Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 76 años llamado J.G.G. que sufre de estenosis aórtica, úlcera por presión y otros problemas de salud. Se detallan sus antecedentes médicos, signos vitales, diagnósticos y un plan de cuidados que incluye evaluaciones periódicas y estrategias para mejorar su autonomía, movilidad, estado de ánimo y apoyar a su cuidadora principal. El resumen concluye que tres semanas después de implementar el plan, el paciente se ve

1. Cuidar de uno…
eso es Amor
Cuidar de cientos…
eso es Enfermería
Yolanda Fernández Morodo

3. Sr. J.G.G.
Estenosis aórtica y UPP
Mujer y 2 hijas
Casado
Vive con su hija menor
Sevilla
07-03-1940 (76 años)

4. Antecedentes
Patológicos
• Colon irritable
• Síndrome ansioso
depresivo
• Hipertrofia
benigna de
próstata
• Cefaleas desde
hace más de 30
años
• Angor.
Enfermedad Actual
• Estenosis aórtica
crítica con FA.
• UPP
Medicación actual
• Trimetazidina
• Quetiapina 25mg
• Diacepam 10mg
• Venlafaxina
• Hemovas
• Betahistidina
• Propanolol 40mg
• Duodat 0.5mg
Alergias: Ibuprofeno, Tranxilium y Topamax

6. TA • 94/63mmHg
FC • 85 lpm
FR • 14 rpm
Tª • 36.9ºC
IMC • 22.49
SIGNOS
VITALES:

7. Dolor Conciencia
Orientación
Cognitivo
Sistema
Cardio-
respiratorio
Sistema
Locomotor
Sistema
Digestivo
Sistema
Renal
Aparato
Genital
Sistema
Tegumentario

12. ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
DE LOS DATOS,
ELABORACIÓN
DE INFERENCIAS
E HIPÓTESIS

14. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
P.C:Estreñimiento 2ª inmovilidad
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC: Evacuaciónintestinalnormal
Escala: 1= gravemente comprometida, 5= no comprometida
 Incrementaringestadefibra:
- Dar información sobre alimentos ricos en
fibra y posibilidad de suministrar
complementodietético
 Otrasalternativas:
- Masajefacilitadordeladefecación
- Si fuera necesario comunicárselo al
médicoparaprescripcióndeenema
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación
Defecación
diaria
3 4 Cada 24h
Consistencia
heces
4 4 Cada 24h

15. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
P.C:Dolor agudo 2ª a UPP
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC: Preveniroaliviareldolor
Escala: EVA
 Administracióndeanalgésico
 Comprobaralergias
 Proporcionar analgésicos si dolor
persistenteyantesdelascuras.
 Manejodeldolor
 Corregir y mejorar la postura del
cuerpo.
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación
Verbalización 6 5 Cada 8 h

16. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticodeautonomía:Eliminaciónfecal/urinaria(suplenciaparcial)
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC:
Escala:
 Ayuda con el autocuidado: miccionar/
defecar
 Comprobarque lahijasaberealizar
las tareas de suplencia
correctamente.
 Vigilar que la hija pone y quita el
pañal siempre que el paciente lo
necesite.
 Ver que las partes íntimas del
pacienteseencuentranlimpias.
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación

17. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticodeautonomía:Higieneycuidadodelapielmucosayfaneras(suplenciatotal)
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC:
Escala:
 Ayudaconelautocuidado:higiene
 Comprobar estado de piel y faneras
del paciente. Ver que está bien
aseado.
 EnseñaraP.G.A.sifueranecesario
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación

18. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticodeautonomía:Movilizaciónymantenimientodeunabuenapostura(suplenciatotal)
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC:
Escala:
 Ayudaenelautocuidado:moverse
 Realizar movilizaciones cuando
realizamoslaVD.
 Animar a J.G a realizar los ejercicios
pertinentes para que recupere su
autonomíaloantesposible.
 Enseñar a su hija a realizar
movilizaciones
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación

19. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticodeautonomía:Vestirseydesvestirse(suplenciatotal)
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC:
Escala:
 Ayuda en el autocuidad: vestirse y
desvestirse
 Proporcionar estrategias a P.G.A
paraqueleresultemásfácilrealizar
estaactividad.
 Comprobar que J.G.G. está bien
vestidoyutilizarompalimpia
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación

20. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticodeautonomía:Comer y beber (suplencia parcial)
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC:
Escala:
 Ayudaenelautocuidad:comerybeber
 Vigilarestadonutricional
 Observar aparición de signo de
plieguepositivo
 Darinstruccionesdietéticasalahija
delpaciente.
 Suministrarsuplementosproteicos
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación

21. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnóstico de autonomía:Mantener la temperatura corporal (suplencia parcial)
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC:
Escala:
 Ayuda en el autocuidad: mantener la
temperaturacorporal
 Dejar una manta poco pesada en la
cama para que el paciente pueda
arroparse sin necesidad de llamar a
suhija
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación

22. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticos de independencia: 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física
m/p destrucción tisular
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso,
cartílago, cápsula articular y/o ligamento
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC: 1103 Curación de la herida: por segunda intención
Escala: 1= Ninguno, 5=Extenso
 3660 Cuidados de las heridas
 Comenzar pautas de cura de
UPP estadio III en sacro y
estadio I en ambos talones:
limpieza de la zona,
desbridamiento enzimático,
apósitos de arginato para
control de exudado. Cura
diaria
 Enseñar a la hija y al paciente a
realizarcambiosposturales.
 Aconsejardietahiperproteica
3590 Vigilancia de la piel
 Observar los bordes de la UPP y la
pielperiulceral
 Estar atento al resto de la piel y
prevenir la aparición de futuras
UPP
Indicador Valor
Inicia
l
Valor final Tiempo de
evaluación
110301
Granulación
1 3 - Durante la
cura de la
herida
110321
Disminució
n del
tamaño de
la herida
1
3
- Durante la
cura de la
herida

23. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticos de independencia: Desesperanza r/c deterioro del estado fisiológico m/p claves verbales (<<
no puedo>>, suspiros).
Definición: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es incapaz de
movilizar la energía en su propio provecho
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC: 1409 Autocontrol de la depresión
Escala: 1= Nunca demostrado, 5=Siempre demostrado
 5330 Control del estado de ánimo
 Evaluar el estado de ánimo del
paciente con regularidad, a
medida que progresa el
tratamiento
 5310 Dar esperanza
 Diseñar un plan de metas/
objetivos que vayan de
sencillos a completos para que
J. se vaya motivando
 Fomentar los aspectos
positivos y las relaciones
terapéuticas con los seres
queridos
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación
140906
Refiere
dormir de
forma
adecuada
2 3
- Durante las
visitas
programadas
al domicilio
140910
Mantiene un
peso estable
2 4
- Durante las
visitas
programadas
al domicilio
140909
Refiere
mejoría del
estado de
ánimo
2 4
- Durante las
visitas
programadas
al domicilio

24. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnóstico de independencia: 00085 Deterioro de la movilidad física r/c falta de condición física y
disminución de la masa muscular m/p dificultades para girarse y limitación para las habilidades motoras
gruesas.
Definición:Limitacióndelmovimientoindependiente,intencionado,delcuerpoodeunaomásextremidades
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC: 0208 Movilidad
Escala: 1= gravemente comprometida, 5= no comprometida
 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio
 Rediseñar la redistribución de
los muebles para facilitar un
entorno seguro
 Enseñarle y animarle a
realizar ejercicios específicos
para ganar musculatura.
Instruir también a la hija para
que le ayude
 0221 Terapia de ejercicios:
ambulación
 Gestionar trámites para la
adquisición de MOP
 Enseñar a la familia cómo
puede ayudar al paciente para
su ambulación y traslado
 Cuando tenga MOP enseñarle
a utilizarlo
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación
020801
Mantenimiento
del equilibrio
1 4 - Durante las
visitas
programadas
al domicilio
020806
Ambulación
- Durante las
visitas
programadas
al domicilio
una vez
hayamos
conseguido
mantener el
equilibrio
1
2

25. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnóstico de independencia: 00161 Disposición para mejorar los conocimientos r/c la nueva situación
m/p verbalización.
Definición:Lapresenciaoadquisicióndeinformacióncognitivasobreuntemaespecíficoessuficienteparaalcanzarlosobjetivosrelacionadosconla
saludypuedeserreforzada
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC: 1308 Adaptación a la discapacidad física
Escala: 1= nunca demostrado, 5= siempre demostrado
 5520 Facilitar el aprendizaje
 Dar la información que J.G.G.
nos pide
 4364 Elogio
 Felicitar al paciente por su
actitud y su disposición para
aprender
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación
130808Identifica
maneras para
afrontar los
cambios en su
vida
2 4
Durante las
visitas
programadas
al domicilio

26. Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
Diagnósticos de independencia: Cansancio del rol del cuidador r/c situación nueva m/p nerviosismo
creciente y verbalización.
Definición: Dificultad para desempeñar el rol de la familia o de otras personas significativas
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC
NOC: 1813 Conocimiento: régimen terapéutico
Escala: 1= Ningún conocimiento , 5= Conocimiento extenso
 5280 Apoyo al cuidador principal
 Escuchar los miedos y dudas
de P.G.A.
 Enseñar técnicas de control
de estrés y educar sobre el
proceso de duelo
 Apoyar a P. a establecer
límites y a cuidarse de sí
misma
 5280 Enseñanza: proceso de
enfermedad
 Proporcionar toda la
información a P.G. sobre la
enfermedad de su padre, el
tratamiento y el proceso de
recuperación
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de
evaluación
181310 Proceso
de la
enfermedad
2 4
Durante las
visitas
programadas
al domicilio
FORMULACIÓN
DE
PROBLEMAS:
CUIDADOR
181301
Beneficios del
tratamiento
2 4

28. Hemos decidido comprobar la evolución del
paciente tres semanas después de la puesta en
marcha de nuestro plan de cuidados.A nuestra visita vemos a un señor
J.G.G. muy mejorado, de hecho cuando
llegamos su hija P.G.A se encuentra
sentándolo en la cama, ya que había
estado andando un ratito con su ayuda.
Además su aspecto general parece
bastante mejorado, da la sensación de
haber engordado unos kilitos y se le ve
más feliz y contento, su hija también;
continuamos hablando con él y con su
hija, realizamos la cura de la úlcera y
comprobamos que nuestra impresión
es cierta.

30. Los datos personales serán protegidos con las
garantías de la ley 15/1999 de 13 de
Diciembre