglio linfático con linfoma no Hodgkin de células grandes con
inmunorreactividad para CD20 y negatividad para CD3 (PAP). (Pineda, et al., 2008)

4.2: Respuesta ante los agentes patógenos:
Una respuesta inmune efectiva del huésped frente a organismos extraños requiere
de la acción coordinada y conjunta del sistema inmune innato y adaptativo. Durante
muchos años se estudió ambas formas de inmunidad como entidades separadas,
las cuales actuaban en forma secuencial. Sin embargo, hoy se sabe que ambos
mecanismos son dependientes de un único sistema integrado. La respuesta inmune
innata brinda la primer línea de defensa contra los microorganismos invasores pero
además provee el contexto biológico y las señales que instruirán al sistema inmune
adaptativo para montar su respuesta. Así, los eventos ocurridos en el contexto de
la inmunidad innata, determinan el perfil del tipo de respuesta adaptativa que se
desarrollará contra el agente patógeno. Asimismo la respuesta inmune adaptativa
recurre a mecanismos efectores y mediadores característicos de la inmunidad
innata para eliminar los microorganismos.
4.2.1: Inmunidad Innata:
El objetivo de la inmunidad innata es evitar la instalación del proceso infeccioso; si
éste se produce, dicho mecanismo inmunitario logra establecer un ambiente para
que se desarrolle una respuesta adaptativa. Los mecanismos efectores de defensa
de la inmunidad innata están compuestos por células que cumplen funciones
defensivas (fagocitosis, citotoxicidad) y factores solubles (citoquinas y
quimioquinas, interferones, complemento) que controlan y destruyen los
microorganismos que ingresan. Estos mecanismos si bien son generales y durante
mucho tiempo se los consideró inespecíficos, hoy se sabe que incluyen mecanismos
de reconocimiento acoplados a sistemas de señalización intracelular, que permiten
identificar el tipo de agente patógeno que está ingresando a la célula. Ello permite
activar una respuesta rápida y efectiva contra el microorganismo, además de definir

el perfil de respuesta inmune adaptativa que se generará contra el agente patógeno
si éste logra sobrepasar la primera línea de defensa.
Los fagocitos poseen receptores que reconocen componentes microbianos El
reconocimiento de los microorganismos por el sistema inmune innato, está
determinado por receptores conocidos como "Pattern Recognition Receptors"
(PRRs) que reconocen patrones moleculares conservados: "Pathogen Associated
Molecular Patterns" (PAMP), compartidos por grandes grupos de microorganismos.
Como ejemplos de esos patrones asociados a patogenicidad mencionamos el
lipopolisacárido (LPS) en bacterias gramnegativas y los proteoglicanos de la pared
de bacterias grampositivas. Existen receptores de superficie en las células del
sistema inmune innato, que reconocen estos patrones y activan las vías de
señalización celular que iniciarán una serie de eventos coordinados en la inmunidad
innata. Entre estos receptores se encuentran los llamados "Toll Like Recpetors"
(TLRs); son una familia de receptores conservados en términos evolutivos,
altamente especializados en transducir señales. Son esenciales para traducir el
reconocimiento de componentes microbianos en activación del sistema inmune. En
la actualidad hay ya descritos 10 TLRs diferentes, que inetractúan con una gran
cantidad de PAMPS, como LPS (TLR-4), peptidoglicanos (TLR-2), o secuencias de
ADN (TLR-9). Esta es además un área de gran acrtividad de investigación en la
actualidad. Los macrófagos tisulares residentes tienen un rol crítico en el inicio de
la respuesta inmune innata en el tejido. Dichos fagocitos profesionales expresan
PRRs, reconocen antígenos extraños como patógenos y desencadenan la
respuesta inmune innata mediante la activación de uno o más TLRs. La activación
de TLRs en macrófagos tisulares residentes y células dendríticas (DCs), induce la
liberación de mediadores inflamatorios (incluídas las quemoquinas) y modula la
expresión de receptores de quemoquinas en las DCs. Los eventos mediados por
TLRs son esenciales, tanto para el reclutamiento de DCs a los sitios de entrada de
patógenos, como para su posterior migración a los nódulos linfáticos regionales para

activar a los linfocitos T vírgenes específicos para el antígeno, iniciando así la
respuesta inmune adaptativa. Además, las quemoquinas liberadas por las células
tisulares residentes después de su activación guiarán a esas células T activadas
desde el nódulo linfático al sitio de entrada o de replicación del microorganismo. Por
lo tanto, las quemoquinas son un factor central que une eventos de la inmunidad
innata y adaptativa. Estas sustancias pueden dividirse en inflamatorias y
constitutivas. Las quemoquinas inflamatorias son inducidas o reguladas
positivamente por estímulos inflamatorios (LPS, peptidoglicanos, ácidos teicoicos,
motivos CpG) y son responsables del reclutamiento de células inflamatorias. Como
ejemplo de éstas citamos: interleuquina 8 (IL8), MIP-1α, MIP-1β, RANTES,
exotaxina, proteína quimiotáctica monocítica 1 (MCP-1) y proteína inducible por IFN-
γ (IP-10). Las quemoquinas constitutivas (SLC, ELC, TARC) están presentes solo
en médula ósea, timo y órganos linfoides secundarios. Son las responsables del
control homeostático de los leucocitos y de dirigir el encuentro de las células que
necesitan interaccionar para generar una respuesta inmune: DCs y células T y B.
En conclusión, la discriminación de los microorganismos a través de los TLRs y la
posterior producción de un conjunto de quemoquinas determinadas, podría ser el
primer punto en el cual el sistema inmune delimita su respuesta ante agentes
patógenos específicos. Por otro lado, demuestra que los microorganismos
determinan la naturaleza de la respuesta inmune por la activación diferencial de
TLRs y los patrones de expresión de quemoquinas que determinarán los tipos
celulares reclutados.
4.2.2: Inmunidad Adaptativa:
Cuando un microorganismo logra evadir los mecanismos de la respuesta inmune
innata y en el individuo se acumula una cantidad de antígeno mayor a un umbral
determinado, se activarán los mecanismos de la inmunidad adaptativa. Dicho
proceso provocará la activación de las células con alta especificidad por el
microorganismo en cuestión, y de mecanismos efectores específicos contra el

agente patógeno. Esta respuesta demora varios días en activarse y está mediada
por linfocitos T y B específicos para el microorganismo, que se activan y proliferan
induciendo mecanismos efectores que eliminan el agente infeccioso y generan
memoria inmunológica.
Como ya se mencionó, hoy se sabe que la activación de inmunidad adaptativa y el
tipo de respuesta generada, depende de eventos inducidos como consecuencia del
proceso de reconocimiento y señalización de la inmunidad innata. La respuesta
inmune adaptativa se inicia en los nódulos linfáticos que drenan el sitio de infección,
cuando las células T naive circulantes encuentran su antígeno específico. El
antígeno es capturado en el tejido por DCs que se activan y se transforman en
células presentadoras de antígeno (APC) profesionales y lo llevan hacia los nódulos
linfáticos regionales. Cuando llegan al nódulo, las DCs activadas presentan el
antígeno a células T naive que se activarán y diferenciarán a células efectoras.
Estas células activadas abandonan el nódulo y migran hacia el sitio de inflamación
dirigidas por citoquinas y quemoquinas; allí realizan la actividad efectora de la
inmunidad celular o permanecerán en el órgano linfático para participar en la
inmunidad humoral por activación de linfocitos B específicos por el antígeno. El tipo
de respuesta que se genere estará determinada en gran parte por el ambiente de
citoquinas generadas desde la inmunidad innata y durante la presentación
antigénica, esto determinará la expansión de células T de tipo 1 o 2 (células Th1 o
Th2). Dependiendo de que tipo de células T se expandan, será el tipo de inmunidad
y los mecanismos efectores que se activarán.
4.2.3: Inmunidad frente a bacterias extracelulares:
Las bacterias extracelulares pueden causar enfermedad por dos mecanismos
distintos. El primero es la inflamación que provoca destrucción de los tejidos en el
sitio de infección. Como ejemplo de esto citamos las infecciones supuradas
producidas por Staphylococcus sp. y Streptococcus sp.

El segundo mecanismo es la producción de toxinas con distintos efectos nocivos.
La endotoxina de las bacterias gramnegativas es un potente estimulador de la
producción de citoquinas y activador de los macrófagos. Muchas exotoxinas son
primariamente citotóxicas, pudiendo matar por distintos mecanismos a las células a
las que se fijan. Otras interfieren con las funciones celulares esenciales, por ejemplo
la toxina diftérica inhibe la síntesis proteica bloqueando la función del factor de
elongación, necesario para la síntesis de todos los polipéptidos. Otro ejemplo serían
algunas toxinas clostridiales como las producidas por Clostridium perfringens
histotóxico, que provocan una extensa necrosis de los tejidos, desarrollando
gangrena gaseosa.
a) Inmunidad innata: Los mecanismos fundamentales de la inmunidad innata
operantes contra bacterias extracelulares son la fagocitosis, la respuesta
inflamatoria y la activación del complemento. Los fagocitos pueden unirse a
bacterias extracelulares mediante una serie de receptores; dicha interacción,
junto con la señalización intracelular realizada por los TLRs, activa los
fagocitos incrementando su capacidad fagocítica y microbicida. De ahí que
la resistencia de las bacterias a la fagocitosis y a la digestión dentro de los
macrófagos, es un determinante importante de la patogenicidad y virulencia
de las mismas. La activación de los fagocitos también provoca la secreción
de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF-a) y
las interleuquinas IL-1, IL-6 e IL-8, que inducen la adhesión de neutrófilos y
monocitos al endotelio vascular en el sitio de la infección, seguida por la
migración, acumulación local y activación de las células inflamatorias que
eliminan las bacterias. Sin embargo, la producción de grandes cantidades de
citoquinas puede ser perjudicial y de hecho son responsables de algunas
manifestaciones clínicas de las infecciones por bacterias extracelulares. El
daño de tejidos normales adyacentes es un efecto colateral de estos
mecanismos de defensa. La consecuencia más grave inducida por la

secreción descontrolada de citoquinas, es el shock séptico que puede
presentarse con coagulación intravascular diseminada, falla multiorgánica y
muerte, propio de algunas infecciones por bacterias gramnegativas
(desencadenado por el LPS) y grampositivas (donde el peptidoglicano y los
ácidos teicoicos desencadenan efectos similares). La activación del
complemento en ausencia de anticuerpos, también tiene un rol importante en
la eliminación de estas bacterias. El peptidoglicano de las paredes celulares
de las bacterias grampositivas y el LPS de las paredes celulares
gramnegativas, activan la vía alterna del complemento promoviendo la
formación de C3 convertasa. Las bacterias que expresan manosa en su
superficie, pueden unir una lectina (MBL), homóloga a C1q, que activa el
sistema de complemento por la vía de las lectinas. Como resultado de la
activación de este sistema, se genera C3b que opsoniza a las bacterias y
mejora su fagocitosis. Además, la activación de la cascada del complemento
podría terminar en la formación de un complejo de ataque a membranas que
lisa a las bacterias.
b) Inmunidad adaptativa La inmunidad humoral es la principal respuesta
específica protectora contra estas bacterias. Los polisacáridos de las
paredes celulares y de las cápsulas de estos microorganismos constituyen
uno de los componentes más inmunogénicos de las mismas y son el prototipo
de antígeno T independiente.
Dichos antígenos estimulan a las células B que generan una respuesta de
inmunoglobulina (Ig) M específica, aunque también pueden generarse otros
isotipos de Ig. Probablemente sea la liberación de citoquinas la que
promueva el cambio de isotipos de cadena pesada de la Ig. Los anticuerpos
producidos contra los antígenos de superficie (polisacarídicos o proteicos) y
las toxinas bacterianas, estimulan tres tipos de mecanismos efectores:

 Las IgG opsonizan a las bacterias favoreciendo la fagocitosis; éstas se unen
a los receptores Fc γ presentes en los monocitos, los macrófagos y los
neutrófilos.
 Las IgG y las IgM neutralizan las toxinas bacterianas impidiendo que se unan
a sus células blanco, promoviendo su fagocitosis. Por ejemplo, la
inmunización pasiva con anticuerpos dirigidos contra la toxina tetánica, es un
tratamiento que podría salvar la vida del paciente en una infección aguda por
Clostridium tetani. En la mucosa respiratoria y gastrointestinal, la IgA
secretoria tiene un rol importante en la neutralización de toxinas y en la
prevención de la colonización de dichos tejidos.
 Tanto la IgG como la IgM activan el sistema del complemento, que conducen
a la formación, en la superficie bacteriana, de un complejo de ataque a la
membrana (MAC), cuya función lítica es importante sólo para eliminar
algunos microorganismos. Los individuos con deficiencia en los
componentes tardíos del complemento (C5 a C9), involucrados en la
formación del MAC, tienen mayor sensibilidad a la infección por determinados
microorganismos como especies de Neisseria; aunque no a otras infecciones
bacterianas. La principal respuesta de las células T frente a las bacterias
extracelulares, está mediada por los linfocitos T CD4+ que fueron activados
por los antígenos bacterianos, presentados por moléculas del complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II. Estos linfocitos actuaran como
células T helper secretando citoquinas que estimulan la producción de
anticuerpos específicos y activando las funciones fagocíticas y microbicidas
de los macrófagos.

Algunas toxinas bacterianas (superantígenos) pueden estimular inespecíficamente
a las células T, en consecuencia se liberan grandes cantidades de citoquinas y
mediadores inflamatorios que finalizan con la producción del síndrome de shock
tóxico. Como ejemplos de estos superantígenos mencionamos: la toxina del
síndrome del shock tóxico de S. aureus (TSST) y la exotoxina pirógena de S.
pyogenes. La inflamación aguda y el shock (tóxico o séptico) son dos consecuencias
nocivas de la defensa contra las bacterias extracelulares. Una complicación tardía
de las respuestas inmunes humorales frente a infecciones bacterianas, puede ser
debida a la producción de anticuerpos productores de enfermedad. Son ejemplos
conocidos de este fenómeno las enfermedades postestreptocóccicas, que pueden
darse como secuelas de infecciones producidas por S. pyogenes (fiebre reumática
y glomerulonefritis difusa aguda).
Evasión de mecanismos inmunes por bacterias extracelulares La virulencia o
patogenicidad de estas bacterias se relaciona con atributos que favorecen la
colonización e invasión de los tejidos del huésped y que les permiten resistir a la
acción del sistema inmune. Éstos incluyen: proteínas de superficie bacteriana con
propiedades de adhesinas, mecanismos antifagocitarios e inhibición del
complemento o inactivación de sus productos. Por ejemplo, algunos
microorganismos como N. meningitidis, H. influenzae y S. pneumoniae, secretan
proteasas de IgA (anticuerpo presente en las mucosas que colonizan); S. pyogenes
y S. agalactiae, presentan proteasas de C5a. Las cápsulas de muchas bacterias
grampositivas y gramnegativas, confieren resistencia a la fagocitosis; además
algunas tienen residuos de ácido siálico que inhiben la activación de la vía alterna
del complemento. Por lo tanto, la producción de cápsula constituye un mecanismo
importante de evasión inmune y las bacterias encapsuladas son más virulentas que
cepas carentes de cápsula. Muchas bacterias que causan meningitis (N.
meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae) son capsuladas. Las cápsulas
constituyen un elemento común y esencial de estas bacterias, que les permite

sobrevivir en la sangre. Después de una fase de bacteriemia en la cual las bacterias
evaden la fagocitosis y resisten la acción bactericida del complemento, llegan al
espacio subaracnoideo y se multiplican activamente en un ambiente donde los
mecanismos de defensa son inefectivos.
El huésped tiene algunos mecanismos para oponerse al efecto antifagocítico de las
cápsulas bacterianas; pero éstos sólo son efectivos luego del desarrollo de
anticuerpos anticapsulares específicos que opsonizan al microorganismo para
mejorar la fagocitosis y activan al complemento. En el individuo no inmunizado,
mientras se desarrolla una respuesta adecuada de anticuerpos específicos, la
bacteria puede multiplicarse en la sangre e invadir las meninges causando una
meningitis aguda supurada. Por lo antedicho es que las vacunas desarrolladas
contra estos microorganismos tienen antígenos capsulares de la bacteria como
componente principal. Otro mecanismo usado por las bacterias para evadir la
respuesta inmune adaptativa, es la variación genética de antígenos de superficie.
Muchas bacterias como Escherichia coli y Neisseria gonorroheae, presentan pili
(estructuras implicadas en la adhesión bacteriana a las células del huésped,
constituidos por la proteína pilina). En las N. gonorroheae, los genes que codifican
la pilina consisten en uno o dos loci de expresión y diez a veinte loci silenciosos,
cada uno conteniendo seis secuencias codificantes llamadas minicassettes. La
variación antigénica de la proteína pilina resulta de una alta tasa de conversión entre
loci silenciosos y de expresión. Así, es posible crear más de 106 combinaciones
cuyos productos proteicos son antigénicamente distintos. Este mecanismo de
variación antigénica ayuda a la bacteria a “escapar” de los anticuerpos específicos,
aunque el significado principal para el microorganismo sea seleccionar el pili que
mejor se adhiera a las células epiteliales del huésped.

4.2.4: Inmunidad frente a bacterias intracelulares:
Algunas bacterias son capaces de sobrevivir y replicarse dentro de células del
huésped. Ciertas bacterias patógenas como Mycobacterium y Listeria
monocytogenes, son capaces de sobrevivir y multiplicarse aún dentro de los
fagocitos. Como estas bacterias están en un nicho inaccesible a los anticuerpos
circulantes, su eliminación requiere mecanismos inmunes distintos a los ya vistos
para las bacterias extracelulares.
a) Inmunidad innata: Los mecanismos centrales de la inmunidad innata frente
a estas bacterias son la fagocitosis y la acción de células natural killer (NK).
Sin embargo, las bacterias intracelulares son resistentes a la degradación
dentro de los fagocitos mononucleares. Dicha resistencia contribuye en gran
medida a que algunos patógenos intracelulares como M. tuberculosis sean
capaces de permanecer por largos períodos en el huésped, recidivar luego
de curas aparentes y establecer infecciones crónicas de difícil erradicación.
Por otro lado, las bacterias intracelulares inducen la activación de células NK,
ya sea directamente o mediante la producción de citoquinas
(específicamente interleuquina 12 o IL-12) derivadas de macrófagos. Las
células NK activadas secretan interferón (IFN-γ), que es a su vez un potente
activador de los macrófagos, mejorando su capacidad fagocítica y
microbicida. Este proceso podrá retrasar el crecimiento de la bacteria; sin
embargo, la resolución definitiva de la infección requiere de la inmunidad
adaptativa. En tal sentido, se considera que las células NK son las células
claves para la contención de las bacterias intracelulares mientras se
desarrolla la inmunidad adaptativa.
b) Inmunidad adaptativa: La principal respuesta inmune protectora contra las
bacterias intracelulares es la inmunidad mediada por células. Muchos
antígenos proteicos de estas bacterias estimulan las respuestas de células T

CD4+ y CD8+ y ambos tipos celulares contribuyen al desarrollo de inmunidad
protectora contra las bacterias intracelulares. Una función efectora central
para eliminar estos microorganismos es mediada por macrófagos activados
por citoquinas (particularmente IFN-γ), derivadas de células Th1 activadas.
Por otro lado, las células T CD8+ activadas pueden actuar como linfocitos
citotóxicos sobre células infectadas, que presentan antígenos bacterianos en
el contexto de MHC clase I. Las diferencias en el tipo de respuesta mediada
por células T, puede explicar las distintas manifestaciones clínicas que
determina la infección por un microorganismo en individuos diferentes. En
algunas situaciones, esto se ha explicado por el entorno de citoquinas
secretadas en el transcurso de la respuesta, que determina la expansión de
un grupo de células Th1 o Th2, que inducen mecanismos efectores distintos.
Mientras una respuesta de tipo 1 favorece la inmunidad celular y determina
niveles bajos de anticuerpos, una respuesta de tipo 2 determinará lo contrario
(altos títulos de anticuerpos y baja inmunidad celular). Por otro lado, como ya
se mencionó, estas bacterias han desarrollado mecanismos que las hacen
resistentes a la fagocitosis y que persisten por largos períodos aún en
individuos con inmunidad celular efectiva. Dicha persistencia genera una
estimulación antigénica crónica, que puede conducir a la formación de
colecciones locales de macrófagos activados (granulomas) que rodean los
microorganismos impidiendo su diseminación. La inflamación granulomatosa
es una característica histológica propia de muchas infecciones producidas
por micobacterias y que se asocia con necrosis y fibrosis, conduciendo a
lesiones funcionales severas. Así, la respuesta inmune del huésped es la
causa principal de la lesión tisular y la enfermedad en muchas infecciones
por bacterias intracelulares como las micobacterias. La respuesta inmune
montada frente a este tipo de infecciones puede variar entre los individuos,
siendo determinante de la progresión de la enfermedad y del pronóstico
clínico.

4.2.5: Inmunidad frente a los virus:
Los virus son microorganismos intracelulares obligados, que generalmente ingresan
a las células susceptibles usando como receptores las moléculas normales de
superficie celular. Por ejemplo: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se
absorbe a la célula por medio de una glicoproteína de la envoltura viral (Gp 120)
que se une al receptor CD4 de superficie, en este proceso también participan como
coreceptores otras moléculas de superficie celular. Los rinovirus (virus causante del
resfrío común) se unen a moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1) expresadas
en las células de muchos tejidos como las del epitelio respiratorio. Cuando el virus
está dentro de la célula huésped, causa lesión celular por diferentes mecanismos.
La replicación viral puede interferir con la síntesis proteica celular y provocar la
muerte de la célula por lisis, liberándose muchas partículas virales nuevas (virus
citolíticos). Otros virus pueden causar infecciones latentes y permanecer
quiescentes por largos períodos de tiempo, sin conducir a la muerte inmediata de la
célula huésped. La inmunidad contra los virus debe ser capaz de actuar en las
distintas poblaciones de células infectadas (dado que distintos virus infectan
distintas células). Dicho mecanismo inmunitario opera a dos niveles: previo a la
invasión celular, en la etapa inicial de la infección y después de la invasión cuando
los virus son inaccesibles a los anticuerpos y fagocitos.
a) Inmunidad innata: En primer lugar, la infección viral estimula la producción,
por parte de las células infectadas, de IFN tipo 1 (que comprende dos grupos
serológicamente distintos, el α y el β). El IFN tipo 1 tiene muchas acciones
biológicas. En principio inhibe la replicación viral estimulando la síntesis de
enzimas celulares que interfieren con la replicación del ácido ribonucleico
(ARN) o desoxirribonucleico (ADN) viral. Su acción antiviral también es
ejercida sobre las células vecinas no infectadas, que quedan así protegidas
de la infección. Además, el INF tipo 1 inhibe la proliferación celular por
inducción de las mismas enzimas mencionadas anteriormente y de otras que

actúan inhibiendo la síntesis de aminoácidos. También aumenta el potencial
lítico de las células NK cuya función principal es matar las células infectadas
por virus. Por último, modula la expresión de moléculas MHC, aumentando
la expresión de las moléculas MHC clase I e inhibiendo las de clase II. Así
mejorar la eficiencia de los linfocitos T citolíticos que reconocen antígenos
extraños asociados a moléculas MHC de clase I. En segundo lugar, las
células NK lisan muchas células infectadas por virus, constituyendo uno de
los mecanismos efectores principales en los estadíos iniciales de la infección
viral. Además del IFN tipo 1, el IFN-γ, el TNF y la IL-2, aumentan el potencial
lítico de estas células.
b) Inmunidad adaptativa: La inmunidad específica contra virus está mediada
tanto por mecanismos celulares como humorales. En las etapas iniciales de
la infección, los anticuerpos específicos antivirales son muy importantes. Los
dirigidos contra las proteínas de envoltura o de las cápsides virales que
participan en la adsorción, impiden la unión con el receptor celular y por lo
tanto el ingreso a la célula susceptible; éstos son llamados anticuerpos
neutralizantes. Además, opsonizan a los virus, mejorando las funciones
fagocíticas, aunque también pueden facilitar la infección de aquellas células
portadoras de receptores Fc. La IgA de las mucosas es importante en la
neutralización de virus que ingresan al organismo por vía respiratoria o
digestiva; de hecho la inducción de inmunidad secretoria es una de las bases
para el desarrollo de vacunas orales o nasales. Desafortunadamente, la
vacuna oral contra la poliomielitis es una de las pocas que lo ha logrado. La
activación del complemento también puede participar de la inmunidad
mediada por anticuerpos, principalmente lisando virus envueltos y
promoviendo la fagocitosis. La inmunidad humoral es un componente
importante de la respuesta inmune contra los virus, pero no es suficiente para
erradicar muchas infecciones virales. Los anticuerpos tienen efecto protector,
sólo en las primeras etapas de la infección viral; además, es importante

destacar que su capacidad neutralizante in vitro, tiene poca correlación con
la capacidad protectora in vivo y que es difícil transferir inmunidad antiviral a
animales no inmunes sólo con anticuerpos purificados. Un mecanismo
fundamental de la inmunidad específica contra las infecciones virales
establecidas está constituido por los linfocitos T citotóxicos,
fundamentalmente los linfocitos T CD8+ que reconocen antígenos virales
asociados a moléculas MHC clase I, sintetizados en el interior de las células
infectadas. En este momento es importante recordar que las moléculas MHC
de clase I están en la superficie de cualquier tipo celular. Para su
diferenciación y activación, los linfocitos T citotóxicos requieren dos tipos de
señales; la primera es el reconocimiento específico del antígeno en la célula
blanco en asociación al MHC clase I y la segunda son citoquinas producidas
por las células T helper CD4+ que reconocen antígenos virales asociados a
MHC clase II. Los linfocitos T citotóxicos diferenciados, ejercen su efecto
antiviral por tres mecanismos: a) lisis de las células infectadas por liberación
de gránulos que contienen, entre otras macromoléculas, una proteína
formadora de poros (perforina o citolisina); b) estimulación de enzimas
intracelulares que degradan los genomas virales; c) secreción de citoquinas,
más específicamente IFN-γ y linfotoxina (LT), en menor grado IL-2. Aunque
estas células producen citoquinas, no lo hacen en cantidades suficientes o
en los tipos necesarios para generar la diferenciación completa de sus
precursores en linfocitos T citolíticos activos y diferenciados; de ahí la
necesidad de las citoquinas producidas por las células T helper CD 4+
mencionadas anteriormente. En algunas infecciones virales esta respuesta
inmune es la causante de la lesión tisular. Por ejemplo, en la infección
producida por el virus de la hepatitis B, la lesión hepática está mediada
principalmente por la respuesta inmune celular generada. De hecho, los
individuos con deficiencias en las células T, padecen una enfermedad con
menor daño hepático, pero con mayor tendencia a la cronicidad y los

inmunocompetentes padecen una enfermedad con lesiones hepáticas más
severas, pero raramente se produce la enfermedad crónica.
Evasión de los mecanismos inmunes por los virus Variación antigénica En
muchos virus se ha identificado un gran número de tipos serológicamente
diferentes. La capacidad viral de variar antigénicamente es uno de los
mecanismos de evasión más difundido e ilustrado por muchos virus. En el
VIH, por ejemplo, se observa una importante variabilidad genética,
fundamentalmente en los genes env, debida a los errores cometidos por la
enzima transcriptasa reversa viral que pueden conducir a cambios de hasta
un 30% en regiones hipervariables de la Gp 120. Otro ejemplo conocido es
el virus Influenza, en el cual la variación antigénica puede ser de dos tipos:
menor o deriva antigénica, resultado de mutaciones puntuales en genes que
codifican para HA y NA; y mayor o cambio antigénico, que obedecen a
sustituciones o reordenamientos de segmentos enteros de ARN viral que
producen un nuevo virus para el que la población general no tiene inmunidad,
ocasionando pandemias de gripe. (Chabalgoity, et al., 2008)
4.3: Sistema linfático:
4.3.1: Nódulos linfáticos:
Los nódulos linfáticos son órganos linfoides secundarios y parenquimatosos,
situados en series interpuestas en el trayecto de los vasos linfáticos que los
atraviesan, filtrando la linfa. En la mayoría de los mamíferos, cuando los vasos
linfáticos aferentes se acercan al nódulo se dividen en numerosas ramas que
penetran por varios puntos de su superficie convexa, saliendo por el vaso eferente
a través del hilio. El estroma de los nódulos linfáticos lo forma una cápsula de tejido
conectivo de la que irradian trabéculas hacia el parénquima. Bajo la cápsula aparece
un vaso linfático denominado seno linfático subcapsular, que recoge la linfa de los
vasos linfáticos aferentes. El seno linfático subcapsular se continúa con los senos

trabeculares, adyacentes a las trabéculas, que se ramifican en los senos medulares
y se anastomosan para constituir el vaso linfático eferente. En el parénquima,
constituido por tejido linfoide difuso y nodular, se diferencian corteza y médula. La
corteza aparece fuertemente teñida al estar ocupada por linfocitos densamente
agrupados en forma de tejido linfoide difuso y folicular, pudiéndose diferenciar en
ella dos zonas, una corteza externa o subcapsular donde predominan las células B
al estar constituida por folículos linfoides (primarios más externamente y
secundarios más internamente) separados por áreas interfoliculares de tejido
linfoide difuso, y una corteza interna o paracorteza, que sólo presenta tejido linfoide
difuso y se corresponde con un área de linfocitos T. En la corteza interna aparece
un tipo de células dendríticas interdigitadas con núcleo eucromático y citoplasma
pálido que poseen moléculas MHC II y actúan como células presentadoras de
antígeno. En el límite entreambas, que no es neto, aparecen vénulas postcapilares
de endotelio cúbico, siendo el lugar por donde los linfocitos abandonan el torrente
circulatorio para incorporarse al parénquima de los nódulos linfáticos. La médula
aparece menos teñida al estar ocupada por tejido linfoide difuso fragmentado en
cordones separados por los senos linfáticos medulares, que procedentes de los
trabeculares, se ramifican y anastomosan para constituir los vasos linfáticos
eferentes. En la médula aparecen también células plasmáticas, macrófagos y un
reducido número de granulocitos.
a) Los senos linfáticos: Son canales anchos, tortuosos e irregulares,
revestidos por una capa de células endoteliales a modo de endotelio
continuo en la porción subcapsular y trabecular pero discontinuo hacia el
parénquima del nódulo linfático. Sobre la luz de los senos se proyectan
macrófagos y prolongaciones de células reticulares conectadas entre sí y con
la pared del seno que asientan sobre una red de fibras de reticulina. Por ello,
la pared de los senos es permeable para los componentes de la linfa y es
atravesada continuamente por células emigrantes que se mueven libremente

entre la linfa y el parénquima. La organización de los senos está bien
adaptada a la función de filtro del nódulo, permitiendo que los antígenos
vehiculados por la linfa sean captados por las células presentadoras de
antígenos, que tras su procesamiento, migran desde los senos a las
correspondientes áreas B y T de la corteza del nódulo para presentarlos a
los linfocitos, que proliferaran dando lugar a células efectoras y de memoria
antígeno específicas. Una parte de estas células permanecen en el
parénquima y otra abandonará la corteza para dirigirse hacia la médula,
donde se incorporarán a los senos medulares y vía linfática alcanzan el
torrente circulatorio para dirigirse a los lugares donde sean requeridas para
luchar específicamente frente al antígeno que las originó. (Bernabé, et al.,
2012)
4.3.2: Placas de Peyer:
Agregados de tejido linfoide difuso y folicular situados entre la lámina propia y
submucosa del yeyuno, íleon y válvula ileocecal. Podemos diferenciar las siguientes
regiones: cúpula, folículos y área interfolicular. La cúpula es la región situada entre
el epitelio y el folículo y está revestida por un epitelio simple cúbico constituido por
células especializadas en la captación de antígenos, denominadas células M. Son
acidófilas y presentan apicalmente pliegues o prolongaciones citoplasmáticas y
basalmente grandes invaginaciones donde aparecen linfocitos y macrófagos. Su
función es la captación de antígenos y su transporte a las células del sistema
inmune de la mucosa para elaborar una respuesta adecuada. No son células
presentadoras de antígeno. También transportan IgA producida por las células
plasmáticas hacia la luz intestinal, que adherida en el glucocalix inhibe la unión de
bacterias y neutraliza virus y toxinas. Los folículos linfoides son áreas B, mientras
que las áreas interfoliculares y la cúpula, constituidas por tejido linfoide difuso, se
corresponden con áreas T. (Bernabé, et al., 2012)

4.4: Hiperplasia Ganglionar:
Las hiperplasias reactivas son proliferaciones benignas de células de uno o más de
los diferentes compartimientos anatómicos e inmunológicos de los tejidos linfoides.
Así, las hiperplasias pueden comprometer los folículos, que son zonas B, las áreas
interfoliculares o paracorticales que son timo dependiente (células T) o las células
de los senos que pertenecen al sistema macrófago-monocitoide. La plasmocitosis
de los cordones medulares, que suele acompañar a la hiperplasia folicular, es
también un signo de respuesta de células B. Las proliferaciones en la región
paracortical a menudo son hiperplasias T, aunque pueden ser también
proliferaciones de células B que han migrado a esta zona a partir de centros
foliculares estimulados.
El estímulo para las hiperplasias no se conoce, pero muchas de ellas son resultado
de agentes bacterianos o virales o de sus productos. El aspecto morfológico de las
diversas hiperplasias, aun de aquéllas debidas a los mismos estímulos, varía con la
edad, capacidad inmunológica y contacto previo con el agente. Además, el cuadro
histopatológico varía con el tiempo de exposición y la duración del estímulo.
Los caracteres morfológicos comunes de las hiperplasias son: conservación de la
arquitectura fundamental del ganglio, expansión de alguna de las zonas o
compartimientos del ganglio, y proliferación policlonal de los elementos linfoides o
de estirpe macrofágica.
4.4.1: Formas histopatológicas de la hiperplasia:
b) Hiperplasia folicular: En ella predomina la hiperplasia de los folículos
linfáticos. Ejemplos son la hiperplasia folicular inespecífica, la enfermedad de
Castleman.

c) Hiperplasia folicular inespecífica: Es manifestación intensa de una
respuesta de linfocitos B ante un estímulo, con aumento de volumen de
ganglios regionales. Muy común en niños y en adolescentes. En la mayoría
de los casos no se detecta la causa. Cuando es muy intensa en adultos, debe
pensarse en la posibilidad de SIDA , artritis reumatoide o sífilis.
 Macroscopía: ganglio aumentado de tamaño, generalmente entre 1,5 y
2,5 cm.; en casos excepcionales puede medir más de 4 cm. Se reconoce
aumento en el número y tamaño de los folículos. Microscopía: variación
en la forma de los folículos, centros germinales presentes, bien
delimitados, se puede acompañar de abundante infiltración de
plasmocitos en los cordones medulares.
d) Hiperplasia gigante de ganglios linfáticos (enfermedad de Castleman):
No tiene preferencia por sexo ni edad. Más común en el mediastino, pero
pueden afectarse otros grupos ganglionares o tejidos linfoides. A veces se
acompaña de anemia, fiebre, hipergamaglobulinemia, que desaparecen al
remover la lesión.
 Macroscopía: caracterizada por una masa localizada de 1,5 a 16 cm.,
que impresiona como neoplásica. Microscopía: la masa está constituida
por tejido linfoide con numerosas formaciones pequeñas como folículos.
En cada una de éstas destaca un capilar que lo penetra desde su periferia:
las células son linfocitos pequeños dispuestos concéntricamente. En
raras ocasiones el cuadro histopatológico es el de una hiperplasia folicular
inespecífica con centros germinales.
En las escasas ocasiones en que la lesión se presenta como un aumento
de volumen ganglionar generalizado, debe investigarse la posibilidad de
SIDA.

Hiperplasia interfolicular: Hay hiperplasia linfoide de la zona
parafolicular, con linfocitos, inmunoblastos y plasmocitos; folículos
linfáticos poco aparentes. Ejemplos: hiperplasia interfolicular en
infecciones virales, postvacuna, reacción a la terapia con
difenilhidantoína, lupus eritematoso.
Hiperplasia sinusal (histocitosis de los senos): Los senos
marginal y medulares del ganglio linfático, que están ensanchados,
aparecen rellenos de macrófagos, derivados de las células
litorales. Ejemplos: ganglios que drenan los miembros, ganglios
que drenan órganos con cáncer, en particular mamario. En
anemias hemolíticas y post transfusión, histiocitosis sinusal con
hemosiderina y eritrocitos en el citoplasma
Hiperplasia mixta: Hay hiperplasia folicular e interfolicular; a
veces se agrega la hiperplasia sinusal. Ejemplos: mononucleosis
infecciosa, toxoplasmosis.
e) nucleosis infecciosa:
Enfermedad linfoproliferativa benigna, autolimitada, causada por el virus de
Epstein-Barr. En la mayoría de los países, en particular en condiciones de
subdesarrollo, hay una infección primaria por virus Epstein Barr,
generalmente asintomática, que deja inmunidad. Adolescentes o adultos
jóvenes de mejor condición socio-económica, que no han sufrido la infección
en la infancia, pueden contagiarse por la saliva (enfermedad del beso
Patogenia: el virus se une a los linfocitos B por los receptores de superficie;
se integra al genoma y transforman una pequeña proporción de las células B
que se multiplican (hiperplasia). Las células B estimulan intensa respuesta
de células T, en forma de células linfoides atípicas T o inmunoblastos T; éstos
son citotóxicos: destruyen las células B y cesa la infección.

Microscopía: los ganglios presentan hiperplasia folicular e interfolicular; en
los seños pueden observarse las células linfoides atípicas, algunas a veces
binucleadas, que pueden confundirse con las células de Reed-Sternberg de
la enfermedad de Hodgkin.
f) Hiperplasia Linfatica Extraganglionar (Pseudolinfoma):
Hiperplasia folicular en tejidos linfoides extraganglionares, que pueden
confundirse macroscópicamente con neoplasias. Ejemplos: pólipos linfoides
del intestino, pseudolinfoma gástrico, pseudolinfomas orbitario, cutáneo y
pulmonar.
g) Linfoadenopatia Angioinmunoblastica:
La linfoadenopatía angioinmunoblástica es una hiperplasia de células
linfoides que determina un aumento de volumen generalizado de los ganglios
linfáticos. Se acompaña de hepato-esplenomegalia, lesiones
maculopapulares de la piel, fiebre y baja de peso. La lesión es poco
frecuente; predomina en ancianos. Generalmente es idiopática; otras veces
es secundaria a medicamentos, por ejemplo la penicilina.
 Microscopía: arquitectura ganglionar borrada por una proliferación
difusa policlonal de linfocitos, plasmocitos e inmunoblastos, con
infiltración de eosinófilos. Los vasos sanguíneos del ganglio son
prominentes, con ramificación arboriforme. Se observa depósito de
material PAS positivo intersticial, constituido por inmunoglobulinas
y restos celulares. Puede haber un infiltrado celular similar en otros
órganos. Ej: médula ósea, piel. (Duarte, 2007)

4.5: Disciclias:
Alteraciones (lesiones) relacionadas con el sistema vascular (sangre y vasos), de
carácter general, es decir, comunes a todos los órganos y tejidos e
independientemente de la especie animal y del agente etiológico que las provocan.
Asimismo, se estudiaran los mecanismos por los que se producen estas lesiones.
Alteraciones o trastornos locales: Hiperemia, isquemia, hemorragia, edema,
trombosis embolia e infarto
-Alteraciones o trastornos generales:
 De origen cardíaco
 De origen vascular
4.5.1: edema:
El edema es la hinchazón causada por la acumulación anormal de líquidos en el
cuerpo. El líquido se acumula bajo la piel, dentro de los tejidos que están fuera del
sistema circulatorio. El sistema circulatorio transporta la sangre por todo el cuerpo.
El edema se da con mayor frecuencia en los pies y las piernas. También puede
ocurrir en las manos, los brazos, la cara y el abdomen.
La supervivencia de las células depende de un aporte sanguíneo normal y, por
tanto, de que llegue sangre suficiente a través de un sistema circulatorio permeable.
Las células dependen también de un equilibrio hidroelectrolítico normal entre los
líquidos. Las alteraciones del aporte sanguíneo o del equilibrio de los líquidos
determinan algunos de los trastornos más frecuentes de la práctica médica. En
condiciones normales, el líquido sale al intersticio desde el extremo arteriolar que
está en equilibro con el venular. Los linfáticos retiran una pequeña cantidad residual
de líquido intersticial. (Buyo, et al.,2008)

Además de la hinchazón se puede apreciar porque al apretar fuerte con el dedo y
soltar el hundimiento permanece un tiempo, puede ser muy pocos segundos o
varios minutos. Es la acumulación de cantidades anormales de líquido en los
espacios intercelulares de los tejidos o en las cavidades corporales.
4.5.1.1: Tipos de edema según su origen:
a. Edema Inflamatorio: que se debe a un aumento de la
permeabilidad vascular con aumento de la presión hidrostática
intravascular y disminución de la presión coloidosmótica del
plasma.
b. Edema No Inflamatorio: se debe a alteraciones de las fuerzas
hemodinámicas a través de la pared capilar (edema
hemodinámico).
4.5.1.2: Tipos de edema según su extensión: El edema puede ser
localizado o generalizado.
a. Localizado: que se produce en una parte del cuerpo, por
ejemplo ante una inflamación o hinchazón de una pierna en
caso de trombosis venosa.
b. Generalizado o sistémico: que cuando es intenso provoca
una hinchazón difusa de todos los tejidos y órganos del cuerpo,
especialmente el tejido celular subcutáneo, llamándose
entonces anasarca.
4.5.1.3: Tipos de edema según su localización: La presencia de edema en
las diversas cavidades serosas del cuerpo recibe las siguientes
denominaciones: Hidrotórax o derrame pleural (acúmulo de líquido en la
cavidad pleural o torácica), hidropericardio o derrame pericárdico

(acumulación de líquido en la cavidad pericárdica), e hidroperitoneo o ascitis
(acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal o abdominal). El líquido del
edema no inflamatorio es un trasudado, tiene bajo contenido en proteínas y
otros coloides, con una densidad inferior a el edema inflamatorio (exudado)
es rico en proteínas y tiene una densidad mayor, habitualmente superior a
1,020. El exudado puede ser o no purulento. (Buyo, et al.,2008)
a. Etiopatogenia: Existe un equilibrio entre el intercambio de agua
entre el espacio intravascular, intersticial e intracelular, que
depende de las fuerzas de Starling. El volumen del líquido
intersticial depende de:
La presión hidrostática de la sangre en la microcirculación:
La hipertensión hidrostática de las venas produce una
disminución de fluidos como ocurre en la trombosis venosa,
insuficiencia cardiaca, varices.
El nivel de proteínas plasmáticas: sobre todo albúmina, que
determina la presión oncótica. Cuando disminuye el nivel de
proteínas disminuye la presión oncótica como ocurre en la
cirrosis hepática, malnutrición y síndrome nefrótico.
Contenido de sodio en el organismo: Por retención de sodio
y agua. La retención de sal puede ser causa primaria de edema
cuando existe una reducción aguda de la función renal, como
ocurre en la glomerulonefritis o en la insuficiencia renal aguda.
El agua y la sal retenidas aumentan el volumen de líquido
intravascular, la presión hidrostática, y como consecuencia
producen edema.

Integridad del drenaje linfático: La inflamación produce
edema debido a la secreción activa de líquido hacia ese espacio
intersticial y a un trastorno de la permeabilidad capilar. Los
efectos opuestos entre la presión coloidosmótica del plasma y
la presión hidrostática intravascular son los factores principales
a tener en cuenta en la producción del edema. En el extremo
arteriolar la presión hidrostática es de 35mm Hg. En el extremo
venular disminuye a 12-15 mm Hg. La presión coloidosmótica
del plasma es de 20-25 Hg. Por tanto, el líquido sale por el
extremo arteriolar y retorna por el extremo venular. No todo el
líquido del espacio intersticial regresa a las vénulas; parte pasa
a través de los linfáticos al torrente circulatorio.
 Se producirá edema no inflamatorio cuando existan:
Aumento de la presión hidrostática intravascular;
Esto ocurre por un obstáculo al drenaje venoso, es más
frecuente en el miembro inferior y, secundario a
trombosis obstructivas. El edema se localiza en las
piernas. El aumento generalizado de la presión
hidrostática ocurre en la insuciencia cardiaca
congestiva, que afecta a la función del ventrículo
derecho. La insuciencia cardiaca congestiva se asocia a
una disminución del gasto cardíaco y del ujo sanguíneo
renal. La disminución de la perfusión renal o de la
presión de perfusión activa el sistemarenina-
angiotensina-aldosterona, que condiciona la retención
hidrosalina por el riñón (hiperaldosteronismo
secundario). Con la sobrecarga adicional de líquidos,
existe un mayor aumento de la presión venosa y de la

formación de edema. Por tanto, se pone en marcha un
círculo vicioso de retención de líquido y aumento del
edema.
Disminución de la presión coloidosmótica del
plasma:
Se produce en situaciones en las que existe:
 Pérdida o disminución de la síntesis de
albúmina: la causa más importante de esto es el
síndrome nefrótico, un trastorno renal que se
caracteriza por una membrana basal glomerular
excesivamente permeable y por edema
generalizado.
 Disminución de la síntesis de proteínas
séricas: Se da en enfermedades difusas del
hígado como la cirrosis asociada a malnutrición.
En estas situaciones hay una disminución del
volumen plasmático lo que condiciona una
disminución de la perfusión renal, con la aparición
de un hiperaldosteronismo secundario. Sin
embargo, el agua y la sal retenidas no consiguen
corregir el déficit de volumen plasmático, ya que
persiste la escasez de las proteínas séricas.
Por obstrucción linfática: La alteración del drenaje
linfático y el consiguiente linfedema son habitualmente
localizados y pueden deberse a obstrucción inflamatoria
o neoplásica. El cáncer de mama se trata, a veces, con
la extirpación o la irradiación de toda la mama junto con
los ganglios linfáticos axilares. Como consecuencia, el

edema del brazo homolateral en el postoperatorio es una
complicación frecuente.
Localización del edema: Se encuentra con mayor
frecuencia en: los tejidos subcutáneos, habitualmente de
las extremidades inferiores, los pulmones y el cerebro.
El edema es mayor en las extremidades inferiores, pues
están sometidas a mayores presiones hidrostáticas. El
edema producido por la disfunción renal y el síndrome
nefrótico tiende a ser generalizado y más intenso que el
de origen cardíaco, aparece en tejidos con tejido
conectivo laxo, como los párpados. Se origina por
proteinuria y retención de sodio. El edema subcutáneo
de las partes inferiores del organismo es una
manifestación notoria de insuficiencia cardiaca, en
particular del ventrículo derecho. Los pulmones,
compuestos de tejido laxo son en particular susceptibles
al edema. El edema pulmonar es una manifestación
prominente de insuficiencia del ventrículo izquierdo. El
edema cerebral se observa en diversas circunstancias
clínicas, como traumatismo encefálico, meningitis,
encefalitis, crisis hipertensivas y cualquier obstrucción
de la circulación venosa del cerebro. Se denomina
anasarca al edema grave y generalizado con intensa
tumefacción del tejido subcutáneo. La presión con el
dedo sobre el tejido subcutáneo edematoso redistribuye
el líquido y produce una huella, se dice que deja fóvea.
(Buyo, et al., 2008)

4.5.2: Hiperemia y Congestión:
Estos términos se utilizan para describir un aumento del volumen de sangre en un
órgano o tejido. Puede suponer un aumento del tamaño y del peso visceral. Cuando
es muy intensa puede provocar necrosis. (Buyo, et al.,2008)
 Clasificación de la hiperemia: Generalizada o localizada y aguda o crónica
Hablamos de hiperemia, también llamada hiperemia activa (sangre
oxigenada) para distinguirla de la congestión o hiperemia pasiva (sangre
poco oxigenada).
a) Hiperemia Activa: Se produce cuando la dilatación arterial o arteriolar
permite un aumento del flujo sanguíneo (hiperflujo) a los lechos capilares,
con apertura de capilares inactivos. La hiperemia activa causa un
enrojecimiento de la parte afectada, acompañado de un aumento de
temperatura y volumen (ya que hay más sangre de lo normal). En los
enfermos con fiebre este mecanismo permite la pérdida de calor. En la
inflamación, la congestión es un factor importante que permite la aparición
de los signos clásicos de Celsio, especialmente el rubor (mientras el
edema es la tumefacción). (Buyo, et al.,2008)
 Etiopatogenia: La dilatación arterial y arteriolar se producen por
mecanismos neurógenos simpáticos, liberación de sustancias
vasoactivas, estímulos térmicos, estímulos mecánicos y estímulos
químicos.
 Morfología: Los órganos afectados presentan: tumefacción,
enrojecimiento y mayor calor por aumento de la temperatura. Las
superficies de corte de los órganos hiperémicos o congestionados,
sangran en exceso. Tipos de hiperemia activa:

Fisiológico: se encuentra hiperemia de la piel siempre que se
ha de disipar un exceso de calor en el cuerpo, como en el
ejercicio muscular o en el rubor.
Patológico: ocurre en estados inflamatorios e infecciosos,
hipertiroidismo.
b) Hiperemia Pasiva (Congestión):
 Etiopatogenia: Se produce por una alteración del drenaje venoso
con remanso de sangre en el territorio afectado. Formas de
presentación de la congestión:
Fenómeno sistémico: ocurre en la insuficiencia cardiaca
congestiva, cuando tanto el ventrículo izquierdo como el
ventrículo derecho están descompensados. Puede afectar sólo
al circuito pulmonar cuando fracasa el ventrículo izquierdo y
puede afectar a todo el cuerpo, respetando los pulmones, en el
fracaso del ventrículo derecho.
Fenómeno localizado: cuando el retorno venoso de una
extremidad está obstruido o cuando se afecta sólo la circulación
portal, como es el caso en la hipertensión portal, secundaria a
cirrosis hepática; en tumores; en cicatriz retráctil. La congestión
de los capilares está estrechamente relacionada con el
desarrollo de edema, por tanto, congestión y edema con
frecuencia aparecen juntos. En los congestivos pasivos
crónicos pueden encontrarse focos de necrosis ya que esta
congestión puede causar hipoxia e incluso anoxia de algunos
territorios tisulares.

 Morfología: La hiperemia pasiva condiciona una coloración
azulada-rojiza, al remansarse sangre venosa. El tinte azul se
acentúa cuando la congestión determina un aumento de la
hemoglobina desoxigenada en la sangre (cianosis). Ejemplo: En
este caso el aumento del contenido sanguíneo intravascular se
debe a un drenaje insuficiente de sangre venosa.
Macroscópicamente el órgano afectado muestra aumento de
volumen, cianosis y disminución de la temperatura local. La
hiperemia afecta a todos los órganos cuando hay insuficiencia
cardíaca. Se trata de una hiperemia pasiva general, en la que cabe
distinguir la que afecta los órganos de la circulación mayor (por
insuficiencia cardíaca derecha) y la que afecta los pulmones (por
insufciencia cardíaca izquierda). Cuando el impedimento del
drenaje venoso está en una vena tributaria de las cavas, la
hiperemia resultante se considera local. (Buyo, et al.,2008)
4.5.2: Hemorragia:
La hemorragia es una condición que se reere a la pérdida de sangre (salida de
sangre del torrente circulatorio) la cual puede ser interna (cuando la sangre gotea
desde los vasos sanguíneos en el interior del cuerpo (rotura de vasos sanguíneos));
externa, por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto) o a través
de una ruptura de la piel. (Buyo, et al., 2008)
a. Según el vaso afectado:
Hemorragia arterial: el sangrado procede de una arteria rota. Es
menos frecuente que la sangre venosa pero más grave. La sangre es
de color rojo brillante y suele salir a presión, en saltos rítmicos que
coinciden con el pulso cardíaco, es pulsátil. Si no se ejerce presión o
cohibe la hemorragia, la muerte puede sobrevenir en pocos minutos.

Hemorragia venosa: el sangrado procede de alguna vena lesionada.
La sangre perdida es de color rojo oscuro y fluye lentamente de forma
contínua, pues la sangre es pobre en oxígeno y está de regreso al
corazón.
Hemorragia capilar: Es la más frecuente y la menos grave pues los
capilares sanguíneos son los más abundantes y los que menos
presión de sangre tienen. La sangre fluye en sábana. La posibilidad
de coagular y cerrar el vaso es casi imposible.
Cardiaca: La rotura de una arteria, de una vena o del corazón son
causas de hematomas, de colecciones hemáticas en una cavidad o de
hemorragias infiltrativas laminares. La hemorragia capilar se
manifiesta típicamente en forma de petequias, pero puede dar origen
a pérdidas cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a
colecciones hemáticas mayores es la menos frecuente.
b. Según la localización:
Externa, si la sangre sale al exterior: Puede ser directa o indirecta
(a través de cavidades orgánicas (epistaxis, otorragia, etc).
Interna, si se acumula en una cavidad o parénquima del
organismo: Puede ser intracavitaria, intraparenquimatosa (se
produce dentro de órganos sólidos) e intersticial (hematomas,
equimosis, etc)
Según la forma de producción: Puede ocurrir por:
 Rexis o rotura de la pared la cual puede producirse por diéresis
(secundario a agente físico traumático) o por diabrosis (tumores;
secundario a la acción de procesos que inducen erosión/corrosión
de la pared).

 Diapédesis, es la salida de elementos formes de la sangre a través
de paredes vasculares íntegras. Esta situación la vemos en
determinados procesos como hipertensión, escorbuto, consumo
de tóxicos, etc. Se produce por aumento la permeabilidad. En esta
forma patogenética la hemorragia se produce principalmente en
capilares, con menor participación de vénulas y aun menor, de
metarteriolas.
 Rexis y diapédesis, ocurre en aquellos procesos inflamatorios en
los que se ven involucrados vasos sanguíneos: arteritis, úlcera
péptica aguda, infecciones, y en la periarteritis nodosa. (O.P.M.B.)
 Según la causa desencadenante: traumáticas, son las más
frecuentes, bien por traumatismo directo o indirecto. inflamatorias
(infecciones), como ocurre en las neumonías, vasculitis, sífilis.
 Agentes químicos (tóxicos): arsénico, mercurio plomo
 Tumoral, las neoplasias producen invasión de la pared de los
vasos con la consiguiente hemorragia, que puede ser la causa de
la muerte. Diátesis hemorrágica, fragilidad congénita en los
capilares asociadas a trastornos inmunológicos.
 Asociadas a alteraciones de los componentes sanguíneos:
Fibrinopenia (congénita/adquirida) fibrinólisis.
 Hipoproteinemia (déficit de vitamina K o hepatopatías)
trombopatías oclusión brusca por embolia.
 Trombopenias: Púrpura trombótica, trombocitopénica, púrpura
trombótica idiopática.
 Hiperesplenismo: Drogas, aplasia de médula ósea.
Según el origen: Apoplejía, cuando son de origen cerebral, epistaxis,
origen nasal, melena, en segmento digestivo bajo, se pone de manifesto
con las heces (deposición negruzca)

 Hematemesis, si tiene origen digestivo alto y se manifiesta con el
vómito.
 Rectorragias: hemorragia anal con sangre fresca y de origen distal.
 Hemopericardio, de origen cardiaco.
 Hemartros, si es articular.
 Hemoperitoneo, si se produce en cavidad peritoneal.
 Hematocolpa, origen vaginal.
 Hematocele, si se producen en la albugínea testicular.
 Hemoptisis, de origen broncopulmonar, sale al exterior por medio
del esputo.
 Hematuria: sangre en orina.
 Menorragia: hemorragia de origen uterino dentro del periodo
menstrua.
 Hemorragias en Piel:
 Petequia: hemorragia puntiforme (pequeñas hemorragias
discoidales o anulares de hasta 2 mm de diámetro)
 Púrpura: hemorragia entre petequia y equímosis.
 Equímosis: hemorragia extensa en superficie corporal.
 Sufusión: hemorragia que infiltra los tejidos.
 Hematoma: colección de sangre en tejido celular subcutáneo u
otros tejidos
Según volumen extravasado:
 Hemorragia leve: pérdida del 10% de la volemia total. Aparecen
reflejos vasovagales.
 Hemorragia grave: pérdida del 10% al 30%. Para compensar se
produce: Taquicardia, taquipnea, descenso de la presión venosa
central, vasoconstricción, movilización de sangre a órganos vitales,
aumento de formación de formas jóvenes.
 Hemorragia muy grave: pérdida 30-60% del volumen total.

Momento de presentación:
 Primaria-primitiva: inmediata a trauma.
 Secundaria: ha pasado cierto tiempo y aparece.
 Recidivente: recuperación antes de 120 días: tiempo de
regeneración de glóbulos rojos.
Morfología de las Hemorragias: Cuando se produce extravasación de
sangre, el tejido o la cavidad afectada aparece teñido de coloración rojiza
o parda. Los órganos afectados están aumentados de peso y de tamaño.
Al estudio microscópico se observa la formación de nuevos espacios, por
dilaceración de los tejidos que están ocupados por elementos
sanguíneos. Consecuencias de las Hemorragias Cuando el sangrado es
importante e implica una pérdida de volumen de sangre que se aproxima
al 50%, suele ocurrir un shock hipovolémico. Desde el punto de vista
terapéutico y pronóstico tiene una gran importancia en la gravedad de la
hemorragia la velocidad con que se produce la misma. Hay hemorragias
crónicas (pérdidas de sangre prolongadas en el tiempo) que causan una
anemia, mientras que las agudas pueden producir la muerte en pocos
minutos por el shock hipovolémico. La velocidad con que se produce la
hemorragia depende del vaso en el que tiene lugar; así, son muy agudas
las hemorragias cardiacas y arteriales y más lentas las venosas y
capilares también es importante valorar el volumen de sangre perdido así
como la edad del paciente y las posibles enfermedades que padezca.
Algunas enfermedades vasculares adquiridas de carácter degenerativo
también causan hemorragias por rotura o desgarro de la pared, como la
arterioesclerosis o los aneurismas de cualquier tipo. En determinadas
circunstancias por anomalías de la sangre se producen hemorragias, que
a veces adquieren una mayor importancia clínica, como ocurre en
pacientes hipertensos o con diátesis hemorrágicas. Pueden distinguirse
efectos generales y efectos locales.(Buyo et al.,2008)

 Entre los primeros los más frecuentes son:
Shock hipovolémico
Muerte por hemorragia aguda
Anemia por pequeñas hemorragias repetidas.
Los efectos locales se deben principalmente a la presión que ejerce la sangre
a su alrededor. En esta acción mecánica puede tratarse de compresión de
órganos, además, de dislaceraciones de tejido, como se observa en el borde
de los hematomas cerebrales. La gravedad del efecto local depende
naturalmente del órgano comprometido. Así, un pequeño hematoma de 5 a
10 ml puede ser fatal en el mesencéfalo. Mecanismos de defensa frente a las
hemorragias.
Contracción del bazo con descarga de hematíes.
Redistribución del flujo sanguíneo a órganos vitales.
Activación de barorreceptores y quimiorreceptores (vasoconstricción y
taquicardia).
Hiperpnea (para disminuir la acidosis).
Descenso de la presión venosa central.
Aumento de la frecuencia respiratoria: taquipnea.
Paso de líquidos del espacio extravascular al vascular.
Refejos vasovagales. (Buyo et al.,2008)
4.5.3: Trombosis:
Es un proceso patológico que implica la formación de una masa sólida de sangre
en el árbol vascular sin que exista en él solución de continuidad. Es una propagación
patológica de la hemostasis. Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto
en las venas como en las arterias de pequeño y mediano calibre tienden a ocluir

lumen. Patogenia Las tres influencias principales que predisponen a la formación
de trombos, la llamada Triada de Virchow. (Buyo et al., 2008)
a. La lesión endotelial es la influencia dominante y puede provocar trombosis
por sí misma. Ocurre de preferencia en el territorio arterial en relación 103 con
placas ateroescleróticas ulceradas. Para que se desarrolle una trombosis, no
hace falta que el endotelio se desprenda o se interrumpa físicamente; cualquier
alteración del equilibrio dinámico entre los efectos pro y antitrombóticos puede
influir en la aparición de acontecimientos locales de coagulación. Así pues,
puede producirse una disfunción endotelial significativa a causa de las tensiones
hemodinámicas de la hipertensión arterial, del flujo turbulante sobre válvulas con
cicatrices o de endotoxinas bacterianas. Independientemente de su causa, la
pérdida física del endotelio da lugar a la exposición del colágeno subendotelial,
adherencia de las plaquetas, liberación del factor tisular y agotamiento local de
PGI2 y AP. El endotelio disfuncional puede sintetizar mayores cantidades de
efectores anticoagulantes. Entre las alteraciones del endotelio, podemos
distinguir:
Degenerativas (aterosclerosis, aneurismas, anoxia local)
Inflamatorias (artritis, tromboflebitis)
Físicas (traumatismos, congelaciones, radiaciones)
Químicas (tabaco, hipercolesterolemia)
Inmunológicas
 Neoplasias: En el ventrículo izquierdo es relativamente frecuente en el
infarto del miocardio; en las válvulas cardíacas y en el endocardio parietal
la trombosis por lesión endotelial es muy frecuente en endocarditis.
Típicamente se forma un trombo blanco a partir de un tapón plaquetario
que se produce en la parte en que la membrana basal ha quedado
expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colágeno y liberan

sustancias que provocan la agregación de nuevas plaquetas y la
formación de fibrina; a esta masa se adhieren nuevas plaquetas y así
sucesivamente se forma el trombo por aposición (conglutinación o
precipitación). En los aneurismas aórticos el trombo suele ser mixto, con
un trombo blanco en relación con la pared arterial alterada, y una masa
de trombo rojo; a veces el trombo mixto de los aneurismas es estratificado
como en hojas de cebolla, en que alternan trombos rojos y blancos
laminares.
b. Alteraciones del flujo sanguíneo normal: La turbulencia contribuye a la
trombosis cardiaca y arterial porque causa lesión o disfunción del endotelio y
también porque forma contracorrientes y bolsas localizadas de estasis, factor
principal en el desarrollo de trombos venosos. El flujo sanguíneo normal es
laminar, de forma que las plaquetas fluyen en posición central en la luz,
separadas del endotelio por una zona de plasma acelular que se mueve con
mayor lentitud. Por tanto, la estasis y las turbulencias: alteran el flujo laminar y
hacen que las plaquetas entren en contacto con el endotelio, impiden la dilución
de los factores de coagulación activados por la sangre en continuo movimiento.
Retrasan el flujo interno de los inhibidores de la coagulación y permiten la
formación de trombos y favorecen la activación de las células endoteliales,
predisponiendo a la trombosis local, la adherencia de los leucocitos y otros
muchos efectos de las células endoteliales. Factores coadyuvantes en la
alteración del flujo sanguíneo: obesidad, encamados, ancianos, valvulopatías,
varices, aneurismas, etc.
c. Alteraciones de los componentes sanguíneos:
Hematíes (anemias hemolíticas, policitemia vera)
Plaquetas (CID-coagulación intravascular diseminada, trombocitemia
esencial).
Plasma (aumento de la liberación de fibrinógeno, liberación de
tromboplastina en neoplasia signo de Trousseau).

d. Morfología Los trombos pueden aparecer en cualquier parte del aparato
cardiovascular: dentro de las cavidades cardiacas, sobre las valvas valvulares
y arterias, venas o capilares. Su tamaño y forma son variables, dependiendo del
lugar de origen y las circunstancias que condujeron a su formación. Los trombos
arteriales o cardiacos suelen iniciarse en un foco de lesión endotelial; los
trombos venosos ocurren en zonas de estasis.
Todos los trombos tienen como característica común, un área de unión al vaso
subyacente o a la pared cardiaca, a menudo más firme en el punto de origen.
Se caracterizan por presentar tres partes: una cabeza (adherido a la pared
vascular), un cuerpo (es la parte intermedia) y una cola (es el extremo libre,
móvil). El extremo en crecimiento puede no estar bien fijado y, sobre todo en las
venas, presenta tendencia a fragmentarse, provocando una embolia. Cuando se
forman en el corazón o en la aorta, los trombos pueden presentar un aspecto
macroscópico (y microscópico) de laminaciones llamadas líneas de Zahn,
debidas a la alternancia de capas pálidas de plaquetas y fibrina, y capas más
oscuras y ricas en eritrocitos. Estas líneas sólo son destacables porque indican
el desarrollo de trombosis en un lugar donde hay flujo sanguíneo; en las venas
o arterias de menor calibre, las laminaciones no suelen ser tan evidentes.
Cuando los trombos arteriales se originan en las cavidades cardiacas o en la luz
de la aorta, suelen estar adosadas a la pared de la estructura subyacente y se
llaman trombos murales. La contracción anómala del miocardio o la lesión de la
superfcie endomiocárdica provoca la formación de trombos murales cardiacos,
mientras que las placas ateroscleróticas ulceradas y las dilataciones
aneurismáticas son los precursores de la formación de trombos aórticos. Los
trombos arteriales suelen ser oclusivos. Se localizan en las arterias coronarias,
cerebrales y femorales. El trombo suele recubrir una placa aterosclerótica.
Aunque a veces se encuentran otras formas de lesión vascular (vasculitis,
traumatismos). Lo habitual es que los trombos se adhieran con firmeza a la pared
arterial lesionada y que sean de color blanco grisáceo, compuestos de una masa

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