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ETICA Y RCP
- 1. Paciente con PCR ¿Cuándo comenzar?¿Cuando terminar? Carlos Bibiano Guillen Servicio de Urgencias .Hospital de la Moraleja. Madrid
- 2. Recomendaciones 2010 RCP de calidad
- 3. Magnitud del Problema PCR Extrahospitalaria *Roger VL,et al.heart disease and stroke statistics 2011 uptodate:A report from tehe American heart Association.Circulation 2011;123:e18-e201 **Atwood C,et al .Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe.Resuscitation 2005;67:75-80
- 5. Bioética La bioética médica se ha definido como la aplicación de los principios éticos a la toma de decisiones asistenciales, con el objeto último de mejorar la calidad de esa asistencia. BIOETICA = CALIDAD ASISTENCIAL RESPETO RESPONSABLE HUMANIZAR LA CIENCIA
- 6. ¿Bioética y RCP? ¿Asociación fácil? Objetivos RCP: Preservar la vida Restablecer la salud Limitar las secuelas y discapacidades Respetar las decisiones individuales, derechos y privacidad.
- 7. ¿Bioética y RCP? FACTORES DETERMINANTES Situación extrema. Inmediatez Desconocimiento: ¿paciente? ¿morbilidad?¿circustancias? Cese de actividad cardiaca ¿Reversible? No aceptación individual y social de la muerte ¿Fracaso de la medicina? Resultados de RCP con bajas tasas de Supervivencia Carácter excepcional de la RCP No es necesario consentimiento No es necesario orden médica para iniciarla pero si para suspenderla Implicación máxima del personal lego.
- 9. Principios de Bioética Autonomía Capacidad para decidir No-Maleficencia No hacer daño Beneficencia Hacer el bien Justicia No discriminar Dignidad y honestidad
- 10. Principio de Autonomía Personas toman decisiones respecto a su salud y su vida Aceptar o rechazar cualquier tratamiento Competente Informado adecuadamente Libre de presiones externas
- 11. Principio de Autonomía Documentos de Instrucciones previas Las Instrucciones Previas son los deseos que una persona manifiesta anticipadamente sobre el cuidado y tratamiento de su salud o el destino de su cuerpo, para que esa voluntad se cumpla en el momento en que esa persona llegue a determinadas situaciones clínicas, al final de su vida, que le impidan expresar su voluntad personalmente.
- 13. Principio de Justicia Reparto equitativo de los recursos Disponibilidad de la RCP No discriminación
- 14. Principio de Beneficencia. Buscar el mayor beneficio para el paciente Equilibrio entre riesgo –beneficio.
- 15. Principio de Maleficencia No hacer más daño No iniciar o prolongar la RCP en casos inútiles. De forma general: Los médicos no están obligados a realizar un tratamiento si existe un amplio consenso científico y social respecto a que el tratamiento no es efectivo ,es inútil . A pesar de que los pacientes o representantes lo soliciten Jama.1992;268:2282-88 Am J Emerg Med.2002;20:207-211 Circulation.2010;122:S665-S675
- 16. Objetivo de Tratamiento Restaurar su salud en la medida de lo posible Minimizar el daño Maximizar el beneficio
- 17. Principio de Futilidad Futilidad Médica. Intervenciones que probablemente no producen ningún beneficio significativo para el paciente. No tiene propósito útil (Tratamiento inefectivo) Cuantitativa Supervivencia, , fisiológica, duración Cualitativa Calidad de vida
- 18. Principio de Futilidad. RCP 100 80 60 Supervivencia 40 20 0 1 3 6 10 Tiempo Supervivencia Calidad Circulation.2010;122:S665-S675 Ann Intern Med.1990;112:949-954
- 19. Principio de Futilidad. RCP La RCP no es apropiada si no se espera que el paciente sobreviva No hay obligación de ofrecer tratamientos que no benefician al paciente. Futilidad terapéutica debe de ser compatible con una buena práctica clínica Proceso de Deliberación Información Pacientes Familias Médico
- 20. Principio de Futilidad. RCP La autoridad ética para emitir Juicios de Futilidad corresponde al personal médico ATENCION PROFESIONAL PREFERENCIAS MORAL • Demencia senil avanzada • Estado vegetativo permanente • Fallo multiorgánico >60 años y • puntuación SOFA >10 >5 días
- 22. Indicaciones de RCP PROBLEMA
- 23. Indicaciones de RCP ¿cuándo comenzar? Inesperada Potencialmente reversible Equilibrio beneficio-riesgo Med intensiva 2010;34(8):534-549
- 24. Indicaciones de RCP ¿Cuándo no se debe iniciar? LA RCP DEBE INICIARSE SIEMPRE DE FORMA PRECOZ RCP inmediata puede duplicar o triplicar la supervivencia RCP sólo con compresiones torácicas mejor que no realizar nada Si RCP previa a la desfibrilación la supervivencia disminuye un 3- 4%/min
- 25. Indicaciones de RCP ¿cuándo comenzar? EXCEPCIONES Derecho de autonomía del paciente: ¿Testamento vital? ¿Ordenes de no RCP? La aplicación de RCP no este acorde con los principios de beneficencia y no maleficencia: Signos indiscutibles de muerte biológica (rigidez, livideces declives, decapitación ) Ordenes de no reanimación: No existen posibilidades razonables de detener el proceso de muerte al ser el PCR consecuencia de la evolución final e indiscutible de una enfermedad (orden de no reanimar por médico o equipo tratante) La aplicación conlleva riesgos de:(Principio de Justicia) Riesgos graves objetivos para el reanimador Perjudicar a otros afectados con más posibilidades de supervivencia (ej. accidente con múltiples víctimas) Circulation.2010;122:S665-S675
- 26. Indicaciones de RCP ¿Cuándo no se debe iniciar? Med intensiva 2010;34(8):534-549
- 27. Ordenes de no Resucitación(ONIR) Pacientes cuyas posibilidades de sobrevivir o mantener una calidad de vida aceptable son escasa Limitación del esfuerzo terapéutico Documento legal vinculante ONIR = NO TRATAMIENTO MÉDICO Implementar de forma temprana Carga asistencial Preparación sobre ética/final de la vida Médico responsable(equipo) Revaloración periódica.
- 29. Indicaciones de RCP ¿Cuándo suspender ? Suspender RCP La gran mayoría de los intentos de RCP no tiene éxito Médico o el responsable del equipo de Resucitación Resuscitation 2010;81:1445-1451 Circulation.2010;122:S665-S675
- 30. Indicaciones de RCP ¿Cuándo suspender ? Med intensiva 2010;34(8):534-549 Resuscitation 2010;81:302-11
- 31. Indicaciones de RCP ¿Cuándo suspender ? FV o TV sin pulso Causa desencadenante con posibilidad de tratamiento inmediato Med intensiva 2010;34(8):534-549 Resuscitatio2010;81:1445-1451
- 32. Indicaciones de RCP ¿Cuándo suspender ?
- 33. Indicaciones de RCP ¿Cuándo suspender ?
- 34. Indicaciones de RCP Regla para finalizar el SVB/BLS en PCEH Circulation 2010,122;S665-S667
- 35. Indicaciones de RCP Regla para finalizar el SVCA/ACLS en PCEH NO RECUPERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTANEA TRAS AL MENOS 20 MINUTOS DE ACLS Circulation 2010,122;S665-S667
- 36. Indicaciones de RCP Regla para finalizar el SVCA/SVB en PCEH
- 37. Conclusiones “Tan importante como conocer las posibilidades de la medicina actual es ser conscientes de sus limitaciones , y tan primordial como el intento de curar es evitar el sufrimiento innecesario” J. A. Gómez Rubí
- 38. RCP de Calidad LO IMPORTANTE ES LO IMPORTANTE GRACIAS
Notas del editor
- Hola. Buenas tardes a todos. En primer lugar agradecer al comité organizador por su invitación ha participar en este congreso y en esta mesa de reanimación cardiopulmonar. Agradeceros a todos vosotros vuestra asistencia .
- A lo largo de este año , en diferentes jornadas o congresos se ha estado destacando los nuevos cambios de las recomendaciones publicadas a finales del año 2010. La importancia de una RCP de calidad , aplicar compresiones torácicas de una forma precoz, minimizar las interrupciones , desfibrilación precoz y cuidados posresucitación. El objetivo de esta ponencia no es hablar de ética, es hablar de RCP , de RCP de calidad y para eso es muy importante INCLUIR LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ETICA , DE LA BIOETICA EN NUESTRO ARSENAL DIARIO A LA HORA DE ENFRENTARNOS CON UN PACIENTE EN PARO CARDIACO. La RCP se debe de aplicar si esta indicada, omitirse si no esta indicada o no ha sido previamente aceptada por el paciente y suspenderse si es inefectiva. Hablaremos de cómo podemos acoplar la RCP y la Bioética y sobre todo en dos situaciones que es al decidir cuando comenzar la RCP y cuando debe de suspender la misma.
- Las nuevas tecnologías aplicadas a la medicina, los distintos tratamientos y pruebas médicas (sala de hemodinámica. Ecografía a pie de cama) y las crecientes expectativas del público han hecho que las consideraciones éticas tengan un papel importante en la toma de decisiones sobre el final de la vida. Esto incluye lograr los mejores resultados para los pacientes, familiares y amigos y para la sociedad en conjunto en función de los recursos disponibles. Estas consideraciones son muy importantes para asegurarnos que la RCP por una parte esta indicada pero también que por otra parte nos aseguramos que los pacientes son tratados con dignidad.
- La bioética médica se ha definido como la aplicación de los principios éticos a la toma de decisiones asistenciales, con el objeto último de mejorar la calidad de esa asistencia. Por tanto la aplicación de los principios éticos a la RCP no es más que aplicar una forma particular de un razonamiento genérico ante una situación (PCR) Es necesario que la relación médico –paciente sea una relación de respeto Es necesario que el profesional sanitario tenga una acción responsable , que sepa tener en cuenta las circunstancias de cada caso y las consecuencias de los posibles cursos de acción.
- Pero es fácil introducir los principios éticos en la asistencia diaria del paciente en paro cardiaco. De la definición de RCP se obtiene que los objetivos de la RCP son los siguientes. De esta serie de objetivos, hay algunos que todos tenemos claro como preservar la vida y restablecer la salud, aunque también es verdad que los médicos muchas veces tendemos a sobreestimar la bondad de la RCP. Por una parte sabemos Nos encontramos desde hace años una supervivencia en torno al 7,9% y en torno al 20% si se ha des fibrilado y por otra parte se sabe que aquellas personas que llegan al final de su vida con una salud frágil se benefician muy poco de la RCP e incluso nadie hubiese desarrollado estas maniobras para estos pacientes. Limitar las secuelas y discapacidades, factor muy importante a tener en cuenta cuando en torno al 30% según algunos estudios tienen secuelas neurológicas tras una RCP Y en tercer lugar los derechos del paciente , decisiones individuales. Tenemos que trabajar aplicando una atención profesionalizada y no dejándonos llevar por la emoción, paternalismo. El paciente tiene sus derechos y nuestra filosofía es el respeto.
- El carácter extremo del paro cardiaco que sin tratamiento inmediato , aboca en pocos minutos a la muerte Desconocimiento en muchas ocasiones de los antecedentes personales, comorbilidad asociada y muchos menos decisiones previas que ha realizado. Confusión entre el cese de la actividad cardiaca de carácter reversible( Hombre joven jugando al futbol) de evolución natural , como paso previo a la muerte. No aceptación, expectativas …….. Tasas muy baja de supervivencia…… No es necesario consentimiento , sino que existe un consentimiento implícito ante la situación de riesgo del paciente.
- Todo esto que hemos dicho anteriormente hace que sea muy difícil aplicar los principios éticos a la reanimación cardiopulmonar. La mayor parte de las veces la propia situación implica decidir en pocos segundos por reanimadores que no conocen al paciente ni saben de sus antecedentes. Muchas veces pueden entrar en conflicto los deseos o interés del paciente con la propia actuación del equipo médico. Los principios que rigen la ética pretenden que cuando el profesional médico aplique una RCP lleve a cabo una acción responsable de tal forma que tenga en cuenta las circustancias del caso y por otra parte las posibles consecuencias de nuestras acciones. Muchas veces los principios generales de la ética médica no son suficientes para guiar la práctica clínica pero nos pueden servir para realizar un análisis sistemático con el fin de resolver un conflicto. No cabe duda que los equipos de resucitación tienen una tare muy dificil.
- La ética moderna surge de la convergencia de diversas fuentes : su propia tradición médica, la jurídica y la política., de las cuales derivan los principios fundamentales aceptados a partir del informe Belmont y de su divulgación posterior. Que guían las actuaciones de los profesionales sanitarios.Los profesionales de la salud deben de considerar siempre factores éticos, legales y culturales cuando intervienen en una RCP.Esta reflexión, aplicación de la bioética debe de basarse sobre unos principios fundamentales: Es la nuevas recomendaciones tanto la ERC como la AHA destacan
- El derecho del paciente para aceptar o rechazar cualquier tratamiento., porque toma decisiones respecto a su salud y a su vida. Para ello se requiere que el paciente esté adecuadamente informado (Condición real de su enfermedad, pronóstico , tratamientos, riesgos beneficios…), que sea competente (entiende, asimila, puede repetir la información, delibera y justifica su decisión), y libre de cualquier presión externa. Los pacientes son capaces de tomar decisiones en su propio nombre , opinar sobre su salud en el ejercicio de su libertad. Posibilidad de optar pero para optar hay que conocer. Esta extendido de una forma generalizada en la práctica clínica pero en la urgencia y emergencias muchas veces es difícil poder aplicar este principio. Muchas veces a través del testamento vital, instrucciones previas o el testimonio fehaciente de familiares, amigos cercanos o representante legal. En la urgencia extra hospitalaria hasta que no se extienda más el testamento vital la RCP se debe de iniciar inmediatamente a menos que los familiares presentes nos expresen la que sea o hubiera sido la voluntad del paciente. Se acepta el principio de buena fe del derecho sanitario y se asume que los familiares están adecuadamente informados.“bona fide”
- Este tipo de documentos legales constituye una forma de comunicarlos deseos de una persona competente mentalmente, en relación a cuidados médicos que tengan que ver con el final de su vida. Enfatiza la importancia de la autonomía del paciente y, en caso de incapacidad, de sus familiares. Su existencia y conocimiento ayuda a los profesionales en la toma de decisiones, sobretodo cuando el paciente, por su evolución, se encuentra mentalmente incompetente. Se relaciona con una asistencia de mayor calidad al final de la vida. Mediante este tipo de documentos, los pacientes tienen el derecho a renunciar al tratamiento. De ello no se deduce el derecho a exigir un tratamiento específico -no pueden insistir en que la RCP debe intentarse bajo cualquier circunstancia. A un médico se le exige solamente que suministre el tratamiento que pueda beneficiar al paciente, pero no aquel que sea fútil.
- Justicia en el cuidado de la salud sería parte de una forma de justicia. Como decía Aristóteles “dar a cada uno lo que es debido” Esto implica la distribución justa de los bienes de la sociedad. Justicia distributiva, pero la misma puede venir determinada por diferentes factores(a cada persona una participación igual, de acuerdo con sus necesidades, de acuerdo a la contribución, mérito…..) En reanimación cardiopulmonar Implica que la reanimación con los recursos disponibles deberá estar disponible para cualquier paciente de acuerdo a criterios de justicia e igualdad. La RCP se deberá iniciar ante todos los pacientes con Parada Cardiaca y en relación con el principio de Justicia podremos encontrar excepciones cuando exista un grave peligro para el reanimador o en situaciones de múltiples víctimas cuando hay la posibilidad que otros pacientes tengan mayor expectativas de éxito
- Principio fundamental de la bioética. Implica que el personal sanitario, los proveedores de salud deben de proporcionar beneficios en el mejor interés para el paciente así como adoptar medidas positivas para prevenir y eliminar los daños del paciente. Este principio es para cada paciente y para el conjunto de la sociedad. Por ejemplo , la buena salud de un paciente en particular sería un objetivo adecuado y la prevención de las enfermedades mediante la investigación o la vacunación presenta el mismo principio de beneficiencia pero ampliada a la población en general. Debe de existir un equilibrio entre el riesgo –beneficio. Habitualmente esto implicaría dentro de la RCP el inicio de las maniobras de reanimación, aunque en otras ocasiones significa la interrupción o la no reanimación.
- La maleficencia no significa no hacer daño, significa no hacer más daño. , que en RCP puede indicarnos el no iniciar la RCP o no prolongarla en casos inútiles. Un ejemplo extremo puede ser en aquellos pacientes con signos de muerte irreversible , decapitación, rigor mortis o signos de descomposición o una vez iniciada conocer instrucciones previas, testamento vital o ordenes de no reanimación por la historia clínica o la información de un familiar o representante del paciente. Y al mismo tiempo existe un amplio respaldo en que a pesar de que los pacientes puedan solicitar administrar un tratamiento los médicos no están obligados a realizar un tratamiento si existe un amplio consensos respecto a que el tratamiento es inútil. Dátos inequívocos de muerte irreversible.
- El principal objetivo de un tratamiento es el de beneficiar al paciente ayudándole a restaurar su salud, maximizando el beneficio y minimizando el daño. Por tanto si no no es posible de lograr el propósito del tratamiento la terapia se considera inútil. En general estos objetivos son curar si es posible, aliviar, prevenir complicaciones mejorar el estado de salud,
- Aparece el Principio de futilidad definida como cualquier intervención médica que no produce ningún beneficio para el paciente. El tratamiento va a ser inútil , inefectivo. El problema ético aparece cuando intentamos definir el termino inutilidad y relacionarlo con diferentes objetivos para rechazar o aplicar una técnica. Podríamos utilizar un objetivo fisiológico , es útil pero muchas veces no esta unido efecto y beneficio. Podemos mantener la circulación en un paciente con un daño cerebral irreversible y por tanto el criterio fisiológico en la RCP no basta como único criterio de futilidad médica. El problema es mayor cuando hablamos de RCP,
- El problema es mayor cuando hablamos de RCP e intentamos determinar si el tratamiento aplicado es útil o inútil . Por una parte el tiempo va en contra nuestra en las decisiones, os repetimos de una forma constante que una RCP precoz, de calidad, iniciada inmediatamente aumenta las posibilidades de supervivencia y por otra parte las decisión de reanimar o no implica la muerte en pocos minutos. Supervivencia, es decir que la RCP vaya a provocar un aumento de la supervivencia. En 1990 se intento definir unos criterios objetivos de supervivencia considerando futilidad médica cuando las posibilidades de supervivencia están por debajo del 1% Hay situaciones que pueden ser consideradas peores que la propia supervivencia para algunas personas., por tanto la futilidad terapéutica se debe aplicar como una RCP ineficaz para mantener la vida y por otra parte una RCP ineficaz para lograr una supervivencia con una calidad de vida suficiente.
- Por lo tanto la futilidad terapéutica nos indica que no es apropiado realizar una RCP si esperamos que el paciente no sobreviva , siempre dentro de una buena práctica clínica No tenemos obligación de ofrecer tratamientos que no benefician a los pacientes y a pesar que hay que respetar el principio de autonomía de los mismos , esto nos obliga que el paciente elija el tratamiento adecuado entre las opciones posibles pero no da derecho a los pacientes para recibir tratamientos de todo lo que le piden Es importante tener en cuenta que la futilidad, no realización de reanimación dado que no es útil es un concepto complejo que debe de formar parte de un proceso de deliberación entre el personal médico, paciente, familiares con una información real y clara sobre la enfermedad, pronóstico y supervivencia.
- La autoridad para emitir juicios de futilidad corresponde al personal médico. Por lo tanto las decisiones de no iniciar RCP o interrumpir las mismas debe de cumplir las normas más generales de atención profesional mientras que un paciente puede rechazar un tratamiento por razones personales, morales, preferencias… Muchas veces a la hora de decidir una No RCP no hay duda en situaciones extremas como decapitación, descomposición o datos de rigor mortis. Otras situaciones no tan evidentes pueden considerar la RCP fútil dado que no se consigue el objetivo de supervivencia debiendo informar al paciente si es competente o a sus familiares o allegados si no lo es. Pero el médico puede considerar que la RCP es fútil por la calidad de vida que presenta o presentará el paciente , es importante pedir al paciente , familia su opinión y respetar la opinión del paciente. Muchas veces la familia o el paciente puede pedir una intervención que los profesionales médicos consideran inútil. Es muy importante acercarse a la familia con datos reales, acercarse desde la compasión y el duelo. Hay formas y formas de decir las cosas, acercarse a la familia.
- De esta manera hemos visto como los distintos principios de la ética pueden aplicarse a la RCP con mayor o menor dificultad, con mayor o menor
- Pero vamos a ir aterrizando en las situaciones que nos pueden hacer plantearnos dudas en relación con la RCP. *La RCP comprende un conjunto de maniobras estandarizadas y de aplicación secuencial dentro de la llamada cadena de supervivencia encaminadas a revertir la PC sustituyendo la respiración y la circulación espontánea e intentando su recuperación, de forma que existan las posibilidades de recobrar las funciones neurológicas superiores(Resuscitation 2005;67:S3-S6) *Los esfuerzos y los medios dedicados a implementar la cadena de supervivencia son muy importantes aunque tendría que ser más generosos y organizados con el fin de implementar la cadena de supervivencia pero: *Supervivencia PCEH media al alta Hospitalaria.7,9% (21% si DF) Supervivencia media al alta hospitalaria: 20% Lesión cerebral permanente: 30% (Circulation. 2010;121:e1-70/Care Med.2007;33:237-45/N England J med.1986;314:397-403)
- De la propia esencia del paro cardiaco se pueden deducir cuales son las indicaciones de para iniciar la RCP. El adjetivo inesperado hace referencia a aquellas situaciones donde no se conociera la existencia de ninguna alteración mórbida que pueda conducir a la PC. Recordar que cerca del 90% de las PC se producen en el medio extra hospitalario, donde la gente hace su vida normal, en el trabajo, en casa…. La calificación de potencialmente reversible permite diferenciar la PC de la muerte que representa el último escalón en la evolución natural y de terminal como el final de un proceso incurable.En la cultura occidental la mayoría de los pacientes fallece Por tanto la RCP sólo tiene sentido cuando estableces un equilibrio entre el beneficio –riesgo. Cuando las expectativas de recuperación sean razonables , no sólo desde el punto de vista de la actividad cardiaca sino también de todas aquellas funciones que caracterizan a una persona como ser humano. No es apropiada si no se espera que el paciente sobreviva.
- Pero la realidad es diferente y habitualmente no siempre o mejor dicho casi nunca podemos establecer de forma inmediata sin la RCP va a estar indicada o no. De forma general siempre debe iniciarse la RCP de forma precoz porque sabemos de forma cierta que una RCP iniciada de forma precoz, sobre todo dentro de los primeros 3-5 minutos puede duplicar o triplicar la vida,
- De esta forma la RCP siempre esta indicada en un primer momento excepto en tres situaciones muy claras. Aquellas que vulneran el derecho de autonomía del paciente: Mediante un documento válido presente como el de instrucciones previas , testamento vital o por el testimonio válido de sus familiares próximos o de su representante legal sobre todo en aquellos pacientes con enfermedad terminal, crónicos avanzados donde la parada cardiaca es un paso más en la situación irreversible de su enfermedad Tenemos la certeza de que la RCP puede resultar fútil o inútil. Es inútil si presenta signos evidentes e indiscutibles de muerte bilógica. Muerte biológica o exteriorización masiva de vísceras torácicas, abdominales masa encefálica…). Ordenes de no reanimación, más frecuentes en el medio hospitalario como consecuencia de la evolución (Shock cardiogénico , séptico progresivo, terminal…) P
- Podemos entrar a discutir diferentes formas de plantear esta situación. Si existe diferencia de la percepción moral entre el hecho de omitir una determinada forma de tratamiento o de suspenderla o retirarla…… No tenemos que caer en esa trampa, esas discusiones que no llegan a ninguna parte y sólo produce más confusión. Ambas decisiones son ética y legalmente idénticas.
- La orden de No-RCP, se inscribe en el contexto de la llamada “Limitación del esfuerzo Terapéutico”. Es evidente que además de ser un problema médico, es ante todo un problema ético y además representa un desafío legal La connotación de negación de la orden de No-RCP, le da una fuerte carga emocional , tanto al paciente y sus familiares, como al personal sanitario. Es a menudo interpretada como el cese de toda actividad médica para ese paciente No-RCP, no es una sentencia de muerte, ni una condena a dejar de recibir los beneficios de la práctica médica, tampoco quiere decir que se suspendan otras maniobras terapéuticas. Más bien implica una opción de respeto por la dignidad de la persona enferma y una voluntad de cambio en los objetivos terapéuticos. Implementar de forma temprana en donde la RCP se considere fútil,la mayoría de las veces se acuerdan y se registran tarde
- Es importante que las ONIR sea fruto de un consenso entre la objetividad y todos implicados en la asistencia al paciente. Es importante explicar e informar adecuadamente porque se hacen las cosas, porque se define esta orden de no RCP tanto desde el punto de vista de la enfermedad, pronóstico, supervivencia. ESTE DERECHO PARTE DEL DERECHO DE AUTONOMÍA , TIENE DERECHO DE PARTICIPAR DE LAS DECISIONES IMPORTANTES DE SU VIDA Por tanto es un proceso de deliberación entre todos los implicados con el fin de tratar de la forma más adecuada a los pacientes. Sería interesante que al igual que en otros aspectos de la asistencia urgente, esto también fuese estandarizado de tal modo que todo el mundo trabajase de la misma forma, SI la RCP es inútil:
- Pero cuando debemos de suspender la RCP ya iniciada. Igual que de una forma general, y la mayoría de las veces porque desconocemos todo lo que rodea al paciente en una parada cardiaca , las indicaciones de suspender una RCP nos tienen que permitir decidirlo de una forma estructurada sin dejarnos llevar por las emociones. La gran mayoría de los intentos de RCP no tienen éxito y existen muchos factores que interviene en la decisión de suspender la RCP. El responsable de la suspensión de la RCP debe de ser el médico o el personal sanitario responsable del equipo de reanimación en colaboración estrecha con el resto del equipo y siempre preferiblemente indicado en protocolos de actuación preestablecidos. Tiempo trascurrido hasta el inicio de la RCP…….. El médico
- De una forma general se acepta que se puede suspender la RCP en las siguientes situaciones. Recuperación de la circulación espontanea y en este momento se deben de comenzar los cuidados posparocardiaco Se comprueba que la RCP no estaba indicada : Se comprueba la voluntad previa del paciente de no RCP Se confirma documentalmente la existencia de una enfermedad o situación irreversible , terminal de una enfermedad incurable Iniciada la RCP se confirma que se comenzaron con más de 10 minutos tras la PC excepto en **Intoxicación por barbituricos, Ahogamiento, fulguración por rayo o electrocución , hipotermia.
- Desde hace unos años se están haciendo grandes esfuerzos para determinar una serie de Reglas que de una forma más o menos objetiva nos permita suspender la RCP con seguridad y de una forma homogénea para todos los paciente y englobando enunciados clínicos y éticos. En el 2006 un estudio prospectivo realizado en Ontario en pacientes mayores de 18 años con parada Cardiaca extrahospitalario atendido unicamente por SVB del 2002 al 2004.Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que recibieron SVCA , instrucciones previas o causa tratable(asfixia, traumas…) El objetivo era estudiar la validad de unas reglas de suspensión de la RCP. Las variables era no recuperación de la circulación espontanea tras tres ciclos, 3 análisis del DEA; No desfibrilación nunca con DEA; No testigo de la parada
- No se ha administrado descargas del DEA010 (nuevo): En el caso de los adultos con un paro cardíaco extrahospitalario que sólo reciban SVB/BLS, se considerará la interrupción del mismo si se cumplen todos los criterios de la “regla para finalizar la reanimación con SVB/BLS”, a saber: ␣ El paro no es presenciado por un profesional del SEM ni por un primer respondedor ␣ No se restablece la circulación espontánea después de 3 ciclos completos de RCP y análisis del DEA ␣ No se han administrado descargas del DEA
- En las situaciones extrahospitalarias en las que haya personal del SEM realizando SVA a una persona adulta en paro cardíaco, se considerará la interrupción de los esfuerzos de reanimación si se cumplen todos los criterios de la “regla para finalizar la reanimación con SVA”, a saber: • El paro no es presenciado por ninguna persona • Ningún testigo presencial practica la RCP • No se restablece la circulación espontánea después de finalizar los cuidados de SVA in situ, • No se han administrado descargas La implementación de estas reglas incluye ponerse en contacto con el control médico online cuando se cumplan los criterios. Los profesionales de los servicios de emergencia médica deben recibir entrenamiento para saber comunicar información delicada a la familia sobre el resultado de la reanimación. Debe procurarse que todas las partes que colaboran en el proceso, como los servicios de urgencias de los hospitales, los forenses, los responsables del SEM y la policía, faciliten el cumplimiento de las reglas mencionadas.
- Los aspectos éticos relacionados con la reanimación son complejos, se producen en distintos entornos (hospitalarios o extrahospitalarios), entre distintos tipos de reanimadores (legos o personal de la salud) y pueden estar relacionados con el inicio o la finalización del soporte vital básico o avanzado. Todos los profesionales de la salud deberían considerar los factores éticos, legales y culturales asociados a la hora de proporcionar cuidados a individuos que requieren una reanimación. Aunque los encargados de realizar la reanimación participan en el proceso de toma de decisiones durante la misma, deben guiarse por los conocimientos científicos, las preferencias de la persona o de sus suplentes, y por la normativa local y los requisitos legales.
- MUCHAS VECES EL CRITERIO MEDICO DE FUTILIDAD PUEDE CHOCAR CON LA RESPUESTA DEL PACIENTE O DE LA FAMILIA. HAY QUE INTENTAR EXPLICAR, CONSENSUAR DELIBERAR Y MUCHAS VECES NO ESTAN CLARAS LAS SITUACIONES EN MUHOS HOSPITALES DE EEUU ES OBLIGADO EL ACUERDO CON EL PACIENTE O LA FAMILIA PARA DETERMINAR UNA ORDEN DE NO RCP., ES LO DESEABLE Y LA MAYOR ES UN ENTENDIMIENTO, INFORMAR , TRASMITIR CON OBJETIVIDAD LO UQE HAY QUE HACER Y LA MAYOR PARTE DE LAS VECES TIENE UN RESULTADO SATISFACTORIO PARA EL PACIENTE SOBRE TODO EN AQUELLOS PACIENTES CRÓNICOS O CON PRCESOS IRREVERSIBLES MAYOR DIFICULTAD EN PACIENTES EPOC CRONICOS INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA SI LA FAMILIA NO QUIERE MUCHAS VECES NO SABEMOS SI HAY QUE HACERLO, POR UNA PARTE SE ENCUENTRA EL PRINCIPIO DE FUTILIDAD, POR OTRA PARTE EL PRINCIPIO DE DIGNIDAD Y HOSNESTIDAD. QUE NO QUIERAN NO SIGNIFICAN QUE HAYA QUE HACERLO¿COMITÉ ETICO? ------------------ ¿QUEIN TIENE QUE DECIRI NO RCP O SUSPENDERLA? ERC: EN PRINCIPO PERSONAL MEDICO, JEFE DE EQUIPO DE REANIMACION CON MAS EXPERIENCIA PERO ES VERDAD QUE EN MUCHOS SITIOS NO ES TAN FACIL ESTA SITUACION, PERSONAL DE ENFERMERIA QUE ACUDE SOLO A LOS DOMICILIOS O SERVICIO D EURGENCIAS EXTRAHOSPITALARIO, TECNICOS DE EMERGENCIA SANITARIA EN AMBULANCIAS UNICAMANETE EN ALGUNOS PAISES COMO EL REINO UNIDO LOS PARAMEDICOS PUEDEN SUSPENDER LA RCP PERO SUPERVISADOS POR UN ESTRICTO PROTOCOLO (ASISTOLIA MAS DE 20 MINUTOS), ES IMPORTANTE POR LO TANTO NO QUIEN LO HAGA QUE MUCHAS VECES sino que todo este integrado dentro de una secuencia, actividad y dentro d eunos protocolos de actuacion establecidos. SERVICIO DE EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIO,