Este documento discute las infecciones del catéter en diálisis peritoneal y cómo prevenirlas y tratarlas. Describe las diferentes formas en que puede infectarse el orificio de salida del catéter, incluyendo contaminación, colonización e infección aguda o crónica. Explica medidas de profilaxis como la detección y tratamiento de portadores nasales de Staphylococcus aureus y el tratamiento adecuado para diferentes tipos de infecciones del orificio de salida.

1. Infecciones de catéter de HD y DP.
Se pueden prevenir.
Cómo tratarlas
Dra Rivera
Dr Rodriguez
II FORO DE DEBATE
SOBRE
DIÁLISIS ADECUADA y
METABOLISMO ÓSEO y
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2. Introducción
• En diálisis peritoneal la infección intraluminal
del catéter es sinónimo e inseparable de la
peritonitis.
• Todo el esfuerzo en profilaxis, diagnóstico y
tratamiento de la infección del OS y el túnel
están encaminadas a evitar esta
eventualidad.
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3. Infección del orificio de salida
• CONTAMINACIÓN:
– Evidencia de gérmenes (habitualmente saprofitos de la
piel) en el cultivo de un orificio de salida SANO.
• COLONIZACIÓN:
– Evidencia DE FORMA REPETIDA Y PERSISTENTE de
gérmenes (saprofitos de la piel o patógenos) en cultivo de
un orificio de salida SANO.
• INFECCIÓN:
– Evidencia de gérmenes saprofitos o patógenos en cultivo
de un orificio de salida QUE PRESENTA SIGNOS O
SÍNTOMAS de inflamación o exudación. Una infección que
no se cura tras 4 semanas de tratamiento antibiótico
adecuado se considerará infección crónica.
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4. Infección del orificio de salida
• Rutas de llegada:
– De la piel por contigüidad. Saprofitos cutáneos:
• S Epidermidis, Corynebacterias…
– Contaminación a través de las manos:
• Germenes saprofitos nasales: S aureus.
• Enterobacterias: Gram positivos y negativos. E coli,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
• Zoonosis: Pasteurella…
– Contaminacion por agua, jabones…etc:
• Gram negativos
• Pseudomonas.
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5. 65% 35%
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6. Clasificacion de Twardowski
• Dolor
• Induración.
• Piel
• Enrojecimiento
• Costra
• Exudación
• Granulación Externa
•Epitelio interno
•Granulación Interna
•Secreción Interna
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7. PROFILAXIS
1 MEDIDAS DE PROFILAXIS EN LA IMPLANTACION
– Antibióticos previos a la implantación.
– Medidas de asepsia extremas.
– Evitar traumas, suturas y orificios con
sacabocados.
– Esterilidad del OS manteniéndolo tapado y estéril
durante al menos dos semanas.
– Técnica de Moncrief de Catéter Enterrado.
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8. PROFILAXIS
• 2 LA IMPORTANCIA DE LA DETECCION DE PORTADORES
NASALES DE S AUREUS
– Detección y medidas de erradicación.
Frotis nasal
Negativo Positivo
Control
semestral
MUPIROCINA nasal c/8Hs durante 7 días.
(control a los 3 meses)
Paciente, familiar implicado y
personal sanitario
Infección del
OS por SA
TRATAMIENTO
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9. PROFILAXIS
3 ¿PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEL ORIFICIO SANO?
 Existe controversia en la indicación de la profilaxis antibiótica del
orificio sano.
 Algunos trabajos comunican una menor incidencia de
infecciones del Os así como de peritonitis por Staph Aureus.
 Otros señalan una mayor incidencia de infección del OS por
gérmenes Gram negativos o por hongos.
• Nuestra recomendación es no tratar con antibiótico un
orificio sano, si siquiera cuando está contaminado, salvo
profilaxis en la implantación, erradicar si está colonizado y
ser agresivos en el tratamiento si está infectado.
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10. ORIFICIO PATOLÓGICO
SITUACIONES
ORIFICIO INMADURO COSTRA
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11. ORIFICIO PATOLÓGICO
SITUACIONES
TRAUMATIZADO GRANULOMA
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12. INFECCION DEL OS
• Dolor y quemazón en el orificio
• Induración
• Enrojecimiento más de 3 mm
• Tejido de granulación exuberante
• Secreción sero-sanguinolenta o purulenta
• Costra o costra con sangre a diario.
• MENOS DE 4 SEMANAS DE EVOLUCION
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13. Actitud a seguir
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INFECCION
AGUDA
GRAM Y
CULTIVO
No Gram
Gram
negativo
Gram
positivos
CIPRO OTICO CEFAZOLINASEPTRINCLOXACILINA
72 HORAS: SEGÚN ANTIBIOGRAMA
MODIFICAR. MANTENER 15 DIAS
MEJORIA
SEGUIR 7 DIAS HASTA
ORIFICIO BUENO
NO MEJORIA

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NO MEJORIA
ASOCIAR 2º ATB POR
VIA SISTEMICA
STAPH AUREUS PSEUDOMONAS OTROS
VANCOMICINA +
RIFAMPICINA ORAL
CEFTACIDIMA +
AMINOGLUCOSIDO
SEGUIR CON DOS ATB
DOS SEMANAS DE
TRATAMIENTO
DOS SEMANAS MAS DE
TRATAMIENTO
REPETIR
CULTIVOS
ADECUADA
SENSIBILIDAD
CUMPLIMIENTO
MEJORA
NO
MEJORA
INFECCION
CRONICA

15. Caso nº1
Paciente de 33 años, IRC no filiada en estadio
5. No otros antecedentes. Elige diálisis
peritoneal. Tras evaluarle, es adecuado
candidato. Le preparamos para la colocación
del catéter. Pedimos a la enfermera que
descarte estado de portador nasal para S.
Aureus.
¿Cuándo se realizará la toma de muestras?
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16. Caso 1
1. En esta misma consulta
2. El día de la colocación del catéter
3. Cuando empiece entrenamiento
4. Cuando el OS presente datos de
infección
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17. Caso 1
• La toma de muestras para descartar estado de
portador nasal de S Aureus se hará cuanto antes
• Muestras cada 6 meses
– Nasal
– Axilar
– Uñas
– Faríngeo
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18. Caso 1
1. Repetir para confirmar
2. Mupirocina nasal
3. Ciprofloxacino nasal
4. Gentamicina nasal
5. No tratar hasta que no inicie peritoneal
El cultivo sale positivo para S aureus
meticilín sensible. ¿Cuál es la actitud a
seguir?
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19. Caso 1
• Se inicia tratamiento con mupirocina nasal
(Bactroban®) : 1 cm cada 8 horas durante 7
días
• Se administrará 1 cm de la crema en cada
orificio, con bastoncillos diferentes para cada
fosa nasal
• Repetir cultivo nasal cada 3 meses
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20. Caso 1
• Se coloca el catéter de DP. ¿Hay que tomar
alguna precaución?
1. No, el estado de portador está resuelto
2. No, la mupirocina sólo se aplica a la nariz
3. Poner mupirocina en torno al OS
4. Poner gentamicina en crema en torno al OS
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21. Caso 1
• Al cabo de 1 semana acude a la unidad. El OS
tiene el siguiente aspecto:
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22. Caso 1
¿Cuál es la interpretación y la actitud más adecuada?
1. Orificio infectado. Coger cultivo y tratar frente a S
Aureus
2. Orificio infectado. Coger cultivo y tratamiento de
amplio espectro
3. Orificio inmaduro. No hacer nada
4. Orificio inmaduro. Coger cultivo y tratar frente a S
Aureus
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23. Caso 1
Al cabo de 1 mes, el aspecto del orificio es el siguiente. El
cultivo es positivo para S epidermidis. ¿Cuál es la actitud?
1. Medidas higiénicas habituales, es una contaminación
2. Medidas higiénicas habituales, es una colonización
3. Tratar enérgicamente : evitar sobreinfección por Stap.
Aureus
4. Programar retirada de catéter, es signo de mal
pronóstico la infección tan precoz por cualquier
germen
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24. Caso 1
Un orificio SANO o PERFECTO, con cultivo positivo
para un germen saprofito no debe recibir
tratamiento, se trata de una contaminación
• Bien adosado al catéter
• Epitelización completa
• Sin eritemas ni cambios pigmentarios
• Sin induraciones , tejido de
granulación o costras
• Sin sangrado ni supuración
• Escasa cantidad de líquido seroso
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25. Caso 1
Tras un 6 meses en peritoneal, el paciente acude porque,
tras darse un tirón, comienza con molestias sobre el orificio
y mancha la gasa que usa para cubrirla.
A la exploración, el aspecto de la gasa y del orificio es el
siguiente:
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26. Caso 1
¿Cuál de las siguientes le parece la actitud a seguir?
1. Coger nuevo cultivo nasal y del OS y esperar el resultado
2. Coger nuevo cultivo nasal y del OS y tratar con mupirocina
3. Coger cultivo del OS y tratar con mupirocina
4. Coger cultivo del OS y tratar con ciprofloxacino gotas
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27. Caso 1
TRAUMATIZADO:
Dolor + hemorragia + costra +
deterioro aspecto orificio
TRATAMIENTO:
Si trauma severoantibióticos
profilácticos.
Si trauma no severo no tto.
Si orificio equívoco, actuar como tal.
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28. Caso 1
EQUÍVOCO:
•Exudación sólo en seno
•Tejido de granulación poco
exuberante
•Exudación densa (costra
diaria, exudado seco en gasa)
No induración, dolor o enrojecimiento, tejido de granulación
exuberante

29. Caso 1
Citamos al paciente en 5 días. El resultado del cultivo es positivo para S
Aureus.
El paciente refiere dolor sobre el orificio con supuración . El aspecto del
orificio es:
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30. Caso 1
¿ Cuál es su valoración del OS?
1. Infección aguda
2. Infección crónica.
3. Infección equívoca.
4. Orificio bueno.
5. Orificio perfecto.
6. Orificio traumatizado. II FORO DE DEBATE SOBRE
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31. Caso 1
INFECCION AGUDA
• Enrojecimiento o induración de la piel
• Drenaje purulento desde el orificio de salida
• Dolor, edema, eritema (pueden estar ausentes)
• < 4 semanas
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I-5 Si- en el cuffP-5 Sensibilidad5: Inf. del Cuff
P-6 Dolor o
sensibilidad
6: Traumatizado
I-4 LeveP-4 Sensibilidad4: Infección crónica
I-3 SI -en la salidaP-3 Doloroso3: Infección aguda
I-0 NoP-0 No2: Equívoco
I-0 NoP-0 No1: Bueno
I-0 NoP-0 No0: Perfecto
InduraciónDolorGrado/Categoría

32. Caso 1
TRATAMIENTO INFECCION AGUDA
•Gérmenes más frecuentes gram positivos
•Iniciar tratamiento antibiótico a ciegas.
–Si infección leve: tto. local con colirio de gentamicina
ciprofloxacino ótico (2 veces al día).
–Gotas de Vancomicina: reservar S Aureus y casos graves
–Si hay celulitis, tratar como peritonitis.
•A las 24 horas ajustar antimicrobianos al cultivo. Si no hay
mejoría a la semana: Rifampicina 600 mg/día VO.
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33. Conclusiones
• El estado de portador nasal hay que conocerlo y
tratarlo cuanto antes
• El estado del OS es cambiante y requiere
atención diligente
•La clasificación de Twardowski es actualmente la
más útil en la valoración del OS
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34. Caso 2
• Mujer de 45 años.
• Insuficiencia renal crónica secundaria a LES.
• Recibió trasplante renal en 2006.
• Disfunción crónica del injerto debiendo iniciar
tratamiento renal sustitutivo la paciente opta
por diálisis peritoneal.
• Se implanta catéter peritoneal e inicia DPCA.
• Portadora nasal de S Aureus, se erradicó con
Mupirocina en dos ocasiones pero volvió a
colonizarse.
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35. Caso 2
• Tras 5 meses de tratamiento acude a consulta
con dolor, enrojecimiento y supuración del
OS.
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36. Caso 2
• Tras tomar cultivo nasal y del orificio se inició
tratamiento local con gotas de ciprofloxacino
ótico.
• En los cultivos de OS y nasal crece el mismo
Staph Aureus, por lo que se inicia tratamiento
con Vancomicina en Gotas y Cloxacilina oral.
• A la semana se mantiene supuracion por lo que
se añade Rifampicina oral 600 mg/dia.
• Al cabo de 4 semanas el aspecto del orificio es
este.

37. Caso 2
¿ Cuál es su valoración del OS?
1. Orificio bueno.
2. Orificio equívoco
3. Infección crónica.
4. Extrusión del Dacron.
5. Infección aguda persistente.
6. Tunelitis .
48 horas después

38. Caso 2
¿Cuál es la la actitud más adecuada?
1. Mantener tratamiento durante dos semanas más
por que no ha recibido tratamiento bastante
tiempo.
2. Retirar el catéter por riesgo de peritonitis muy alto
3. Iniciar tratamiento con dos antibióticos al menos
uno de ellos intraperitoneal durante 2 semanas.
4. Extrusión completa y pelado del Dacron.
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39. Caso 2
• Con estas medidas, y llevando a cabo curas
diarias cuidadosas al cabo de 15 días el
aspecto del orificio era éste
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40. Caso 2
• Tras otros 15 días más
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41. Caso 3
• Varón de 76 años.
• Insuficiencia renal en el seno de Mieloma
múltiple precisando tratamiento renal
sustitutivo.
• Se inició hemodiálisis a través de permcath y se
implantó catéter de peritoneal para iniciar
tratamiento con DPCA.
• Tras iniciarse ciclos de tratamiento para el
mieloma, recuperación parcial de función renal
quedando con un filtrado glomerular de 20
ml/min.
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42. Caso 3
• Acude por que tras bañarse en el mar,
presenta un cuadro de dolor sobre el orificio,
sin supuración. Además fiebre y dolor
abdominal.
• El aspecto del OS es:
• Cultivo Nasal Flora habitual
• Cultivo del OS y del líquido peritoneal:
Xantomona Maltofila

43. Caso 3
• ¿Cuál es la Actitud a seguir?.
1. Tratamiento agresivo con dos antibióticos
intraperitoneales.
2. Destechado y pelado del Dacron.
3. Retirada del catéter peritoneal y tratamiento
antibiótico intravenoso según antibiograma.
4. Tratamiento con antibiótico local e
intravenoso.
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44. Conclusiones
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• Las infecciones del OS que no responden de forma
rápida al tratamiento deben ser abordadas de forma
agresiva.
•La extrusión del Dacron durante una infección crónica,
si se realiza un tratamiento cuidadoso y continuado no
tiene que implicar la pérdida del catéter.
•La combinación de infección del túnel subcutáneo y
peritonitis, por el mismo germen, obliga a la retirada
inmediata del catéter
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¡¡Gracias!!