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MANEJO INTEGRAL DE LA
OBESIDAD Y EL SOBREPESO
 ASPECTOS PSICOSOCIALES, DIETAS,
      EJERCICIO Y FÁRMACOS




                      DR.VICENTE
                  DELGADO LOPEZ
                               MEDICO CIRUJANO
               MAESTRIA EN NUTRICION CLINICA
                  U. A. A.   I. T. E. S. M.   UNIVA
Historia
En todas las épocas y culturas.
Ideas y conocimientos según la evolución cultural.
Épocas primitivas: adquisición de alimentos difícil
 y escasa. Obesidad poco frecuente. Muestra de
 poder y felicidad.
Hasta siglo XVII ideal femenino “Las tres gracias”
 de Rubens.
Siglo XX: modelos más estilizados en la sociedad
 occidental.
Culto al cuerpo-aumento de prevalencia.
Exceso de peso, estigma negativo; delgadez, signo
 de distinción.
Definición

          Enfermedad crónica

          Incremento de peso

 Aumento de masa grasa en el organismo

               IMC ≥ 30
Clasificación según IMC

  Clasificación del sobrepeso y obesidad según IMC (SEEDO 2010)
<18.5                            Desnutrición
18.5-24.9                        Normopeso
25-26.9                          Sobrepeso I
27-29.9                          Sobrepeso II
30-34.9                          Obesidad tipo I
35-39.9                          Obesidad tipo II
40-49                            Obesidad tipo III (mórbida)
>50                              Obesidad tipo IV (extrema)
Factores que influyen en su aparición

Factores                Factores     biológicos:
 demográficos:            ◦ Paridad
 ◦ Edad                   ◦ Lactancia
 ◦ Etnia                 Conducta  y factores
Factores  socio-         ambientales:
 culturales:              ◦   Nutrición
 ◦ Nivel de educación     ◦   Tabaco
 ◦ Nivel                  ◦   Alcohol
   económico/profesión    ◦   Actividad física
 ◦ Estado civil
Aspectos psicosociales

Obesidad,  forma más frecuente de
 malnutrición en países desarrollados.
 Implica un estado de salud de un
 individuo que influye negativamente en su
 organismo.
MANEJO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y EL SOBREPESO
Aspectos psicosociales
Obesos    inmersos en una sociedad en la que
 prima como ideal de belleza la delgadez.
Rechazo social y valoración negativa por la
 población general.
Estereotipos negativos: “indolente”, “falto
 de voluntad”, “comedor excesivo”, “poco
 atractivo”.
Obesos mórbidos prefieren peso normal
 con discapacidad mayor (sordo, ciego).
Insatisfacción corporal y distorsión de la
 imagen corporal (TA, inicio temprano de
 obesidad y burlas en la infancia, depresión).
Aspectos psicosociales
Nueva   categoría diagnóstica en la DSM-IV
 (Binge Eating Disorder). No conductas
 compensatorias. Frecuencia 2/semana
 durante 6 meses.
9-19% de obesos (Stunkard et al., 1996) y
 entre 27% (Wadden et al., 2001) y 47%
 (Adami et al., 1995) en obesos mórbidos
 (cirugía bariátrica) padecen trastorno por
 atracón (TA), (2-5% de población general).
 Más frecuente en mujeres (25-33%
 hombres).
Aspectos psicosociales
Factores   de riesgo:
 ◦ Autoevaluación negativa
 ◦ Experiencias infantiles adversas
 ◦ Comentarios despectivos sobre peso, figura y
   conducta alimentaria
 ◦ Obesidad infantil y familiar
 ◦ Presión social sobre peso y figura corporales


              Fairburn et al., 1998; Striegel- Moore et al., 2000
Aspectos psicosociales
Inicio adolescencia tardía.
Inicio atracones-restricción de ingesta. Con
 atracones:
  ◦ Inicio de obesidad a edad más temprana
  ◦ Mayor afectación por comentarios negativos
    sobre su peso y figura
  ◦ Mayor número de acontecimientos estresantes
  ◦ No diferencias en IMC máximo, funcionamiento
    psicológico general y psicopatología comórbida
  ◦ TA: + patología psiquiátrica (trastornos afectivos)
Aspectos psicosociales
Deterioro   de hábitos alimentarios y
 sedentarismo.
Aspectos psicosociales: alteración de
 hábitos alimentarios y otras conductas.
Espectro o continuo de los trastornos de
 la conducta alimentaria (TCA).
La presencia de atracones
 aumento de peso (prevalencia de
 obesidad se duplica en pacientes que
 mantienen el TCA).
Aspectos psicosociales
Obesidad:  trastornos de la alimentación +
 trastornos afectivos.
Puntos de relación entre obesidad y TCA,
 condición clínica habitual a medio-largo
 plazo en TCA.
Niños obesos: hasta 6% presentan un TCA.
Trastorno psicopatológico que acompaña a
 la obesidad: primario (conducta bulímica) o
 secundario (durante restricción calórica).
Aspectos psicosociales

Pérdida de peso en obesos: depresión,
 ansiedad, irritabilidad. Facilita inicio TCA.
TA: ingestas emocionales-síntomas
 ansioso-depresivos, situaciones de +
 percepción de estrés e inestabilidad
 emocional.
Aspectos psicosociales
Dieta muy hipocalórica: factor de riesgo para el
 desarrollo de sobrepeso u obesidad en TCA.
45% adolescentes: dietas previas. Claro en
 bulimia.
Mujeres obesas, con sobrepeso a los 12 años,
 dietas a los 14, desarrollo de TA.
65% de niños con TA comían en exceso
 previamente: formas patológicas de
 comportamiento alimentario, sobrepeso y
 obesidad.
Bulimia + sobrepeso/obesidad, a pesar de
 conductas compensatorias.
Aspectos psicosociales
Diagnósticos  relacionados con IMC ≥ 25:
 33.33 % bulimia nerviosa (BN) y 58.85%
 trastorno de la conducta alimentaria no
 especificado (TANE) que incluye TA. Se
 empieza a observar en niños obesos.
Influyen en IMC máximo:
 ◦   Diagnóstico
 ◦   Número de ingestas al día
 ◦   Picoteo
 ◦   No ejercicio
Aspectos psicosociales
    Deterioro de hábitos
              +
   Aspectos psicosociales
              +
     Trastornos afectivos
              +
  “Ingesta emocional” (TA)

 Tratamiento interdisciplinar
Tratamiento de la obesidad

               Tratamiento

Dieta
                             Ejercicio físico

        Psicoterapia y psicofármacos
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
        DOS FACTORES QUE LLEVAN A DIETA
       INVERTIDA: HABITOS DE VIDA Y HAMBRE

 Debido a nuestros hábitos y estilo de vida.
 Esto sucede debido a nuestro estilo de vida , horarios de
  trabajo, posibilidades de desayunar y almorzar adecuadamente y
  sucede en los obesos por hábito ya que se levantan con poca
  hambre por sus mayores niveles de serotonina en la mañana.
 Esto es lo que se conoce como dieta invertida, los obesos
  comienzan en general no desayunando ya que la mañana
  coincide con una falta de apetito y luego van aumentando su
  ingesta hacia la cena, seguramente pasando muchas horas sin
  ingerir alimentos.
 Obesos más serotonina en la mañana y menos en la tarde
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
Valoración   clínica del exceso ponderal:

 ◦ Proporcionar una caracterización del estado
   actual de la obesidad, causas, factores:
   estimación pronóstica             actitud
   terapéutica.
 ◦ Comorbilidad y mortalidad precoz: magnitud
   de exceso de grasa y distribución (androide,
   ginoide)
Tratamiento de la obesidad
Valoración     clínica:
 ◦ Anamnesis:
    Historia clínica
    Antecedentes familiares, personales, patológicos
    Anamnesis farmacológica
    Anamnesis ponderal (datos cuantitativos
     personales, patrón evolutivo, tratamientos
     anteriores)
    Estilo de vida (alimentación y ejercicio físico)
    Encuesta alimentaria
Tratamiento de la obesidad
Encuesta   alimentaria:
 ◦ Distribución, horario y frecuencia de las
   comidas
 ◦ Registro de variedad y cantidad de alimentos
   ingeridos (cálculo de aporte calórico diario)
 ◦ Preferencias y frecuencia de consumo (grupos
   de alimentos)
 ◦ Hábitos inadecuados (picoteo, alcohol,
   masticación y deglución rápidas)
 ◦ Lugar y situación de las comidas y duración
Tratamiento de la obesidad
Encuesta   sobre actividad física:
 ◦ Tipo y cantidad en ocupaciones diarias
 ◦ % de tiempo en actividades sedentarias y tipo de
   ocupación
 ◦ Ejercicio físico programado: tipo y frecuencia
Exploración   física:
 ◦ Peso y talla (IMC)
 ◦ Circunferencia de la cintura
 ◦ Aspecto general (hipersudoración, estrías
   cutáneas, arritmia cardiaca, disminución de la
   fertilidad, entre otros)
Tratamiento nutricional
Valoración      del consumo:
 ◦ Consumo actual-consumo habitual
 ◦ Modelos de encuestas dietéticas:
      Registro dietético
      Recordatorio de 24 horas
      Encuesta de frecuencias
      Historia dietética
 ◦ Análisis nutricional: tablas, bases de datos y
   aplicaciones informáticas.
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento    nutricional:
 ◦ Gran utilidad de registros de comidas: anotar
   qué come, la hora, situación y hambre
   experimentada (0-10)
 ◦ Conciencia real de la ingesta (tienden a
   minimizarla)
 ◦ Adecuada información nutricional: dieta
   propia, basada en sus gustos, evitando
   alimentos más hipercalóricos
 ◦ Aprender a comer
Tratamiento de la obesidad
Dieta,  pilar fundamental. Gran esfuerzo para
 las personas obesas.
Significado social de dieta: limitación en la
 alimentación.
No adecuada educación nutricional ni
 correcta prescripción de dieta: falta de
 seguimiento.
Tipos:
  ◦ Cuantitativas: reducción de raciones
  ◦ Cualitativas: modificación de la proporción de
    ciertos nutrientes
  ◦ Mixtas: cualitativas y cuantitativas
Tratamiento de la obesidad
Condiciones   del tratamiento dietético:
 ◦ Disminuir masa grasa, preservar la magra.
 ◦ Realizable durante un periodo prolongado de
   tiempo.
 ◦ Prevenir futuras ganancias de peso.
 ◦ Educación alimentaria.
 ◦ Disminución de factores de riesgo
   cardiovasculares.
 ◦ Mejoría de las comorbilidades asociadas.
 ◦ Aumentar capacidad funcional y calidad de vida.
Tratamiento de la obesidad
Consenso    SEEDO 2010:
 ◦ Dieta hipocalórica: déficit de 500-1000 Kcal/día
   respecto a ingesta habitual del paciente.
 ◦ 1 kg de tejido adiposo:800 gr de grasa (7200
   Kcal), el resto tejido conectivo.
 ◦ un kilo: balance energético negativo (-7200
   Kcal), 1000 Kcal/día.
 ◦ Mujeres: 1000-1200 Kcal/día.
 ◦ Hombres: 1200-1600 Kcal/día.
 ◦ Nunca inferior a 800 Kcal/día.
Tratamiento de la obesidad
Recomendado:          dieta hipocalórica
 equilibrada.
Tipos:
 ◦   Hipocalórica equilibrada.
 ◦   Muy bajas en calorías.
 ◦   Bajas o muy bajas en grasas.
 ◦   Reducción de hidratos de carbono (HC):
      Bajas o muy bajas en HC.
      De bajo índice glucémico.
 ◦ Hiperproteicas.
Tratamiento de la obesidad
Dieta   hipocalórica equilibrada:
 ◦ Disminución grasa, aumento proteínas
   (1 gr/día): 5% pérdida de peso proteínas,
   preservar masa magra.
 ◦ 55% HC, 15% proteínas, 30% grasas.
 ◦ Grasas: 9 Kcal/g, almacén con menor coste.
 ◦ Aumento de proteínas: efecto saciante, mayor
   efecto dinámico específico.
 ◦ Eficacia: pérdida de 8% de peso en 3-12
   meses, 4% en seguimientos superiores a 1
   año.
Tratamiento de la obesidad

◦ Efectos metabólicos: necesidades
  nutricionales cubiertas. Reducción LDL, TG y
  se normaliza la relación TG/HDL. Reducción
  niveles tensión arterial.

◦ Efectos secundarios: abandono. Cefaleas y
  estreñimiento (importante mantener correcta
  hidratación y aumento de cantidad de fibra).
Tratamiento de la obesidad
Dietas   de muy bajo valor calórico:
 ◦ 400-800 Kcal.
 ◦ Preparado comercial para aporte de proteínas
   de alto valor biológico, suplementos de
   vitaminas y oligoelementos.
 ◦ Se basa en: menor aporte energético

 +déficit calórico, consumo de depósitos grasos

                Pérdida de peso
Tratamiento de la obesidad
◦ Sin embargo: adaptación de gasto energético
  basal a disminución del aporte calórico.
◦ Obesidades severas. Beneficio para
  comorbilidad. No permite reeducación
  alimentaria.
◦ Estricta vigilancia médica.
◦ 8-12 semanas (no +de 16). Dieta hipocalórica
  equilibrada.
◦ No útiles en mantenimiento de la pérdida de
  peso a largo plazo.
Tratamiento de la obesidad

◦ Eficacia: + pérdida de peso que dieta
  convencional (12-16 semanas: 20Kg)
◦ Efectos metabólicos: Disminución colesterol
  total, LDL, TG, resistencia a la insulina.
◦ Efectos secundarios: pérdida de masa magra,
  cetosis, hiperuricemia, intolerancia al frío,
  caída del cabello, hipotensión ortostática,
  mareos, muerte súbita.
Tratamiento de la obesidad
Dietas   bajas en grasas:
 ◦ No reducción de cantidad total de calorías, sí
   restricción de grasas.
 ◦ Baja (<20%), muy baja (<10%).
 ◦ Aumento HC (fibra).
 ◦ Eficacia: no resultados coincidentes. Pérdida
   de peso significativa, similar con dieta
   hipocalórica equilibrada. Efecto saciante HC +
   escasa palatabilidad: disminución aporte
   energético.
Tratamiento de la obesidad

◦ Efectos metabólicos: reducción LDL, aumento
  TG (HC) y disminución HDL. No efectos
  negativos en metabolismo hidrocarbonado.

◦ Efectos secundarios: flatulencia que
  disminuye.

◦ Mayor adherencia con restricción moderada
  (palatabilidad).
Tratamiento de la obesidad
Dietas   muy bajas en grasas:
 ◦ Programa de modificación de estilos de vida para
   la prevención de la enfermedad cardiovascular.
 ◦ Prácticamente vegetarianas.
 ◦ Mayor aumento de HC (doble de fibra).
 ◦ Incremento niveles de TG.
 ◦ + fibra: disminución de absorción de Zn, Ca, Fe.
   Déficit vitaminas E y B12. Distensión abdominal,
   importantes molestias digestivas.
 ◦ Escasa adherencia.
Tratamiento de la obesidad
Dietas   bajas o muy bajas en HC:
 ◦ Bajas (<20%), muy bajas (<10%).
 ◦ Proteínas x2; grasas x2.5 (AGS 7%).
 ◦ Eficacia: + pérdida de peso en 6 meses que
   dieta hipocalórica equilibrada. No diferencia
   en seguimientos a 12 meses.
 ◦ Pérdida de peso: reducción ingesta, dieta
   monótona. Cuerpos cetónicos ( hambre y
   cetonuria: pérdida calórica). Proteínas (efecto
   saciante, efecto dinámico específico).
Tratamiento de la obesidad
◦ Efectos metabólicos: disminución TG, aumento
  LDL, mejora niveles de glucosa y sensibilidad
  insulínica.
◦ Limitación en frutas y verduras, déficits A, B6, E,
  folatos, tiamina, Ca, Mg, Fe, K, fibra (aumento
  riesgo HTA, cáncer). +proteínas: sobrecarga
  hígado y riñón, favorece eliminación de Ca por
  vía renal y desarrollo de litiasis renal.
◦ Efectos secundarios: estreñimiento, halitosis,
  cefaleas, pérdida de cabello. Abandono por
  monotonía.
Tratamiento de la obesidad
Dietas   de bajo índice glucémico:
 ◦ Índice glucémico: método de cuantificar la
   capacidad de un alimento de aumentar la
   glucemia pospandrial tras su ingesta.
 ◦ Sensación de saciedad inversa a glucemia
   pospandrial: reducción ingesta calórica.
 ◦ Eficacia: no diferencias en cuanto a la sensación
   de hambre, ingesta energética ni pérdida de peso
   corporal.
 ◦ Efectos metabólicos: disminución TG, colesterol
   total, LDL, mejoría sensibilidad a la insulina.
 ◦ Efectos secundarios: no descritos.
Tratamiento de la obesidad
Dietas   hiperproteicas:
 ◦ 15-25% de proteínas. Restricción grasas.
 ◦ Efecto saciante. Mayor efecto dinámico
   específico.
 ◦ Mayor pérdida a los 6 meses que dieta
   normoproteica. Similar a los 12 meses pero
   mayor pérdida de grasa intraabdominal. Mejor
   mantenimiento de peso perdido. Menor
   abandono.
 ◦ Efectos metabólicos: reducción TG, mejores
   niveles B12.
 ◦ Efectos secundarios: no descritos.
Tratamiento de la obesidad
Dieta   hipocalórica equilibrada:
 ◦ Razonable para conseguir objetivos
   ponderales a medio-largo plazo.
 ◦ Aceptada por los pacientes. Mantiene función
   social y placentera de comer.
 ◦ Evita carencias nutricionales.
 ◦ Permite ulteriores disminuciones calóricas
   para conseguir pérdida de grasa continuada,
   superando los fenómenos adaptativos.
Tratamiento de la obesidad
Planteamiento   del tratamiento
 nutricional:
 ◦ Unidades de intercambio: más flexible.
 ◦ Planificación diaria de determinada cantidad
   de alimentos genéricos, representantes de
   todos los grupos de alimentos según calorías
   y reparto calórico prefijado.
 ◦ Tablas de equivalencias para sustituir
   alimentos genéricos. Gustos y preferencias.
Tratamiento de la obesidad
Individualizado. Controlar estímulos que
  ocasionen más problema con la ingesta
  alimentaria (nutricional-psicológico).

Pautas   nutricionales:
  ◦ Realizar las cinco comidas.
  ◦ Distribución de las comidas similar a dieta
    normocalórica.
  ◦ Técnicas culinarias:
     Aconsejar: al vapor, al agua (hervido o escalfado), al horno, a
      la papillote, a la plancha o parrilla, rehogados con poco aceite.
     Moderar: frituras, rebozados, empanados, estofados y guisos
      grasos.
Tratamiento de la obesidad
◦ Condimentación. Todos los habituales. Suaves y
  aromáticos, no excitantes del apetito.
  Moderar la sal y especias fuertes (estimulan apetito y
   crean hábito).
  Pueden utilizarse edulcorantes no nutritivos, acalóricos.
  Moderar azúcares: sacarosa, miel, mermelada.
  Grasas de condimento: aceites vegetales. Preferir aceite
   de oliva virgen (aliños en crudo, no sobrepasar % grasa
   recomendado). Sabor intenso, poca cantidad, vitamina E.
  Temperatura: la que corresponda. Las comidas calientes
   mayor saciedad.
  Salsas hipocalóricas: leche desnatada, caldos
   desgrasados, moderar aceite y harinas.
Tratamiento de la obesidad
◦ Variedad en la alimentación.
◦ Tener menús confeccionados.
◦ Buscar recetas.
◦ Menús apetecibles, bien confeccionados y
  presentados.
◦ Evitar exceso de grasas:
     Eliminar grasa visible de carnes y la piel de aves
      antes de su cocinado.
     Escoger con más frecuencia carnes magras.
     Aumentar el consumo de pescado.
     Incluir lácteos bajos en grasa.
Tratamiento de la obesidad
◦ Incluir alimentos ricos en fibra, + saciedad:
     ≥3 frutas/día.
     1-2 raciones de verduras/día (1 ensalada).
     Tomar legumbres 2-3/semana.
     Pasta, arroz integrales 2-4/ semana.
◦ Evitar bebidas alcohólicas y azucaradas.
◦ Consumir agua como bebida de elección (1.5-2
  litros/día).
◦ Productos bajos en calorías si es necesario.
◦ Fomentar el consumo de alimentos de
  consistencia dura.
◦ Evitar picoteo
Tratamiento de la obesidad
◦ Evitar comidas fuera de casa. Pedir con
  moderación.
◦ Cambiar la actividad social asociada al hábito
  de comer por otras que no estén (teatro,
  cine).
◦ Distinguir hambre de caprichos/antojos.
◦ Proponer objetivos realistas a corto y largo
  plazo (reducción 10% de peso en 6 meses).
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la obesidad
Ejercicio   físico:
 ◦ No obligaciones.
 ◦ Evaluar aficiones y hábitos del paciente.
   Potenciar los positivos.
 ◦ Instaurar hábitos: edad, gustos, economía,
   estado de salud.
 ◦ Instauración de forma progresiva (intensidad-
   duración). Programar diariamente.
 ◦ Falta de tiempo: evitar coche para pequeños-
   medianos desplazamientos, utilizar escaleras.
Tratamiento de la obesidad
◦ Mayor pérdida de grasa abdominal.
◦ Mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo.
◦ Beneficios:
  Favorece pérdida de peso y mantenimiento.
  Prevención sobrepeso y obesidad.
  Mejora perfil lipídico.
  Mejora sensibilidad a la insulina y metabolismo de
   glucosa.
  Mejora control de la presión arterial en hipertensos.
  Disminuye grasa abdominal, mejora composición
   corporal.
  Disminuye incidencia de síndrome metabólico.
Tratamiento de la obesidad
    Previene de enfermedades cardiovasculares.
    Mejora la capacidad respiratoria.
    Mantiene integridad de la masa mineral ósea.
    Induce sensación de bienestar. Reduce ansiedad.
    Disminuye incidencia de carcinoma de colon y
     mama.
◦ Inconvenientes:
  Lesión muscular, articular o esquelética.
  Ejercicio intenso: muerte súbita.
  En pacientes diabéticos: empeoramiento puntual del
   control.
Tratamiento de la obesidad

Ejercicio físico regular de intensidad
 moderada.
Inicio: 60 minutos/día. Objetivos
 alcanzables.
Para evitar paso de sobrepeso a
 obesidad: 45-60 min/día.
Mantenimiento: 60-90 min/día.
Tratamiento de la obesidad
Limitaciones       para el ejercicio físico:
 ◦ Psicológicas.
 ◦ Físicas:
      Intolerancia al calor.
      Movilidad difícil o limitada.
      Limitaciones por sobrecarga.
      Dolor lumbar.
      Trastornos del equilibrio.
      Disnea.
Tratamiento de la obesidad

Valoración   individual (edad, posibilidades)

Motivación   del paciente

Programación
Gastos aproximados según tipo y tiempo de ejercicio
Actividad                    Gasto (Kcal)              Tiempo (h)
Paseo lento                  100                       ½
Carrera lenta                120                       ¼
Bicicleta                    300                       ¾
Natación                     250                       ½
Aerobic                      500                       1
Tenis                        450                       1
Paseo rápido                 270                       ½
Subir escaleras              240                       1
Bailar salsa                 420                       1
Esquí                        450                       1
Gimnasia suave               180                       1
Pescar                       270                       1
Baloncesto                   309                       1
Bailar disco                 350                       1
Fútbol                       350                       1
Jugar al golf                340                       1
Patinar                      400                       1
Arreglo personal             90                        1
Ver televisión               80                        1
Pescar                       260                       1
Tratamiento de la obesidad

No  indicar peso perdido semanal: no
 pérdida           desánimo
Gráfica con curva de peso: refuerzo
 positivo.
Tratamiento de la obesidad
Psicoterapia   cognitivo-conductual:
 ◦ Comunicación verbal paciente-terapeuta
 ◦ Terapia de conducta: aprendida, se puede
   modificar
 ◦ Terapia cognitiva: conducta determinada por
   la percepción del mundo
 ◦ Contrato conductual, cumplimiento de pautas
 ◦ Autorregistro, muy útil: hambre
   experimentada (0-10), situación, cogniciones y
   sentimientos relacionados. Función
   evaluadora.
Tratamiento de la obesidad

Recomendable      acompañante:
 ◦ Supervisar registros
 ◦ Reforzar conductas adecuadas y logros
   conseguidos
 ◦ Evitar refuerzos negativos o culpabilizaciones
Aspectos cognitivos: eliminar
 pensamientos negativos “todo o nada”
Tratamiento de la obesidad
Pautas   psicológicas:
 ◦ Horarios y lugar regulares.
 ◦ Comer pausadamente. No mezclar platos.
 ◦ Servirse en plato pequeño, no repetir.
 ◦ Ir a comprar acompañado, usar una lista. Ir
   después de comer.
 ◦ No distracciones durante las comidas (TV,
   móvil).
 ◦ No comer de pie o mientras se prepara la
   comida.
 ◦ Distinguir entre sensación de hambre y saciedad.
Tratamiento de la obesidad
◦ Retirar la fuente al terminar de servirse.
◦ Levantarse de la mesa al terminar de comer.
◦ Planificar los menús.
◦ No cocinar cuando se tiene hambre.
◦ Evitar comprar alimentos deseados.
◦ Preparar lista de actividades que sean
  incompatibles con comer entre horas (llamar a
  un amigo, escribir, pasear, ducharse).
◦ Aprender a relajarse para evitar ansiedad
  (sobreingesta).
◦ Anotar todo lo que come (importante con
  picoteo).
Farmacoterapia
Psicofármacos
No psicofármacos:     Orlistat (Xenical)
 ◦ Inhibidor potente, específico y de larga acción de
   lipasas gastrointestinales.
 ◦ La enzima inactivada no hidroliza la grasa de la
   dieta.
 ◦ Dieta hipocalórica moderada.
 ◦ Obesidad (IMC ≥ 30) y sobrepeso (IMC ≥ 28)
 ◦ Distribuir la ingesta de grasa en las 3 comidas
   principales.
 ◦ Dolor o molestias abdominales, flatulencia, heces
   líquidas, aumento de defecación, ansiedad.
Tratamiento de la obesidad
Psicofármacos:

 ◦ No hay trastornos psiquiátricos específicos,
   como causa de obesidad, pero sí algunos
   síntomas la pueden facilitar (ansiedad/depresión).
 ◦ Tratamiento sintomático de la psicopatología que
   se presente asociada a la obesidad
 ◦ Sintomatología ansiosa y depresiva: ansiolíticos y
   antidepresivos
 ◦ Ansiolíticos: no riesgo significativo de aumento
   de peso
 ◦ Antidepresivos: pueden llevar (no todos)
   asociado un aumento de peso. Valorar la
   necesidad de su indicación.
Tratamiento de la obesidad
Psicofármacos       de primera elección:
 ◦ ISRS:
    Fluoxetina (no influye significativamente en el peso
     e incluso puede contribuir a una leve disminución
     del mismo. Tiene efecto antibulímico específico)
    Fluvoxamina
    Paroxetina
    Sertralina
    Citalopram
    Escitalopram (ansiedad)
Tratamiento de la obesidad
Psicofármacos   en TA:
 ◦ ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina,
   citalopram y escitalopram)
 ◦ Antiepilépticos (topiramato)
 ◦ Fármaco específico para obesidad
   (sibutramina): RETIRADO (Aumento
   riesgo cardiovascular).
 ◦ Mejores resultados que placebo en los 3
   grupos. Seguimiento corto, no se puede
   precisar efecto a largo plazo.
 ◦ Mayor pérdida de peso asociada: topiramato y
   sibutramina (RETIRADO)
Tratamiento de la obesidad
Educación    terapéutica de la obesidad:
 ◦ Adquisición de conocimientos, modificación de
   hábitos, asumir participación en el tratamiento.
 ◦ Objetivo primario: reducción ponderal y
   mantenimiento.
 ◦ Objetivos secundarios:
    Adquisición de conocimientos.
    Inducción de la motivación al cambio.
    Incorporación de hábitos correctos. Capacidad para
     confeccionar su propia dieta
    Mecanismos de seguimiento.
 ◦ Grupo o individual.
Tratamiento de la obesidad
Contenido      educativo:
 ◦ Módulos teóricos
     Obesidad como enfermedad.
     La alimentación.
     Ejercicio.
     Tratamientos de la obesidad.
     Reciclaje.
 ◦ Talleres
     Cálculo de parámetros propios.
     Determinación de masa grasa.
     Identificación de alimentos.
     Planificación de ejercicio.
Tratamiento de la obesidad
Educación   nutricional:
 ◦ Conceptos básicos de nutrición: grupos de
   alimentos y su composición.
 ◦ Desmitificar alimentos “buenos o malos”, dietas y
   productos “milagro”, lograr hábitos saludables.
   Saber esperar.
 ◦ Características de una dieta equilibrada
   hipocalórica, elaboración, raciones.
 ◦ Cómo modificar la conducta alimentaria.
 ◦ Dieta y situaciones especiales (comidas sociales).
 ◦ Dieta y patologías asociadas más comunes:
   hipertensión, hiperlipidemias.
DR. VICENTE DELGADO
            LOPEZ




                MEDICO CIRUJANO
          MAESTRIA EN NUTRICION CLINICA
CLINICAS DE OBESIDAD, METABOLISMO Y NUTRICION DE
               ALTA ESPECIALIDAD
      HOSPITAL STARMEDICA AGUASCALIENTES
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MANEJO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y EL SOBREPESO

  • 1. MANEJO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y EL SOBREPESO ASPECTOS PSICOSOCIALES, DIETAS, EJERCICIO Y FÁRMACOS DR.VICENTE DELGADO LOPEZ MEDICO CIRUJANO MAESTRIA EN NUTRICION CLINICA U. A. A. I. T. E. S. M. UNIVA
  • 2. Historia En todas las épocas y culturas. Ideas y conocimientos según la evolución cultural. Épocas primitivas: adquisición de alimentos difícil y escasa. Obesidad poco frecuente. Muestra de poder y felicidad. Hasta siglo XVII ideal femenino “Las tres gracias” de Rubens. Siglo XX: modelos más estilizados en la sociedad occidental. Culto al cuerpo-aumento de prevalencia. Exceso de peso, estigma negativo; delgadez, signo de distinción.
  • 3. Definición Enfermedad crónica Incremento de peso Aumento de masa grasa en el organismo IMC ≥ 30
  • 4. Clasificación según IMC Clasificación del sobrepeso y obesidad según IMC (SEEDO 2010) <18.5 Desnutrición 18.5-24.9 Normopeso 25-26.9 Sobrepeso I 27-29.9 Sobrepeso II 30-34.9 Obesidad tipo I 35-39.9 Obesidad tipo II 40-49 Obesidad tipo III (mórbida) >50 Obesidad tipo IV (extrema)
  • 5. Factores que influyen en su aparición Factores Factores biológicos: demográficos: ◦ Paridad ◦ Edad ◦ Lactancia ◦ Etnia Conducta y factores Factores socio- ambientales: culturales: ◦ Nutrición ◦ Nivel de educación ◦ Tabaco ◦ Nivel ◦ Alcohol económico/profesión ◦ Actividad física ◦ Estado civil
  • 6. Aspectos psicosociales Obesidad, forma más frecuente de malnutrición en países desarrollados. Implica un estado de salud de un individuo que influye negativamente en su organismo.
  • 8. Aspectos psicosociales Obesos inmersos en una sociedad en la que prima como ideal de belleza la delgadez. Rechazo social y valoración negativa por la población general. Estereotipos negativos: “indolente”, “falto de voluntad”, “comedor excesivo”, “poco atractivo”. Obesos mórbidos prefieren peso normal con discapacidad mayor (sordo, ciego). Insatisfacción corporal y distorsión de la imagen corporal (TA, inicio temprano de obesidad y burlas en la infancia, depresión).
  • 9. Aspectos psicosociales Nueva categoría diagnóstica en la DSM-IV (Binge Eating Disorder). No conductas compensatorias. Frecuencia 2/semana durante 6 meses. 9-19% de obesos (Stunkard et al., 1996) y entre 27% (Wadden et al., 2001) y 47% (Adami et al., 1995) en obesos mórbidos (cirugía bariátrica) padecen trastorno por atracón (TA), (2-5% de población general). Más frecuente en mujeres (25-33% hombres).
  • 10. Aspectos psicosociales Factores de riesgo: ◦ Autoevaluación negativa ◦ Experiencias infantiles adversas ◦ Comentarios despectivos sobre peso, figura y conducta alimentaria ◦ Obesidad infantil y familiar ◦ Presión social sobre peso y figura corporales Fairburn et al., 1998; Striegel- Moore et al., 2000
  • 11. Aspectos psicosociales Inicio adolescencia tardía. Inicio atracones-restricción de ingesta. Con atracones: ◦ Inicio de obesidad a edad más temprana ◦ Mayor afectación por comentarios negativos sobre su peso y figura ◦ Mayor número de acontecimientos estresantes ◦ No diferencias en IMC máximo, funcionamiento psicológico general y psicopatología comórbida ◦ TA: + patología psiquiátrica (trastornos afectivos)
  • 12. Aspectos psicosociales Deterioro de hábitos alimentarios y sedentarismo. Aspectos psicosociales: alteración de hábitos alimentarios y otras conductas. Espectro o continuo de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). La presencia de atracones aumento de peso (prevalencia de obesidad se duplica en pacientes que mantienen el TCA).
  • 13. Aspectos psicosociales Obesidad: trastornos de la alimentación + trastornos afectivos. Puntos de relación entre obesidad y TCA, condición clínica habitual a medio-largo plazo en TCA. Niños obesos: hasta 6% presentan un TCA. Trastorno psicopatológico que acompaña a la obesidad: primario (conducta bulímica) o secundario (durante restricción calórica).
  • 14. Aspectos psicosociales Pérdida de peso en obesos: depresión, ansiedad, irritabilidad. Facilita inicio TCA. TA: ingestas emocionales-síntomas ansioso-depresivos, situaciones de + percepción de estrés e inestabilidad emocional.
  • 15. Aspectos psicosociales Dieta muy hipocalórica: factor de riesgo para el desarrollo de sobrepeso u obesidad en TCA. 45% adolescentes: dietas previas. Claro en bulimia. Mujeres obesas, con sobrepeso a los 12 años, dietas a los 14, desarrollo de TA. 65% de niños con TA comían en exceso previamente: formas patológicas de comportamiento alimentario, sobrepeso y obesidad. Bulimia + sobrepeso/obesidad, a pesar de conductas compensatorias.
  • 16. Aspectos psicosociales Diagnósticos relacionados con IMC ≥ 25: 33.33 % bulimia nerviosa (BN) y 58.85% trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TANE) que incluye TA. Se empieza a observar en niños obesos. Influyen en IMC máximo: ◦ Diagnóstico ◦ Número de ingestas al día ◦ Picoteo ◦ No ejercicio
  • 17. Aspectos psicosociales Deterioro de hábitos + Aspectos psicosociales + Trastornos afectivos + “Ingesta emocional” (TA) Tratamiento interdisciplinar
  • 18. Tratamiento de la obesidad Tratamiento Dieta Ejercicio físico Psicoterapia y psicofármacos
  • 19. Tratamiento de la obesidad
  • 20. Tratamiento de la obesidad
  • 21. Tratamiento de la obesidad
  • 22. Tratamiento de la obesidad
  • 23. Tratamiento de la obesidad
  • 24. Tratamiento de la obesidad
  • 25. Tratamiento de la obesidad  DOS FACTORES QUE LLEVAN A DIETA INVERTIDA: HABITOS DE VIDA Y HAMBRE  Debido a nuestros hábitos y estilo de vida.  Esto sucede debido a nuestro estilo de vida , horarios de trabajo, posibilidades de desayunar y almorzar adecuadamente y sucede en los obesos por hábito ya que se levantan con poca hambre por sus mayores niveles de serotonina en la mañana.  Esto es lo que se conoce como dieta invertida, los obesos comienzan en general no desayunando ya que la mañana coincide con una falta de apetito y luego van aumentando su ingesta hacia la cena, seguramente pasando muchas horas sin ingerir alimentos.  Obesos más serotonina en la mañana y menos en la tarde
  • 26. Tratamiento de la obesidad
  • 27. Tratamiento de la obesidad Valoración clínica del exceso ponderal: ◦ Proporcionar una caracterización del estado actual de la obesidad, causas, factores: estimación pronóstica actitud terapéutica. ◦ Comorbilidad y mortalidad precoz: magnitud de exceso de grasa y distribución (androide, ginoide)
  • 28. Tratamiento de la obesidad Valoración clínica: ◦ Anamnesis:  Historia clínica  Antecedentes familiares, personales, patológicos  Anamnesis farmacológica  Anamnesis ponderal (datos cuantitativos personales, patrón evolutivo, tratamientos anteriores)  Estilo de vida (alimentación y ejercicio físico)  Encuesta alimentaria
  • 29. Tratamiento de la obesidad Encuesta alimentaria: ◦ Distribución, horario y frecuencia de las comidas ◦ Registro de variedad y cantidad de alimentos ingeridos (cálculo de aporte calórico diario) ◦ Preferencias y frecuencia de consumo (grupos de alimentos) ◦ Hábitos inadecuados (picoteo, alcohol, masticación y deglución rápidas) ◦ Lugar y situación de las comidas y duración
  • 30. Tratamiento de la obesidad Encuesta sobre actividad física: ◦ Tipo y cantidad en ocupaciones diarias ◦ % de tiempo en actividades sedentarias y tipo de ocupación ◦ Ejercicio físico programado: tipo y frecuencia Exploración física: ◦ Peso y talla (IMC) ◦ Circunferencia de la cintura ◦ Aspecto general (hipersudoración, estrías cutáneas, arritmia cardiaca, disminución de la fertilidad, entre otros)
  • 31. Tratamiento nutricional Valoración del consumo: ◦ Consumo actual-consumo habitual ◦ Modelos de encuestas dietéticas:  Registro dietético  Recordatorio de 24 horas  Encuesta de frecuencias  Historia dietética ◦ Análisis nutricional: tablas, bases de datos y aplicaciones informáticas.
  • 32. Tratamiento de la obesidad Tratamiento nutricional: ◦ Gran utilidad de registros de comidas: anotar qué come, la hora, situación y hambre experimentada (0-10) ◦ Conciencia real de la ingesta (tienden a minimizarla) ◦ Adecuada información nutricional: dieta propia, basada en sus gustos, evitando alimentos más hipercalóricos ◦ Aprender a comer
  • 33. Tratamiento de la obesidad Dieta, pilar fundamental. Gran esfuerzo para las personas obesas. Significado social de dieta: limitación en la alimentación. No adecuada educación nutricional ni correcta prescripción de dieta: falta de seguimiento. Tipos: ◦ Cuantitativas: reducción de raciones ◦ Cualitativas: modificación de la proporción de ciertos nutrientes ◦ Mixtas: cualitativas y cuantitativas
  • 34. Tratamiento de la obesidad Condiciones del tratamiento dietético: ◦ Disminuir masa grasa, preservar la magra. ◦ Realizable durante un periodo prolongado de tiempo. ◦ Prevenir futuras ganancias de peso. ◦ Educación alimentaria. ◦ Disminución de factores de riesgo cardiovasculares. ◦ Mejoría de las comorbilidades asociadas. ◦ Aumentar capacidad funcional y calidad de vida.
  • 35. Tratamiento de la obesidad Consenso SEEDO 2010: ◦ Dieta hipocalórica: déficit de 500-1000 Kcal/día respecto a ingesta habitual del paciente. ◦ 1 kg de tejido adiposo:800 gr de grasa (7200 Kcal), el resto tejido conectivo. ◦ un kilo: balance energético negativo (-7200 Kcal), 1000 Kcal/día. ◦ Mujeres: 1000-1200 Kcal/día. ◦ Hombres: 1200-1600 Kcal/día. ◦ Nunca inferior a 800 Kcal/día.
  • 36. Tratamiento de la obesidad Recomendado: dieta hipocalórica equilibrada. Tipos: ◦ Hipocalórica equilibrada. ◦ Muy bajas en calorías. ◦ Bajas o muy bajas en grasas. ◦ Reducción de hidratos de carbono (HC):  Bajas o muy bajas en HC.  De bajo índice glucémico. ◦ Hiperproteicas.
  • 37. Tratamiento de la obesidad Dieta hipocalórica equilibrada: ◦ Disminución grasa, aumento proteínas (1 gr/día): 5% pérdida de peso proteínas, preservar masa magra. ◦ 55% HC, 15% proteínas, 30% grasas. ◦ Grasas: 9 Kcal/g, almacén con menor coste. ◦ Aumento de proteínas: efecto saciante, mayor efecto dinámico específico. ◦ Eficacia: pérdida de 8% de peso en 3-12 meses, 4% en seguimientos superiores a 1 año.
  • 38. Tratamiento de la obesidad ◦ Efectos metabólicos: necesidades nutricionales cubiertas. Reducción LDL, TG y se normaliza la relación TG/HDL. Reducción niveles tensión arterial. ◦ Efectos secundarios: abandono. Cefaleas y estreñimiento (importante mantener correcta hidratación y aumento de cantidad de fibra).
  • 39. Tratamiento de la obesidad Dietas de muy bajo valor calórico: ◦ 400-800 Kcal. ◦ Preparado comercial para aporte de proteínas de alto valor biológico, suplementos de vitaminas y oligoelementos. ◦ Se basa en: menor aporte energético +déficit calórico, consumo de depósitos grasos Pérdida de peso
  • 40. Tratamiento de la obesidad ◦ Sin embargo: adaptación de gasto energético basal a disminución del aporte calórico. ◦ Obesidades severas. Beneficio para comorbilidad. No permite reeducación alimentaria. ◦ Estricta vigilancia médica. ◦ 8-12 semanas (no +de 16). Dieta hipocalórica equilibrada. ◦ No útiles en mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo.
  • 41. Tratamiento de la obesidad ◦ Eficacia: + pérdida de peso que dieta convencional (12-16 semanas: 20Kg) ◦ Efectos metabólicos: Disminución colesterol total, LDL, TG, resistencia a la insulina. ◦ Efectos secundarios: pérdida de masa magra, cetosis, hiperuricemia, intolerancia al frío, caída del cabello, hipotensión ortostática, mareos, muerte súbita.
  • 42. Tratamiento de la obesidad Dietas bajas en grasas: ◦ No reducción de cantidad total de calorías, sí restricción de grasas. ◦ Baja (<20%), muy baja (<10%). ◦ Aumento HC (fibra). ◦ Eficacia: no resultados coincidentes. Pérdida de peso significativa, similar con dieta hipocalórica equilibrada. Efecto saciante HC + escasa palatabilidad: disminución aporte energético.
  • 43. Tratamiento de la obesidad ◦ Efectos metabólicos: reducción LDL, aumento TG (HC) y disminución HDL. No efectos negativos en metabolismo hidrocarbonado. ◦ Efectos secundarios: flatulencia que disminuye. ◦ Mayor adherencia con restricción moderada (palatabilidad).
  • 44. Tratamiento de la obesidad Dietas muy bajas en grasas: ◦ Programa de modificación de estilos de vida para la prevención de la enfermedad cardiovascular. ◦ Prácticamente vegetarianas. ◦ Mayor aumento de HC (doble de fibra). ◦ Incremento niveles de TG. ◦ + fibra: disminución de absorción de Zn, Ca, Fe. Déficit vitaminas E y B12. Distensión abdominal, importantes molestias digestivas. ◦ Escasa adherencia.
  • 45. Tratamiento de la obesidad Dietas bajas o muy bajas en HC: ◦ Bajas (<20%), muy bajas (<10%). ◦ Proteínas x2; grasas x2.5 (AGS 7%). ◦ Eficacia: + pérdida de peso en 6 meses que dieta hipocalórica equilibrada. No diferencia en seguimientos a 12 meses. ◦ Pérdida de peso: reducción ingesta, dieta monótona. Cuerpos cetónicos ( hambre y cetonuria: pérdida calórica). Proteínas (efecto saciante, efecto dinámico específico).
  • 46. Tratamiento de la obesidad ◦ Efectos metabólicos: disminución TG, aumento LDL, mejora niveles de glucosa y sensibilidad insulínica. ◦ Limitación en frutas y verduras, déficits A, B6, E, folatos, tiamina, Ca, Mg, Fe, K, fibra (aumento riesgo HTA, cáncer). +proteínas: sobrecarga hígado y riñón, favorece eliminación de Ca por vía renal y desarrollo de litiasis renal. ◦ Efectos secundarios: estreñimiento, halitosis, cefaleas, pérdida de cabello. Abandono por monotonía.
  • 47. Tratamiento de la obesidad Dietas de bajo índice glucémico: ◦ Índice glucémico: método de cuantificar la capacidad de un alimento de aumentar la glucemia pospandrial tras su ingesta. ◦ Sensación de saciedad inversa a glucemia pospandrial: reducción ingesta calórica. ◦ Eficacia: no diferencias en cuanto a la sensación de hambre, ingesta energética ni pérdida de peso corporal. ◦ Efectos metabólicos: disminución TG, colesterol total, LDL, mejoría sensibilidad a la insulina. ◦ Efectos secundarios: no descritos.
  • 48. Tratamiento de la obesidad Dietas hiperproteicas: ◦ 15-25% de proteínas. Restricción grasas. ◦ Efecto saciante. Mayor efecto dinámico específico. ◦ Mayor pérdida a los 6 meses que dieta normoproteica. Similar a los 12 meses pero mayor pérdida de grasa intraabdominal. Mejor mantenimiento de peso perdido. Menor abandono. ◦ Efectos metabólicos: reducción TG, mejores niveles B12. ◦ Efectos secundarios: no descritos.
  • 49. Tratamiento de la obesidad Dieta hipocalórica equilibrada: ◦ Razonable para conseguir objetivos ponderales a medio-largo plazo. ◦ Aceptada por los pacientes. Mantiene función social y placentera de comer. ◦ Evita carencias nutricionales. ◦ Permite ulteriores disminuciones calóricas para conseguir pérdida de grasa continuada, superando los fenómenos adaptativos.
  • 50. Tratamiento de la obesidad Planteamiento del tratamiento nutricional: ◦ Unidades de intercambio: más flexible. ◦ Planificación diaria de determinada cantidad de alimentos genéricos, representantes de todos los grupos de alimentos según calorías y reparto calórico prefijado. ◦ Tablas de equivalencias para sustituir alimentos genéricos. Gustos y preferencias.
  • 51. Tratamiento de la obesidad Individualizado. Controlar estímulos que ocasionen más problema con la ingesta alimentaria (nutricional-psicológico). Pautas nutricionales: ◦ Realizar las cinco comidas. ◦ Distribución de las comidas similar a dieta normocalórica. ◦ Técnicas culinarias:  Aconsejar: al vapor, al agua (hervido o escalfado), al horno, a la papillote, a la plancha o parrilla, rehogados con poco aceite.  Moderar: frituras, rebozados, empanados, estofados y guisos grasos.
  • 52. Tratamiento de la obesidad ◦ Condimentación. Todos los habituales. Suaves y aromáticos, no excitantes del apetito.  Moderar la sal y especias fuertes (estimulan apetito y crean hábito).  Pueden utilizarse edulcorantes no nutritivos, acalóricos.  Moderar azúcares: sacarosa, miel, mermelada.  Grasas de condimento: aceites vegetales. Preferir aceite de oliva virgen (aliños en crudo, no sobrepasar % grasa recomendado). Sabor intenso, poca cantidad, vitamina E.  Temperatura: la que corresponda. Las comidas calientes mayor saciedad.  Salsas hipocalóricas: leche desnatada, caldos desgrasados, moderar aceite y harinas.
  • 53. Tratamiento de la obesidad ◦ Variedad en la alimentación. ◦ Tener menús confeccionados. ◦ Buscar recetas. ◦ Menús apetecibles, bien confeccionados y presentados. ◦ Evitar exceso de grasas:  Eliminar grasa visible de carnes y la piel de aves antes de su cocinado.  Escoger con más frecuencia carnes magras.  Aumentar el consumo de pescado.  Incluir lácteos bajos en grasa.
  • 54. Tratamiento de la obesidad ◦ Incluir alimentos ricos en fibra, + saciedad:  ≥3 frutas/día.  1-2 raciones de verduras/día (1 ensalada).  Tomar legumbres 2-3/semana.  Pasta, arroz integrales 2-4/ semana. ◦ Evitar bebidas alcohólicas y azucaradas. ◦ Consumir agua como bebida de elección (1.5-2 litros/día). ◦ Productos bajos en calorías si es necesario. ◦ Fomentar el consumo de alimentos de consistencia dura. ◦ Evitar picoteo
  • 55. Tratamiento de la obesidad ◦ Evitar comidas fuera de casa. Pedir con moderación. ◦ Cambiar la actividad social asociada al hábito de comer por otras que no estén (teatro, cine). ◦ Distinguir hambre de caprichos/antojos. ◦ Proponer objetivos realistas a corto y largo plazo (reducción 10% de peso en 6 meses).
  • 56. Tratamiento de la obesidad
  • 57. Tratamiento de la obesidad Ejercicio físico: ◦ No obligaciones. ◦ Evaluar aficiones y hábitos del paciente. Potenciar los positivos. ◦ Instaurar hábitos: edad, gustos, economía, estado de salud. ◦ Instauración de forma progresiva (intensidad- duración). Programar diariamente. ◦ Falta de tiempo: evitar coche para pequeños- medianos desplazamientos, utilizar escaleras.
  • 58. Tratamiento de la obesidad ◦ Mayor pérdida de grasa abdominal. ◦ Mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo. ◦ Beneficios:  Favorece pérdida de peso y mantenimiento.  Prevención sobrepeso y obesidad.  Mejora perfil lipídico.  Mejora sensibilidad a la insulina y metabolismo de glucosa.  Mejora control de la presión arterial en hipertensos.  Disminuye grasa abdominal, mejora composición corporal.  Disminuye incidencia de síndrome metabólico.
  • 59. Tratamiento de la obesidad  Previene de enfermedades cardiovasculares.  Mejora la capacidad respiratoria.  Mantiene integridad de la masa mineral ósea.  Induce sensación de bienestar. Reduce ansiedad.  Disminuye incidencia de carcinoma de colon y mama. ◦ Inconvenientes:  Lesión muscular, articular o esquelética.  Ejercicio intenso: muerte súbita.  En pacientes diabéticos: empeoramiento puntual del control.
  • 60. Tratamiento de la obesidad Ejercicio físico regular de intensidad moderada. Inicio: 60 minutos/día. Objetivos alcanzables. Para evitar paso de sobrepeso a obesidad: 45-60 min/día. Mantenimiento: 60-90 min/día.
  • 61. Tratamiento de la obesidad Limitaciones para el ejercicio físico: ◦ Psicológicas. ◦ Físicas:  Intolerancia al calor.  Movilidad difícil o limitada.  Limitaciones por sobrecarga.  Dolor lumbar.  Trastornos del equilibrio.  Disnea.
  • 62. Tratamiento de la obesidad Valoración individual (edad, posibilidades) Motivación del paciente Programación
  • 63. Gastos aproximados según tipo y tiempo de ejercicio Actividad Gasto (Kcal) Tiempo (h) Paseo lento 100 ½ Carrera lenta 120 ¼ Bicicleta 300 ¾ Natación 250 ½ Aerobic 500 1 Tenis 450 1 Paseo rápido 270 ½ Subir escaleras 240 1 Bailar salsa 420 1 Esquí 450 1 Gimnasia suave 180 1 Pescar 270 1 Baloncesto 309 1 Bailar disco 350 1 Fútbol 350 1 Jugar al golf 340 1 Patinar 400 1 Arreglo personal 90 1 Ver televisión 80 1 Pescar 260 1
  • 64. Tratamiento de la obesidad No indicar peso perdido semanal: no pérdida desánimo Gráfica con curva de peso: refuerzo positivo.
  • 65. Tratamiento de la obesidad Psicoterapia cognitivo-conductual: ◦ Comunicación verbal paciente-terapeuta ◦ Terapia de conducta: aprendida, se puede modificar ◦ Terapia cognitiva: conducta determinada por la percepción del mundo ◦ Contrato conductual, cumplimiento de pautas ◦ Autorregistro, muy útil: hambre experimentada (0-10), situación, cogniciones y sentimientos relacionados. Función evaluadora.
  • 66. Tratamiento de la obesidad Recomendable acompañante: ◦ Supervisar registros ◦ Reforzar conductas adecuadas y logros conseguidos ◦ Evitar refuerzos negativos o culpabilizaciones Aspectos cognitivos: eliminar pensamientos negativos “todo o nada”
  • 67. Tratamiento de la obesidad Pautas psicológicas: ◦ Horarios y lugar regulares. ◦ Comer pausadamente. No mezclar platos. ◦ Servirse en plato pequeño, no repetir. ◦ Ir a comprar acompañado, usar una lista. Ir después de comer. ◦ No distracciones durante las comidas (TV, móvil). ◦ No comer de pie o mientras se prepara la comida. ◦ Distinguir entre sensación de hambre y saciedad.
  • 68. Tratamiento de la obesidad ◦ Retirar la fuente al terminar de servirse. ◦ Levantarse de la mesa al terminar de comer. ◦ Planificar los menús. ◦ No cocinar cuando se tiene hambre. ◦ Evitar comprar alimentos deseados. ◦ Preparar lista de actividades que sean incompatibles con comer entre horas (llamar a un amigo, escribir, pasear, ducharse). ◦ Aprender a relajarse para evitar ansiedad (sobreingesta). ◦ Anotar todo lo que come (importante con picoteo).
  • 69. Farmacoterapia Psicofármacos No psicofármacos: Orlistat (Xenical) ◦ Inhibidor potente, específico y de larga acción de lipasas gastrointestinales. ◦ La enzima inactivada no hidroliza la grasa de la dieta. ◦ Dieta hipocalórica moderada. ◦ Obesidad (IMC ≥ 30) y sobrepeso (IMC ≥ 28) ◦ Distribuir la ingesta de grasa en las 3 comidas principales. ◦ Dolor o molestias abdominales, flatulencia, heces líquidas, aumento de defecación, ansiedad.
  • 70. Tratamiento de la obesidad Psicofármacos: ◦ No hay trastornos psiquiátricos específicos, como causa de obesidad, pero sí algunos síntomas la pueden facilitar (ansiedad/depresión). ◦ Tratamiento sintomático de la psicopatología que se presente asociada a la obesidad ◦ Sintomatología ansiosa y depresiva: ansiolíticos y antidepresivos ◦ Ansiolíticos: no riesgo significativo de aumento de peso ◦ Antidepresivos: pueden llevar (no todos) asociado un aumento de peso. Valorar la necesidad de su indicación.
  • 71. Tratamiento de la obesidad Psicofármacos de primera elección: ◦ ISRS:  Fluoxetina (no influye significativamente en el peso e incluso puede contribuir a una leve disminución del mismo. Tiene efecto antibulímico específico)  Fluvoxamina  Paroxetina  Sertralina  Citalopram  Escitalopram (ansiedad)
  • 72. Tratamiento de la obesidad Psicofármacos en TA: ◦ ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram y escitalopram) ◦ Antiepilépticos (topiramato) ◦ Fármaco específico para obesidad (sibutramina): RETIRADO (Aumento riesgo cardiovascular). ◦ Mejores resultados que placebo en los 3 grupos. Seguimiento corto, no se puede precisar efecto a largo plazo. ◦ Mayor pérdida de peso asociada: topiramato y sibutramina (RETIRADO)
  • 73. Tratamiento de la obesidad Educación terapéutica de la obesidad: ◦ Adquisición de conocimientos, modificación de hábitos, asumir participación en el tratamiento. ◦ Objetivo primario: reducción ponderal y mantenimiento. ◦ Objetivos secundarios:  Adquisición de conocimientos.  Inducción de la motivación al cambio.  Incorporación de hábitos correctos. Capacidad para confeccionar su propia dieta  Mecanismos de seguimiento. ◦ Grupo o individual.
  • 74. Tratamiento de la obesidad Contenido educativo: ◦ Módulos teóricos  Obesidad como enfermedad.  La alimentación.  Ejercicio.  Tratamientos de la obesidad.  Reciclaje. ◦ Talleres  Cálculo de parámetros propios.  Determinación de masa grasa.  Identificación de alimentos.  Planificación de ejercicio.
  • 75. Tratamiento de la obesidad Educación nutricional: ◦ Conceptos básicos de nutrición: grupos de alimentos y su composición. ◦ Desmitificar alimentos “buenos o malos”, dietas y productos “milagro”, lograr hábitos saludables. Saber esperar. ◦ Características de una dieta equilibrada hipocalórica, elaboración, raciones. ◦ Cómo modificar la conducta alimentaria. ◦ Dieta y situaciones especiales (comidas sociales). ◦ Dieta y patologías asociadas más comunes: hipertensión, hiperlipidemias.
  • 76. DR. VICENTE DELGADO LOPEZ MEDICO CIRUJANO MAESTRIA EN NUTRICION CLINICA CLINICAS DE OBESIDAD, METABOLISMO Y NUTRICION DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL STARMEDICA AGUASCALIENTES