SECCIÓN 1                  1                                                                             Ritmo sinusal nor...
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C0005.indd 3                       Ritmo sinusal normal                      • Hay ondas P.                      • Cada on...
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  1. 1. SECCIÓN 1 1 Ritmo sinusal normal RITMOS Ritmo sinusal normal con onda U normal Arritmia sinusal (ritmo sinusal SUPRAVENTRICULARES irregular) Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Bigeminismo auricular Trigeminismo auricular Ritmo auricular ectópico Taquicardia auricular multifocal Fibrilación auricular Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida Fibrilación auricular y bloqueo de rama Aleteo auricular Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 Aleteo auricular con conducción AV variable Ritmo de la unión acelerado Bradicardia de la unión TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada nodal TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada (ortodrómica) Taquicardia AV por reentrada (antidrómica) Síndrome de Wolff-Parkinson- White con fibrilación auricular Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Síndrome del seno enfermo © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechosC0005.indd 1 12/16/11 2:12:22 AM
  2. 2. C0005.indd 2 2 CASO 1 Hombre sano de 29 años I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II12/16/11 2:12:22 AM
  3. 3. C0005.indd 3 Ritmo sinusal normal • Hay ondas P. • Cada onda P está seguida por un complejo QRS. • La frecuencia es de 60-100 l.p.m. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Ritmo sinusal, 66 l.p.m., eje QRS normal • Ondas P seguidas por complejos QRS (fig. 1.1). • Desplazamiento de la línea de base (fig. 1.1): – la línea isoeléctrica no es plana • Interferencia del músculo esquelético (fig. 1.2): – ondas irregulares de alta frecuencia por las contracciones musculares QRS P T II Causas de registros electrocardiográficos de mala calidad desplazamiento de la línea de base ➔ Desplazamiento de la línea de base: Fig. 1.1 Tira de ritmo. – contacto insuficiente del electrodo, movimiento, torsión CASO 1 SECCIÓN 1 de los cables ➔ Interferencia del músculo esquelético: I – paciente ansioso ➔ Interferencia eléctrica: – aislamiento deficiente, poca filtración ➔ Impresión de baja calidad:12/16/11 2:12:23 AM Interferencia muscular – problemas con el papel y la tinta 3 Fig. 1.2 Derivación I.
  4. 4. C0005.indd 4 4 CASO 2 Mujer sana de 35 años, voluntaria en un estudio clínico I V1 II V2 III V3 aVR V4 aVL V5 aVF V612/16/11 2:12:23 AM
  5. 5. C0005.indd 5 Ritmo sinusal normal con onda U normal • Una deflexión positiva de baja amplitud, redondeada, después de la onda T (amplitud <25% respecto a la onda T precedente, con un máximo de 1,5 mm). CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Ritmo sinusal, 65 l.p.m., eje QRS normal (+30°) • La onda U se ve en las derivaciones torácicas derechas (fig. 2.1) NOTA CLÍNICA Las ondas U tienen a menudo una amplitud tan baja que pasan desapercibidas. Normalmente, son más fáciles de ver en las derivaciones precordiales derechas. El origen de la onda U es motivo de controversia, pero podría representar la repolarización del sistema de His-Purkinje o de los músculos papilares. Causas de ondas U anormales: ➔ Ondas U invertidas: – cardiopatía isquémica – sobrecarga de volumen ventricular izquierda ➔ Ondas U prominentes: – hipopotasemia CASO 2 SECCIÓN 1 – hipercalcemia – digital onda U – fármacos antiarrítmicos de clases 1A y 3 – tirotoxicosis – hemorragia intracraneal – ejercicio12/16/11 2:12:23 AM – síndrome del QT largo congénito 5 Fig. 2.1 Derivación V3.
  6. 6. C0005.indd 6 6 CASO 3 Joven médico de 25 años I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV LOC 00002 – 0002 F W 4012/16/11 2:12:23 AM
  7. 7. C0005.indd 7 Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) • Aparece una variante cuando el intervalo P-P es mayor del 10%. Tipos de arritmia sinusal: 1. respiratoria: períodos alternantes de alargamiento y acortamiento gradual de los intervalos P-P (como en el caso que se presenta) 2. no respiratoria 3. ventriculofásica: se ve asociada al bloqueo completo. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Arritmia sinusal, frecuencia media de 54 l.p.m., eje QRS normal • Hay intervalos P-P cortos al comienzo de la tira de ritmo TIRA DE RITMO: II (fig. 3.1) e intervalos P-P más largos al final (fig. 3.2) 25 mm/s; 1 cm/mV • Repolarización precoz en las derivaciones II, III, V5 y V6 NOTA CLÍNICA La duración del ciclo es menor (y la frecuencia es más rápida) corto con la inspiración. Fig. 3.1 Ciclos cortos. Asociaciones de la arritmia sinusal ➔ Se ve en sujetos normales: largo – especialmente en jóvenes o deportistas CASO 3 SECCIÓN 1 ➔ Se acentúa por: – reposo – digoxina – masaje del seno carotídeo ➔ Desaparece mediante: – ejercicio12/16/11 2:12:23 AM F W 40 – atropina 7 Fig. 3.2 Ciclos más largos.
  8. 8. C0005.indd 8 8 CASO 4 Hombre de 73 años con neumonía I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V612/16/11 2:12:24 AM
  9. 9. C0005.indd 9 Taquicardia sinusal • Ritmo sinusal con una frecuencia mayor de 100 l.p.m. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Taquicardia sinusal, 126 l.p.m., desviación izquierda del eje (–50°) • Existe una frecuencia rápida de ondas P (fig. 4.1) • Hipertrofia auricular izquierda (fig. 4.1): – ondas P anchas y melladas en la derivación II • Hemibloqueo anterior izquierdo (fig. 4.2): – desviación izquierda del eje – ondas r iniciales en las derivaciones inferiores onda P mellada Causas de la taquicardia sinusal ➔ Ejercicio ➔ Ansiedad II ➔ Fiebre Fig. 4.1 P mitral. ➔ Hipotensión CASO 4 SECCIÓN 1 ➔ Insuficiencia cardíaca ➔ Anemia ➔ Embarazo r ➔ Tirotoxicosis ➔ Embolia de pulmón aVF ➔ Pericarditis aguda12/16/11 2:12:24 AM ➔ Disfunción del nódulo sinusal 9 Fig. 4.2 Derivación aVF.
  10. 10. C0005.indd 10 10 CASO 5 Hombre de 60 años con hipertensión y angina I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV LOC 00000 – 0000 4012/16/11 2:12:24 AM
  11. 11. C0005.indd 11 Bradicardia sinusal • Ritmo sinusal con una frecuencia menor de 60 l.p.m. • Los latidos 2 y 5 de la tira de ritmo son extrasístoles auriculares: – aparecen antes de lo esperado CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG – precedidos por una onda P anormal • Bradicardia sinusal, 40 l.p.m., eje QRS normal • Existe una frecuencia lenta de ondas P (fig. 5.1) NOTA CLÍNICA • Bloqueo incompleto de rama derecha (fig. 5.2): – patrón rSr’ en V1 Este hombre estaba recibiendo un betabloqueante. • Características que sugieren hipertrofia ventricular izquierda: – anomalía auricular izquierda (fig. 5.2) – anomalías laterales del ST-T inespecíficas 1,5 s • Onda Q normal en la derivación III (fig. 5.3): – si bien mide >40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe q en aVF > 20 ms o q en la derivación II – normal con ondas Q en la derivación III que desaparecen con la inspiración profunda Fig. 5.1 Tira de ritmo. V1 P patrón rSr’ Causas de bradicardia sinusal ➔ Hallazgo normal en deportistas ➔ Sueño ➔ Fármacos: – betabloqueantes, amiodarona – digoxina Fig. 5.2 Derivación V1. – antagonistas del calcio CASO 5 SECCIÓN 1 ➔ Síncope vasovagal III ➔ Disfunción del nódulo sinusal P Q ➔ Hipotiroidismo ➔ Ictericia obstructiva ➔ Uremia ➔ Aumento de la presión intracraneal12/16/11 2:12:25 AM ➔ Glaucoma 11 Fig. 5.3 Derivación III.
  12. 12. C0005.indd 12 12 CASO 6 Hombre de 60 años que notó que su pulso era siempre irregular I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II12/16/11 2:12:25 AM
  13. 13. C0005.indd 13 Bigeminismo auricular • Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada latido sinusal. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Bigeminismo auricular, 66 l.p.m., eje QRS normal (+45°) • El 9.° complejo es el único latido sinusal no seguido por un EA (fig. 6.1) • La frecuencia sinusal es de 50 l.p.m. (fig. 6.1) • Características de bigeminismo auricular (fig. 6.2): – después de cada latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfología que los latidos sinusales – la pausa después del latido ectópico no es una pausa compensadora completa latido sinusal latido sinusal EA V4 NOTA CLÍNICA P P P Si el EA se produce al inicio del ciclo cardíaco (en el período refractario del nódulo AV) puede ser conducido aberrantemente R-R sinusal = 1,2 s (50 l.p.m.) y, por tanto, el complejo QRS del EA tendrá una morfología BRD (más frecuente) o BRI. Normalmente, la pausa después de un EV no es una pausa Fig. 6.1 Derivación V4. compensadora completa, ya que el EA despolariza el nódulo SA, reseteándolo. sin la EA, se producirían los CASO 6 SECCIÓN 1 II siguientes latidos aquí P y aquí P’ P latido sinusal EA latido sinusal antes R-R sinusal = 1,2 s de lo esperado duración de la pausa compensadora completa = 2,4 s12/16/11 2:12:25 AM 13 Fig. 6.2 Tira de ritmo.
  14. 14. C0005.indd 14 14 CASO 7 Hombre de 70 años con hipertensión y pulso siempre irregular Hewlett Packard 4745R I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV12/16/11 2:12:25 AM
  15. 15. C0005.indd 15 Trigeminismo auricular • Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada segundo latido sinusal. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Trigeminismo auricular, 84 l.p.m., eje QRS normal (+20°) • Características de trigeminismo auricular (fig. 7.1): – después de cada segundo latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfología que los latidos sinusales – la pausa después del latido ectópico no es una pausa compensadora completa EA • Características de la hipertrofia ventricular izquierda: P P’ – criterios de voltaje de HVI en las derivaciones torácicas, P SV1 + RV6 > 35 mm (fig. 7.2) – descenso generalizado del ST e inversión de la onda T, pausa compensadora incompleta patrón de sobrecarga del VI Fig. 7.1 Tira de ritmo. La flecha indica el lugar en que hubiera tenido que aparecer el siguiente complejo QRS con una pausa compensadora completa. V6 V1 CASO 7 SECCIÓN 1 30 mm 40 mm12/16/11 2:12:26 AM 15 Fig. 7.2 Criterios de voltaje de HVI.
  16. 16. C0005.indd 16 16 CASO 8 Hombre de 50 años con palpitaciones I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II LOC 00006 – 0006 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/V 50 0,5 – 150 Hz W12/16/11 2:12:26 AM
  17. 17. C0005.indd 17 Ritmo auricular ectópico Marcapasos auricular fuera del nódulo sinoauricular. • Secuencia de tres o más extrasístoles auriculares. • Ondas P anormales. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Dos ritmos presentes: – latidos 1-5 y 11, ritmo auricular ectópico, 95 l.p.m. – latidos 6-10, bradicardia sinusal, 55 l.p.m. • Desviación izquierda del eje QRS • Características de un ritmo auricular ectópico (fig. 8.1): – ondas P anormales (p’) – morfología del QRS igual que en ritmo sinusal – probablemente el marcapasos es auricular bajo • Características que sugieren hipertensión sistémica: – deflexiones de gran voltaje (fig. 8.2) – cambios laterales del ST inespecíficos (fig. 8.2) p’ p’ p’ P NOTA CLÍNICA Este hombre tenía antecedentes prolongados de hipertensión. ritmo auricular ectópico bradicardia sinusal Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tór Fig. 8.1 Tira de ritmo. CASO 8 SECCIÓN 1 Causas frecuentes de ritmo auricular ectópico V5 ➔ Disfunción del nódulo sinusal descenso del ST ➔ Cualquier causa de enfermedad auricular estructural ➔ Cardiopatía isquémica ➔ Alteración electrolítica12/16/11 2:12:26 AM ➔ Fármacos 17 Fig. 8.2 Derivación V5.
  18. 18. C0005.indd 18 18 CASO 9 Hombre de 65 años con enfisema I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV12/16/11 2:12:26 AM
  19. 19. C0005.indd 19 Taquicardia auricular multifocal Múltiples marcapasos fuera del nódulo sinoauricular. • Taquicardia irregular, frecuencia mayor de 100 l.p.m. • Más de dos morfologías de la onda P. Con frecuencias menores de 100 l.p.m., este ritmo se conoce como «marcapasos auricular migratorio». CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Frecuencia ventricular media de 140 l.p.m., eje QRS normal • Características de taquicardia auricular multifocal: – al menos cuatro morfologías diferentes de la onda P (fig. 9.1) – complejo estrecho, taquicardia irregular • Onda Q normal en la derivación III: – aunque anchura > 40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe q en aVF > 20 ms o q en la derivación II – las ondas Q normales desaparecen con la inspiración profunda en la derivación III • Las deflexiones de voltaje son todas pequeñas (una característica del enfisema) NOTA CLÍNICA • La taquicardia auricular multifocal se confunde a menudo con una fibrilación auricular. CASO 9 SECCIÓN 1 III Causas frecuentes de taquicardia auricular multifocal p p’’ p’’’ p’’’’ ➔ Neumopatía crónica ➔ Cardiopatía isquémica12/16/11 2:12:26 AM ➔ Alcohol 19 Fig. 9.1 Derivación III.
  20. 20. C0005.indd 20 20 CASO 10 Mujer de 70 años con ictus I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II LOC 00000 – 0000 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/mV 50 0,15 – 150 Hz12/16/11 2:12:26 AM
  21. 21. C0005.indd 21 Fibrilación auricular • No hay ondas P. • Pueden verse ondas de fibrilación por la activación auricular irregular. • La respuesta ventricular es completamente irregular (al azar). ondas de fibrilación CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV • Frecuencia ventricular media de 66 l.p.m., eje QRS normal • Características de la fibrilación auricular (fig. 10.1): Fig. 10.1 Tira de ritmo. – sin ondas P – ondas de fibrilación de baja amplitud e irregulares – respuesta ventricular aleatoria • Cambios del segmento ST compatibles con el efecto de la digoxina (fig. 10.2): – descenso característico con pendiente negativa del ST (morfología de cubeta) aVF • Retraso inespecífico de la conducción intraventricular (fig. 10.3) efecto de la digoxina NOTA CLÍNICA cubeta Esta mujer estaba tomando digoxina, 125 microgramos al día. Causas de la fibrilación auricular Fig. 10.2 Derivación aVF. ➔ Idiopática ➔ Hipertensión ➔ Valvulopatía mitral ➔ Miocardiopatía ➔ Tirotoxicosis CASO 10 SECCIÓN 1 ➔ Alcohol ➔ Síndrome del seno enfermo III ➔ Cirugía cardíaca muescal ➔ Disfunción autonómica ➔ Hipotiroidismo ➔ Hiperpotasemia12/16/11 2:12:27 AM ➔ Sepsis 21 Fig. 10.3 Retraso de la conducción intraventricular.
  22. 22. C0005.indd 22 22 CASO 11 Mujer de 65 años con palpitaciones I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV LOC 00000 – 0000 4012/16/11 2:12:27 AM
  23. 23. C0005.indd 23 Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida • No hay ondas P. • Respuesta ventricular completamente irregular y rápida. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Frecuencia ventricular media de 160 l.p.m., eje QRS normal • Características de fibrilación auricular (fig. 11.1): – sin ondas P – ondas de fibrilación de baja amplitud – respuesta ventricular aleatoria: a simple vista parece un ritmo regular pero, con un análisis más minucioso, se comprueba que es aleatorio • Cambios laterales del ST-T (fig. 11.2): – a menudo se producen con la taquicardia y son inespecíficos I NOTA CLÍNICA Esta mujer tenía fibrilación auricular paroxística; finalmente, fue controlada con flecainida oral. ondas de fibrilación Fig. 11.1 Derivación I. CASO 11 SECCIÓN 1 aVL descenso del ST-T12/16/11 2:12:27 AM 23 Fig. 11.2 Derivación aVL.
  24. 24. C0005.indd 24 24 CASO 12 Hombre de 82 años con antecedentes de cardiopatía isquémica I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 V112/16/11 2:12:27 AM
  25. 25. C0005.indd 25 Fibrilación auricular y bloqueo de rama • Ondas P ausentes y una respuesta ventricular completamente irregular con complejos QRS anchos. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, 132 l.p.m. • Características diagnósticas de BRI (fig. 12.1): – QRS ancho, 125 ms – sin onda R secundaria en V1 – sin ondas Q en las derivaciones laterales QRS ancho sin R’ • Otras características del BRI: – elevación del ST en las derivaciones V1-V4 (fig. 12.1) V1 elevación del ST – inversión de la onda T en las derivaciones I y aVL (fig. 12.2) • Características de hemibloqueo anterior izquierdo: – desviación izquierda del eje (–60°) – ondas r iniciales en todas las derivaciones de extremidades Fig. 12.1 Derivación V1. inferiores; excluido el infarto inferior como causa de desviación del eje (fig. 12.3) I aVL inversión de la onda T Fig. 12.2 Inversión secundaria de la onda T. CASO 12 SECCIÓN 1 r r r12/16/11 2:12:28 AM 25 Fig. 12.3 Derivación aVF.
  26. 26. C0005.indd 26 26 CASO 13 Hombre de 55 años con hipertensión I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II12/16/11 2:12:28 AM
  27. 27. C0005.indd 27 Aleteo auricular • Se ve una onda en dientes de sierra característica en las derivaciones inferiores (línea de base de aleteo), con una frecuencia auricular rápida de 250-350 l.p.m. Normalmente, no todos los impulsos auriculares se transmiten a los ventrículos por el bloqueo en el nódulo AV. A menudo, la conducción auriculoventricular muestra una relación fija, por ejemplo 2:1, 3:1, 4:1, etc. (incluso más frecuente que extraño) y, a veces, una relación variable que da lugar a un ritmo irregular. Raramente, una conducción 1:1 puede causar una taquicardia muy rápida, lo que indica una vía accesoria. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Frecuencia ventricular media de 72 l.p.m., eje QRS normal • Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1 (fig. 13.1): – la onda en dientes de sierra se reproduce sin los complejos QRS – la frecuencia auricular es de 288 l.p.m., exactamente cuatro veces la frecuencia ventricular ondas en diente de sierra • A menudo, las derivaciones II y V1 son adecuadas para ver una frecuencia auricular rápida (fig. 13.2) II Fig. 13.1 Tira de ritmo. Causas de aleteo auricular ➔ Idiopático CASO 13 SECCIÓN 1 ➔ Cardiopatía isquémica ➔ Hipertensión sistémica frecuencia auricular rápida ➔ Cardiopatía valvular ➔ Cor pulmonale ➔ Miocardiopatía V1 ➔ Tirotoxicosis ➔ Cardiopatía congénita12/16/11 2:12:28 AM Fig. 13.2 Derivación V1. 27
  28. 28. C0005.indd 28 28 CASO 14 Mujer de 79 años con disnea y sudoración I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV LOC 00000 – 0000 F 4012/16/11 2:12:28 AM
  29. 29. C0005.indd 29 Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 El aleteo auricular con bloqueo 2:1 es más difícil de ver que los grados de bloqueo mayores. • La clave reside en la frecuencia en torno a 150 l.p.m. y una línea de base de aleteo que normalmente se puede encontrar en una o más derivaciones. En ocasiones, si giramos el ECG cabeza abajo, nos mostrará la característica onda en dientes de sierra. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Frecuencia ventricular media de 156 l.p.m., desviación izquierda del eje QRS • Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 (fig. 14.1): – línea de base de aleteo diferenciada – la frecuencia del QRS es la mitad que la frecuencia del aleteo • Existe mucho desplazamiento de la línea de base NOTA CLÍNICA Esta mujer tenía síntomas molestos y resistentes al tratamiento médico. Las crisis se evitaron interrumpiendo el gran circuito de reentrada intraauricular con ablación mediante radiofrecuencia. Claves para el aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 ➔ Línea de base de aleteo evidente: complejos QRS – derivaciones inferiores y derivación V1 aVF CASO 14 SECCIÓN 1 – ECG girado cabeza abajo ➔ Episodios de un bloqueo AV de mayor grado que muestran una línea de base de aleteo: – espontánea – masaje del seno carotídeo – adenosina12/16/11 2:12:28 AM línea de aleteo ➔ Frecuencia en torno a 150 l.p.m. 29 Fig. 14.1 Línea de base de aleteo.
  30. 30. C0005.indd 30 30 CASO 15 Hombre de 60 años con antecedentes de palpitaciones controladas con medicación I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II12/16/11 2:12:29 AM
  31. 31. C0005.indd 31 Aleteo auricular con conducción AV variable Características del aleteo auricular con conducción AV variable: • onda en dientes de sierra característica del aleteo auricular (250-350 l.p.m.). • conducción AV irregular. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Ritmo irregular, frecuencia ventricular media de 88 l.p.m., eje QRS normal • Retraso inespecífico de la conducción intraventricular (complejos RsR’ en II, aVF y V6) • Conducción AV irregular (fig. 15.1): – los complejos QRS se conducen en relaciones variables de 3:1 y 4:1 • Características de aleteo auricular (fig. 15.2): • la onda en dientes de sierra se ve mejor en las derivaciones inferiores (270 l.p.m.). 600 ms 700 ms 760 ms Fig. 15.1 Tira de ritmo. Intervalo R-R completamente irregular. CASO 15 SECCIÓN 1 complejos QRS «levantados» onda de aleteo en dientes de sierra12/16/11 2:12:29 AM Fig. 15.2 Tira de ritmo. Onda de aleteo 31 subyacente.
  32. 32. C0005.indd 32 32 CASO 16 Mujer de 79 años ingresada con fractura de cadera. Antecedentes de CI I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II12/16/11 2:12:29 AM
  33. 33. C0005.indd 33 Ritmo de la unión acelerado • La morfología del QRS es igual que la morfología del ritmo sinusal, pero sin ondas P precedentes. RUA EV pausa ritmo sinusal • Normalmente 60-130 l.p.m. • Ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS (pueden quedar ocultas por el complejo QRS o la onda T). misma morfología int. PR = del QRS 240 ms CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Fig. 16.1 Tira de ritmo (derivación II). Ritmo de la • Taquicardia de complejo ancho, 135 l.p.m.; el complejo n.° 17 unión acelerado (RUA), extrasístole ventricular (EV). consiste en una extrasístole ventricular seguida por una pausa y reversión al ritmo sinusal, 95 l.p.m., con bloqueo AV de primer grado y morfología idéntica de QRS ancho (fig. 16.1). • Características del ritmo de la unión acelerado: – ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS aVF (fig. 16.2) R onda T – misma morfología del QRS en ritmo sinusal (fig. 16.1) • Características del bloqueo de rama derecha, BRD (fig. 16.3): – duración del QRS > 120 ms – onda R secundaria en V1 (R’) S onda P invertida • Características de hemibloqueo anterior izquierdo (HAI): – desviación izquierda del eje (–90°) Fig. 16.2 Derivación aVF. – onda r inicial en todas las derivaciones inferiores – ausencia de otras causas de desviación izquierda del eje • Características de anomalía auricular izquierda: – ondas P grandes y melladas (fig. 16.1) CASO 16 SECCIÓN 1 NOTA CLÍNICA V1 Esta mujer presenta indicios de una anomalía generalizada en R’ su sistema de conducción con bloqueo de primer grado, BRD r y HAI; es lo que, en ocasiones, se conoce como «bloqueo S trifascicular».12/16/11 2:12:29 AM 33 Fig. 16.3 Derivación V1.
  34. 34. C0005.indd 34 34 CASO 17 Mujer de 73 años a los 3 días de un episodio de dolor torácico prolongado I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II LOC 00000 – 0007 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/mV 50 0,15 – 150 Hz12/16/11 2:12:30 AM
  35. 35. C0005.indd 35 Bradicardia de la unión Secuencia de tres o más latidos de escape de la unión con una NOTA CLÍNICA frecuencia menor de 60 l.p.m. Esta mujer había sufrido un infarto de miocardio sin onda Q y • Los complejos QRS son los mismos que en el ritmo sinusal. estaba recibiendo un betabloqueante. • Las ondas P pueden estar ausentes (parada sinusal), enterradas en el QRS, presentarse después del escape de la unión o producirse como consecuencia de una conducción retrógrada (onda P invertida). CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Bradicardia de la unión, 48 l.p.m., eje QRS normal • Latidos de escape de la unión: – complejos QRS estrechos con retraso inespecífico de la conducción intraventricular – ondas P invertidas después del QRS (fig. 17.1): es distinto de la onda T (fig. 17.2) • Cambios que indican isquemia o infarto subendocárdico: – descenso anormal del ST e inversión de la onda T en las derivaciones precordiales V1-6 II R – ondas T aplanadas en otras derivaciones (fig. 17.2) P T Fig. 17.1 Tira de ritmo. Causas de bradicardia de la unión CASO 17 SECCIÓN 1 ➔ Hallazgo normal en deportistas V4 ➔ Fármacos: onda T – betabloqueantes descenso del ST invertida – amiodarona – digoxina – antagonistas del calcio12/16/11 2:12:30 AM P ➔ Disfunción del nódulo sinusal 35 Fig. 17.2 Derivación V4.
  36. 36. C0005.indd 36 36 CASO 18 Hombre de 26 años con palpitaciones I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV LOC 00002–0002 F 40 012/16/11 2:12:30 AM
  37. 37. C0005.indd 37 TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada nodal Un circuito de reentrada en el nódulo AV produce una NOTA CLÍNICA taquicardia con las siguientes características: El estudio electrofisiológico confirmó el diagnóstico de • taquicardia con complejo estrecho taquicardia AV por reentrada nodal. • normalmente 140-180 l.p.m., pero puede llegar hasta 250 l.p.m. • sin ondas P visibles en la mayoría de los pacientes, ya que están ocultas por los complejos QRS • si las ondas P son visibles, normalmente están invertidas y se ven inmediatamente después o (raramente) inmediatamente antes del QRS. En ocasiones, es imposible distinguir entre la reentrada en el QRS estrecho nódulo AV y la taquicardia AV por reentrada. II V6 CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Taquicardia supraventricular, 215 l.p.m., eje QRS normal • Características de taquicardia AV por reentrada nodal (fig. 18.1): – complejos QRS estrechos y regulares onda T onda T – sin ondas P visibles Fig. 18.1 Derivación II. Fig. 18.2 Derivación V6. • Inversión de la onda T y descenso del ST (fig. 18.1): – a menudo se ve en la taquicardia, pero es inespecífico • El vértice de la onda T precedente aparece inmediatamente antes del QRS en las derivaciones torácicas (figs. 18.2 y 18.3): – no confundir con una onda P Anotaciones sobre la taquicardia AV por reentrada nodal V2 punta CASO 18 SECCIÓN 1 ➔ Más frecuente en mujeres que en hombres ➔ Las palpitaciones recurrentes pueden ser muy angustiosas ➔ Vías rápidas y lentas en el nódulo AV ➔ Es posible la ablación mediante radiofrecuencia de la vía lenta: – tasa de éxito > 95%12/16/11 2:12:30 AM – riesgo de bloqueo completo < 2% 37 Fig. 18.3 Punta de la onda T.
  38. 38. C0005.indd 38 38 CASO 19 Niño de 11 años con mareos I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV12/16/11 2:12:31 AM
  39. 39. C0005.indd 39 TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada (ortodrómica) Circuito de reentrada desde las aurículas a los ventrículos a NOTA CLÍNICA través del nódulo AV y que vuelve a las aurículas a través de una vía accesoria. El ECG obtenido después del tratamiento con adenosina (CASO 96) demostró ondas delta evidentes, lo que apoya el • Taquicardia con complejo estrecho. diagnóstico de taquicardia AV por reentrada debido a un • Normalmente 160-250 l.p.m. síndrome de Wolff-Parkinson-White. • El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta. • Las ondas P después del QRS son más frecuentes que en la reentrada en el nódulo AV. • Las ondas P invertidas en las derivaciones inferiores y en la derivación I son típicas de una vía accesoria izquierda. V2 CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Taquicardia supraventricular, 230 l.p.m., eje QRS vertical • Características de TSV paroxística (fig. 19.1): V1 – complejos QRS estrechos y regulares p? p? • Una posible onda P después del complejo QRS (fig. 19.2) • Descenso del ST (fig. 19.3): – se ve a menudo en la taquicardia, pero es inespecífico T p? aVF Fig. 19.1 Derivación V2. Fig. 19.2 ¿Ondas P? Anotaciones sobre las taquicardias relacionadas con el WPW ➔ Taquicardias AV por reentrada: V6 – ortodrómica: la más frecuente (como en el caso que se CASO 19 SECCIÓN 1 presenta) – ortodrómica con aberrancia: complejo ancho – antidrómica: complejo ancho (ondas delta puras), rara ➔ FA con conducción AV rápida ➔ FV ➔ La ablación mediante radiofrecuencia es útil en los casos12/16/11 2:12:31 AM descenso del ST sintomáticos 39 Fig. 19.3 Derivación V6.
  40. 40. C0005.indd 40 40 CASO 20 Niño de 13 años con crisis recurrentes de taquicardia No confirmado I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 1 I12/16/11 2:12:31 AM
  41. 41. C0005.indd 41 Taquicardia AV por reentrada (antidrómica) Existe un circuito de reentrada desde las aurículas a los ventrículos, con conducción anterógrada hacia los ventrículos a través de una vía accesoria y conducción retrógrada hacia las aurículas a través del nódulo AV. • Taquicardia regular con complejo ancho. • Normalmente 160-250 l.p.m. • El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta con morfología del QRS similar a la morfología durante la taquicardia. • Típicamente, se ven ondas P invertidas entre los complejos QRS. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Taquicardia con complejo ancho, 210 l.p.m., eje QRS normal • Características de taquicardia antidrómica AV por reentrada (fig. 20.1): QRS ancho – complejos QRS anchos y regulares (ondas delta puras) – ondas P invertidas entre los complejos QRS NOTA CLÍNICA II Después del tratamiento, el ECG en ritmo sinusal (fig. 20.2) P mostraba un intervalo PR corto, complejos QRS anchos similares a los observados durante la taquicardia, una onda Fig. 20.1 Derivación II durante la taquicardia. delta y cambios secundarios en el ST-T. Todo ello apoya el diagnóstico de taquicardia antidrómica AV por reentrada debida CASO 20 SECCIÓN 1 al síndrome de Wolff-Parkinson-White. delta P II PR corto12/16/11 2:12:32 AM Fig. 20.2 Derivación II en ritmo 41 sinusal.
  42. 42. C0005.indd 42 42 CASO 21 Chico de 16 años con desvanecimientos recurrentes I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V612/16/11 2:12:32 AM
  43. 43. C0005.indd 43 Síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular • La fibrilación auricular puede conducirse con rapidez hacia los ventrículos en presencia de una vía accesoria. Se produce una taquicardia rápida con un complejo ancho y un ritmo completamente irregular. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG • Fibrilación auricular, 250-350 l.p.m., desviación izquierda del eje • Características típicas del síndrome de WPW con FA (fig. 21.1): – ritmo completamente irregular con complejo ancho – ondas delta «puras» – intervalos R-R muy cortos (el más corto es de aproximadamente 160 ms) • Existe un patrón de BRD (positivo en V1): – esto indica una vía accesoria izquierda NOTA CLÍNICA El ECG en reposo de esta paciente se muestra en la página 208. La presencia de intervalos R-R preexcitados < 260 ms (6,5 cuadrados pequeños), como en el caso que se presenta, aumenta el riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. onda delta intervalos «pura» I R-R muy cortos CASO 21 SECCIÓN 1 Causas de complejo ancho, ritmo completamente irregular ➔ FA con una vía accesoria ➔ FA con bloqueo de rama preexistente12/16/11 2:12:33 AM QRS ancho ➔ FA con conducción ventricular aberrante fásica 43 Fig. 21.1 Derivación I.
  44. 44. C0005.indd 44 44 CASO 22 Hombre de 48 años con palpitaciones 25 mm/s 10 mm/mV 100 Hz I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II12/16/11 2:12:33 AM
  45. 45. C0005.indd 45 Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Una taquicardia con complejo ancho es una TV hasta que se NOTA CLÍNICA demuestre lo contrario y ningún algoritmo diagnóstico puede distinguir todas las taquicardias con complejo ancho de manera Se administró adenosina y el ritmo se convirtió a ritmo sinusal fiable.1 con BRD incompleto (fig. 22.3), lo que sugiere un diagnóstico de TSV paroxística. Factores que favorecen la taquicardia supraventricular con conducción aberrante: • la misma morfología en la taquicardia que en el ritmo sinusal • taquicardia completamente irregular con complejo ancho • intervalo R-S menor de 70 ms (en torno a 2 cuadrados pequeños) V1 • patrón rSR’ con R’ más alta que r en la derivación V1 • se convierte con adenosina o masaje del seno carotídeo. 145 ms CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Fig. 22.1 QRS ancho. • Taquicardia con complejo ancho, 144 l.p.m. (fig. 22.1) • Desviación izquierda del eje –60° • BRD con patrón de hemibloqueo anterior izquierdo R • No hay disociación AV visible • Sin latidos de fusión o de captura • Intervalo R-S corto (fig. 22.2) V6 S Diagnóstico diferencial de la taquicardia con complejo ancho 60 ms ➔ Taquicardia ventricular Fig. 22.2 Intervalo R-S. ➔ Taquicardia supraventricular con conducción ventricular aberrante fásica CASO 22 SECCIÓN 1 ➔ Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente ➔ Síndrome de Wolff-Parkinson-White (taquicardia V1 antidrómica)12/16/11 2:12:34 AM 1 Goldberger Z D, Rho R W, Page R L 2008 Approach to the diagnosis and initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia. The American Journal of Cardiology 45 101: 1456-1466 Fig. 22.3 Después de adenosina.
  46. 46. C0005.indd 46 46 CASO 23 Mujer de 48 años con pérdidas momentáneas de consciencia I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV LOC 00001 – 0000 9 JUL 90 22 : 12 : 36 F12/16/11 2:12:34 AM
  47. 47. C0005.indd 47 Síndrome del seno enfermo Síndrome del seno enfermo es un término que abarca varias anomalías, como las siguientes: • bradicardia sinusal espontánea • parada sinusal o bloqueo de salida sinoauricular • paroxismos de taquiarritmias auriculares regulares o irregulares • respuesta inadecuada de la frecuencia cardíaca al ejercicio. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Es infrecuente captar varias de las características del síndrome del seno enfermo en un registro de 12 derivaciones. Casi siempre se necesita un registro en cinta de 24 h. • Paroxismos de fibrilación auricular, frecuencia 150 l.p.m. (fig. 23.1): – con pausas secundarias largas al terminar • Bloqueo 3:2 de salida sinoauricular (fig. 23.2) • Eje QRS normal II NOTA CLÍNICA Esta mujer tenía una forma florida de síndrome del seno enfermo. En otras ocasiones, había tenido pausas sinusales Fig. 23.1 FA paroxística. que duraban 5-6 s con síncope, aleteo auricular y taquicardia auricular multifocal. El síndrome del seno enfermo sintomático es la indicación más TIRA DE RITMO: II CASO 23 SECCIÓN 1 frecuente de un marcapasos permanente. 25 mm/s; 1 cm/mV P ausente12/16/11 2:12:34 AM 0,7 s 1,4 s 47 Fig. 23.2 Bloqueo de salida sinoauricular.
  48. 48. C0005.indd 48 12/16/11 2:12:34 AM

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