TRANSMISION DE LA INFORMACIÓN GENETICA - Clase 1.pptx
Cancer de esofago.pp
1. Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista
en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
2. 1% de todas las neoplasias
4º lugar de neoplasias digestivas
1 casos / 100,000 habitantes/año en México
+ Fr. en ♂
> incidencia entre los 55 y 65
3. Acalasia
Esofagitis por cáusticos
Tilosis
Síndrome de Plummer-Vinson
Esófago de Barrett
4. Se caracteriza por el ensanchamiento anormal
del mismo
Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide
16 veces mas
Después de los 15 años
5.
6. Agentes químicos alcalinos o ácidos y
agentes físicos (calor, frío, tóxico).
1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide
Edad media de incidencia 47 años en 1/3
medio
Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a 20
años después de la ingestión
7.
8. Trastorno genético caracterizado por
hiperqueratosis palmoplantar
Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los
65 años.
Se recomienda vigilancia endoscópica a los
30 años de edad
9. Presencia de membranas esofágicas y anemia
por deficiencia de hierro asociada a
alteraciones del epitelio esofágico.
Síndrome de Paterson-Kelly (en Gran Bretaña)
Su incidencia ha disminuido considerablemente
10.
11. Metaplasia intestinal
especializada
Riesgo para desarrollo de
adenocarcinoma
Incidencia 1 en 208 pacientes
Hallazgo histopatológico:
Carcinoma invasor o intramucoso >> Qx
Displasia de alto grado > > Tx antirreflujo o Qx
Displasia de bajo grado>> E y B c/ 6m
Ausencia de displasia > > E,B c/ 1x2 > c/3años
E: Endoscopia
B: Biopsia
12.
13. Epidermoide 70% actualmente
Adenocarcinoma 30%
◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.
Otros
◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
◦ Sarcomas.
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.
14.
15.
16. Además el cáncer Epidermoide y el adenoca tienen distintas
características en cuanto al tipo de paciente y su condición
nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica Metaplasia intestinal
Atrofia - Displasia - Cáncer Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso
17. Se ignora etiología exacta
En función de la estirpe histológica, los
factores de riesgo para el desarrollo de
Cáncer de Esófago son variables.
19. Adenocarcinoma
◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a
ERGE.
◦ Tabaco
◦ Obesidad
◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico
Síndrome de Zollinger-Ellison
◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico
inferior
(nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina
y benzodiacepinas)
20. Carcinoma Epidermoide
◦ Afectan 1/3 medio
◦ De forma temprana invade submucosa
◦ Tumores grandes en longitud
◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago
están localizados en lamina propia.
◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas
◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos
◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)
21. Adenocarcinoma
◦ Localizados en la Unión
Esófago gástrica y 1/3 inferior
◦ Las metástasis ganglionares
ocurren de forma rápida a nivel
regional, siendo + fr afectación
del tronco celiaco y del área peri hepática
◦ La diseminación +fr a distancia es a nivel
abdominal (carcinomatosis peritoneas)
22. Síntoma cardinal de consulta
◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.
◦ >90% de CEE del 1/3 medio y superior lo refieren.
◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en
aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos
avanzados a saliva.
Otros síntomas:
◦ Odinofagia
◦ Dolor subesternal o epigástrico
◦ Sialorrea
◦ Halitosis
◦ regurgitación
23. ◦ Presencia de Síndrome de Horner (ptosis, miosis y
enoftalmos),
◦ ronquera por afectación del nervio laríngeo
recurrente,
◦ formación de fistula traqueo esofágica
Indican lesión avanzada no resecable.
24. Pacientes con afectación del esófago distal
suelen consultar a edad más temprana
◦ (40-60 años).
Perdida de peso menos frecuente
Sobrepeso
Antecedente de hernia de hiato con reflujo
25. Síntomas derivados de las metástasis:
◦ Disnea
◦ Ascitis
◦ Dolor óseo Sintomatología Porcentaje de presentación
◦ ictericia Disfagia 80-95
Perdida de peso 40-45
Dolor torácico 5-20
Odinofagia 10-30
Caquexia 5
Dispepsia 20-40
Tos/disfonía 3-4
Fistula traqueoesofagica 1-13
26. Pruebas analíticas:
◦ Anemia microcítica
Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor
◦ Anemia normocítica
Trastornos crónicos
◦ Anemia Macrocítica
Antecedente de alcoholismo
◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas
Traducen afectación hepática
◦ Hipoalbuminemia
Secundaria a desnutrición
27. Pruebas de Imagen
◦ Endoscopia digestiva alta
Se observa estrechamiento de
la luz del esófago
En ocasiones zona friable al
roce que puede sangrar
La confirmación histológica
mediante biopsia o cepillado
es esencial para el Diagnostico
28. Ecoendoscopia
◦ Permite evaluar la infiltración transmural, invasión
ganglionar o de órganos vecinos.
◦ Definir tumor
Sensibilidad 70-100% con especificidad similar
◦ Afectación ganglionar
Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%
Con tratamiento previo donde los tumores pueden
sufrir necrosis o inflamación, disminuye la eficacia de
esta prueba.
29.
30. Cromoendoscopia
Tratamiento de un tejido para que sus componentes se
hagan evidentes y se distingan por el color que asumen.
Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la superficie
mucosa.
Útil para determinar presencia, extensión y profundidad de
lesiones.
Mediante tintes biológicos
Tinción funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo
Tinción de contraste >> índigo carmín, azul de toluidina
31. Cáncer esofágico y esófago de Barret
(Lugol, azul de toluidina)
◦ Las cel. escamosas del esófago están llenas de glucógeno, el cual
se tiñe con solución de lugol.
◦ Esta solución puede cambiar el color normal del esófago a un
color café oscuro
◦ El grado de tinción es proporcional al grosor de la mucosa y a su
integridad o contenido de glucógeno.
◦ La mucosa ectópica, la ulcera esofágica, el cáncer y la displasia
severa no se tiñen con lugol.
◦ La presencia de carcinoma escamocelular y su extensión
multifocal pueden ser delineados fácilmente por falta de tinción.
33. ◦ Las lesiones tempranas pueden pasar inadvertidas en endoscopias
de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicación de
Lugol.
◦ Esta solución es útil para seguimiento del epitelio columnar
metaplasico residual después del tratamiento de la displasia.
El azul de toluidina
◦ Tinte básico metacromático
◦ Se ha utilizado en lesiones de la cavidad oral e incrementa la
posibilidad de diagnostico endoscópico en el esófago de Barrett
◦ Las lesiones benignas se tiñen de un color azul muy suave y las
lesiones displasicas con un color azul mas oscuro debido a su
mayor contenido de acido nucleico.
34.
35. Endosonografía Diagnóstica
◦ Estadificación del cáncer de esófago > indicación
principal para realizar este estudio
◦ Método mas exacto para detectar invasión local.
◦ Los factores críticos para Estadificación del carcinoma
esofágico consisten en afección de ganglios e invasión a
la pared.
◦ Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificación
posterior a la terapia, debido a que no resulta fácil
diferenciar un carcinoma viable de inflamación, fibrosis
o necrosis.
36.
37. Tomografía Computarizada de tórax-
abdomen
◦ Realizarse tras determinar el diagnostico
◦ En busca de posibles lesiones en el parénquima
pulmonar y estructuras mediastínicas, afectación de
grandes vasos o del pericardio.
38.
39. Esofagografía baritada
◦ Mejor que TAC
◦ Para valorar longitud real de la lesión esofágica.
◦ Permite determinar motilidad y presencia de
fistulas.
40. Resonancia Magnética
◦ Define mejor que TAC
◦ La extensión a estructuras vasculares y la tráquea
Fibrobroncoscopia
◦ En caso de plantearse Qx radical
◦ Es necesaria para descartar sospecha de fistula
41. Tomografía por emisión de positrones
◦ Capaz de detectar metástasis
◦ Poco especifica en afectación ganglionar local
◦ Sensibilidad 90% y especificidad 74%
42.
43. Marcadores Tumorales
◦ Sustancias producidas por las células tumorales que
pueden detectarse en la sangre.
Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > >
carcinomas escamosos del esófago.
Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16,
esto se ha correlacionado con mal pronostico.
En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de
p27
Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas
esofágicos.
44. La correcta estatificación resulta fundamental
para decidir el tratamiento optimo y conocer el
pronostico a cada caso.
Rx. Tórax
Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame
Esofagograma
Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor
Esofagoscopia
Características macroscópicas y obtener tejido para el dx
histológico
45. Broncoscopia flexible
Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial
Tomografía Computarizada
Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos
implicados distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)
RMN
No es mejor que la TC
TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa
Detecta enfermedades a distancia
Laparoscopia
Detectar enfermedad metastásica abdominal
46. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
T Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existen signos de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade lamina propia o submucosa
T2 Invade muscular
T3 Invade adventicia
T4 Invade estructuras adyacentes
47. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
N Ganglios linfáticos regionales
Nx No se puede evaluar
N0 No se demuestran metástasis ganglionares
N1 Metástasis ganglionares regionales
Nota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localización del tumor
48. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
M Presencia de metástasis a distancia
M0 No hay metástasis
M1 Presencia de metástasis a distancia
Tumores de esófago inferior
M1a Metástasis en ganglios linfáticos celíacos
M1b Otras metástasis a distancia
Tumores de esófago superior
M1a Metástasis en ganglios linfáticos cervicales
M1b Otras metástasis a distancia
Tumores de esófago medio
M1a No aplicable
M1b Metástasis en ganglios no regionales u otras metástasis a
distancia
49. Estadios
0 Tis,N0,M0
I T1,N0,M0
IIA T2-3,N0,M0
IIB T1-2,N1,M0
III T3,N1,M0;T4,N0-1,M0
IVA Cualquier T, cualquier N, M1a
IVB Cualquier T, cualquier n, M1b
50. Se consideran tumores localizados
◦ invasión en profundidad no sobrepasa la capa
muscular propia (T1 y T2)
◦ No hay afectación ganglionar Estadios I y IIA
Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente
avanzado (estadios IIB y III)
El estadio IV corresponde a tumores con
metástasis
51. Continua siendo malo
Medianas de supervivencia de 9-15 m según
estadio
Supervivencia a 5 años del 10-15% de pacientes
Supervivencia a 5 años
◦ Estadio I y II –-- 40-80%
◦ Estadio III ----- 15-25%
◦ Estadio IV ----- <5%
52. Factores Pronósticos del Cáncer de Esófago
Grado de invasión Tumoral
Presencia de afectación ganglionar
Presencia de tumor residual tras cirugía
Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran
condiciones anatómicas mas favorables para la cirugía.
Longitud del tumor: peor si >5cm
Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides
Edad
Performance status (estado general del paciente)
53. Prevención Primaria
◦ Enfocada a la población de individuos normales
asintomáticos
◦ Consiste en suspender el habito tabáquico.
Prevención Secundaria
◦ Se dirige a individuos con evidencia de lesiones
preneoplásicas pero si diagnostico establecido.
◦ Consiste en vigilancia de pacientes con esófago de
barret
54. Prevención Terciaria
◦ Se enfoca a disminuir la morbilidad de una
neoplasia ya establecida consiste en poner en
practica medidas para la prevención concomitante
de lesiones neoplásicas secundarias.
55. Carcinoma de Células escamosas
◦ Riesgo relatico asociado al tabaco es de 2.4
◦ Deficiencias de retinol, riboflavina, carotenos alfa y beta,
ac. Ascórbico, zinc y exposición a compuestos nitrosos.
◦ Las dietas altas en contenidos vegetales y frutas
disminuyen el riesgo de cáncer escamoso del esófago.
◦ En un estudio epidemiológico se informo que el
consumo regular de aspirina se asocia a menor riesgo de
muerte por cáncer de esófago.
(se desconoce el mecanismo)
56. Adenocarcinoma
◦ Fuerte asociación a la ERGE
◦ Hipótesis:
Aumento de frecuencia de esta neoplasia con
disminución de la prevalencia de H. pylori
Por que disminuye la producción de ácido gástrico que
protege contra el ERGE.
57. Para el abordaje terapéutico se clasifican en tres
grandes grupos
◦ Enfermedad localizada al diagnostico
Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0
◦ Localmente avanzada
IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las
capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con
datos de afectación ganglionar (N1)
◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada
IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida
58. Ca Localizado. Estadio I
◦ Cirugía tratamiento clave
Esofaguectomía de Ivor-Lewis
Esofaguectomía radical en bloque
Esofaguectomía torácica total
Esofaguectomía trashiatal
◦ No esta indicado ningún otro tratamiento adyuvante
59. Ca Localizado. Estadio IIA
◦ Esofaguectomía + linfadenectomía
◦ Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria
(McDonald et al. 2001)
60. Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA
◦ Cirugía como primera opción es poco viable
◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia
de tumores grandes que dificultan la resección.
◦ Por esto se han planteado modalidades de
tratamiento neoadyuvante, previo a la cirugía.
◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante
Concurrente
secuencial
61. Ca diseminado. Estadio IVB
◦ Paliar síntomas
◦ Dependerá del estado general del paciente
◦ Disfagia
Prótesis autoexpandibles
Fulguración endoscópica con laser
Radioterapia
Braquiterapia intraluminal
62. Esquema de Quimioterapia del CE metastásico:
◦ Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas
Medidas de soporte nutricional con
suplementos entéricos
◦ Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas
La radioterapia tiende cabida para el control
analgésico y hemostático en caso de lesiones
sangrantes.
63. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant
chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8(3):226-
34.
Gammon MD, Schoenberg JB, Ahsan H, Risch HA, Vaughan TL, Chow WH, et al. Tobacco, alcohol, and
socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst.
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2001;345:725-30.
Brundicardi, F. Charles et al.; Schwartz Principios de Cirugía Vol. 1 Octava Edicion. McGraw Hill. México 2006
Gallegos, Fernando; Concepción Gutiérrez, María; Wolpert, Enrique; Cáncer en el Aparato Digestivo. Primera
edición. Editorial Masson Doyma México. México 2003
64. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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