Infecciones por Derivación de Líquido Cerebroespinal Dr Juan Manuel Carreón Guerrero Infectólogo Pediatra HCFAA
Introducción <ul><li>Las Infecciones Nosocomiales del SNC Constituyen una pequeña parte de las infecciones nosocomiales </...
Definiciones <ul><li>Infección posterior al procedimiento quirúrgico ,  </li></ul><ul><li>Dentro de un año de su colocació...
Clasificación <ul><li>Postquirúrgicas </li></ul><ul><li>+  Infecciones de herida </li></ul><ul><li>quirúrgica </li></ul><u...
Introducción <ul><li>Infecciones asociadas a derivación: En un 70% las infecciones se presentan durante los 2 primeros mes...
Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third ed...
Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third ed...
Generalidades <ul><li>Ventriculoperitoneal:  </li></ul><ul><li>+  Menos complicaciones </li></ul><ul><li>+  Más fácil de c...
Epidemiología <ul><li>Aproximadamente 25,000 operaciones para colocar dispositivos en LCR se realizan cada año en Estados ...
Epidemiología  <ul><li>Incidencia 5 – 41% (rango 4 – 15%) </li></ul><ul><li>Niños se infectan con mayor frecuencia </li></...
Epidemiología  <ul><li>En drenaje externo el riesgo de infección  </li></ul><ul><li>es de 0-22% (5 – 10%) </li></ul><ul><l...
Factores asociados para infección por shunt <ul><li>Prematurez </li></ul><ul><li>Menor edad </li></ul><ul><li>Infección pr...
Etiología <ul><li>Staphylococcus  especies son la causa más frecuentemente  aislada  </li></ul><ul><li>+  Staph epidermidi...
Etiología <ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectio...
Etiología <ul><li>Depende del sitio de infección primario </li></ul><ul><li>- Ventriculoperitoneal. Bacilos Gram neg </li>...
Patogénesis <ul><li>Cuatro mecanismos de infección  </li></ul><ul><li>- Infección retrógrada (p.ej. Perforación intestinal...
Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 7...
Patogénesis <ul><li>Microbios </li></ul><ul><li>- Se adhieren a la superficie prótesis </li></ul><ul><li>- Producen sustan...
<ul><li>Microbios </li></ul><ul><li>- Hay una alteración del microambiente </li></ul><ul><li>(pH bajo, pO2 bajo, pCO2 alto...
Microbios   - la formación de biofilm no es exclusiva de pocas   bacterias, y ha sido descrita para la mayoría, incluyendo...
Formación del Biofilm
Patogénesis <ul><li>Huésped </li></ul><ul><li>-  Daño Tisular </li></ul><ul><li>- Respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li...
Patogénesis <ul><li>El implante </li></ul><ul><li>+  Tiene variedad de materiales que favorecen la </li></ul><ul><li>adhes...
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas <ul><li>Cefalea, Náusea, Vómito, Fotofobia, Letargo, Alteración en el estado mental </li></ul><ul...
<ul><li>La Nefritis en pacientes con válvula de derivación ventriculoperitoneal, es mediada por inmunocomplejos IgG e IgM....
Manifestaciones clínicas <ul><li>Síndrome de Hipertensión endocraneana </li></ul><ul><li>Síndrome meníngeo </li></ul><ul><...
Diagnóstico <ul><li>Líquido Cefalorraquídeo </li></ul><ul><li>- Tinción de Gram </li></ul><ul><li>- Citoquímico y citológi...
Diagnóstico <ul><li>Cultivo del líquido del reservorio del sistema de derivación o del líquido dentro o alrededor del sist...
Técnica para obtener LCR de reservorio <ul><li>Técnica </li></ul><ul><li>+ Se localiza por palpación el reservorio. </li><...
Diagnóstico <ul><li>Cultivo de LCR de shunt. Estandar de oro </li></ul><ul><li>Shunt ventriculo-atrial  </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Estudio realizado en 28 pacientes, 86 especimenes </li></ul><ul><li>-  Datos Clínicos de neuroinfección o datos an...
Banks JT. Et al. Polymerase Chain Reaction for the Rapid Detection of Cerebrospinal Fluid Shunt Or Ventriculostomy Infecti...
Conclusiones <ul><li>PCR rápida </li></ul><ul><li>Alta sensibilidad </li></ul><ul><li>No es un elemento tan costoso a gran...
Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third ed...
Diagnóstico <ul><li>Estudios de neuroimagen pueden ofrecer pocos datos de infección </li></ul><ul><li>Se observan datos de...
Tratamiento <ul><li>Retiro del Sistema </li></ul><ul><li>Externalización </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia </li></ul><u...
Tratamiento <ul><li>Revisión de bases de datos por MEDLINE de 1960 a 1999.  </li></ul><ul><li>Se encontraron 17 estudios <...
Terapia antimicrobiana <ul><li>Si hay pleocitosis en LCR. Iniciar la terapia empírica antes de tener el resultado de culti...
Terapia antimicrobiana <ul><li>Terapia intraventricular </li></ul><ul><li>+ Útil en infecciones difíciles de erradicar </l...
Terapia antimicrobiana <ul><li>Hay reportes de éxito terapéutico con vancomicina intraventricular </li></ul><ul><li>La soc...
Dosis de medicamentos  administración intraventricular <ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt I...
Terapia antimicrobiana administración intraventricular <ul><li>Quinupristina/dalfopristina. Util en meningitis x  E. faeci...
<ul><li>La capacidad de adherirse de algunos microorganismos a los dispositivos, y sobreviven a la terapia antimicrobiana,...
Retirar el dispositivo <ul><li>Uso de medicamentos intravenosos sin remover el dispositivo obtienen  </li></ul><ul><li>Éxi...
Ventriculostomía <ul><li>“ En un estudio aleatorizado de 103 pacientes que requirieron drenaje ventricular externo por más...
Duración de terapia antimicrobiana <ul><li>No está bien establecido </li></ul><ul><li>Staph coag neg.  </li></ul><ul><li>+...
Duración de terapia antimicrobiana <ul><li>Staph aureus  y bacilos gram negativos  </li></ul><ul><li>+ cultivos positivos,...
Resultados <ul><li>Múltiples procedimientos,  punciones de reservorio,  </li></ul><ul><li>inmunocompromiso,  malnutrición,...
Prevención <ul><li>La experiencia del cirujano y una técnica quirúrgica inmaculada disminuyen la frecuencia de infecciones...
Profilaxis antimicrobianos <ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Device...
<ul><li>Djindjian M, et al. Oxacillin prophylaxis in cerebrospinal fluid shunt procedures, results of a randomized open st...
Prevención <ul><li>En una revisión de 9 estudios se encontró que el rango de infección de LCR fue del 8.1%, quienes recibi...
Prevención <ul><li>Otra revisión de 66 pacientes que se colocó Ventriculostomía por Trauma, Hidrocefalia y Disfunción  de ...
Prevención <ul><li>Catéteres impregnados con antibiótico </li></ul><ul><li>Clindamicina o Minociclina con Rifampicina </li...
Prevención (perspectivas) <ul><li>Estudios in vitro sugieren que el Heptapéptido RNA-III inhibe la adhesión y la formación...
GRACIAS
Bibliografía <ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infec...
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Infeccion de valvulas vp

  1. 1. Infecciones por Derivación de Líquido Cerebroespinal Dr Juan Manuel Carreón Guerrero Infectólogo Pediatra HCFAA
  2. 2. Introducción <ul><li>Las Infecciones Nosocomiales del SNC Constituyen una pequeña parte de las infecciones nosocomiales </li></ul><ul><li>Excluyendo las infecciones de herida quirúrgica de SNC. Representan el 0.4% de todas las infecciones nosocomiales. </li></ul><ul><li>Son usualmente serias, con gran morbi-mortalidad si no son tratadas a tiempo </li></ul><ul><li>Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition </li></ul>
  3. 3. Definiciones <ul><li>Infección posterior al procedimiento quirúrgico , </li></ul><ul><li>Dentro de un año de su colocación </li></ul><ul><li>Infección por derivación de LCR nosocomial . </li></ul><ul><li>Aunque no hay un tiempo establecido por la CDC, algunos expertos consideran 60 días como lo más razonable . </li></ul><ul><li>Infección de SNC nosocomial : </li></ul><ul><li>Excluyendo la infección por derivación de LCR nosocomial. Se considera que 30 días es adecuado. </li></ul><ul><li>Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition </li></ul><ul><li>Horan T, Gaynes R. et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections. Am J. Infect Control 1992; 20: 271-274 </li></ul>
  4. 4. Clasificación <ul><li>Postquirúrgicas </li></ul><ul><li>+ Infecciones de herida </li></ul><ul><li>quirúrgica </li></ul><ul><li>- Superficial </li></ul><ul><li>- Profunda </li></ul><ul><li>+ Infecciones locales y </li></ul><ul><li>supurativas </li></ul><ul><li>- Osteomielitis </li></ul><ul><li>- Discitis </li></ul><ul><li>- Colección subgaleal </li></ul><ul><li>- Absceso epidural </li></ul><ul><li>- Empiema subdural </li></ul><ul><li>- Absceso cerebral </li></ul><ul><li>+ Infecciones difusas </li></ul><ul><li>- Meningitis </li></ul><ul><li>- Ventriculitis </li></ul><ul><li>- Meningoencefalitis </li></ul><ul><li>No quirúrgicas </li></ul><ul><li>+ Foco continuo o hematógeno </li></ul><ul><li>- Absceso epidural </li></ul><ul><li>- Empiema subdural </li></ul><ul><li>- Absceso cerebral </li></ul><ul><li>- Meningitis </li></ul><ul><li>- Meningoencefalitis </li></ul><ul><li>Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition </li></ul>
  5. 5. Introducción <ul><li>Infecciones asociadas a derivación: En un 70% las infecciones se presentan durante los 2 primeros meses de la colocación. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo para ventriculitis : </li></ul><ul><li>+ Neumonía, </li></ul><ul><li>+ sepsis, </li></ul><ul><li>+ craneotomía, </li></ul><ul><li>+ hemorragia intraventricular, </li></ul><ul><li>+ fracturas craneales hundidas </li></ul><ul><li>Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition </li></ul>
  6. 6. Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition
  7. 7. Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition
  8. 8. Generalidades <ul><li>Ventriculoperitoneal: </li></ul><ul><li>+ Menos complicaciones </li></ul><ul><li>+ Más fácil de colocar </li></ul><ul><li>Ventriculoatrial </li></ul><ul><li>Ventriculoureteral </li></ul><ul><li>Ventriculostomía (drenaje externo) </li></ul><ul><li>- Tratamiento de infección por </li></ul><ul><li>shunt </li></ul><ul><li>- Monitorización PIC </li></ul><ul><li>- Drenaje temporal de sistema </li></ul><ul><li>obstruido </li></ul>
  9. 9. Epidemiología <ul><li>Aproximadamente 25,000 operaciones para colocar dispositivos en LCR se realizan cada año en Estados Unidos </li></ul><ul><li>Unos 18,000 son de primera vez </li></ul><ul><li>Al menos 85% se someten al menos a 2 intervenciones </li></ul><ul><li>Rango de infección 5-15% después de la implantación y 26% en episodios subsecuentes </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul>
  10. 10. Epidemiología <ul><li>Incidencia 5 – 41% (rango 4 – 15%) </li></ul><ul><li>Niños se infectan con mayor frecuencia </li></ul><ul><li>+ Mayor cantidad de patógenos en la piel </li></ul><ul><li>+ Estancias hospitalarias más prolongadas </li></ul><ul><li>+ Sistema inmunitario inmaduro </li></ul><ul><li>En pacientes que se someten a revisión del sistema se encuentra la misma bacteria en un 12 – 26% que en la neuroinfección previa. </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  11. 11. Epidemiología <ul><li>En drenaje externo el riesgo de infección </li></ul><ul><li>es de 0-22% (5 – 10%) </li></ul><ul><li>Factores de Riesgo </li></ul><ul><li>+ Hemorragia intraventricular </li></ul><ul><li>+ Hemorragia subaracnoidea </li></ul><ul><li>+ Fractura craneal con fuga de LCR </li></ul><ul><li>+ Irrigación de cateter </li></ul><ul><li>+ Craneotomía </li></ul><ul><li>+ Duración de cateterización. (> de 5 días) </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  12. 12. Factores asociados para infección por shunt <ul><li>Prematurez </li></ul><ul><li>Menor edad </li></ul><ul><li>Infección previa </li></ul><ul><li>Causas de hidrocefalia </li></ul><ul><li>Experiencia del neurocirujano (Más importante) </li></ul><ul><li>Número de personas que manipulan el cateter </li></ul><ul><li>Exposición a guantes perforados </li></ul><ul><li>Uso transquirúrgico del neuroendoscopio </li></ul><ul><li>Duración del procedimiento </li></ul><ul><li>Preparación de la piel para el procedimiento </li></ul><ul><li>Inserción de un cateter más allá de T7 en derivaciones VA </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  13. 13. Etiología <ul><li>Staphylococcus especies son la causa más frecuentemente aislada </li></ul><ul><li>+ Staph epidermidis (47 – 64%) </li></ul><ul><li>+ Staph aureus (12 – 19%) </li></ul><ul><li>E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter </li></ul><ul><li>N. meningitidis, H. influenza, S. pneumoniae sólo causan el 5% de las infecciones asociadas a shunt. </li></ul><ul><li>En 10 – 15% se encuentra coinfección de 2 o más microorganismos </li></ul><ul><li>Propionibacterium acnes agente causal emergente </li></ul><ul><li>Infección por candida ha aumentado (6 – 17%) </li></ul><ul><li>También se ha documentado Aspergillus sp. </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  14. 14. Etiología <ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  15. 15. Etiología <ul><li>Depende del sitio de infección primario </li></ul><ul><li>- Ventriculoperitoneal. Bacilos Gram neg </li></ul><ul><li>- Ventriculostomía: Cocos Gram </li></ul><ul><li>positivos </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  16. 16. Patogénesis <ul><li>Cuatro mecanismos de infección </li></ul><ul><li>- Infección retrógrada (p.ej. Perforación intestinal). Frecuente en </li></ul><ul><li>sistemas externos </li></ul><ul><li>- A través de la piel. Inyección del reservorio, escaras en </li></ul><ul><li>prematuros </li></ul><ul><li>- Diseminación hematógena </li></ul><ul><li>- Colonización en el momento de la cirugía ( Es el más frecuente) </li></ul><ul><li>El 62% de las infecciones ocurren el primer mes de haber colocado el sistema y de estas 72% fueron adquiridas en el transquirúrgico </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  17. 17. Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819
  18. 18. Patogénesis <ul><li>Microbios </li></ul><ul><li>- Se adhieren a la superficie prótesis </li></ul><ul><li>- Producen sustancias poliméricas </li></ul><ul><li>- Constituyen un biofilm </li></ul><ul><li>- Dentro del biofilm son inmunes a la fagocitosis y a los </li></ul><ul><li>anticuerpos </li></ul><ul><li>- Dentro del biofilm son 1000 veces más resistentes </li></ul><ul><li>que sus contrapartes de vida libre, y esto no </li></ul><ul><li>resulta de mecanismos genéticos, sino mecánicos </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Microbios </li></ul><ul><li>- Hay una alteración del microambiente </li></ul><ul><li>(pH bajo, pO2 bajo, pCO2 alto, concentración de cationes divalentes baja, nivel de hidratación bajo, concentración de pirimidina baja) </li></ul><ul><li>- Los antimicrobianos pueden ser atrapados en canales </li></ul><ul><li>de agua o quelados por enzimas en la matriz del </li></ul><ul><li>biofilm </li></ul><ul><li>- Dentro del biofilm pueden adquirir un estado de </li></ul><ul><li>replicación lenta “estado latente” </li></ul><ul><li>- Existen mo con propiedades específicas para lograr la </li></ul><ul><li>adhesión a dispositivos ( Staph. aureus ) y para </li></ul><ul><li>desarrollar biofilm ( Pseudomonas aeruginosa ) </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul>
  20. 20. Microbios - la formación de biofilm no es exclusiva de pocas bacterias, y ha sido descrita para la mayoría, incluyendo <ul><li>Streptococcus </li></ul><ul><li>Enterococcus </li></ul><ul><li>Propionibacterium acnes </li></ul><ul><li>Corynebacterium sp. </li></ul><ul><li>P. aeruginosa </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae </li></ul><ul><li>Moraxela catarrhalis </li></ul><ul><li>Echerichia coli </li></ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul><ul><li>Campylobacter sp. </li></ul><ul><li>Veilonella sp. </li></ul><ul><li>Proteus mirabilis </li></ul><ul><li>Morganella sp. </li></ul><ul><li>Serratia sp. </li></ul><ul><li>Bacteroides sp. </li></ul><ul><li>Gardnerella sp . </li></ul><ul><li>Hongos </li></ul><ul><li>- Candida sp </li></ul><ul><li>- Aspergillus sp </li></ul>
  21. 21. Formación del Biofilm
  22. 22. Patogénesis <ul><li>Huésped </li></ul><ul><li>- Daño Tisular </li></ul><ul><li>- Respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li>- Se favorece la liberación de productos </li></ul><ul><li>que son usados como nutrientes del </li></ul><ul><li>biofilm </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul>
  23. 23. Patogénesis <ul><li>El implante </li></ul><ul><li>+ Tiene variedad de materiales que favorecen la </li></ul><ul><li>adhesión microbiana </li></ul><ul><li>- Un estudio reportó mayor adhesión </li></ul><ul><li>bacteriana a los dispositivos de teflón </li></ul><ul><li>que a los de silicón </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul>
  24. 24. Manifestaciones clínicas
  25. 25. Manifestaciones clínicas <ul><li>Cefalea, Náusea, Vómito, Fotofobia, Letargo, Alteración en el estado mental </li></ul><ul><li>Datos de hipertensión endocraneana </li></ul><ul><li>Fiebre reportada de 14 – 92%- Presente en la mayoría de los casos. Síntoma que más se presenta </li></ul><ul><li>Dolor abdominal, peritonitis, anorexia, pueden ocurrir en derivaciones Ventrículo-Peritoneales </li></ul><ul><li>Datos de Bacteremia, Trombosis, Endocarditis, Nefritis por inmunocomplejos, son complicaciones en los pacientes con derivación ventrículoatrial </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  26. 26. <ul><li>La Nefritis en pacientes con válvula de derivación ventriculoperitoneal, es mediada por inmunocomplejos IgG e IgM. (Relacionado a Staphylococcus ) </li></ul><ul><li>Depleción de C3 y C4 </li></ul><ul><li>Puede llevar a Insuficiencia Renal Aguda </li></ul><ul><li>Complicaciones tromboembólicas </li></ul><ul><li>Pueden ser Infecciones indolentes y causar signos de baja intensidad como fiebre baja y malestar general </li></ul><ul><li>Un tercio de los pacientes se presentan con molestias abdominales, en ausencia de ventriculitis </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  27. 27. Manifestaciones clínicas <ul><li>Síndrome de Hipertensión endocraneana </li></ul><ul><li>Síndrome meníngeo </li></ul><ul><li>Síndrome encefálico </li></ul><ul><li>Síndrome de Neurona motora superior </li></ul><ul><li>Síndrome doloroso abdominal </li></ul><ul><li>Síndrome abdomen agudo </li></ul><ul><li>+ Obstrucción intestinal </li></ul><ul><li>+ Cuadro que semeja apendicitis </li></ul><ul><li>+ Perforación intestinal </li></ul><ul><li>+ Absceso abdominal </li></ul>
  28. 28. Diagnóstico <ul><li>Líquido Cefalorraquídeo </li></ul><ul><li>- Tinción de Gram </li></ul><ul><li>- Citoquímico y citológico </li></ul><ul><li>+ Un promedio de más de 100 cel/mm3 en el citológico, se </li></ul><ul><li>corroborará en un 90% con cultivo positivo </li></ul><ul><li>+ Cuando la cuenta de células es menor a 20cel/mm3 sólo se aislará </li></ul><ul><li>un 50% en cultivos </li></ul><ul><li>- Cultivo para aerobios, anaerobios y hongos </li></ul><ul><li>- PCR </li></ul><ul><li>Estudio imagenológico </li></ul><ul><li>Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition </li></ul>
  29. 29. Diagnóstico <ul><li>Cultivo del líquido del reservorio del sistema de derivación o del líquido dentro o alrededor del sistema </li></ul><ul><li>Punción repetitiva 12% de riesgo de infección </li></ul><ul><li>Cultivos del líquido lumbar y el estudio citoquímico son negativos </li></ul><ul><li>Si hay duda, se debe recultivar y al aislar el mismo mo, se corrobora la infección </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  30. 30. Técnica para obtener LCR de reservorio <ul><li>Técnica </li></ul><ul><li>+ Se localiza por palpación el reservorio. </li></ul><ul><li>+ No se debe rasurar la zona </li></ul><ul><li>+ No se debe aplicar lidocaína local. </li></ul><ul><li>+ Aplicar el antiséptico en la zona donde se puncionará. </li></ul><ul><li>+ Introducir la aguja, # 25 o 27 observando como el </li></ul><ul><li>LCR fluye lenta pero libremente. Si no fluye intentar </li></ul><ul><li>una suave aspiración </li></ul><ul><li>+ Extracción de 2-3 cc de LCR para citoquímica, Gram y </li></ul><ul><li>cultivo. </li></ul><ul><li>+ Retirar la aguja y mantener una suave compresión </li></ul><ul><li>Landalude A, Benito J. et al. Punción del shunt de derivación ventrículo-peritoneal. Tratado de urgencias pediátricas. Cap 4: Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría. 2004 </li></ul>
  31. 31. Diagnóstico <ul><li>Cultivo de LCR de shunt. Estandar de oro </li></ul><ul><li>Shunt ventriculo-atrial </li></ul><ul><li>Hemocultivo 90% positivo </li></ul><ul><li>En Shunt ventrículo - peritoneal </li></ul><ul><li>Hemocultivo 80% negativo </li></ul><ul><li>En diagnóstico de infección de shunt ventriculoperitoneal </li></ul><ul><li>+ Leucocitos > de 100 por mm3, tiene 60% sensibilidad y 96% de </li></ul><ul><li>especificidad </li></ul><ul><li>+ Mas de 10% de neutrófilos tiene 90% sensibilidad y 85% de </li></ul><ul><li>especificidad </li></ul><ul><li>+ Proteínas > de 50mg/dL, tiene 80% sensibilidad y 84% especificidad </li></ul><ul><li>+ IL – 6 > a 10 sensibilidad de 80% y especificidad 98% </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Estudio realizado en 28 pacientes, 86 especimenes </li></ul><ul><li>- Datos Clínicos de neuroinfección o datos anormales en el LCR </li></ul><ul><li>- PCR con primers para Gram positivos </li></ul><ul><li>- 21% cultivo y PCR positiva </li></ul><ul><li>- 35% cultivo y PCR negativa </li></ul><ul><li>- 49% cultivo neg, PCR positiva </li></ul><ul><li>- No hubo cultivos positivos con PCR negativas </li></ul><ul><li>- De los 56 positivos </li></ul><ul><li>* 30 positivos con Propionibacterium acnes </li></ul><ul><li>* 40 positivos con Staph aureus </li></ul><ul><li>* 3 positivos para MRSA </li></ul><ul><li>* 30 positivos para ambas bacterias . </li></ul><ul><li>Banks JT. Et al. Polymerase Chain Reaction for the Rapid Detection of Cerebrospinal Fluid Shunt Or Ventriculostomy Infections. Neurosurgery 2005; 57:1237-1243 </li></ul>
  33. 33. Banks JT. Et al. Polymerase Chain Reaction for the Rapid Detection of Cerebrospinal Fluid Shunt Or Ventriculostomy Infections. Neurosurgery 2005; 57:1237-1243 <ul><li>Ventajas PCR </li></ul><ul><li>- Más rápida </li></ul><ul><li>- Más sensible </li></ul><ul><li>- Especies difíciles de cultivar usando técnicas aeróbicas P. acnes, requiere tiempo prolongado de incubación </li></ul><ul><li>- Se contamina menos la muestra </li></ul><ul><li>- Se ha convertido en estándar de oro para meningoencefalitis viral . </li></ul><ul><li>Desventajas PCR </li></ul><ul><li>Se deben de correr varias pruebas para infección mixta </li></ul><ul><li>No se aisló staph epidermidis </li></ul><ul><li>Posibilidad de falsos positivos </li></ul>
  34. 34. Conclusiones <ul><li>PCR rápida </li></ul><ul><li>Alta sensibilidad </li></ul><ul><li>No es un elemento tan costoso a gran escala </li></ul><ul><li>Ayudar a tomar decisiones cruciales </li></ul><ul><li>Posible futuro en el diagnóstico </li></ul><ul><li>Banks JT. Et al. Polymerase Chain Reaction for the Rapid Detection of Cerebrospinal Fluid Shunt Or Ventriculostomy Infections. Neurosurgery 2005; 57:1237-1243 </li></ul>
  35. 35. Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition
  36. 36. Diagnóstico <ul><li>Estudios de neuroimagen pueden ofrecer pocos datos de infección </li></ul><ul><li>Se observan datos de disfunción valvular </li></ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  37. 37. Tratamiento <ul><li>Retiro del Sistema </li></ul><ul><li>Externalización </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia </li></ul><ul><li>Reimplantación </li></ul><ul><li>Prevención. </li></ul>
  38. 38. Tratamiento <ul><li>Revisión de bases de datos por MEDLINE de 1960 a 1999. </li></ul><ul><li>Se encontraron 17 estudios </li></ul><ul><li>Rango de valores de 0 – 1 (valor máximo) </li></ul><ul><li>Retiro de dispositivo, exteriorización, recolocación posterior a esterilización (0.86) </li></ul><ul><li>Retiro de dispositivo con recolocación inmediata del sistema (0.76) </li></ul><ul><li>Manejo exclusivo con antimicrobianos (0.61) </li></ul><ul><li>Schreffler RT, et al. Treatment of cerebrospinal fluid infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J.2002; 21:632-6 </li></ul>
  39. 39. Terapia antimicrobiana <ul><li>Si hay pleocitosis en LCR. Iniciar la terapia empírica antes de tener el resultado de cultivo </li></ul><ul><li>Iniciar esquema con Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima o Meropenem </li></ul><ul><li>Si el Staph . Es meticilina sensible, desescalar esquema a oxacilina o nafcilina.La adición de rifampicina puede mejorar el tratamiento </li></ul><ul><li>La anfotericina B con o sin fluocitosina, es eficaz para candidiasis </li></ul><ul><li>Se ha demostrado utilidad del linezolid, aunque no es un medicamento de primera línea </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul><ul><li>Gill CJ, et al. Treatment of Staphylococcus epidermidis ventriculo-peritoneal shunt infection with linezolid.   J Infect   2002; 45:129-132. </li></ul><ul><li>Milstone AM, Dick J, Carson B, et al: Cerebrospinal fluid penetration and bacteriostatic activity of linezolid against Enterococcus faecalis in a child with a ventriculoperitoneal shunt infection.   Pediatr Neurosurg   2007; 43:406-409 </li></ul>
  40. 40. Terapia antimicrobiana <ul><li>Terapia intraventricular </li></ul><ul><li>+ Útil en infecciones difíciles de erradicar </li></ul><ul><li>+ Cuando el paciente es incapaz de someterse al retiro del equipo </li></ul><ul><li>+ Indicaciones no bien definidas </li></ul><ul><li>+ Ningún antimicrobiano ha sido aprobado para uso </li></ul><ul><li>intraventricular por FDA </li></ul><ul><li>+ Favorece la penetración del antibiótico en el sistema </li></ul><ul><li>intraventricular </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  41. 41. Terapia antimicrobiana <ul><li>Hay reportes de éxito terapéutico con vancomicina intraventricular </li></ul><ul><li>La sociedad Británica Working Party en infecciones en neurocirugía, ha recomendado que después de remover la válvula y colocar la ventriculostomía, la vancomicina intraventricular 20mg/d sea administrada junto a la rifampicina por vía oral e intravenosa para manejo de la misma </li></ul><ul><li>Swayne R, Rampling A, Newsome SWB: Intraventricular vancomycin for treatment of shunt associated ventriculitis.   J Antimicrob Chemother   1987; 19:249-253. </li></ul><ul><li>Arnell K, Enblad P, Wester T, et al: Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections in children using systemic and intraventricular antibiotic therapy in combination with externalization of the ventricular catheter: efficacy in 34 consecutively treated patients.   J Neurosurg (3 suppl Pediatr)   2007; 107:213-219 </li></ul><ul><li>Bayston R: Epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention of cerebrospinal fluid shunt infections.   Neurosurg Clin North Am   2001; 36:703-708 </li></ul>
  42. 42. Dosis de medicamentos administración intraventricular <ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  43. 43. Terapia antimicrobiana administración intraventricular <ul><li>Quinupristina/dalfopristina. Util en meningitis x E. faecium </li></ul><ul><li>Teicoplanina útil en infecciones x Staphylococcus </li></ul><ul><li>Polimixina intraventricular y colistina intratecal fueron útiles en microorganismos gram neg multirresistentes </li></ul><ul><li>Anfotericina B puede ser útil en infecciones por candida que no responden a medicamento parenteral. </li></ul><ul><li>Penicilinas y Cefalosporinas producen neurotoxicidad y crisis convulsivas. No se deben aplicar intraventricular </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  44. 44. <ul><li>La capacidad de adherirse de algunos microorganismos a los dispositivos, y sobreviven a la terapia antimicrobiana, antecede el uso de terapia local. </li></ul><ul><li>En un estudio observacional, de tratamiento sistémico e intraventricular se curó 83% de 46 pacientes. Con un rango de curación de 92% en pacientes con una bacteria diferente a Staph aureus </li></ul><ul><li>Brown EM, Edwards RJ, Pople IK: Conservative management of patients with cerebrospinal shunt infections.   Neurosurgery   2006; 58:657-665 </li></ul>
  45. 45. Retirar el dispositivo <ul><li>Uso de medicamentos intravenosos sin remover el dispositivo obtienen </li></ul><ul><li>Éxito terapéutico 34-36, alto rango de mortalidad </li></ul><ul><li>Retiro valvular + Reemplazo inmediato </li></ul><ul><li>Éxito terapéutico 65-75% </li></ul><ul><li>El uso de antimicrobianos con cambio y exteriorización del sistema contaminado representa la forma más efectiva </li></ul><ul><li>Éxito terapéutico del 85%. </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  46. 46. Ventriculostomía <ul><li>“ En un estudio aleatorizado de 103 pacientes que requirieron drenaje ventricular externo por más de 5 días, se documentó que el 7.8% se infectó en el grupo de recambio cada 5 días y 3.8% en el grupo en que no se cambió.” </li></ul><ul><li>Wong GKC, Poon WS, Wai S, et al: Failure of regular external ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infection: result of a randomized controlled trial.   J Neurol Neurosurg Psychiatry   2002; 73:759-761 </li></ul>
  47. 47. Duración de terapia antimicrobiana <ul><li>No está bien establecido </li></ul><ul><li>Staph coag neg. </li></ul><ul><li>+ Con LCR normal, y cultivo de LCR negativo a las 48 hrs de la </li></ul><ul><li>externalización. se recambiará a las 72 hrs de tratamiento </li></ul><ul><li>+ Con alteraciones de LCR, cultivos persistentes negativos, se </li></ul><ul><li>puede recolocar el shunt a los 7 días de terapia , </li></ul><ul><li>+ Si cultivos positivos. Se recambiará el sistema 10 días </li></ul><ul><li>después de presentarse un cultivo de LCR negativo. </li></ul><ul><li>El mismo abordaje se tomará en cuenta para P. acnes </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  48. 48. Duración de terapia antimicrobiana <ul><li>Staph aureus y bacilos gram negativos </li></ul><ul><li>+ cultivos positivos, se recomienda el recambio valvular 10 días </li></ul><ul><li>después del primer cultivo negativo </li></ul><ul><li>Algunas autoridades recomiendan 21 días si se aisla un bacilo gram negativo </li></ul><ul><li>Algunos pacientes requieren un tiempo mayor </li></ul><ul><li>Rango de recurrencia 26% (6 meses) </li></ul><ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul>
  49. 49. Resultados <ul><li>Múltiples procedimientos, punciones de reservorio, </li></ul><ul><li>inmunocompromiso, malnutrición, estancias </li></ul><ul><li>hospitalarias prolongadas </li></ul><ul><li>Grados diversos de déficit neurológico (< IQ) </li></ul><ul><li>Curación </li></ul><ul><li>+ Antibioticoterapia (36%) </li></ul><ul><li>+ Antibióticos + reemplazo valvular inmediato (65%) </li></ul><ul><li>+ Antibióticos + Externalización de sistema + Reemplazo valvular (96%) </li></ul><ul><li>Mortalidad </li></ul><ul><li>+ Antibióticos (24%) </li></ul><ul><li>+ Antibióticos + externalización (<10%) </li></ul><ul><li>Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition </li></ul><ul><li>Schreffler RT, et al. Treatment of cerebrospinal fluid infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J.2002; 21:632-6 </li></ul>
  50. 50. Prevención <ul><li>La experiencia del cirujano y una técnica quirúrgica inmaculada disminuyen la frecuencia de infecciones </li></ul><ul><li>La profilaxis antimicrobiana por varios metaanálisis ha reportado disminución de infección en un 50% </li></ul><ul><li>La dosis debe ser administrada antes de la incisión y debe continuarse por 24 hrs posterior al término del procedimiento. </li></ul><ul><li>Haines SJ, Walters BC: Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: a meta-analysis.   Neurosurgery   1994; 34:87-92. </li></ul><ul><li>Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, et al: Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis.   Clin Infect Dis   1993; 17:98-103. </li></ul>
  51. 51. Profilaxis antimicrobianos <ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819 </li></ul>
  52. 52. <ul><li>Djindjian M, et al. Oxacillin prophylaxis in cerebrospinal fluid shunt procedures, results of a randomized open study in 60 hydrocephalic patients. Surg Neurol 1986; 25 178-80 </li></ul><ul><li>Varios antimicrobianos se han utilizado, con resultados equiparables, pero no hay estudios comparativos. </li></ul><ul><li>Vancomicina útil en MRSA </li></ul><ul><li>En pacientes con hipersensibilidad a penicilina o cefalosporinas </li></ul>
  53. 53. Prevención <ul><li>En una revisión de 9 estudios se encontró que el rango de infección de LCR fue del 8.1%, quienes recibieron antibióticos profilácticos exclusivamente, pero de solo 5.3% en aquellos que los recibieron durante todo el tiempo en que el sistema de derivación externo se mantuvo. </li></ul><ul><li>Lozier AP, Sciacca RRE, Romagnoli MF, et al: Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature.   Neurosurgery   2002; 51:170-182 </li></ul>
  54. 54. Prevención <ul><li>Otra revisión de 66 pacientes que se colocó Ventriculostomía por Trauma, Hidrocefalia y Disfunción de VDVP. 9.4%se infectaron. Se aislaron. </li></ul><ul><li>+ Staph CoNS (6), </li></ul><ul><li>+ Enterobacter sp,(1), </li></ul><ul><li>+ Bacillus cereus (1), </li></ul><ul><li>+ Corynebacterium (1) </li></ul><ul><li>Se infectaron menos los pacientes con profilaxis </li></ul><ul><li>Ngo QN, et al. External ventricular drains in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2009,Vol 10, No 3 </li></ul>
  55. 55. Prevención <ul><li>Catéteres impregnados con antibiótico </li></ul><ul><li>Clindamicina o Minociclina con Rifampicina </li></ul><ul><li>Clorhexidina o Sulfadiazina de Plata </li></ul><ul><li>Disminución del riesgo de infección de 9.4% a 1.3% </li></ul><ul><li>Otro estudio 16.6% a 6% </li></ul><ul><li>Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, et al: Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial.   J Neurosurg   2003; 98:725-730 </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819. </li></ul>
  56. 56. Prevención (perspectivas) <ul><li>Estudios in vitro sugieren que el Heptapéptido RNA-III inhibe la adhesión y la formación de biofilm por Staph sp. </li></ul><ul><li>Cobertura de superficies con biomaterial, que inhiben el desarrollo de biofilm </li></ul><ul><li>Catéteres con liberación prolongada del antibiótico </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819. </li></ul>
  57. 57. GRACIAS
  58. 58. Bibliografía <ul><li>Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009 </li></ul><ul><li>Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition </li></ul><ul><li>Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819. </li></ul><ul><li>Banks JT. Et al. Polymerase Chain Reaction for the Rapid Detection of Cerebrospinal Fluid Shunt Or Ventriculostomy Infections. Neurosurgery 2005; 57:1237-1243 </li></ul><ul><li>Schreffler RT, et al. Treatment of cerebrospinal fluid infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J.2002; 21:632-6 </li></ul><ul><li>Ngo QN, et al. External ventricular drains in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2009,Vol 10, No 3 </li></ul>

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