Charla dictada durante las jornadas de actualizacion en cancer de la Sociedad de endocrinologìa de tucumàn para todo el Noeoeste Argentino, con mayoria de condurrentes endocrinologos

1. CANCER DE TIROIDES
Jornadas de Actualización en Tiroides
Tucumán

3. INTRODUCCION
• Cáncer de Tiroides es el 5°más común en
mujeres.
• USA: prevalencia de 300.000 pacientes. Se ha
triplicado la incidencia de cancre de 4.9 a 14.3
/100,000 hab
• Riesgo general de malignidad de los nódulos
tiroideos es del 5-10%
• Pacientes con cáncer limitado, presentan buena
respuesta a manejo estándar (Cirugía,
Levotiroxina, ablación con radioyodo)
• Mortalidad especifica es de menos de 5%
. SampsonE, BrierleyJD, Le LW, RotsteinL,TsangRW. 2007 Clinical management and outcomeof papillarya nd follicular(differentiated) thyroid
cancer presenting with distant metastasisat diagnosis. Cancer110:1451–1456.
. Tuttle M., Shaha A., et al. Costefectivness análisis of PTC surveillance. Cancer. 2015 December 1; 121(23): 4132–4140.

4. INTRODUCCION
• Pacientes > 55 años con compromiso metastático
distal son clasificados como estadio IVC ( 8ª
edición AJCC)
• CFT metástasis a distancia entre 10-25%
• CPT metástasis a distancia menos de 5%
• Sobrevida limitada a 5 años de 30-40%
• Evidencia ha demostrado que cirugía agresiva,
terapia con radioyodo y supresión con
Levotiroxina pueden mejorar la sobrevida global y
en este subgrupo específico.

5. • http://www.cancer.gov/espanol/cancer/instantaneas/tiroides

7. 7ª Ediciòn AJCC

9. Generalidades
• La estadificaciòn AJCC / TNM se utiliza para la predicciòn de
la sobrevida especifica de la enfermedad
• La estadificaciòn clinica se basa en la inspecciòn/palpaciòn
y estudios por imagines (Eco, PET, TAC, etc) de la tiroides y
locorregional .
• La estadificaciòn patològica se basa en toda la informacion
aportada por la estadificaciòn clinica y los hallazgos
intraoperatorios de la enfermedad, como tumor residual
adherido por ejemplo al nervio.
• Toda la informaciòn obtenida posterior a la cirugìa tiroidea
debe ser referida para mejorar el estado del N y M
• AJCC 8th ediciòn (Amin: AJCC Cancer Staging Manual, 8th
Edition, 2017) efectivo desde el 1/1/2018

10. Essential features
• T, N and M categories are the mainstay for
predicting survival in patients with thyroid
cancer
• Age (cutoff of 55 years) is an essential variable
for AJCC staging of differentiated thyroid
cancer

11. TNM definitions
• Primary tumor (pT) for papillary, follicular, poorly differentiated, Hürthle cell and
anaplastic thyroid carcinomas:TX: Primary tumor cannot be assessed
• T0: No evidence of primary tumor
• T1: Tumor ≤ 2 cm in greatest dimension limited to the thyroid
– T1a: Tumor ≤ 1 cm in greatest dimension limited to the thyroid
– T1b: Tumor > 1 cm but ≤ 2 cm in greatest dimension limited to the thyroid
• T2: Tumor > 2 cm but ≤ 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid
• T3*: Tumor > 4 cm limited to the thyroid or gross extrathyroidal extension invading
only strap muscles
– T3a*: Tumor > 4 cm limited to the thyroid
– T3b*: Gross extrathyroidal extension invading only strap muscles (sternohyoid, sternothyroid,
thyrohyoid or omohyoid muscles) from a tumor of any size
• T4: Includes gross extrathyroidal extension into major neck structures
– T4a: Gross extrathyroidal extension invading subcutaneous soft tissues, larynx, trachea,
esophagus or recurrent laryngeal nerve from a tumor of any size
– T4b: Gross extrathyroidal extension invading prevertebral fascia or encasing carotid artery or
mediastinal vessels from a tumor of any size

12. Regional lymph node (pN)
• NX: Regional lymph nodes cannot be assessed
• N0: No evidence of regional lymph node metastasis
– N0a*: One or more cytologic or histologically confirmed benign lymph
nodes
– N0b*: No radiologic or clinical evidence of locoregional lymph node
metastasis
• N1*: Metastasis to regional nodes
– N1a*: Metastasis to level VI or VII (pretracheal, paratracheal,
prelaryngeal / Delphian or upper mediastinal) lymph nodes; this can
be unilateral or bilateral disease
– N1b*: Metastasis to unilateral, bilateral or contralateral lateral neck
lymph nodes (levels I, II, III, IV or V) or retropharyngeal lymph nodes
•

13. Distant metastasis (M)
• M0: No distant metastasis
• M1: Distant metastasis

21. Metástasis ganglionares Centrales
Consideraciones clínicas
Vaciamiento central
• Controversia? Mejora la sobrevida? complicaciones
aceptables? Estudios previos?
• 60% de PTC tiene compromiso central
• Predictores son ganglio delfiano, mayor de 45 años,
masculino, tumores grandes y compromiso
extratiroideo
• 5-10% pueden tener skip metastasis
• Vaciamiento debe seguir una ruta anatomica, esta
totalmente condenado el berry picking
• BRAF esta asociado a recidiva, pero VPP bajo para
determinar el vaciamineto

22. • La RMN se impone sobre la ECO para diagnóstico de
lesiones ganglionares en el compartimento central del
cuello, no en el lateral

23. Metástasis ganglionares
Consideraciones clínicas
• Dos tipos: - Terapeútico
- Profiláctico
• Terapeútico:
Debe ser bilateral
Cuidado con las paratiroides inferiores,
excision accidental en hasta 35%
Debe incluir de 6-10 ganglios

24. Metástasis ganglionares
Consideraciones clínicas
• Profiláctico :
Debe ser unilateral
Mejora las posibilidades de preservar la
glándulas paratiroideas
Debe incluir 4 a 8 ganglios

25. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Oct 29. doi: 10.1007/s00405-019-05702-3
• ESTUDIO DOBLE CIEGO RANDOMIZADO N: 186
• EL VAC CENTRAL A 5 AÑOS NO MEJORO LA
SOBREVIDA LIBE DE ENFERMEDAD
Randomized trial of prophylactic
ipsilateral central lymph node dissection in
patients with clinically node negative
papillary thyroid microcarcinoma

26. d

28. El analisis uni y multivariado demostraron que los dos factores más
influyentes en la recidiva eran el tipo de cirugía inicial y el tipo
histológico

29. • La cirugía de revisión del
compartimento central
tiene mayor morbilidad
que la región lateral

31. • Los niveles mas frecuentemente comprometidos son el central, III y
IV
• La presencia de mtts ganglionares en menores de 55 no modifica la
sobrevida, pero si aumento el riesgo de recurrencia

32. • TT si se hace
vac central
• VAC lateral si
paaf positivo
• CND profiláctico en
T3-4 o mtts
laterales

33. • La recurrencia central o lateral certificada por
biopsia debe ser resecada conservando
estructuras vitales

36. Metástasis ganglionares Laterales
Consideraciones clínicas
Vaciamiento Cervical
• Estadificación habitual TC o RMN
Adenopatía, Cuando punzar?
1. Adenopatia de mas de 1cm con
caracteristicas sospechosas: perdidad
del hilio graso, redondeados,
degeneración quistica,
vascularización periferica y
microcalcificaciones.
2. Dosaje de TG
Adenopatias menores se pueden
controlar

39. Metástasis ganglionares
Consideraciones clínicas

40. Metástasis ganglionares
Consideraciones clínicas
• La respuesta estructural incompleta aumenta
con el estadio
• El mejor enfoque es la cirugía
• La respuesta bioquimica incompleta no
modifica la sobrevida
• La mortalidad en la respuesta incompleta
locorregional es del 11% y en la a distancia es
del 57%

42. • La extensión mínima de un vaciamiento debe ser
el compartimento involucrado
• Vaciamiento central unilateral de 4 a 8; bilateral
de 6 a 12
• Vaciamiento lateral del cuello niveles II a V de 20
a 30 ganglios

44. Metástasis ganglionares
Consideraciones Terapeúticas
• La cirugía es el tratameinto de elección
• IPA alcohol: podría brindar beneficios en casos
muy seleccionados, pacientes no quirúrgicos,
no hay grandes trabajos
• RFA igual a IPA
• Ninguna alternativa terapeútica esta indicada
en presencia de enfermedad resecable

45. Metástasis ganglionares
Consideraciones clínicas
• ATA recomienda la cirugía para lesiones que
comprometen la vía aerodigestiva
• La importancia de una buena primera cirugía
para evitar recidivas locorregionales y mtts a
distancia

47. Metástasis a distancia
Consideraciones Oncológicas
1. Morbilidad y mortalidad dependen de tipo
histológico, edad, localización y cantidad de
enfermedad, captación de iodo y FDG
2. Sobrevida directamente relacionado a respuesta
a terapia dirigida y I131
3. Algunos procedimientos pueden reducir
morbilidad o brindar buena paliación, en
ausencia de mejoría en sobrevida
4. Tratamiento específico depende del PS y
localización

48. Metástasis a distancia
Consideraciones Oncológicas
5. Reevaluación continúa de riesgos beneficios
de la terapéutica seleccionada
6. Pacientes con pronostico de sobrevida pobre
o MTTS a distancias no radioiodo sensible
deben ser manejados en equipos
multidisciplinarios
7. Estudio rutinario de mutaciones deben ser
realizados solo en contexto de estudios
clínicos (clinical trials)

49. Metástasis a distancia
Consideraciones Oncológicas
• La estadificación del Cáncer de Tiroides, el cual es un
predictor de sobrevida, es la única que considera edad en
dicho sistema:
< 45 años con enfermedad metastásica distal o
extracervical son clasificados en estadio II.
> 45 años son considerados estadio IV en la mayoría
de los sistemas de estadificación.
• Pacientes con metástasis extracervicales de un carcinoma
folicular de tiroides tienen un 50% de sobrevida a 4 años y
35% a 5 años.
• Aquellos con metástasis pulmonar tienen 63% sobrevida a
10 años, mientras que en aquellos con compromiso óseo
sólo alcanza a 25%.
• La diferenciación tumoral también parece jugar un rol en la
sobrevida de pacientes con compromiso extracervical.
Sherman SI,etal. 1998 Prospective multicenter study of thyroid carcinoma treatment: initial analysis of
staging andoutcome. National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Registry Group. Cancer
83:1012–1021.

50. Consideraciones clínicas
• Aquellas lesiones que captan radioyodo(más
diferenciadas) tienen 60% de sobrevida a 10 años y las
que no alcanzan remisión con el tratamiento presentan
sobrevida de 30%.
• Por el contrario, aquellas no radiosensibles tienen
sobrevida de 10% a 10 años.
• Imagenología con PET-FDG ha emergido como
herramienta diagnóstica y pronóstica en pacientes con
cáncer avanzado de tiroides.
• PET (-) sobrevida de 90% a 7 años v/s PET(+) sobrevida
de 40% a 5 años.
• Estatus FDG y número de lesiones positivas al examen
también guardan relación con la sobrevida.

51. Consideraciones clínicas
• Dolor es un síntoma común en pacientes con metástasis óseas. Menos
común son las fracturas patológicas y las compresiones medulares.
• Modalidades imagenólogica para evaluación de compromiso extracervical:
Anatómicas:
• CT corte fino: evaluar compromiso pulmonar. No es necesario el uso de contraste
para evaluar parénquima, pero puede ayudar en estudio de mediastino.
• RNM: ósea y de cuerpo entero ante sospecha de compromiso óseo, con
sensibilidad de 91%
• Rx: baja sensibilidad y utilidad limitada en metástasis pulmonares precoces.
Funcionales:
• Radioyodo(I123y I131): útil al identificar lesiones captantes o no, y para definir
terapia.
• FDG-PET: reservado para pacientes de alto riesgo estadio III o IV, alto niveles de TG
e imagenología con radioyodo negativo. Además tiene valor pronóstico y útil en
para decidir terapia dirigida. Lesiones <5-8 mm pueden no ser detectadas.
• Tc99–difosfonato
• Otro radiomarcadores.

57. MUTACIONES EN EL CDT
• Mutaciones en BRAF, RAS y reordenamientos de RET están
implicados en más del 70 % de los CDT.
PAPILAR:
• BRAF 45 %
• RAS 15 %
• RET/PTC 20 %
• C-MET 80 %
FOLICULAR:
• PI3K/Akt 80 %
• RAS 45 %
• PAX8/PPARgamma 20 %
Dianas terapéuticas:
• Angiogénesis (todos los subtipos)
• AMPK y vía PI3K/AKT mTOR (derivados de células foliculares)

59. VÍAS DE SEÑALIZACIÓN EN CÁNCER DE
TIROIDES
Eficacia en de sorafenib cancer papilar de tiroides The Use of Sorafenib in the
Thyroid Cancer
Aneta L Zygulska1, Krzysztof Krzemieniecki2, Anna Sowa-Staszczak3

60. Consideraciones Terapeúticas
• Consideraciones para el tratamiento primario en pacientes
con enfermedad metastásica por cáncer de Tiroides
incluyen:
Terapia dirigida: Radioterapia externa, Cirugía y
Quimioembolización.
Terapia sistémica: supresión de TSH con Levotiroxina,
Radioyodo, Quimioterapia y TKI o eventual ingreso a
ensayos clínicos.
• Pacientes resistentes a radioyodo, pero estables y
asintomáticos, pueden ser monitorizados estrechamente
por progresión de enfermedad con terapia supresiva de
TSH.
Cooper DS, et al. 2009 Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid
cancer. Thyroid 19:1167–1214.

61. Terapia sistémica
• La terapia sistémica fundamental en pacientes con
cáncer de Tiroides diferenciado metastásico es el uso
de levotiroxina a dosis supresora de TSH.
• El beneficio de la supresión crónica (TSH <0.1 mU/L)
debe ser evaluado junto al riesgo de FA, pérdida ósea,
especialmente en la postmenopausia.
• Radioyodo: tratamiento de 1ª línea en aquellos con
lesiones captantes.
• Metástasis óseas raramente curan con radioyodo
aislado, aunque entrega alivio sintomático y respuesta
parcial del tumor o estabilización de la enfermedad.

62. • Los pacientes con lesiones únicas pueden ser
candidatos a cirugía con intención curativa,
utilizándose en la actualidad técnicas
reconstructivas con injertos óseos masivos de
banco o prótesis no convencionales, más
frecuentes en folicular

63. •El tratamiento de elección es la cirugía en aquellas
lesiones resecables

64. • Como alternativa se puede utilizar terapias
dirigidas como RT 3d o ablaciones termales
radiofrecuencia o crioablación

66. Terapia sistémica
• Nuevos agentes más especifícos como
Sorafenib, Sunitinib o lenvatinib podrían ser
útiles en pacientes con enfermedad
metastásica progresiva.
• Bifosfonatos endovenosos podrían ayudar a
reducir las complicaciones esqueléticas en
pacientes con metástasis óseas.
• Evidencia señala que disminuirían la
morbilidad incluyendo el dolor, velocidad de
progresión y fracturas patológicas.
Coleman RE. 2008 Risksand benefitsof bisphosphonates. Br J Cancer98:1736–1740.

67. Terapia sistémica

71. Terapia dirigida
• Cirugía puede ser considerada para grandes
lesiones, metástasis aisladas o inestabilidad en
huesos de soporte.
• Riesgo de fractura potencial puede ser evaluado
por extensión lítica ósea.
• Cirugía ortopédica de estabilización,
vertebroplastía, cifoplastía.
• Considerar embolización para control de masa
tumoral y en caso de dolor.
• RTE es una modalidad útil para el control del
dolor local o crecimiento en aquellas lesiones
metastásicas que no responden al iodo,
particularmente hueso, tórax y cerebro.
BrierleyJD, Tsang RW. 2008 ExternalbeamradiationtherapyforThyroidcancer. EndocrinolMetabClinNorth Am 37:497–509.

72. Terapia Dirigida
• Para control de enfermedad:
45-50 Gy
• Paliativo de síntomas: 20-30
Gy
• Área anatómica específica y
volumen de tumor a tratar
son tomados en
consideración.
• Dentro de las complicaciones
destaca la Mielosupresión.

73. Guías clínicas
• The National Comprehensive Cancer Network 2009:
recomienda radioyodo en metástasis ósea, con
consideraciones de dosimetría y RT. Se podría evaluar el
uso de bifosfonatos, quimioembolizacióny cirugía paliativa
en sintomáticos o aquellos con afección de extremidades.
• Objetivo de TSH suprimida < 0.1 mU/L en enfermedad
residual conocida.
• The American Thyroid Association: uso de radioyodo en
pacientes con enfermedad metastásica radiosensible,
señalando que dosis mayores de 200 mCi deberían ser
evitadas en mayores de 70 años.
• Además considerar riesgo de fracturas patológicas, riesgo
de complicaciones neurológicas, presencia de dolor y
radiosensibilidad de las metástasis. Tratar de acuerdo a
cada caso .

74. Guías clínicas
• Lesiones muy dolorosas deberían ser manejadas con
RT externa, Bifosfonatos, eventual vertebrolastía o
cifoplastía.
• Pacientes asintomáticos, con lesiones resistentes a
radioyodo que no amenazan estructuras críticas,
podrían ser monitorizados con terapia con levotiroxina.
• La ATA recomienda que las metástasis esqueléticas
asociadas a inflamación aguda (con elevación de TSH o
radioyodo) pueden producir fracturas o complicaciones
neurológicas, por lo que debiera considerarse el uso de
RT externa y glucocorticoides.
• Mtts pulmonares resección si es posible
• Consenso Europeo: metástasis óseas deberían ser
tratadas con una combinación de cirugía, RT e iodo

75. Conclusiones
• Pacientes con cáncer de tiroides y metástasis
extracervicales presentan desafíos únicos de manejo.
• Requieren evaluación y herramientas terapéuticas no
utilizadas habitualmente en enfermos con enfermedad
localizada.
• Radioyodo continua como pilar de la terapia en
pacientes con enfermedad metastásica captante y esto
puede ser complementado con radioterapia externa,
cirugía y embolización en lesiones grandes y dolorosas.
• Pacientes con enfermedad metastásica progresiva o
resistente a radioyodo podrían ser considerados para
TKI o ensayos clínicos.

76. Conclusiones
• Asintomáticos con enfermedad metastásica
estable podrían ser monitorizados
estrechamente, complementando con terapia
supresiva con levotiroxina.
• Nuevos agentes farmacológicos más específicos
(lenvatinib, Sorafenib , Sunitinib)podrían ser de
utilidad en enfermedad avanzada
• Metástasis óseas en este cáncer son
afortunadamente poco comunes, pero cuando
ocurren, resultan en un incremento de la
morbilidad y disminución de la sobrevida.