2. APENDICITIS AGUDA

3. APENDICITIS AGUDA
Esquema anatómico que muestra el apéndice cecal. su irrigación
y sus principales relaciones. 1, Ciego; 2, apéndice; 3, arteria apendicular:
4, mesoapendice; 5, Ileon: 6, arteria ileobicecoapendiculocolica.

7. HISTORIA
1521 Giacomo Berengario da Carpi .- profesor de medicina de Bolonia,
en describió por primera vez el apéndice
cecal como elemento anatómico
1554 Jean Fernel .- Médico francés dio la primera descripción conocida
de apendicitis como hallazgo en una autopsia
1736 Claudio Amyan.Realizó la primera apendicetomía
1886 Reginald Fitz .Habla de "Inflamación perforante
de la Apéndice vermicular
1887 T. G. Morton .Hizo la primera apendicectomía exitosa
por ruptura del apéndice
1888 Charles Mc Burney .Realizó su primera apendicetomía
por apendicitis no perforada, publicando al año
siguiente su experiencia en esta patología,
describiendo la incisión que lleva su nombre .
1889 Charles Mc Burney .- Describió su famoso punto doloroso
John Benjamin Murphy .- Reconocido cirujano de su época a quien
Willian J Mayo describió como el
quirúrgico de nuestra generación"

8. ANATOMIA
El apéndice vermicular o apéndice cecal
mide 7 a 10 cm de longitud
mide 7 a 8 mm de diametro
Nace en la cara posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo
del Angulo iliocecal o debajo de la válvula de Bauhin en la
convergencia de las tres cintillas musculares longitudinales .
Se abre al ciego: por la válvula de Gerlach.
Retrocecal 65%
Pélvica
30%
Subcecal
2%
Paracólica derecha
Ileal
Retroileal
Preileal
Prececal

9. Preileal 1.0%
Retrocecal 74%
Postileal 0.5%
Paracecal 2.0%
Subcecal 15%
Pelvica 21%

10. Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apéndice, que pueden
originar variaciones en los síntomas de la apendicitis aguda.

15. Capas: Mucosa , Submucosa, muscular y Serosa.

16. FUNCION
Actualmente, la función del apéndice, si la tiene, es un
asunto de controversia en el campo de la fisiología
humana.
El apéndice carece de una función significativa, y que
existe fundamentalmente como un órgano vestigial
remanente de un ciego mayor para digerir celulosa.

17. ANATOMIA
Exteriormente es liso de color gris rosado. un repliegue
valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica
sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo
así hasta cierto punto que las heces penetren en la
cavidad apendicular.
Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al
ciego y a la porción Terminal del ileón por el meso
apéndice.
Vasos.- arteria apendicular y la vena apendicular
Nervios .- proceden, del plexo solar.

18. DEFINICION
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apéndice
cecal y se constituye en la entidad quirúrgica más
frecuentemente intervenida por el cirujano general en los
servicios de urgencias, siendo el 1% de todas las cirugías
abdominales .
El mecanismo principal es la obstrucción de la luz
apendicular.
La obstrucción del apéndice se produce por :
•
Fecalitos,
•
Cuerpo extraño
•
Parásitos
•
Bario espeso
•
Tumores
•
Hiperplasia

19. EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis aguda es una de las causas mas
comunes de cirugía abdominal urgente.
Tenemos 1,33 caso de apendicitis aguda cada
1000 habitantes en el hombre 0,99 casos
cada 1000 habitantes en la mujer.
Alta incidencia es entre los 10 y 20 años, y es
poco frecuente en pacientes menores de 2
años y mayores de 60.

20. Es mas común en personas de raza blanca
y en los que tienen una alimentación con
poco contenido de celulosa.
La incorporación cada vez mas frecuente
de alimentos ricos en fibras reduciría el
riesgo de apendicitis al disminuir la
formación de fecalitos.

21. ETIOPATOGENIA
La obstrucción luminal es el hecho
desencadenante universalmente aceptado de
la apendicitis aguda.
Esta obstrucción puede ser consecuencia de
factores:
A.- Luminales
B. Parietales
C.- Extraparietales

22. ETIOPATOGENIA
A.- Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los
parásitos, los cuerpos extraños y el bario espeso.
El fecalito puede alcanzar diámetros de hasta 1 cm.
Los por parásitos es el resultado de una infestacion
intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o Áscaris
lumbricoides.
La presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso
dentro de la luz del apéndice es de observación poco frecuente
pero existen publicaciones que la avalan como factor etiológico
en la apendicitis aguda.

23. ETIOPATOGENIA
B.- Los factores parietales patogénicos de la apendicitis
aguda son:
La hiperplasia de los folículos linfoideos y los tumores del
apéndice cecal.
1.- La hiperplasia de los folículos linfoideos es el
factor mas común (60 %) y es mas frecuente en personas
jóvenes, en quienes, como ya se ha descrito, la cantidad del
tejido linfoideo submucoso es mayor.
Esta hiperplasia puede ser:
Congénita o Secundaria a una enfermedad sistémica
(sarampión, mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) 0
una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter).
2.- Los tumores del ciego o del apéndice se presentan
aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas, como
mecanismo desencadenante

24. ETIOPATOGENIA
C.- Compresión luminal extrínseca por tumores o
metástasis
Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta
etiología debe ser considerada, en especial en pacientes
mayores de 60 años.
Recientemente se han descrito causas no obstructivas de
apendicitis aguda.
El ejemplo mas claro es la apendicitis en enfermos con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En estos
casos Ia infección oportunista por citomegalovirus (CMV) es
muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal.

25. FISIOPATOLOGIA.
Los factores principales que intervienen en el
desarrollo de una apendicitis aguda son la
hipertensión intraluminal por aumento de la
secreción de moco.
La falta de elasticidad de las paredes del
apéndice y la exaltación de la virulencia de
los gérmenes habituales en su luz.
A partir de la obstrucción luminal, la secreción
continua de la mucosa del apéndice, y produce
acumulación de mucus en su luz.

26. FISIOPATOLOGIA.
Esto, junto con la falta de elasticidad de las
paredes del apéndice, eleva la presión intraluminal
con el consiguiente bloqueo del drenaje
linfático.
La acumulación de moco y la extasis del contenido
apendicular
favorecen
el
desarrollo
bacteriano.
En esta etapa, el apéndice presenta ulceras
mucosas e importante edema parietal (apendicitis
congestiva). Mayor aumento de la presión
intraluminal bloquea el drenaje venoso, mayor
edema e isquemia.

27. FISIOPATOLOGIA.
Las bacterias se expanden por todas las capas
(apendicitis supurativa) trombosis venosa y
compromiso de la irrigación arterial.
En el borde antimesenterico, se producen infartos
elipsoidales (apendicitis gangrenosa)
Mayor presión intraluminal y perforación
(apendicitis perforativa) y finalmente peritonitis.

28. FISIOPATOLOGÍA
proceso obstructivo
producción de moco
dificultad de drenaje linfático
edema de la pared
isquemia de la mucosa
invasión bacteriana
perforación del apéndice
la necrosis y destrucción tisular

29. FISIOPATOLOGÍA
La perforación es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs.
Aunque es muy difícil saber cuando se perforara un
apéndice.
El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del
paciente y de los mecanismos propios del peritoneo.
Apéndice perforado en cavidad, pueden dar:
•
Plastrón apendicular,
Bloqueado
•
Absceso
•
Peritonitis generalizada.
Diseminado

30. Se consideran los siguientes estadios:
Apendicitis Congestiva o Catarral.
La obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción
mucosa y distiende el lumen.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa.
Invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado
muco purulento en la luz con exudado fibrino-purulento
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.
La superficie del apéndice presenta áreas de color verde gris
con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que
puede ser purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada.
El líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

31. DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
CLINICO
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIAL
POR IMAGEN

32. ANAMNESIS
•
Dolor abdominal (distensión del apéndice) Dolor
se trasmite por el plexo solar
•
Fiebre, nauseas
•
Vómitos 1-2 episodios 75 %
•
Anorexia
visceral,
95 %
Cronología de Murphy .Dolor en epigastrio
Migra a mesogastrio y
finalmente a fosa iliaca derecha. (dolor somático. Se trasmite
por las astas posteriores de la medula)

34. EXAMEN FISICO
Fascies .- Dolorosa
Posición.- decúbito dorsal y fetal
Punto de McBurney.- Es el punto
donde se une el 1/3 externo con
el 1/3 medio de una línea que va
de la EIAS al ombligo
Signo de Blumberg positivo.
Dolor a la descompresión en fosa
iliaca derecha. Después de una
palpación profunda y sostenida
en el punto de McBurney.
Punto de McBurney

35. Signo
de
Rovsing.Palpación en FII. Aparece el
dolor en FID, debido al
desplazamiento de gases y
aumento
de
la
presión
intracavitaria
en
ciego
y
apéndice.
FII
ga
se
s
FID
Signo de Rovsing.-

37. Signo del Psoas
MAS
MANIOBRAS dorsal, dolor a la flexión activa o
Paciente en decúbito
extensión pasiva del miembro inferior derecho. (El
apéndice esta apoyado al músculo psoas).
Signo del
Obturador
Dolor a la rotación interna y pasiva del muslo derecho
flexionado, con paciente recostado, (apéndice
apoyado al obturador y duele en hipogastrio durante
el estiramiento del músculo.)
Maniobra de
San Martino
Con una mano se palpa FID y con un dedo se
efectúa dilatación del ano.
Tacto Rectal
Se palpa masa y/o dolor en pared rectal
derecha/posterior.

38. Grito de Douglas
Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas
(tacto): pélvica.
Punto de Lanz
Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de línea
biespinosa.
Apéndices descendentes pélvicos.
Punto de Lecene
2 traveces de dedo por encima y detrás de espina
iliaca antero superior. Apéndice retrocecal.
Punto de Morris
Unión 1/3 medio con 1/3 interno de línea
espinoumbilical.
Apéndices ascendentes internos.
Signo
contralateral de
descompresión
Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor
en la derecha.
Irritación peritoneal parietal.

39. Signo de
Chutro
Ombligo desviado a la derecha por contractura
muscular en FID, por compromiso peritoneal.
Signo de
Kuster
Disminución de los movimientos abdominales durante
la respiración
Signo de
Dielafoy
Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina
iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-
Signo de
Motzzger
Hipoestesia cutánea en triángulo de Sherren.
Signo de Aaron Palpación profunda en FID desencadena dolor en zona
epigástrica. o precordial.

40. Signo de
Guinard
Demonds
Contractura muscular local, persistente, espástica,
involuntaria y espontánea de Músculos Abdominales:
irritación peritoneal.
Signo de La
Roque
Comprimir punto. De Mc Burney, mantener la presión
y ascenso del testículo derecho en el varón, por
contracción del cremáster.
Signo de Held
Dolor intenso por la presión en la región lumbar con
propagación a la fosa ilíaca derecha: Retrocecal.
Signo de
Dumphy
Dolor en FID cuando tose o estornuda.

41. Signo de
Baldwin
Presión en el punto de Mc Burney, con Miembro inferior
derecho extendido con rodilla rígida: dolor en FID.
(Apéndice Retrocecal)
Signo de
Summer
Defensa involuntaria de los músculos de la pared
abdominal sobre zona de inflamación intraperitoneal.
Signo de Rove
Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis
aguda.
Signo de
percusión de
Murphy
Dolor a la percusión en FID.
Signo de
Mac Burney
Es el punto de máximo dolor y signo
constante en la apendicitis aguda. (situado en el
punto de Mac Burney)

42. Signo de Donnelly:
Dolor por la compresión sobre y por debajodel punto de McBurney,
estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis
retrocecales)
‡
Signo dePriewalsky:
Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha
‡
Signo de Reder:
Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la
derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne =banda de fibras
en launión del colonsigmoides y el recto).
‡
Signo de Ott:
Sensación dolorosa de estiramiento dentro delabdomen en la apendicitis,
estando el paciente en decúbito lateral izquierdo.

43. Signo de Gravitación:
Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del
abdomen yluego se coloca al paciente sobre el lado sano, en unlapso de
15 - 30 minu
tos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y
extensas.
‡
Signo de Head:
Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha
‡
Signo de Horn:
Dolor en fosa iliaca derecha por latracción suave del testículo derecho.
‡
Signo de Hessé:
Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados .

44. Signo de liescu:
La descompresión del nervio frenitoderecho a nivel del cuello produce
dolor en la FID.
‡
Signo de Jacob:
En la apendicitis aguda la fosa iliacaizquierda no es dolorosa a la
presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta
(seproduce
un dolor intenso).
‡
Signo de Kahn:
Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
‡
Signo de Mastin:
Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.

45. Signo de Mannaberg:
Acentuación del segundo ruido cardiacoen las afecciones
inflamatorias del peritoneo (especialmenteen la apendicitis aguda).
‡
Signo de Meltzer:
Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al
mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
‡
Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco):
Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se
abarcacon la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por
encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la
fosa lumbar derecha.

46. Signo de Richet y Nette:
Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
‡
Signo de la Roque:
La presión continua del punto de Mc Burney provoca, en el varón, el
ascenso del testículo.
‡
Signo de Roux:
Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
‡
Signo de Sattler:
Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al
mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

47. Signo de Soresi:
Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos
flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo
que tose, se produce dolor en el punto de Mc Burney.
‡
Signo de Sumner:
Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la
palpación superficial de la fosa iliaca derecha
‡
Signo de Tejerina - Fother - Ingam:
La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la
derecha
‡
Signo de Wachenheim - Reder:
Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca
derecha.

48. LABORATORIO
Cuando el diagnóstico clínico no presenta dudas sólo se
realiza un hemograma, orina y reacción de Widal.
(En caso de dudas diagnósticas se pueden solicitar otros
estudios especiales)
HEMOGRAMA
Leucocitosis de 10,000 a 15,000
Neutrofilia de 70% a 80%
VSG acelerada
Desvió a la izquierda por encima de 5%

49. FORMULA
LEUCOCITARIA
Nombre
%
Cayados
4-5 %
Neutrófilos
45-75 %
Linfocitos
15-45 %
Eosinófilos
1-5 %
Basófilos
0-2 %
Monocítos
3-10 %
Vida media
24-48 hs

50. ECOGRAFIA
POR IMAGEN
La ecografía es el examen
que puede confirmar o
excluir el diagnostico e
identificar complicaciones
evolutivas
(peritonitis,
absceso). Es de utilidad
diagnostica
cuando
el
músculo psoas y los vasos
iliacos
externos
son
perfectamente identificados
Corte ecográfico transversal normal sobre la
FID RA. Recto anterior. C. Ciego. P. Psoas. AI.
Arteria Iliaca interna. VI. Vena Iliaca interna.

51. En el plano transversal
la
submucosa
se
identifica como un anillo
ecogénico rodeado de
una
capa
externa
hipoecogénica
que
representa la túnica
muscular.
identifica
además presencia de
fecalitos y colecciones
periapendiculares.
Corte ecográfico transversal de un apéndice
inflamado. Se observan tres capas de adentro hacia
afuera. 1. Mucosa. 2. Submucosa. 3. Muscular

52. Se encontrara apéndice
con
sus
diámetros
aumentados.
El
diámetro
antero
posterior normal del
apéndice es de 6mm.
Un valor por encima de
7 mm. es sugestivo de
apendicitis.
Corte longitudinal, apéndice inflamado aumentado de
tamaño mas de 7 mm. En toda su extensión (A)

54. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
La TAC se usa exclusivamente en pacientes
completamente atípicos con diagnóstico diferencial
difícil. Con una especificidad de 95- 100%
La TC es muy exacta para detectar complicaciones de
la Apendicitis aguda como flemón o absceso
periapendicular, obstrucción intestinal, absceso
hepático o trombosis mesentérica.
Se solicitara en caso de sospecha de absceso
signos de inflamación periapendicular quiste de
ovario, embarazo ectopico etc.

58. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumonía basal derecha
Colecistitis aguda
Pleuritis
Colelitiasis
Absceso del psoas
Pancreatitis
Parasitosis
Diverticulitis
Epididimitis aguda
Tiflitis
Infeccion por CMV
Colico renal
Cetoacidosis diabetica
Pielonefritis
Ulcera duodenal aguda
Infección urinaria
Ulcer duodenal perforada
Enfermedad inflamatoria pelvica
Gastroenteritis
Embarazo ectópico
Salmonellosis
Quiste de ovario roto
Obstrucción intestinal
Cuerpo luteo
Tubercuolosios
Salpingitis
Invaginación intestinal
Piosalping
Enfermedad de Crohn
Adenitis

59. COMPLICACIONES
Las complicaciones de una apendicitis aguda
dejada a su evolución natural son:
Perforación del apéndice,
Absceso apendicular,
Peritonitis generalizada,
Abscesos intraabdominales,
Compromiso de los órganos pélvicos vecinos, por
adherencias o bridas,
Obstrucciones intestinales
Ileo paralítico,
Fístulas cecales,
Sepsis y ocasionalmente la muerte

60. TRATAMIENTO
Quirúrgico.Apendicectomía
Para elegir la incisión se debe tomar en
cuenta dos elementos importantes:
El tiempo
cuadro.-
de
evolución
del
Menos de 12 hS (Mc Burney y R.
Davis)
Mas de 12 hs mediana infraumbilical
Localización del dolor.En FID. (Mc Burney y R. Davis)
En FID, Hipogastrio o mas halla
(incisión mediana infraumbilical)

61. MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mejorar el estado general del paciente para
poder intervenirlo quirúrgicamente.
1.- NPO
2.- Vía permeable hidratación
3.- Analgésicos
4.- Antibióticos de amplio espectro de acuerdo a criterio
del Cirujano

63. CIRUGIA
Incisión de Rockey-Davis.
Consiste
en
una
incisión
transversal en el punto de
Mc Burney, por fuera del
músculo
recto
abdominal,
incidiendo la aponeurosis del
oblicuo mayor y separando la
fibras musculares del oblicuo
menor
y
el
transverso,
penetrando
a
la
cavidad
abdominal a través del peritoneo
parietal.

64. CIRUGIA
Incisión de Mc Burney.
Es una incisión oblicua que
se realiza perpendicular a la
línea imaginaria trazada
desde el ombligo a la cresta
ilíaca
anterosuperior,
extendiéndose un tercio por
encima y dos tercios por
debajo de ésta línea, se
atraviesan
los
mismos
planos y tiene similares
indicaciones que la incisión
de Rockey- Davis

65. CIRUGIA
Incisión mediana
infraumbilical
Se
escoge
cuando
hay
diagnóstico de apendicitis con :
peritonitis generalizada, plastrón
apendicular,
absceso
apendicular
o
apendicitis aguda retrocecal o
hay error diagnóstico al no
diferenciarla
con
otras
entidades que causen abdomen
agudo quirúrgico

66. CIRUGIA
La apendicectomía se realiza liberando la punta del apéndice
seccionando el mesenterio o fascia de Treves,
ligadura de la arteria apendicular
El manejo del muñón apendicular
Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias
llegando al ciego, para exponer la base del apéndice.

67. CIRUGIA
Rodee con el índice alrededor
del apéndice para liberar sus
adherencias a tejidos adyacentes.
sección del meso apendicular y
su arteria, estabilice el apéndice
con una pinza de Babcock.
y luego sección del apéndice
desde su base previa ligadura de
la misma, a su vez el muñón
apendicular puede ser dejado
libremente o ser invaginado
mediante
una
jareta.

68. sección del apéndice
ligadura

69. CIRUGIA
Al culminar la apendicetomía lavar la
cavidad abdominal con suero fisiológico
utilizar
compresas
húmedas
revisar
hemostasia dejar drenaje tubular si fuera
necesario, recuento de material y cierre de
la cavidad por planos, se coloca oposito.