Este documento describe el dolor en pediatría, incluyendo su fisiopatología, tipos de dolor agudo y crónico, y métodos para evaluar el dolor en niños de diferentes edades como bebés, preescolares y escolares. También explica tratamientos farmacológicos como analgésicos menores, opioides y coadyuvantes, así como estrategias no farmacológicas.

1. El DOLOR EN PEDIATRIA
Alejandra Monserrat Saucedo Zuñiga
EyPTM

2.  Un niño con alteración que le produce dolor sufre
una serie de cambios que afectan a su forma de vida
y le provocan una serie de emociones y conductas inadaptadas.
 Para ayudar a los pacientes pediátricos que padecen dolor,
es estrictamente necesario llevar a cabo una valoración que
proporcione toda la información necesaria. Ya que el dolor es
una experiencia sensitiva y emocional, se utilizan diferentes
estrategias que nos permiten recabar la información acerca
de cómo es y cual es su intensidad.

3. Como se produce el dolor.

4. Fisiopatología el dolor
 Transducción, transmisión, percepción y modulación, son los mecanismos básicos de
percepción del dolor de los lactantes y de los niños, y son muy semejantes a los de los adultos.
 Los lactantes y los prematuros poseen capacidad neurológica para percibir el dolor desde el
nacimiento, ya que las estructuras periféricas y centrales necesarias para la nocicepción están
presentes y funcionales desde el principio de la gestación.
 Dolor agudo y crónico.- El dolor se clasifica según su duración, en agudo y crónico.

5. El dolor agudo
o Se caracteriza porque:
 Porque puede prolongarse desde unos días hasta varias semanas, pero con una duración
inferior a 6 meses.
 Suele aparecer tras intervenciones quirúrgicas, traumatismos, quemaduras y diferentes
enfermedades.
 Las medidas para disminuir o suprimir el dolor agudo comprenden terapias farmacológicas
y farmacológicas.

6. El dolor crónico
o Es un dolor persistente, que se caracteriza:
 Por tener una duración superior a los 6 meses
 Difiere del dolor agudo en algunos aspectos, particularmente en los de carácter
psicológico.
o Efectos del dolor.- Los recién nacidos presentan una respuesta alteradas al dolor y
respuesta fisiológica exagerada al estrés, pudiendo mostrar efectos, a corto y largo plazo
por estar expuestas a tratamientos dolorosos y estresantes. En tanto que a corto plazo se
pueden observar hipertensión endocraneal, hemorragia craneal y cambios hormonales.

7. Valorando el dolor del paciente
pediátrico
 Esta requiere del conocimiento y aplicación de diferentes instrumentos que permiten una
valoración mas objetiva del dolor, y en conjunto con la entrevista a los padres y con el
paciente de la cual se obtiene mayor información, constituye la base de un tratamiento
efectivo.
 Estos métodos deben adaptarse a la edad del niño, así como su desarrollo cognitivo. Los
métodos conductuales y fisiológicos son apropiados para aquellos niños que no pueden
comunicarse o para los niños sin lenguaje verbal; los de autovaloración son más
convenientes para los niños con edades superiores a los 4 años.

8.  Métodos conductuales: Son de utilidad cuando el paciente no es capaz de expresar
verbalmente su dolor, como en el caso de los recién nacidos, lactantes y niños, debido al
grado de desarrollo o a causa de algún problema.
 Métodos fisiológicos: Permiten estudiar las respuestas del organismo ante el dolor.
Frecuencia cardiaca, la PO, transcutánea, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, así
como manifestaciones neurovegetativas como la sudoración palmar y corporal, los
cambios hormonales y metabólicos, y los niveles de endorfinas, son los parámetros a
considerar.

9.  En el recién nacido, con dolor prolongado, llanto, los cambios en la frecuencia cardiaca y
expresión facial, son expresiones como menor utilidad para indicarnos la intensidad de
este.
 Métodos de autovaloración: Estos métodos cuantifican el dolor, mediante la expresión del
propio niño, al emplear escalas, visuales, analógicas o de intervalos. Permiten obtener
información sobre la subjetividad en la experiencia del dolor. La edad y la capacidad del
niño, determinan su elección. Una vez efectuada la valoración hay que registrar los
resultados, para evaluar el plan de actuación.

10. Escalas que se utilizan con frecuencia
en niños preescolares y escolares.
PREESCOLARES Y ESCOLARES NEONATOS
Numérica Malestar infantil de Liverpool
Faces pain scale-revised CRIES
De colores o de Eland Premature Infant Profile (PIPP)
Oucher NIPS
Graficoverbal VADONE (Valoración Dolor Neonato
MÉTODOS DE AUTOVALORACIÓN (Escalas)
De utilidad en niños preescolares y escolares mayormente utilizadas mencionaremos las siguientes:

11. Escalas para Preescolares y Escolares
Escala numérica
 Se emplea en los niños mayores de 7 años, aunque puede hacerse antes, si el niño sabe
contar y entiende el significado numérico.
 Dicha escala consiste en un segmento dividido en unidades y cuyos extremos
corresponden a “ausencia de dolor” (valor cero) y “dolor insoportable” (valor máximo,
equivalente a 5 o 10).
 El niño debe elegir el número que considere que describe mejor cómo se siente en ese
momento.

12. Escala de Caras
 Es una escala de 6 caras que se representan horizontalmente y el niño debe escoger cuál
es la cara que refleja mejor la intensidad de su dolor.
 Esta escala puede utilizarse a partir de los 3 años.

13. Escala de colores de Eland
 En esta el niño debe colorear un
dibujo que muestra una figura
infantil de frente y de espalda,
aplicando uno de ocho colores
a cada parte. Los colores los
ordena el niño con ayuda del
personal de enfermería.
 Por lo general, la mayoría
utiliza el rojo y el negro para
indicar un máximo dolor.

14.  Hay que preguntar al niño, si el color aplicado refleja el dolor actual o el que ha sufrido
anteriormente.
 Esta escala se puede utilizar alrededor de los 4 años, edad en la que los niños ya identifican
los colores.
 Valorar antes de utilizarla si el paciente no es daltónico

15. Escala de Oucher
 Se utiliza en niños de 3 a 12 años y representa
fotografías de un niño con 6 grados progresivos de
dolor, que van desde 0 para una cara tranquila, hasta
100 para una cara gritando y en actitud retraída.
 Esta escala no puede ser considerada como una
representación exacta de la intensidad del dolor.
 La parte de las fotografías es comprensible a partir de
los 3 años, en tanto que la numérica es aplicable
cuando ya conoce el valor de los números.

16. Escala graficoverbal
 Sólo es válida para los adolescentes, que ya manejan el lenguaje con toda su complejidad.
 Consiste en aplicar un adjetivo concreto, de un conjunto de adjetivos que se le presentan,
al dolor que padece.

17. Escalas para Neonatos
Escala de malestar infantil de Liverpool
 Está formada por 8 variables conductuales relacionadas con el dolor y el estrés del recién
nacido.
 Son:
1. La actividad motora espontánea
2. Excitabilidad espontanea
3. Flexión de los dedos de las manos y los pies
4. Tono muscular
5. Duración del llanto
6. Cualidades del llanto
7. Sueño
8. Expresión facial

18.  El dolor en el neonato a término se expresa en específico por los cambios en el color de la
piel, alteraciones en la saturación de oxígeno y el llanto.
 En algunas oportunidades el llano no es por dolor sino por hambre. Por todo ello es
indispensable la evaluación por médicos especializados.

19. CRIES
 Consta de variables fisiológicas y conductuales asociadas al dolor neonatal.
 Cada una se puntúa como 0, 1 o 2, y la suma de los cinco valores es el resultado final; la
puntuación máxima es de 10; con una puntuación mayor de 4, denota dolor que hay que
tratar.
 Se utiliza preferentemente para valorar el dolor en el postoperatorio.

20. Variables fisiológicas y conductuales de CRIES
1. Llanto (crying)
2. Necesidad de O2 para saturación menor del 95% (requires)
3. Aumento de signos vitales (increased)
4. Expresión (expresión)
5. Insomnio (sleepless)

21. Escala NIPS
 (Neonatal Infats Pains) Mide el dolor en neonatos de 28 a 38 semanas de gestación. Con
frecuencia valora el dolor secundario a un procedimiento.

22. Escala PIPP (Premature Infant Profile)
 Perfil del Dolor en el Prematuro.- También se puede utilizar en el recién nacido a término.
Está formado por siete indicadores:
Indicadores (7) Criterios a evualuar
Fisiológicos (2) Aumento de la FC
Disminución de la saturación de O2
Conductuales (3) Cejas protuyentes
Ojos apretados
Surco nasolabial marcado
Alteraciones de la respuesta al dolor
(2)
Edad gestacional
Nivel de conciencia
Cada uno se califica de 0 a 3. una puntuación superior a 12= dolor moderado a severo

23. Escala Vadone (Valoración Dolor Neonato)
 Se emplea en bebes a término y pretérmino. Integra variantes fisiológicas y conductuales
asociadas al dolor del recién nacido posterior a procedimientos.
 Se parte del estado basal y se evalúa los cambios durante la punción y unos minutos
posteriores a esta.
 Se analizan los cambios que se han producido durante el procedimiento y el tiempo que el
paciente tarda en volver a su estado basar, son: número de punciones, días de vida, tipos
de procedimientos, lugar de la punción y edad gestacional.

24. Tratamiento farmacológico del dolor.

25.  La intensidad y características del dolor condicionan la elección del analgésico y su vía de
administración.
 Tipos de medicamentos para el dolor:
 Analgésicos menores (No narcóticos)
 Analgésicos opioides o narcóticos
 Coadyuvantes

26. El paracetamol o acetaminofén
 Es el analgésico indicado por vía oral más utilizado en pediatría, aunque carece de efectos
antiinflamatorios pero tiene actividad analgésica y antitérmica. Alcanza niveles adecuados
en sangre transcurridos entre 10 y 120 minutos pues se absorba rápidamente.
 Su eficacia terapéutica junto a un bajo perfil de toxicidad le sitúan como el medicamento
de elección para el tratamiento del dolor leve a moderado.
 Se pueden administrar en conjunto con derivados opioide como la codeína.

27. Ácido acetilsalicílico (AAS)
 Es el más utilizado, pues es muy eficaz y particularmente adecuado para tratar los dolores
osteoarticulares.
 No se recomienda su uso en niños menores de un año.
 Entre las reacciones adversas más frecuentes destacan las gástricas y las plaquetarias; esto
último comporta evitar su uso en los prematuros y los recién nacidos.

28. Ibuprofeno
 Es un analgésico antiinflamatorio no esteroideo con propiedades antipiréticas, indicado en
el dolor leve a moderado de origen inflamatorio en niños con metástasis óseas o dolores
posquirúrgicos.
 Son frecuentes los efectos secundarios, entre los que destacan las
alteraciones gastrointestinales leves, como dolor abdominal, náuseas
y vómitos, que en ocasiones pueden ser graves. También pueden
tener carácter hepático, neurológico, renal y cutáneo.

29. Ketorolaco
 Es un analgésico potente, AINE derivado del ácido acético y de vida media corta.
 Tras su administración oral su pico plasmático se produce a los 35 minutos.

30. Analgesia tópica
EMLA
 Es una mezcla de prilocaína y lidocaína. Esta indicado para la analgesia tópica de la piel
intacta, es decir no se debe aplicar nunca en mucosas ni heridas; se administra antes de
llevar a cabo la cateterización de vías venosas, punciones lumbares, adherencias de pene,
inmunizaciones, etc.
 Se aplica directamente sobre la zona que requiera anestesia y se debe cubrir con un
apósito oclusivo, durante un periodo de entre 20 y 30 minutos.

31. Gel Lat.
 Solución compuesta de lidocaína al 4%, adrenalina al 0.1% y tetraína al 0.5%.
 Una vez instaurada la solución debe esperase entre 15-30 minutos. Su duración es de una
hora.
 Es de gran aplicación para la realización de suturas.

32. Fentanilo transdérmico
 Se utiliza preferentemente en dolores crónicos.
 Su eficacia en niños menores de 12 años no está comprobada.

33. Analgésicos opioides o narcóticos
 Los opioides originan vasodilatación periférica, reducen la resistencia periférica; también
disminuyen el reflejo vasoconstrictor causado por el aumento de la PCO2,reduciendo,por
tanto ,la disnea y la ansiedad asociada.
 Los opioides débiles, como la codeínas, pueden emplear en combinación fija con AINE
cuando el dolor no puede controlarse con analgésico/antiinflamatorios. Se necesita aportar
un plus de analgesia como en el caso de dolores agudos intensos que se producen en
traumatismos, lumbalgias, esguinces, fracturas, exacerbaciones de patologías inflamatorias,
otitis, sinusitis, faringitis, etc.

34.  Los opioides fuertes como la morfina se deben utilizar cuando se necesita alcanzar un nivel
3 de la pirámide analgésica en el tratamiento de dolores muy intensos, como por ejemplo
dolor oncológico, traumático intenso, postoperatorio o de tipo cólico. Se pueden
administrar por varias vías: intravenosa, subcutánea, intramuscular, epidural y
subaracnoidea.
En algunos pacientes puede manifestarse:
 Tolerancia: consiste en aumentar la dosis del opioide para aumentar su respuesta.
 Dependencia física: se caracteriza por la aparición de un síndrome de abstinencia
cuando produce una suspensión brusca del tratamiento.
 Dependencia psíquica y adicción: consiste en un deseo intenso de la toma del
fármaco y un estado de ansiedad permanente.

35.  Codeína: se usa para el tratamiento del dolor moderado y debe emplearse cuando fracasen
otros analgésicos o AINE; en combinación con estos últimos presenta efecto
sinergico.Tiene efecto antitusígeno y antidiarreico a dosis bajas y a dosis altas que actúan
como analgésico muy eficaz.
 Morfina : la morfina y el fentanilo son los opioides mas utilizados. La morfina se metaboliza
en el hígado y puede administrase por diferentes vias;en el caso de dolores agudos, la vía
adecuada es la parenteral, mientras que la vía oral lo es para dolor cronico.Es un excelente
analgésico y buen sedante.

36.  Fentanilo: Es un morfínico sintético mucho mas potente que la morfina; al ser altamente
liposoluble, actúa rápidamente y sus efectos son de corta duración .Su administración
suele ser por vía intravenosa, vía oral transmucosa o transdermica con parches. Sus efectos
secundarios son las nauseas y los vómitos.
 Tramadol: se usa en el dolor moderado nociceptivo o neuropatico. No induce depresión
respiratoria y sus efectos secundarios son mejor tolerados si se comienza con dosis bajas.
Sus efectos adversos son: nauseas , vómitos, somnolencia, vértigo, cefalea, estreñimiento,
exceso de sudoración , sequedad de boca, confusión y mareo.
 Metadona: su principal ventaja radica en su prolongada accion. La vía de administración es
la oral. Se utiliza en el tratamiento a largo plazo del dolor intenso.

37. Coadyuvantes
 Se pueden añadir a cualquier escalón según las características del dolor y las necesidades
del paciente para aliviar el dolor o tratar síntomas que suelen acompañar este proceso
como el vomito, insomnio, la ansiedad y la depresión. Todos ellos se pueden aplicar a los
niños .
 Pueden formar parte de este grupo: Antidepresivos, Antiepilépticos, Benzodiacepinas,
corticoides, Anestésicos locales, Antimigrañosos, etc. Mejoran la respuesta analgésica ,
siendo especialmente útil para algunos tipos de dolor como el neurótico y necesarios para
aliviar o eliminar efectos secundarios de otros medicamentos .

38. Antidepresivos
 Están indicados en el tratamiento del dolor neurpatico y la depresión asocialda. La
amitriptilina es el fármaco de elección sobre todo en el dolor crónico neurótico . Mejoran
el tono afectivo , incrementan el sueño nocturno y mejora los mecanismos endógenos de
la analgesia. Entre sus efectos secundarios aparece el estreñimiento sequedad de boca,
retención de orina, visión borrosa y confusión.

39. Antiepilépticos
 Son capaces de inhibir la transmisión de la señal nerviosa o el estimulo nocioceptivo por
inhibición del foco epileptogeno y de su propagación. Sus efectos secundarios mas
frecuentes son la somnolencia , las nauseas y la sensación de inestabilidad. La
carbamazepina es el medicamento de elección en la neuróloga de trigémino . La
gabapentina no precisa monitorización periódica y esta mas indica en el tratamiento de
dolor neuropatico.La pregabalina es un fármaco anticonvulsivo de reciente introducción en
el dolor postherpetico y neuropatía diabética.

40. Corticoides
 Se suelen utilizar en las fases iniciales del dolor neuropatico son buenos coadyuvantes
porque en el control del dolor sobre todo el asociado al cáncer, porque controlan los
vómitos post-radioterapia y reducen ciertos parámetros biológicos . Tienen efectos
antinflamatorio , analgésico y psicoestimulante ya que aumentan la sensación de bienestar.
Sus efectos secundarios son las hemorragias digestivas e insomnio y candidiasis

41. Benzodiacepinas
 Se utilizan para el
tratamiento de la
ansiedad , el
insomnio y para
eliminar los
espasmos
musculares,
ejemplos de estos
son: alprazolam,
clonazepam,
diazepam,
midazolan
Efectos de las benzodiacepinas
-somnolencia -dolor de pecho
-Vértigo -ictericia
-Malestar estomacal -reacciones paradójicas
-Visión borrosa y otros cambios en
la visión
Dolor de cabeza
-Confusión
-Depresión
-Trastornos de la coordinación
-Trastornos el ritmo cardiaco
-Temblor
-Debilidad
-Sueños inusuales o pesadilla

42.  En algunas ocasiones los coadyuvantes pueden ser desempeñados por antihistamínicos si
bien su indicación principal no es la eliminación del dolor , aunque en determinadas
circunstancias pueden actuar como analgésicos.

43. Vías de administración
 Al igual que la elección de medicamentos , la elección de la vía de
administración depende de factores tales como: la intensidad de dolor , el
tipo de fármaco y los efectos adversos que estos derivan .

44. Vías Es la que menos molesta al paciente y esta indicada para le olor leve a
moderado
Oral Es la que menos molesta al paciente y esta indicada para le olor leve a
moderado
rectal Ideal para los casos de vomitos o nauseos y para lactantes pequeños
Intramuscular La menos indicada , por ser dolorosa. Pudiera ser que el paciente niega
el dolor para evitar la aplicación de medicamento por esta via
Intravenosa Especial para aministrar medicamento , sin producir mas dolor, si el
pequeño tiene indicado un plan de liquidos.
Subcutánea Indicada el los caso en el que el acceso a una via intravenosa es dificil
intraosea De utilidad cuando se desea una absorción rápida.
Bombas de pre
fusión
Analgesia controlada para un mejor control de dolor (PCA por sus
siglas en ingles). Indicada para niños de 5 años.

45. Terapia no farmacológica
 El objetivo de estos métodos no farmacológicos es el de disminuir el temor y la ansiedad
que generan el desconocimiento de los procedimientos a los que debe someterse el niño
así amo de las experiencias dolorosas anteriores.
 Distracción.- La base de estas esta constituida por el juego: que es el mejor medio de
expresión que posee el niño y atreves del cual el personal de enfermería tiene la
oportunidad e valorar el estado de animo o del niño y establecerlo como medio de
comunicación.

46.  Relajación.- Cuando el niño tiene capacidad de para entender los mensajes que se les
transmiten, se le pueden enseñar técnicas de respiración, según las cuales y ante un
procedimiento doloroso o una situación en la que el niño percibir dolor , debe respirar
varias veces de manera pausada y profunda, al tiempo que piense en una situación
agradable para el.
 Estimulación cutánea.- Están sencilla como procurarle una caricia o un masaje, puede ser
suficiente tomarlo dela mano.
 Estimulación transcutanea.- Consiste en la aplicación de electricidad de bajo voltaje a
través de unos electrodos aplicados sobre la piel. Es un método bastante eficaz y que no
tiene efectos secundarios.