Discusión sobre las diferentes formas de enfocar el problema de las vulvovaginitis infantiles recurrentes

1. AVANCES EN GINECOLOGIA PEDIÁTRICA
¿Qué hacer en vulvovaginitis recurrentes?
JORGE MANUEL CORIMANYA PAREDES MD
GINECOLOGO OBSTETRA
CERTIFICADO POR EL INTERNATIONAL FELLOW OF PEDIATRIC AND
ADOLESCENT GYNECOLOGY (IFEPAG)

2. CRITERIOS DE
VULVOVAGINITIS CRONICA
•TIEMPO DE ENFERMEDAD: FLUJO DE LARGA DATA
•CURSO: PROGRESIVO
•ASOCIACION CON PATOLOGIAS CRONICAS
•ASOCIACION CON MEDICACION PROLONGADA
•ASOCIACION CON MALFORMACIONES

12. CRITERIOS DE VULVOVAGINITIS RECURRENTE
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: FLUJO CON PERIODOS DE
MEJORIA CLÍNICA CON O SIN TRATAMIENTOS
• CURSO : EPISODICO
• ASOCIACION CON PATOLOGIAS DE TIPO EPISODICAS
• ASOCIACION CON FACTORES AMBIENTALES
• ASOCIACION CON HABITOS HIGIENICOS

15. PREGUNTAS A RESPONDER
¿La vaginitis es crónica o se ha hecho crónica?
• Muchas vulvovaginitis infantiles siguen automedicación
• Son tratadas con medicamentos sin investigar la causa o no se
enfocan directamente los factores predisponentes, desencadenantes
o etiológicos
• Las prácticas de la higiene genital no se corrigen por
desconocimiento, datos confusos o falta de continuidad u
orientación.

16. Tipo de producto farmacológico automedicado a niñas
con vulvovaginitis
10
1 0
4
2
Cremas
Oral
Polvos
Antiparasitario
Solución Yodada
Chauca H y col. Vulvovaginitis en niñas prepuberes. Factores
predisponentes. INSN. Presentado en el Congreso Peruano de Obstetricia
y Ginecología 2005

17. Tipo de producto farmacólogico prescrito a niñas con vulvovaginitis
7
9
1
12
2
Cremas
Antibiotico Oral
Polvo para diluir
Antiparasitarios
Solución Yodada

18. PREGUNTAS A RESPONDER
¿La vaginitis es recurrente o son nuevos episodios?
• La parasitosis endémica en nuestros países, conducen a la necesidad de
tratamiento continuo
• Las condiciones que precipitaron un episodio pueden desencadenar un
nuevo episodio ya que los factores hormonales y anatómicos no pueden
cambiar
• Los cultivos suelen indicar varios agentes etiológicos, y los cuadro
clínicos son diferentes también.

19. ¿QUE HACER?

20. EVALUACION GINECOLOGICA EN CONSULTORIO
•Anamnesis
•Examen clínico
•Examenes auxiliares
•Procedimientos

21. ANAMNESIS
• Tiempo de enfermedad
• Cronicidad o recurrencia
• Hábitos higiénicos permanentes o interrumpidos
• Tratamientos antibióticos anteriores
• Otros tratamientos anteriores
• Historia de cultivos
• Manejo anterior de la enterobiasis
• Otras condiciones
• Conducta o temores de los padres frente al problema

22. EXAMEN CLINICO
•Establecer el Estadio de Tanner
•Diagnosticar enfermedades sistémicas
•Establecer si la vulvovaginitis es inespecífica
•Establecer si la vulvovaginitis es específica
• Verificar signos de rascado crónico en área perianal
•Verificar si hay un componente dermatológico
•Verificar si hay signos de incontinencia urinaria
•Verificar si hay malformaciones o variantes anatómicas

23. EXAMENES AUXILIARES
•CULTIVOS DE SECRECION VAGINAL
•Uso de hisopo adecuado
•Toma de muestra en condiciones adecuadas y del tercio superior
•Transporte de la muestra en condiciones adecuadas
•Establecer comunicación con el laboratorio
•Adecuar la lectura del cultivo al cuadro clínico
•EXAMEN PARASITOLOGICO
•A pesar del examen seriado, la pesquisa de Enterobius es limitada
Gayon-Vera E et al. El cultivo vaginal en el diagnóstico de vulvovaginitis en niñas y
adolescentes. Acta Pediatr Mex 2005;26(3)141-8

24. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
VAGINOSCOPIA BAJO ANESTESIA
• Se realiza cuando el tratamiento repetido no mejora el cuadro en
forma permanente
• Se busca descartar o confirmar patología situada en el tercio
superior y medio de la vagina
• La vulvovaginitis crónica es su principal indicación (71.9% en INSN)
• Permite estudiar si existe compromiso del cuello uterino.
Corimanya JM, Urbina CA. Vaginoscopia en niñas prepuberes. Rev Per Ginecol
Obstet. 2010;56:209-213

29. POSIBILIDADES TERAPEUTICAS
• ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA
• Antibióticos de acuerdo a resistencia bacteriana
• ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO
• Antibióticos para agentes anaerobios
• Antibióticos para germenes Gram negativos
• ESTROGENOS
• Aplicación local por corto tiempo
• TERAPIA COMBINADA
• Cremas puras o mixtas más antibióticos sistémicos

30. Antibioticoterapia específica
Shigella
• Acido nalidíxico 50 mg/Kg/día (10 días)
Hemophilus
• Cloramfenicol 50 mg/kg/día (10 días)
Gardnerella y Mobiluncus
• Metronidazol 30 mg/kg/día (10 días)

31. Antibióticos de amplio espectro
Germenes anaeróbicos
• Metronidazol 30 mg/kg/día qid 10 días
Gram negativos
• Ciprofloxacina 15-20 mg/kg/día bid 10 días
Scharp H, Amon K. Treatment of vulvovaginitis in children and adolescents with
metronidazole. Zentralbl Gynacol 1984; 106(6): 374-8
BaiulescuM. Hannon PR, Marcinak JF, JandaWM, Schreckenberger PC. Chronic
Vulvovaginitis Caused by Antibiotic-resistant Shigella Flexneri in a prepubertal child. Pediatr
Infect Dis J 2002 Feb; 21 (2):170-2

32. Estrógenos
• Se ha aconsejado el empleo de estrógenos tópicos en la
vulvovaginitis inespecífica.
• Es improbable que un curso breve resulte lesivo, pero no se dispone
de evidencias firmes a favor o en contra de este enfoque
• Pueden ser útiles si el rascado excesivo ha llevado al desarrollo de
liquen simple
Blake J. Ginecología pediátrica y de la Adolescente. En Copeland L, Jarrell J, McGregor J. Ginecología. 1994
Editorial Panamericana.
Comites de la SAP. Recomedaciones para el diagnóstico y tratamiento de vulvovaginitis (VV) en niñas prepuberes.
Arch. Arg. Pediatr. 2000; 98 (6): 412

33. Terapia combinada
Antibióticos tópicos y sistémicos
• Publicaciones aisladas demuestran la efectividad de utilizar terapia
antibiótica combinada local y sistémica
Creatsas G, FACS, Hassan E, Deligereoglu E, Charalambidis V. Combined oral and vaginal
treatment of severe Vulvovaginitis during childhood. J Pediatr Adolesc Gynecol (1999) 12:23-
26
Antibióticos y corticoides
• Algunas publicaciones sugieren utilizar combinaciones con corticoides
de baja potencia sobre todo cuando hay prurito intenso.
Vandeven, Andrea. and Emans, Jean. Vulvovaginitis In the Child and
Adolescent. Pediatrics in Review. April 1993

34. Tratamiento local de las vulvovaginitis persistentes en
prepuberes
• Tartaglia y col presentan un estudio de 90 pacientes con
vulvovaginitis persistente. 6 a 12 años. Tanner I.
• Grupo 1 con tratamiento oral
• Grupo 2 con tratamiento local
• Cultivos antes del tratamiento y después de 3 meses
• Todas responden al tratamiento pero:
• Grupo 1: 6 recurrencias
• Grupo 2: 1 recurrencia
• P= 0.049
Tartaglia et al. Vulvovaginitis in prepubertal girls. New ways of
administering old drugs. J Ped Adolesc Gynecol 2013 Oct 26 (5) 277-80

35. Tratamiento local de las vulvovaginitis persistentes en
prepuberes
• Grupo 1: RAM gastrointestinales 3 casos
• Grupo 2: no RAM
• P= 0,079
• Concluye que el tratamiento tópico basado en neomicina asociado a
cloruro de benzalconium mostró mayor efectividad que el
tratamiento sistémico y es una alternativa de primera línea.
Tartaglia et al. Vulvovaginitis in prepubertal girls. New ways of
administering old drugs. J Ped Adolesc Gynecol 2013 Oct 26 (5) 277-80

36. Prevención mediante la educación de los padres
• Las niñas cuyas madres que recibieron una charla demostrativa con
monitoreo de la práctica tuvieron menos tasa de recurrencia que
aquellas que solo siguieron una consulta médica standard
• Existe poca información sobre la higiene adecuada de las niñas
• Hay relación entre la vulvovaginitis crónica y error diagnóstico,
manejo inadecuado y deficiente manejo de higiene y toma de
muestra de cultivo

37. Conclusiones
• Existe poca evidencia sobre efectividad de las diferentes medidas
contra la vulvovaginitis aguda, y más aún contra la vulvovaginitis
crónica y recurrente.
• Esta claro el valor del uso de antibióticos para gérmenes específicos
siempre que se demuestre su presencia con cultivos bien ejecutados
• La vaginoscopia es requisito necesario cuando se toman medidas
como el uso de estrógenos
• El valor de la educación sanitaria tendría valor en la prevención de
las recurrencias

38. GRACIAS GUAYAQUIL
NOS VEMOS EN COSTA RICA
ALOGIA 2015