Este documento presenta una conferencia impartida por Gonzalo Pin Arboledas sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en la infancia y adolescencia. La conferencia cubre conceptos clave sobre el TDAH, revisión de guías de práctica clínica, la relación entre déficit de sueño y conducta, y conclusiones sobre el conocimiento actual del tema.

1. Gonzalo Pin Arboledas
Unidad de Pediatría Integral Q Valencia.
Unidad Valenciana del Sueño
Hospital Quirón Valencia
Conferencia impartida en el IV de Trastornos Respiratorios durante el
Sueño.
Hospital San Joan de Deu Marzo 2012

2. 1. Concepto de TDAH.
2. Revisión de las Guías de Práctica Clínica.
3. Déficit de sueño y conducta.
4. Revisión del conocimiento actual.
5. Conclusiones.

3. RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDADEN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
El TDAH es un trastorno de inicio en la infancia
que comprende un patrón persistente de
conductas de desatención, hiperactividad e
impulsividad.
… está presente cuando estas conductas tienen
mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual
para la edad y el desarrollo de la persona e
interfieren de forma significativa en el rendimiento
escolar o laboral y en sus actividades cotidianas.

4. Proceso mórbido conductual, más frecuente en
la infancia.
Resultado de la interacción de múltiples genes
con el ambiente sociocultural.
Prevalencia: 5 a 12%
Relación varón-mujer: varía de 4:1 a 9:1 .
Comorbilidad:
Una: 59- 87%
Tres ó más: 20%

5. TDAH = Trastorno heterogéneo
“Variabilidad en el comportamiento y en las
características de los sujetos, tanto si se les
observa como individuos aislados como si se les
estudia grupalmente”.
Rev Neurol 2010; 50 (2): 109-116

6. Alteraciones en circuitos neurofuncionales independientes:
Circuito ejecutivo:
terminaciones dopaminérgicas mesocorticales y nigroestriatales.
Circuito de regulación emocional del comportamiento:
terminaciones dopaminérgicas mesolímbicas
Circuitos estriadotalamocorticales.
(sensorimotora, cognitiva y emocional)

17. TEST DIAGNÓSTICO SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %
Escalas específicas:
Indice de Conners TDAH 94 94
Escala de Conners DSM-IV 95 95
Barkley School 85 85
AcTeRS Subescalas 85 85
DSM SNAP test 97 97
Escalas conductas exteriores 80 80
Escalas conductas interiores 70 70
Función adaptativa 72 72
Continuous performance Test 70 70
James P Guevara, Martin T Stein Attention deficit hyperactivity disorder.
En Evidence- BasedPediatrics and Child Health 2 edition.
Ed: Virginia Moyer , Elizabeth J Elliott London 2004

18. Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children.
CMAJ 2012. DOI:10.1503/cmaj .111619

19. Laufer MW, Denhoff E. Hyperkinetic behavior syndrome in children.
J Pediatr. 1957;50(4):463–474.
‘‘Generally, the parents of hyperkinetic children
are so desperate over the night problems that the
daytime ones pale in significance”

20. “Sleep as a window on the developing brain”
Déficit de sueño:
Incremento de la “variabilidad momento a momento”
(teoría del estado de inestabilidad)
Doran SM, Van Dongen HPA, Dinges DF. Sustained attention
performance during sleep deprivation: evidence of state inestability.
Arch Ital Biol 2001; 139:253-67.

21. Short Sleep Duration and Behavioral Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Healthy 7- to 8-Year-Old Children. Pediatrics 2009;123;e857-e864
Statistical significance:
P for group difference.125 (impulsivity), .210 (inattention), and P.141 (total ADHD);
P for trend.082 (impulsivity) .079 (inattention), and .056 (total ADHD); and P for threshold
(7.7 hours versus more) .046 (impulsivity), .113 (inattention), and .049 (total ADHD).

22. may mimic ADHD symptomatology
may exacerbate underlaying ADHD symptoms
health-related quality of life from parent´s affected
may themselves associated with or exacerbated
Psychotropic medications may results in SP
Owens J. The ADHD and sleep conundrum: A review. J Dev Behav Pediatr.2005;26: 312-322

23. TDAH en la descendencia y riesgo de SPI:
OR:1.27 ( IC 95%: 1.15-1.41; p< 0.001)
(Después de ajustarla según la edad, IMC, numero de embarazos y otras covariables, N: 65.554 mujeres ) .
NEUROTRANSMITTERS 12: 89-91PREFRONTAL FRONTEX
Sleep Medicine.2011;
Noradrenergic ( LC) Decreased glucosa
Dopaminergic ( SN) metabolism

24. TENDENCIA A HIPOAROUSAL
Actividad tetha ( especialmente en las áreas frontales).
Actividad alfa y beta.
Ratios theta/alfa y theta/ beta.
CAP
TDAH PRIVACIÓN SUEÑO
Barry R, Clarke A, Johnstone S. A review of electrophysiology in Atention-Déficit/Hyperactivity Disorder: I. quantitative and quantitative
electroencephalography. Clin Neurophysiol 2003;114:171-83
Miano S, Donfrancesco R, Bruni O et al. NREM sleep inestability is reduced in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Sleep
2006;29 (6): 797-803.

25. Tomás Vila M,. Miralles Torres A , Beseler Soto B, Revert Gomar M,Sala Langa M.J, Uribelarrea Sierra A.I. Relación entre el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad y los trastornos del sueño. Resultados de un estudio epidemiológico en la población escolar de la ciudad de Gandía. An Pediatr
(Barc). 2008;69(3):251-7

26. La comorbilidad condiciona la clínica nocturna:
TDAH con trastorno oposicionista desafiante comórbido:
Resistencia para ir a dormir y levantarse.
TDAH con trastorno de ansiedad comórbido:
Incremento de movimientos durante el sueño.
TDAH con depresión comórbido:
Mayores quejas de problemas relacionados con el sueño por parte
de la persona afecta del TDAH.
Díez A, Figueroa A, Soutullo C. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): comorbilidad psiquiátrica y tratamiento farmacológico alternativo
al metilfenidato. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S135-55.

27. Sadeh A, Pergamin L, Bar-Haim Y. Sleep in children with atention-deficit hyperactivity disorder: a meta-analyis of
polysomnographic studies.Sleep Medicine Reviews.2006;10: 381-398
12 estudios:373 niños con TDAH, 231 controles
Our meta-analysis revealed that the only main
difference between children with ADHD and controls is
in the prevalence of PLMS.
... However, the multifactor etiology of ADHD and the
fact that mostmore likely to ADHD do not have
Children are children with have PLMD or increased
significant PLMD sugest that PLMD could not be
number of PLMS...
considered as a mayor causal factor in this disorder.
... Therefore, from a clinical perspective, the
assesment of sleep remains a crucial component in
the evaluation and diagnosis of ADHD

28. Gruber R, Grizenko N, Schwartz G, Bellingham J, Guzman R, Joober R. Performance on the continuous performance
test in children with ADHD is associated with sleep efficiency.SLEEP 2007; 30,8:1003-1009
37 niños de 6-12 a: 4 inatentos, 7 hiperactivos-impulsivos, 26 tipo combinado.
We report that children with ADHD experienced significant
improvement ..... when given MPH if their sleep efficiency
was poor, but not if their sleep eficiency was good...
.... as it (MPH) increases their arousal level to a moderate
level,which is presumed to facilitate vigilance performance.
... suggest that it may be useful to include objetive sleep
assesments in the clinical assesment of ADHD.

29. Cortese, Samuele; Faraone, Stphen V; Konofal, Eric...et al. Sleep in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Subjective and
Objective Studies. CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY AND MENTAL HEALTH. 2009 ;48(9):894-908.
Parámetros subjetivos vs controles:
Resistencia a acostarse: z=6.94, p< .001.
Dificultades de inicio del sueño: z= 9.38, p< .001.
Despertares nocturnos: z= 2.15, p< .031.
Dificultades para despertarse por la mañana: z= 5.19, p< .001.
Trastornos respiratorios del sueño: z= 2.05, p< .040.
Somnolencia diurna: z= 1.96, p= .050.
Parámetros objetivos vs controles:
Latencia de inicio del sueño (actigrafía): z= 3.44, p= .001.
Número de cambios de horas por horas de sueño: z= 2.43, p= .015.
Indice apnea-hipopnea: z= 3.47, p= .001.
Eficacia de sueño (PSG): z= 2.26, p= .024
Tiempo real de sueño (actigrafía): z= 2.85, p= .004.
Tiempos promedios de dormirse para la Prueba Múltiple de Latencia del Sueño: z=
6.37, p <.001.

30. Ivanenko A, Crabtree VM, O¨Brien LM, Gozal D et al. Sleep complaints and psqichiatric symptoms in children evaluated at a pediatric mental health clinc. J Clin Sleep Med
2006; 2(1): 42-48.
Spruyt K, Gozal D. Sleep disturbance in children with attention-defict/hyperactivity didorfer. Expert Rev. Neurother 2011;11(4).
TDAH: Trastorno déficit atención con hiperactividad aislado
TDAH +: Trastorno déficit de atención con hiperactividad asociado a otra comorbilidad psiquiátrica
*: p <.05 TDAH vs TDAH +
^^p < .05 T.Ansiedad vs otros trast psqui.
+:p < .05 TDAH/TDAH + vs Tr. Ansiedad
P<.05 TDAH/TDAH+ vs otros trast. Psqui.
&p < .01 vs controles

31. PubMed:
“ADHD”, “attention-deficit/hyperactivity disorder”, “sleep”, “sleep disorder” y “children OR pediatrics”.1994 a Marzo 2012.

32. PubMed:
“ADHD”, “attention-deficit/hyperactivity disorder”, “sleep”, sleep disorder” y “children” OR “pediatrics ”.
1994 a Marzo 2012.

34. MELATONINA Y TDAH:
Polimorfismo en el “gen Clock” : ¿ mayor riesgo de TDAH?.
Novakova M., Paclt I., Ptacek R., Kuzelova H., Hajek I., Sumova A Salivary Melatonin Rhythm as a Marker of the Circadian System in Healthy Children and
Those With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder.Chronobiol Int.2011;28,7: 630-637
10 -12 a: Retraso en el inicio de secreción + retirada fija.
Acortamiento de la noche biológica.
Kissling C, RetzW,Wiemann S, Coogan AN, Clement RM, Hunnerkopf R, Conner AC, Freitag CM, Rosler M, Thome J. (2008). A
polymorphism at the 3’-untranslated region of the CLOCK gene is associated with adult attention-deficit hyperactivity disorder. Am. J. Med.
Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 147:333–338.
Mejoría de la latencia del sueño y tiempo de sueño pero no de
los problemas de conducta.
Van Der Heijen KB, Smits MG,, Van Someren EJW, Ridderinkhof KR,Gunnning WB, Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in aDHD and chronic
sleep-onset insomnia. J.Am. Acad. Child Adolesc Pschiatry. 2007;42 (2):233-241

36. Más melatonina W-W H-W
Tarde 0.0% 0.0%
Noche 48.9% 31.9%
Mañana 46.8% 59.6%
Tarde como noche 4.3% 8.5%

37. - Informe paterno: Mayores niveles de somnolencia diurna (13:00 a
15:00) en los no medicados. K Cockcroft, J Ashwa, A Bentley. Sleep and daytime sleepiness in methylphenidate medicated
and un-medicated children withattention-deficit/hyperactivitydisorder (ADHD). Afr J Psychiatry 2009;12:275-279

38. Tomás Vila M et al. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y
sueño. An Pediatr (Barc). 2008;69(3):251-7

40. La diversidad y heterogenicidad de los datos obtenidos
entre estudios objetivos y subjetivos no parece
corroborar las alteraciones del sueño referidas por los
padres.
Esta discrepancia refuerza la necesidad de profundizar
en la caracterización de los subtipos de TDAH en el
contexto de posibles diferentes patrones de sueño.
Spruyt K, Gozal D. Sleep disturbance in children with attention-
defict/hyperactivity didorfer. Expert Rev. Neurother.2011;11(4).

41. Agenda /
Actigrafia /
Hipertrofia AA PSG
SAHS

43. Las diferencias en la arquitectura del sueño son
científicamente menores…
… pero clínicamente el sueño tiene enorme
repercusión sobre la recuperación de la corteza
prefrontal.
La PSG es importante para poder realizar un
adecuado diagnóstico y tratamiento de niños con
sospecha de TDAH.
Novakova M., Paclt I., Ptacek R., Kuzelova H., Hajek I., Sumova A Salivary Melatonin Rhythm as a Marker of the Circadian System in Healthy Children and Those With
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder.Chronobiol Int.2011;28,7: 630-637

44. - El fenotipo de 24 h del TDAH no ha sido correctamente
estudiado.
- La ESD y la movilidad deben ser valoradas en el contexto
de trastornos del sueño: TRS, SPI,SMP.
- Valorar cuantitativa y cualitativamente las parasomnias,
arousals parciales, terrores del sueño y despertares
confusionales en el contexto de ESD y alteraciones del
ritmo circadiano.
- Frecuencia de problemas del sueño en los niños con
psicopatología: comorbilidad ambiental y/o intrínsica.
- Es preciso conocer las rutinas del sueño: Agenda de sueño.
- Evitar el sesgo de evaluación: Sólo la vigilia vs Sólo el
sueño.