2. Financial Disclosures
Yamil López Chuken MD
Profesor Asociado Oncología Médica
Director Investigación Vinculada
Centro Universitario Contra el Cáncer
Hospital Universitario “ Dr. José E. González”
Consultor/Expositor Extra Académico
- Pfizer - ONCARE Treatment
- Novartis Center.
- Bristol.
- Jansen
2
3. Anatomía
• Esófago inicia desde esfínter
cricofaríngeo a unión
gastroesofágica
• Se separa de la columna a nivel
de T4
• Mide de 20 a 25 cm
• 2 cm de diámetro
• Dividido en porción cervical,
porción torácica y porción
abdominal
8. Epidemiología
• Octavo cáncer más
frecuente (456,000
casos nuevos).
• Enfermedad fatal en
la mayoría de los
casos. (Sexta causa
Muerte)
• Riesgo en la vida de
padecer Ca de
esófago 0.05%
• Sobrevida 5 años
17.5%
11. Epidemiología
• Edad media de diagnóstico.- 69 años
• Células escamosas.- más común en negros 3:1
• Adenocarcinoma más común en hombres blancos
• La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedades
avanzadas
16. Localización
16
• 50 % Tercio Medio y
Proximal
• 50 % afección en tercio distal
Ca de células escamosas.- cuerpo del esófago
En los 60´s 90% actual 40%
Adenocarcinoma predomina en tercio distal
60% total de los casos
17. Etiología y factores de riesgo
CARCINOMA ESCAMOSO
• Alcohol y tabaco 80-90%.
• Factores Dietéticos
– Aflatoxinas (Fumonicina B1)
– Nuez de betel
– Ingesta de alimentos muy calientes
– Compuestos N Nitroso (carcinogénicos animales)
• Enfermedad esofágica pre existente :
– Acalasia
– Estenosis caustica
– Tylosis
• Anomalías Genéticas
– Mutación p53, EGRF amplificado, Perdida alelo
3p y 9q
19. 19
Etiología y factores de riesgo
ADENOCARCINOMA
• ERGE
• Obesidad (HR 2.3 con IMC > 30)
• Tabaquismo (HR2-3)
• Zollinger Ellison Sindrome
• Esófago Barrett
– 40-125 veces riesgo Ca esofago
– Trasformación maligna 0.5% anual.
– Al desarrollar Displasia la incidencia acumulada
de cáncer a 5 años
– Displasia de bajo grado 4 % (EDS c/6m)
– Displasia de alto grado 59 % (EDS c/3m)
20. Patrones diseminación
• No hay capa serosa,
diseminación local puede
ocurrir tempranamente.
• Disemina linfáticamente 70%
– T1 14-21% GL positivo al
dx´s
– T2 40-60% GL positivo al
dx´s
• Hay metástasis a distancia en
el 30 %
– Pulmón, hígado, pleura,
hueso más fctes.
20
22. PATOLOGÍA
SOBRE EXPRESION DE HER 2 NEU
Adenocarcinoma 15-30 % /// Escamosos 5-13%
La expresión del HER en ca de esófago no es clara y su valor predictivo tampoco
23. Signos y síntomas
• Disfagia 90%
• Pérdida de peso 60%
• Tos
• Odinofagia
• Dolor
• Ardor retroesternal
• Ronquera
• Neumonía
• Hemoptisis
24. Diagnóstico
• Estándar de oro Endoscopía Superior con biopsia
– Numero de biopsias y sensibilidad
1 93%
4 95%,
7 98% + cepillado-100%. (falsos negativos son de 17%)
– Cromoendoscopía (indigo carmina, Lugol, Azul de Metileno
ayudan en pacientes de alto riesgo (Barrett).
• El RHP debe incluir grado de invasión y grado histológico
• Realizar estudios de extensión tumoral
– TAC toraco abdominal
– PET**
– EUS
31. Ultrasonido endoscópico
• Extremadamente acertado para establecer la profundidad del
tumor (>90 %)
• Técnica más acertada para el estadiaje locorregional de un
cáncer de esófago
• Herramienta invaluable para determinar el T y el N
• exactitud T 85% y N 75%
39. Pronóstico
• La sobrevida promedio después de una esofagectomía es de 15 a 18
meses
• No hay diferencia en sobrevida entre adenocarcinomas y de cel
escamosas
• Sobrevida a 5 años
• In situ .- 52 %
• Etapa I.- 42 %
• Etapa II.- 29 %
• Etapa III.- 15%
• Etapa IV.- 3 %
45. Unión GE
45
AJCC 7a Edición
TUMOR ESOFÁFICO
Tumores que se extienden en la unión GE o en
el Cardias dentro de los 5 cm de la unión GE
TIMOR GASTRICO
Tumores Gástricos > 5cm de la UGE ó aquellos
dentro de los 5 cm del cardias SIN extensión en
el esofago.
46. Unión GE Siewert
Tipo I PROXIMAL UGE (-5 a
1cm proximal al cardia)
Tx Gastrectomía subtotal
+ esofagectomía y
linfadenectomía
regional
Tipo II Sobre UGE (1 cm
proximal y 2 distal del
cardias)
Gastrectomía total ,
esofagectomía distal +
linfadenectomía regional
Tipo III Distal a GE (2-5 cm
distal UGE en cardias)
Gastrectomía total ,
esofagectomía distal +
linfadenectomía regional
46
47. Esofagectomía transhiatal
• Se puede utilizar para extirpar cáncer de
esófago cervical , torácica y UEG
• Laparotomía media superior + incisión en
cuello izquierdo , posteriormente se
diseca el esófago a través del hiato
diafragmático ,la anastomosis se realiza
un pull –up gástrico
• Desventajas
– NO se realiza una linfadenectomia
completa torácica
48. Ivor – Lewis esofagectomía transtoracica
• Indicación: Puede utilizarse
para extirpar canceres en el
tercio inferior del esófago
• Este procedimiento combina
laparotomía con una
toracotomía derecha y una
anastomosis esofágica
intratoracica ; Este enfoque
permite visualizar el esófago
torácico y permite realizar
linfadenectomia completa
• Desventajas : limitación en la
longitud de esófago proximal
49. Esofagectomia Tri-incisional
• Combinan los enfoques trastoracico y
trashiatal esofagectomía total +
linfadenectomia
• Los principios oncológicos quirúrgicos
TORACOTOMIA :
LAPARATOMIA
INCISION DE CUELLO
Ann Thorac Surg 2001;72:1918
50. D.-Esofagectomía mínimamente invasiva (MIE )
• Técnica para reducir las
complicaciones
• Esofagectomía =
combinada laparoscópica
+ toracoscopica
• Etapas tempranas
• Mortalidad 1.4%
• Menor tiempo de estancia
hospitalaria
51. SVG , SLP no estadísticamente significativos
Toxicidad a favos de trans hiatal
52. Linfadenectomia
• No se ha establecido el numero mínimo de ganglios linfáticos que
deben de ser resecados.
El mayor recuentro de ganglios s se asocia a mayor supervivencia
56. 60
MANEJO RESULTADO SIGNIFICANCIA
QT /RT + CX VS CX (HR 0.78, 95% CI 0.70 to 0.88 Beneficio absoluto 9% a 2
años, es decir 1 de 11 están
vivos por su uso
QT + CX VS CX (HR 0.87, 95% CI 0.79 to 0.96 Beneficio absoluto 5.1% a 2
años; es decir 1 de 19 están
vivos por su uso
Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):681-92
Metanalisis mas reciente con 24 EC Fase III con 4188 pxs
57. • Cooper et al. Hershkovich.
• RT (64 Gy en 32 fractions en
6.5 semanas)
• Vs
• RT (50 Gy en 25 fracciones
en 5 semanas) (2 ciclos de
5FU [1000 mg/m2 por día,
días 1 a 4, semanas 1 y 5
cisplatino [75 mg/m2 día 1
de semanas 1 y 5]
2 ciclos de QT 3 semanas
después de la concurrencia.
• Pacientes con ca esófago sin
evidencia de ganglios
mediastinales ni
supraclaviculares.
• Un grupo aleatorio y una
cohorte prospectiva.
• 90% células escamosas
• No hubo cirugía.
58. Tiempo a la falla local
55% vs 30% a 2 años
El estudio se cerró prematuramente con 121 pacientes cuando se descubrió una
ventaja en sobrevida en el brazo de Qt/RT 27 vs 0% a 5 años.
CONCLUSIONES
La terapia combinada (QT/RT) aumenta la sobrevida en pacientes con ca de esófago
(adenoca y epidermoide) T1-T3 N0-N1 comparado con RT como modalidad única.
60. • Holandés
• Aleatorio
• 363 pacientes con ca
esófago o unión
• (86 epidermoide, 273
adenoca)
• QT/RT preoperatorio
Paclitaxel 50mg/m2
carboplatino AUC 2 RT (41.4
Gy en 4 semanas) Cirugía
• Vs
• Cirugía sola
• La cirugía 4 a 6 semanas
después del tratamiento
concomitante.
65. • Sobrevida a 2 años:
39.9 vs 35.4%
• Sobrevida media:16.4
vs 14.9 meses
A QT/RTCx B QT/RT sola
• A 2 años:
64.3 vs 40%
66. • Px que respondieron:
sobrevida a 3 años: 50%
sin importar modalidad
de Tx
• Px que no respondieron
con resección R0:
sobrevida a 3 años: 32%
67. • 444Px, aleatorizados 259
• T3, N0-1, M0; E. Torácico
• QT/RT radical vs QT/RTCx
• QT/RT
– 2 ciclos 5FU 800 mg/m2 +
CDDP 15 mg/m2 D1-5
– RT 46 Gy
• Px que respondieron se
aleatorizaron a
– Cx
– Continuar QT/RT (boost 20
Gy, dosis total de 66 Gy) 3
ciclos
J Clin Oncol 2007;25:1160-1168
68. • Sobrevida a 2 años: 34
vs 40%, p=0.44
• Sobrevida media: 17.7
vs 19.3 meses
No se demostró beneficio en OS
con la adición de Cx al Tx de QT/RT
vs QT/RT radical
** Epidermoides
** Respondedores
76. Conclusiones
• El beneficio de la terapia multimodal en lesiones distales T1 y T2 de la UGE
es incierto
– Algunos sugieren CX de esos paciente como único TX
– Pxs NO candidatos CX QT/RT radical opción viable.
• Enfermedad T3 ó > con N+ de la UGE son los más beneficiados del
tratamiento multimodal con QT/RT preoperatoria (Grado1A).
• QT PERI OPERATORIA es un manejo razonable para quien NO pueda tolerar
la terapia trimodal y tienen alta sospecha de enfermedad metastasica
oculta como N+, T3 ó >.
• La Esofagectomía posterior a QT/RT NO PROLONGA LA SOBREVIDA pero
disminuye 50% recaída local y a la mitad la necesidad de procedimientos
paliativos de obstrucción esofágica.
– Altamente recomendada en Adenicarcinomas
– Escamosos que NO logren una respuesta patológica completa
Notas del editor
Esofago cervical y tercio superior.- drenan en ganglios linf mediastinales cervicales y superiores,
Tercio medio.- paratraqueales, hiliares, subcarinales, periesofagicos y pericardiales, drenaje cefalad y caudad
Tercio inferior.- ganglios mediastinales inferiores y celiacos
El drenaje linfatico es crítico para entender los procedimientos quirurgicos
El tabaco y el alcohol son los principales fact de riesgo
90 % del riesgo en ca de cel escamosas es debido a estos 2
Al quitar el tabaco el riesgo se disminuye en un 50 %
Diferentes tipos histológicos
carcinoma de cel escamosas 40 % de las malignidades esofagicas
60 % de estas.- tercio medio, 30 % distal, 10 % proximal son tumores asociados a carcinoma in situ
Adenocarcinomas frecuentemente aparecen en el contexto de esofago de Barret
No hay diferencia en sobrevida entre adeno y escamoso
Carcinoma de celulas pequeñas 1%
Leiomiosarcoma menos del 1 %.- tercio inferior, masas bulky, sangrantes, masas con mucha necrosis
Desafortunadamente la presencia de estos síntomas es casi inequivoco de una enfermedad avanzada, lo que sugiere una enfermedad irresecable desde la historia clinica
Los sintomas mencionados generalmente son por Involucro de estructuras vecinas
Neumonía por fístulas traqueoesofágicas
La hemoptisis por involucro de vasos
La cromoendoscopía utiliza colorantes como indigo carmina , solución de lugol, azul de metileno , azul de toluidina para alterar las características de la mucosa y poder determinar alteraciones en esta
Utiliza un transductor de ultrasonido de alta frecuencia
Analysis of failure patterns showed a significant reduction in both locoregional and distant failure for chemoradiotherapy. However, despite this benefit, 46 percent of patients in the chemoradiotherapy group had locally recurrent or persistent disease in the esophagus at 12 months. (See 'Necessity for surgery' below.)
Investigar apendice 1 para RT y QT.
Mejoria en sobrevida favoreciendo el grupo de QT/RT neoadyuvante
Resaltar la diferencia de casi un 50% mayor sobrevida en ambos grupos (adeno, escamoso) tratados con QT/RT neoadyuvante.