anatomia, fisiologia, fisiopatologia y tratamiento de apendicitis

1. APENDICE CECAL
IMSS HOSPITAL GENERAL
REGIONAL DE ORIZABA NO.1
R1CG LUNDBERG

2. BIBLIOGRAFIA
1. TRATADO DE CIRUGIA GENERAL - AMCG 2017 (ED. 3)
2. PRINCIPIOS DE CIRUGIA – SCHWARTZ 2015 (ED.10)
3. TRATADO DE CIRUGIA – SABISTON 2018 (ED. 20)
4. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA – NETTER 2019 (ED. 7)
5. ATLAS OF ANATOMY SCHUMACHER 2016 (ED. 3)

3. ANATOMIA
El apéndice es una evaginación
hueca/divertículo verdadero, situada
sobre la pared posteromedial del ciego,
alrededor de 1.7 cm por debajo de la
válvula ileocecal, en el punto de
convergencia de las tres cintillas
longitudinales. Un pliegue mucoso en el
interior de la luz del ciego, llamado
válvula de Gerlach, marca el sitio de
entrada del apéndice.
En el adulto, la longitud promedio del
apéndice es 6 a 9 cm; sin embargo,
puede tener una longitud variable que va
de < 1 a > 30cm. El diámetro externo
varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el
diámetro luminal varía entre 1 y 3mm.

4. LOCALIZACIONES
Su posición es muy variable y con mayor
frecuencia se encuentra posterior al ciego
(retrocecal). Otras posiciones son subcecal,
pélvica, preileal y retroileal.
La punta puede hallarse en diversas
localizaciones, y las más comunes son Ia
retrocecal (aunque intraperitoneal) en
alrededor del 60% de las personas, la
pélvica en un 30% y la retroperitoneal en un
7-10%.
Se han comunicado casos de agenesia
apendicular, así como de duplicación e
incluso triplicación

5. EMBRIOLOGIA
En la sexta semana del desarrollo embrionario
humano, el apéndice y el ciego aparecen como
evaginaciones del extremo caudal del intestino
medio. La evaginación apendicular, inicialmente
observada en la octava semana, se comienza a
elongar alrededor del quinto mes para adquirir un
aspecto vermiforme.
El apéndice mantiene su posición en la punta del
ciego durante todo su desarrollo. El crecimiento
desigual subsiguiente de la pared externa del ciego
hace que el apéndice alcance su posición del adulto
en la pared medial posterior, inmediatamente debajo
de la válvula ileocecal.
El apéndice se puede ubicar en cualquier parte del
cuadrante inferior del abdomen, la pelvis o el
retroperitoneo.

6. ARTERIAL
El apéndice se halla
suspendido del íleon
terminal por un repliegue
triangular de mesenterio
llamado mesoapéndice, el
cual incluye a la arteria
apendicular, que provee
irrigación al apéndice y es
rama de la arteria
ileocecal proveniente de
la arteria cólica derecha.

7. VENOSO
La circulación venosa
drena a través de la
vena apendicular, la
cual se une a la vena
cecal para convertirse
en la vena ileocólica;
esta última a su vez
drena en la arteria
mesentérica superior.

8. LINFATICO
La linfa proveniente del
ciego y apéndice drena en
los ganglios linfáticos del
mesoapéndice y sigue el
trayecto de la arteria
ileocólica hasta alcanzar los
ganglios linfáticos
mesentéricos superiores.
El drenaje linfático del
apéndice desemboca en los
ganglios linfáticos próximos
a la arteria ileocólica.

9. NERVIOSO
La inervación simpática del apéndice
discurre a través del ganglio celiaco y
el ganglio mesentérico superior. La
inervación parasimpática procede
del nervio vago. Las fibras aferentes
sensoriales siguen a los nervios
simpáticos hasta entrar a la médula
espinal a nivel de T10.
La inervación simpática discurre a
través del plexo mesentérico
superior (T10-L1) y la parasimpática
aferente a través del nervio vago.

10. HISTOLOGIA
Las características histológicas del apéndice están
contenidas en las tres siguientes capas: la serosa, que
es una extensión del peritoneo; la capa muscular, que
no está bien definida y que en algunos lugares no
existe, y por último, la submucosa y mucosa.
Agregados linfoides ocurren en la capa submucosa y
pueden extenderse hacia la muscular de la mucosa.
Los conductos linfáticos son prominentes en regiones
subyacentes a estos agregados linfoides.
Las criptas tienen tamaño y forma irregulares, en
contraste con el aspecto más uniforme de las criptas
en el colon. Los complejos neuroendocrinos
compuestos de células ganglionares, células de
Schwann, fibras neurales y células neurosecretoras
están colocados inmediatamente debajo de las criptas.

11. FISIOLOGIA En esencia, la función del apéndice
cecal es inmunológica y se ha
demostrado que produce
inmunoglobulina A.
Aunque el apéndice no desempeña una
función clara en la presentación de
enfermedades humanas, se ha
comunicado una relación inversa entre
la apendicectomía y la aparición de
colitis ulcerosa, lo que indica que la
apendicectomía tiene un efecto
protector. Sin embargo, esta relación
sólo se observa en pacientes tratados
con apendicectomía por apendicitis
antes de los 20 años de edad.

12. APENDICITIS AGUDA

13. GENERALIDADES
La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme del
ciego y la apendicectomía es en la actualidad el procedimiento
quirúrgico de urgencia más común en el mundo y la población
más afectada se encuentra entre los 15 y 35 años.
El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida
es de 8.6% para los varones y de 6.7% para las mujeres.
De forma inicial, McBurney describió la apendicectomía en
1894 y fue el tratamiento de elección hasta la descripción de la
técnica laparoscópica en 1982.
Apendicetomía laparoscópica. El primer cirujano en realizar
este abordaje fue Kurt Semm en el año 1983.

14. EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis aguda es la causa de cirugía de emergencia más común en la época
actual; la probabilidad de sufrir un episodio es de 6.7 a 8.6% y es un poco más
frecuente en varones y en la segunda década de la vida. En el medio de los
autores se ha informado en la última estadística publicada que representa el
47.8% de los ingresos quirúrgicos en un hospital del sector salud.

15. ETIOLGIA
La etiología de la apendicitis aguda se relaciona con la
obstrucción de su luz; los fecalitos son los agentes relacionados
más a menudo, hasta en un 50% de los casos; otras causas son la
hiperplasia linfoide, parasitosis (Ascaris lumbricoides,
Entamoeba histolytica o Enterobius vermicularis) y de forma
ocasional cuerpos extraños, restos de fruta y material vegetal,
bario ingerido, procesos malignos o procesos inflamatorios
contiguos.
La microflora del apéndice inflamado es diferente de la que se
observa en el apéndice normal. Alrededor del 60% de los
aspirados de apéndices inflamados tienen anaerobios en
comparación con 25% de los aspirados de apéndices normales.

16. PATOGENIA
La obstrucción de la luz apendicular provoca acumulación de moco y bacterias,
congestión venosa, isquemia tisular y con posterioridad crecimiento bacteriano excesivo,
supuración y a continuación perforación con formación de absceso localizado o
peritonitis generalizada. La bacterias relacionadas con la apendicitis aguda incluyen
Bacteroides fragilis, Escherichia coli, enterococos, Pseudomonas, Streptococcus y
Klebsiella. Se han descrito raros casos de mejoría espontánea del proceso y episodios
subsecuentes de apendicitis.
La obstrucción de la luz proximal del apéndice eleva la presión de su porción distal, por
la secreción de moco y la producción de gas por bacterias en su interior. Con la
progresiva distensión del apéndice, el drenaje venoso se altera, lo que provoca isquemia
mucosa. Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor del
apéndice, que, en última instancia, produce perforación. La proliferación bacteriana en
el apéndice se debe a estasis bacteriana distal a la obstrucción. Ello resulta significativo,
puesto que la proliferación induce liberación de un mayor inóculo bacteriano en caso de
apendicitis perforada.

17. CUADRO CLINICO
Las mas de las veces inicia con la aparicion de un dolor colico leve
periumbilical o epigastrico de naturaleza visceral por congestion del
apendice y despues el dolor se propaga a la fosa iliaca derecha por
el contacto de la serosa inflamada con el peritoneo parietal y se
convierte en un dolor de tipo somatico. El dolor periumbilical
precede a la anorexia y nausea con o sin vomito; la hipertermia se
puede presentar en forma inconstante hasta en el 40% de los casos.
Casi siempre predomina el estrenimiento; las evacuaciones liquidas
son raras y son mas frecuentes en ninos.
Los casos con perforacion se acompanan de alteracion de los signos
vitales, taquicardia, hipertermia, oliguria y signos de deshidratacion,
ademas de dolor a la palpacion abdominal mas intenso con
resistencia abdominal y los tipicos signos de irritacion peritoneal:
resistencia abdominal localizada en la fosa iliaca derecha
denominado signo de McBurney, signo de Rovsing (dolor en la fosa
iliaca derecha al presionar la izquierda), signo del psoas (dolor a la
extension de la cadera derecha) mas comun en casos de absceso
retrocecal, signo del obturador (dolor a la rotacion interna de la
cadera derecha) que sugiere absceso pelvico, talopercusion
(percusion del talon derecho) y signo de von Blumberg (dolor a la
descompresión de la fosa iliaca derecha).
Por lo regular, la peristalsis se encuentra disminuida en los cuadros
iniciales y ausente en los avanzados, si bien en pacientes pediatricos
con evacuaciones liquidas puede acentuarse.

18. DIAGNOSTICO
Por lo general, el diagnóstico de apendicitis aguda se estable por la historia clínica y la
exploración física; el porcentaje de seguridad diagnóstica aumenta con la destreza adquirida por
la especialización en cirugía, aunque el diagnóstico se sustenta en estudios paraclínicos de
laboratorio e imagen.
Un diagnóstico incorrecto o retardado eleva el riesgo de complicaciones, como infección de la
herida quirúrgica, perforación, absceso, sepsis y muerte. Se ha establecido el manejo quirúrgico
de esta afección en forma universal.
El diagnóstico se basa en los datos clínicos y se apoya en la presencia de leucocitosis con
neutrofilia y bandemia, aunque no es imperativa su presencia, sobre todo en las primeras horas
de evolución; asimismo, es indicativa de perforación la presencia de leucocitosis > 20 000 mm3;
las elevaciones de la proteína C reactiva y la procalcitonina sugieren la presencia de perforación y
absceso.
Las radiografías simples de abdomen pueden revelar signos directos o indirectos, como la
presencia de un fecalito radiopaco, distensión de asas de intestino delgado en la fosa ilíaca
derecha, borramiento del psoas derecho, escoliosis antálgica, ciego fijado al comparar las
posiciones en decúbito y de pie, y en casos complicados puede presentarse imagen en vidrio
despulido o íleo generalizado.
La tomografía computarizada del abdomen es una herramienta diagnóstica fi dedigna con una
precisión cercana al 95%; sus criterios son en particular el diámetro apendicular (> 6 mm), el
grosor de la pared (> 2 mm), la inflamación periapendicular, la presencia de fecalitos y en
ocasiones el signo de punta de flecha (engrosamiento cecal que hace contraste con el orificio
apendicular).
El ultrasonido abdominal no es tan preciso como la tomografía y es dependiente del operador,
pero en pacientes embarazadas y niños puede ser de utilidad; de igual modo, son útiles la
resonancia magnética nuclear y la tomografía, con mayor sensibilidad y especificidad.

20. ESCALAS

21. POBLACION ESPECIAL
El diagnóstico equivocado de apendicitis aguda es más frecuente en mujeres en
edad fecunda y pacientes en los extremos de la vida; los niños pequeños definen
menos sus síntomas y son más susceptibles de ocultar los síntomas con
analgésicos o antidiarreicos, por lo que es más factible que presenten
complicaciones; en los pacientes seniles, el cuadro clínico puede incluir dolor de
escasa intensidad, falta de hipertermia y exploración física poco concluyente; en
las pacientes embarazadas no varía el cuadro clínico, salvo en el último trimestre
en el cual el dolor se presenta más lateralizado y puede confundirse con un
cuadro de colecistitis.

22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La precisión del diagnóstico preoperatorio debe ser
superior a 85%.
El diagnóstico diferencial se establece con adenitis
mesentérica y gastroenteritis aguda en pacientes
pediátricos; en pacientes femeninos con enfermedad
inflamatoria pélvica, infección urinaria, endometriosis,
embarazo tubario roto o inminente, quistes ováricos
torcidos y hemorragia intraperitoneal secundaria a
ovulación; y en pacientes adultos con cáncer perforado
de ciego, diverticulitis derecha, crisis aguda de fiebre del
Mediterráneo, apéndice epiplóico infartado, litiasis
ureteral derecha, enfermedad de Crohn ileocecal,
divertículo de Meckel, tumores apendiculares, mucocele
apendicular, seudomixoma peritoneal y neuroma
apendicular.
La sensibilidad dolorosa ante el movimiento
cervicouterino, típicamente asociada a enfermedad
inflamatoria pélvica, puede registrarse en la apendicitis,
debido a la irritación de los órganos pélvicos por el
proceso inflamatorio adyacente.

23. TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de la apendicitis aguda es
quirúrgico, ya sea por vía abierta o laparoscópica;
una vez establecido el diagnostico, y mientras el
paciente espera su paso al quirófano, es
conveniente la administración de antibióticos de
amplio espectro que cubran enterobacterias y
anaerobios. Es posible administrar quinolonas,
cefalosporinas de tercera generación,
metronidazol o algún antibiótico betalactámico de
espectro extendido.
Respecto del manejo antibiótico, se recomienda
en general administrarlo por 7 a 10 días o hasta
que el paciente se mantenga afebril y las cifras
leucocitarias se hallen en límites aceptables; es
importante dejar el drenaje en posición hasta que
el gasto sea mínimo y las condiciones del paciente
aceptables; si persisten el íleo, la fiebre o la
leucocitosis, se deben considerar la reevaluación
tomográfica y la posibilidad de una exploración
quirúrgica.

24. NO COMPLICADA Y COMPLICADA
La apendicitis complicada se refiere a la perforación con absceso y
peritonitis localizadas, la perforación con peritonitis generalizada y la
perforación cecal por necrosis por contigüidad.
NO COMPLICADA: La administración de antibióticos no va más allá de
una única dosis preoperatoria. La alimentación por vía oral se inicia de
inmediato, y progresa según se tolere. El alta suele ser posible al día
siguiente de la operación.
PERFORADA: La alimentación oral se inicia tras la reanudación de los
borborigmos y la expulsión de las flatulencias, y progresa según la
tolerancia. Cuando el paciente tolera la dieta, está afebril y presenta
recuento de leucocitos normal, puede ser dado de alta. No se colocan
drenajes de rutina, salvo en presencia de la cavidad de un absceso
aislada. En ese caso, se coloca un único drenaje de succión cerrado de
Jackson-Pratt en su base, dejándolo implantado varios días. Tras la
intervención, se continúan administrando antibióticos de amplio
espectro durante entre 4 y 7 días. En caso de cirugía abierta, la piel y
los tejidos subcutáneos se dejan abiertos durante 3 o 4 días para
evitar la infección de la herida, tras lo cual se procede al cierre de la
misma en la cabecera del paciente, con suturas, grapas o suturas
adhesivas, según la preferencia del cirujano.

25. APENDICECTOMIA ABIERTA
McBurney consiste en una incisión oblicua; otra variante frecuente es la de Rockey-Davis que se basa en
una incisión transversal (el tamaño guarda relación con el panículo adiposo del paciente). En cualquiera
de estas dos técnicas, la incisión del tejido celular subcutáneo y la aponeurosis del oblicuo mayor se traza
en el mismo sentido de la cutánea; las fibras que discurren de forma transversal a los músculos oblicuo
menor y transverso se separan siguiendo el trayecto de sus fibras para luego incidir el peritoneo; se aísla
el tejido celular de la herida para evitar el contacto con el tiempo séptico del procedimiento; se localiza el
apéndice cecal por palpación o siguiendo las tres tenias del ciego hasta el sitio donde confluyen, lo cual
puede efectuarse con pinzas de Babcock; una vez localizado el apéndice se expone en la herida y se
extrae si es posible junto con parte del ciego; se llevan a cabo pinzamiento y ligadura antes del corte en
forma sistemática hasta llegar a la arteria apendicular y la base cecal y a continuación se efectúa la
ligadura del muñón apendicular con material absorbible; éste puede ser tan sólo ligado (técnica de
Pouchet) o invaginado en el ciego con una sutura en bolsa de tabaco (técnica de Halsted) o, en casos de
base muy amplia, puede crearse una invaginación con varios puntos en el ciego (técnica de Parker-Kerr).
Cuando existen adherencias en la punta apendicular se puede realizar la disección retrógrada, ligando en
primera instancia el muñón apendicular para luego disecar el mesoapéndice hasta resecar la totalidad;
cuando el apéndice tiene localización retrocecal es necesario abrir el pliegue peritoneal en la corredera
parietocólica para conseguir una buena exposición. Los drenajes se colocan en casos de perforación
evidente o inminente del apéndice con secreción seropurulenta o purulenta franca; no se recomienda el
lavado en estos casos. En presencia de inflamación y necrosis notoria de los tejidos circundantes al
proceso, con compromiso del ciego, es necesario valorar la posibilidad de una hemicolectomía derecha. El
cierre debe efectuarse por planos con material absorbible y la piel se cierra de manera sistemática,
aunque en casos de perforación el riesgo de absceso de pared se aproximada a 5%.

28. APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA
El procedimiento requiere en todos los casos el empleo de anestesia general, situación que puede
realizarse de modo alternativo, con la variante abierta, mediante anestesia espinal y sedación; la posición
recomendada es la de Trendelenburg con ligera lateralización izquierda; el cirujano y el ayudante se
colocan en el lado izquierdo del paciente. El primer puerto se aplica a través de la cicatriz umbilical, de 12
mm, sobre todo si se utiliza engrapadora, con posterioridad se aplican dos puertos adicionales de 5 mm
en la región suprapúbica y la fosa ilíaca izquierda, sin lesionar los vasos epigástricos y la vejiga distendida;
el empleo de sonda de Foley es opcional, pero se recomienda en pacientes femeninos para poder realizar
una mejor revisión del aparato genital. De modo ocasional, cuando se requiere exposición mejor, se
aplica un cuarto puerto de 5 mm que se coloca casi siempre en el cuadrante superior derecho sobre la
línea medioclavicular Después de revisar de forma sistemática los cuatro cuadrantes abdominales y
confirmar el diagnóstico de apendicitis se procede llevar a cabo la disección del mesoapéndice con
energía bipolar o bisturí ultrasónico. Se efectúa la disección hasta la base y es posible cerrar el muñón
apendicular, ya sea con un par de suturas con nudo prefabricado (endoloops) de material absorbible o
con un disparo de engrapadora. La utilización de una bolsa extractora es opcional, aunque se recomienda
en casos de inflamación avanzada. El criterio de utilización de drenaje es el mismo observado en la cirugía
abierta; en cuanto a la irrigación se recomienda poco en estos casos, a pesar de que en el abordaje
laparoscópico hay más control de la dispersión del líquido; se indica de manera limitada en algunos casos
especiales; lo que en verdad se recomienda es una buena aspiración de las correderas y el hueco pélvico
o el secado con gasas introducidas a través del puerto umbilical.

30. COMPLICACIONES
El absceso residual se presenta más a menudo en pacientes menores de cinco años debido a
que el diagnóstico se establece en fase más tardía y por tanto la enfermedad se reconoce más
avanzada debido al cuadro clínico impreciso y al limitado mecanismo de sellado del epiplón
mayor sobre alguna perforación.
En forma genérica, la frecuencia de absceso intraabdominales de 6% para los casos avanzados
y de 3% para los no perforados en la cirugía abierta, pero se ha informado hasta 24% en los
casos de abordaje laparoscópico. Los abscesos pequeños responden al tratamiento
antimicrobiano, mientras que los más grandes exigen drenaje, ya sea por punción guiada por
tomografía o por vía quirúrgica. Los abscesos de pared se presentan de manera primordial en
los casos de perforación y cuando se cierra la herida tiene una incidencia del 5%, cifra tan baja
que no justifica dejar el tejido celular subcutáneo abierto, salvo en los casos de contaminación
extensa. En el abordaje laparoscópico, la incidencia es mucho menor. El manejo esencial
incluye drenaje con abertura de la piel y exposición del tejido celular subcutáneo.
La apendicitis del muñón apendicular es una complicación rara; se han notificado menos de 50
casos en las publicaciones médicas; se puede presentar cuando se deja un muñón mayor de 5
mm y por lo general se identifica en casos ya perforados debido a que hay retraso en el
diagnóstico porque es improbable pensar en la reincidencia del proceso apendicular; las más
de las veces se necesitan cirugía abierta y colectomía.
El íleo prolongado es una complicación que se presenta más a menudo en los casos de
perforación con peritonitis generalizada y en algunas ocasiones exige la institución de
nutrición parenteral. Otras complicaciones menos comunes son la oclusión intestinal por
adherencias, la fístula cecal por abertura del muñón apendicular, la hemorragia, el hematoma
retroperitoneal, la hernia y la evisceración.

32. APENDICECTOMIA NEGATIVA
«Apendicectomía negativa», en los que en la operación se identifica un
apéndice normal. Los órganos abdominales y pélvicos
Han de examinarse para identificar cualquier posible anomalía. Se ha
de consignar la presencia de líquido libre, posible indicación de
perforación. En los 60 cm terminales del íleon debe detectarse un
posible divertículo de Meckel, mientras que en la serosa del intestino
delgado es preciso investigar la presencia de signos de enfermedad de
Crohn, como inflamación, formación de estenosis o el característico
aspecto de «proliferación grasa» en el mesenterio. La inspección del
mesenterio ileal puede revelar ganglios linfáticos hipertrofiados
indicativos de adenitis mesentérica. En los anexos uterinos han de
investigarse los indicios de afectación tuboovárica o de las trompas,
como torsión ovárica, absceso tuboovárico, endometriosis o quistes
ováricos rotos. En el colon sigmoideo deben localizarse eventuales
evidencias de diverticulitis aguda, en especial si se aprecia colon
sigmoideo redundante en el cuadrante inferior derecho. Si los
hallazgos de estas exploraciones son normales, la atención se orienta
al abdomen superior para explorar la vesícula biliar y el duodeno.

33. COMENTARIOS
Se estima que el 50% de las neoplasias de apéndice se presentan como
apendicitis y son diagnosticadas en el examen anatomopatológico de la pieza
quirúrgica, aunque se han notificado presentaciones variables. Los carcinoides
son los tumores primarios apendiculares más comunes. Se originan en células
neuroendocrinas del interior del apéndice y se detectan en el 0,3-0,9% de las
piezas de apendicectomía.