Exploración funcional del riñón: técnicas diagnósticas
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Exploración funcional del riñón: técnicas diagnósticas
- 1. EXPLORACION FUNCIONAL DEL RIÑON TECNICAS DIAGNOSTICAS
- 2. • «El diagnóstico clínico se asemeja, las mas de las veces, a un ciego, en una habitación a oscuras, buscando un sombrero negro… que no está allí».
- 3. PRUEBAS DE FUNCION RENAL • VALORACION DE LA ORINA. –VOLUMEN Y RITMO DE DIURESIS –MACROSCOPICA – SEDIMIENTO URINARIO. • PRUEBAS DE FUNCION GLOMERULAR. • PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR. • DIAGNOSTICO POR IMAGEN.
- 4. ANALISIS MACROSCOPICO DE LA ORINA • VOLUMEN Y RITMO DE PRODUCCION • ASPECTO GENERAL, COLOR, OLOR, Y HASTA SABOR • HEMATURIA MACROSCOPICA. – GLOMERULAR – UROLOGICA – COAGULOS • CAMBIOS DE COLORACION. – COLURIA – MIOGLOBINA • PRESENCIA DE ESPUMA.
- 5. VALORACION DEL SEDIMENTO • No invasivo, barato y rápido. • Proporciona datos tanto del riñón como de la vía urinaria. • Precisa: – Recogida adecuada. – Estudio en breve plazo. – A veces recogida de orina en tiempo determinado.
- 6. ¿QUÉ PODEMOS OBSERVAR? • HEMATIES. • LEUCOCITOS. • GERMENES. • OTRAS CELULAS. • CILINDROS. • CRISTALES.
- 7. HEMATURIA • Es normal 2 hem x campo; 2000 hem/min o 1.000.000 en muestra de 12 horas. • La morfología puede indicarnos su origen. – Hematíes normales: origen de vía urinaria. – Hematíes dismórficos, acantocitos: origen glomerular. – Cilindros hemáticos: origen glomerular.
- 8. LEUCOCITURIA • Es normal 3 leucos x campo; 2000 leucos/min o 2.000.000 en muestra de 12 horas. • Indicativo de: – Infección bacteriana (neutrófilos). – Tuberculosis en la piuria con cultivo estéril. – Eosinófilos en la nefritis intersticial aguda. – La aparicion de gérmenes en la orina solo es valorable si se asocia a leucocituria.
- 9. OTRAS CELULAS • Células tumorales: Interés en urología. • Células escamosas: No se asocian a enfermedad. • Células transicionales del urotelio: Inflamación y tumores.
- 10. CILINDROS • Es normal encontrar cilindros en orinas normales hasta 5000 en un recuento de Addis de 12 horas. • Son el resultado de la coagulación en los túbulos renales de proteínas tubulares de Tamm-Hosrfall, que pueden englobar aquellas células o estructuras que se encuentren dentro del túbulo.
- 11. TIPOS DE CILINDROS • HIALINOS: – Sólo contienen proteínas coaguladas. – Son normales en escaso numero. – Son abundantes en proteinurias importante. • GRANULARES O CELULARES – Engloban células en casos de procesos inflamatorios y a veces germenes en las pielonefritis
- 12. TIPOS DE CILINDROS • CEREOS: – Aspecto como los hialinos y de mayor tamaño. – Nos indican alteración estructural de los túbulos. – Por ejemplo en la insuficiencia renal crónica. • HEMATICOS – Nuestros ya conocidos cilindros con hematies en su interior que es patogneumonico de una hematuria de origen glomerular
- 13. CRISTALES • La sedimentación de diversas sustancias pueden dar origen a la observación de estructuras cristalinas en orina. • En ocasiones sin significación patológica. • Importante en pacientes con formación de cálculos. • Algunos medicamentos precipitan como cristales en la orina.
- 14. FILTRADO GLOMERULAR • Es la prueba funcional mas importante en nefrología. • Se estima mediante el cálculo del: – ACLARAMIENTO RENAL. • Es el VOLUMEN DE SANGRE que queda completamente limpio de UNA SUSTANCIA por UNIDAD DE TIEMPO. Se mide en ml/min. • Filtrado glomerular y aclaramiento renal NO SON ESTRICTAMENTE SINÓNIMOS
- 15. ACLARAMIENTO RENAL • No existe ningún volumen de sangre completamente limpio de una sustancia. • Para ser equivalente aclaramiento y filtrado glomerular deben cumplirse ciertos requisitos. – LA CONCENTRACION PLASMATICA DEBE SER ESTABLE. – SOLO DEBE ELIMINARSE POR VIA RENAL. – UNA VEZ FILTRADO NO DEBE MODIFICARSE EN EL TUBULO (NI EXCRETADO NI REABSORBIDO).
- 16. ACLARAMEINTO RENAL • ¿Qué sustancias pueden servirnos para estimar el filtrado glomerular? – ACIDO PARAAMINO HIPURICO – INULINA – Cr 51 EDTA – YODOTALAMATO – ACIDO DIETIL AMINO PENTAACETICO – CREATININA – UREA
- 17. Limitaciones del aclaramiento de creatinina • Depende de la masa muscular, pero también de la dieta en un 2 % • Hay varios tipos de interferencia en la determinación de creatinina. • Se reabsorbe y se excreta en el túbulo renal (aproximadamente en la misma cantidad). • En situaciones de IRC se excreta mas de la que se reabsorbe. “Sobreestima el FG”
- 18. CALCULO DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA • 𝐶𝐶𝑟 = 𝐶𝑟𝑢 𝑥 𝑉 𝐶𝑟𝑝𝑙
- 19. Aclaramiento renal. Significación • Un descenso del filtrado glomerular (aclaramiento de creatinina) indica una situación de insuficiencia renal. • Según su desarrollo: – Aguda – Crónica • Según su intensidad – Grado I hasta 90 ml/min. – Grado II hasta 60 ml/min. – Grado III hasta 30 mlmin. – Grado 4 hasta 10 ml/min y – Grado 5 por debajo de 10
- 20. FORMULAS DE ACLARAMIENTO RENAL • LA ESTIMACION DE LA ESTIMACION • FORMULA DE COCKCROFT-GAULT – 140−𝐸𝐷𝐴𝐷 𝑋 𝑃𝐸𝑆𝑂 𝐶𝑅 𝑝𝑙 𝑋 72 X 0,85 SI ES MUJER • FORMULA MDRD. – 186 X CRpl -1.154 x EDAD -0.203x 1.21 si negro x 0,742 si mujer
- 21. PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR • CAPACIDAD DE CONCENTRACION: – RESTRICCION HIDRICA. – TEST DE DESMOPRESINA. • VALORACION DE LA REABSORCIÓN DE SODIO – EXCRECCION FRACCIONAL DE SODIO EFNa = 𝑁𝑎𝑢 𝑥 𝐶𝑟 𝑝𝑙 𝑁𝑎 𝑝𝑙 𝑥 𝐶𝑟 𝑢 x 100
- 22. OTRAS PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR
- 29. ¿PREGUNTAS?
Notas del editor
- Los riñones son un órgano par que solo pesan unos 400 gr y que sin embargo reciben el 25% de todo el volumen de sangre. De su función se deriva el mantenimiento de la homeostasis del agua corporal, la composición del espacio extracelular que supone el 40-50% del peso corporal total. De su función se deriva asimismo la producción de eritropoyetina y por tanto de formación y composición del componente sanguíneo y por ultimo en los riñones se produce la primera hidroxilación de la vitamina D, afectando a la absorción intestinal de calcio y a la composición del esqueleto. Cuando los riñones enferman, todas estas funciones y por tanto la composición del medio interno se van a ver alterados.
- Este viejo aforismo es algo con lo que os vais a enfrentar muchas veces en el desarrollo de la medicina. Vamos a ver en este tema las armas de las que disponemos para arrojar algo de luz en esa habitación a oscuras donde tenemos que buscar la causa de la enfermedad renal.
- Los riñones son un sistema orgánico que a diferencia de otros podemos echar un vistazo a su funcionamiento de forma directa, ya que ellos mismos nos proporcionan el producto de su función. Veremos por tanto que información podemos obtener del análisis macroscópico y microscópico de la orina, despues entraremos en que tipo de analiticas y pruebas de función renal glomerular y tubular podemos realizar, y finalmente veremos las pruebas de imagen que habitualmente realizamos para terminar de diagnosticar las enfermedades renales. Ninguna aproximación diagnostica al funcionamiento renal es correcta sin haber hecho previamente un exhaustivo análisis de la orina.
- ¿Qué hallazgos podemos encontrar simplemente mirando la orina? Debemos conocer en primer lugar el volumen y el ritmo de producción de la orina. Podemos de este simple modo saber si el paciente mantiene un ritmo de diuresis adecuado, si está con un ritmo aumentado Poliuria ( mas de 2 ml/min) o una disminución del ritmo de la orina “Oliguria”, lo que consideraremos cuando el ritmo de diuresis es inferior a 400 ml en 24 horas. Esta cifra de 400 ml no es arbitraria. Para la próxima clase quiero que alguien me explique por qué. Podemos encontrarnos una orina turbia y maloliente en una infección de orina o una pielonefritis. Podemos encontrar una orina con sangre, y el diagnostico variará en función de las características y el aspecto que esa sangre le da a la orina. Así veremos una orina de color coñac o coca cola en la hematuria de origen glomerular en la que los hematíes se han degradado a su paso por los túbulos y tiñen de forma general la orina. Otras veces la orina será como «agua de lavar carne» en las hematurias que proceden der las vías urinarias Podemos ver en este tipo de hematurias cuando son muy cuantiosas la existencia de coágulos. Y podemos incluso saber si la hematuria de vías urinarias es de origen alto o bajo mediante la prueba de los tres tubos, ya que en las hematurias de origen vesical, la sangre se ha depositado en el suelo de la vejiga y la orina se irá aclarando a lo largo de la micción, lo que no ocurre cuando el origen es alto. Podemos encontrar orinas teñidas con pigmentos como ocurre en la coluria o en la mioglobinuria de la rabdomiolisis que suele cursar con un fracaso renal agudo. Podemos encontrar también orinas con espuma cuando esta contiene proteínas en cantidades anormalmente elevadas. Como veis, para conseguir «ver», el primer paso es «mirar».
- Es segundo procedimiento diagnostico que vamos a utilizar SIEMPRE en el estudio de las enfermedades renales es el sedimento urinario. Observar la orina al microscopio. Esto nos va a proporcionar datos muy relevantes sobre el funcionamiento del riñón
- Es relativamente frecuente en un sedimento normal encontrar algunos hematíes. Consideramos normal la existencia de 2 hematíes por campo de gran aumento, o bien de forma mas exacta si hacemos un recuento minutado «Recuento de Addis» donde será normal hasta 2000 hematíes por minuto. Un análisis atento puede mostrar que los hematíes son normales similares a los que podemos ver en la sangre, esto nos indicará que no han sufrido traumatismos físicos al pasar por los túbulos ni osmóticos al verse afectado por los cambios de concentración del medio por el que han pasado. Por lo tanto son hematíes que proceden de la sangre y que han pasado a la orina en algún punto de la vía urinaria. Por el contrario los hematíes que han atravesado el glomérulo renal se ven sometidos durante su trayecto por los estrechos túbulos renales a traumatismos y cambios de osmolaridad, entrada de agua libre a través de la membrana y rotura. Por tanto en el sedimento veremos hematíes rotos, irregulares o con espículas llamados acantocitos y nos indicara que se trata de una hematuria originada en el glomérulo. Si los hematíes proceden del glomérulo y aparecen en suficiente cantidad llegan a formar moldes de los túbulos renales, embebidos en proteínas tubulares y forman cilindros que podremos ver en el sedimento. Todo ello siempre que la recogida de la orina sea correcta y que la muestra se procese en un corto espacio de tiempo. Con el paso de las horas, los cilindros hemáticos que permanecen en la orina acaban por deshacerse por lo que no resultará válido, además hematíes que proceden de la vía urinaria y que tenían aspecto normal, acaban por romperse en un medio con una osmolaridad distinta haciendonos llegar a conclusiones erroneas.
- Otro elemento que podemos encontrar en el sedimento son los leucocitos. Es normal encontrar hasta 3 leucocitos por campo o hasta 2000 por minuto. La presencia de un mayor numero de leucocitos, se denomina piuria y se asocia a la existencia de gérmenes o datos clínicos compatibles nos harán pensar en una ITU o una pielonefritis. En otras ocasiones podemos encontrar leucocitos sin gérmenes y con cultivos negativos lo que nos obligara a descartar infección por otros gérmenes como la tuberculosis. En otras patologías como la nefritis tubulointersticial aguda podemos encontrar leucocituria a expensas de eosinófilos. Para ello hay que hacer en el sedimento una tinción especial «de Wright»
- Los cilindros que solo contienen proteínas tienen un aspecto hialino semitrasparente. Dado que siempre existe una cierta cantidad de proteína de TH en los túbulos es normal encontrar algún cilindro hialino en un sedimento normal. Cuando además de la proteína de TH hay muchas mas proteínas como en las proteinurias serán mas abundantes. En procesos inflamatorios e infecciosos, dentro del tubulo existiran celulas inflamatorias, tubulares y7o germenes en las pielonefritis. Por tanto serán englobados en los cilindros y les dan el aspecto de clinidros granulosos.
- Los cilindros que solo contienen proteínas tienen un aspecto hialino semitrasparente. Dado que siempre existe una cierta cantidad de proteína de TH en los túbulos es normal encontrar algún cilindro hialino en un sedimento normal. Cuando además de la proteína de TH hay muchas mas proteínas como en las proteinurias serán mas abundantes. En procesos inflamatorios e infecciosos, dentro del tubulo existiran celulas inflamatorias, tubulares y7o germenes en las pielonefritis. Por tanto serán englobados en los cilindros y les dan el aspecto de clinidros granulosos.
- El filtrado glomerular es la prueba mas importante en nefrología por que nos mide la capacidad funcional del riñón en su aspecto fundamental. Es muy difícil de medir y por ello recurrimos a otro concepto que sería equivalente, aunque se trata de una aproximación matemática que hay que entender pero que puede dar lugar a errores. Es el concepto de aclaramiento renal. Este es posiblemente el concepto fundamental de este tema. El aclaramiento renal es UNA ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR Y es el volumen de sangre que queda completamente limpio de una sustancia determinada por Unidad de tiempo. Por tanto el Aclaramiento es siempre DE UNA SUSTANCIA.
- En realidad el aclaramiento renal es un artefacto matemático para estimar el filtrado ya que no existe ningún volumen de sangre que quede totalmente libre de ninguna sustancia. Y aun así para poder ser equivalentes filtrado y aclaramiento la sustancia a valorar debe cumplir una serie de requisitos. Una concentración plasmática estable en el tiempo. Solo debe eliminarse por vía renal. Una vez filtrada no debe ser modificado en el túbulo. Si la sustancia se reabsorbe en el túbulo aparecerá menos cantidad en la orina y el aclaramiento infra estimará el filtrado glomerular real. Al contrario si parte de esa sustancia se secreta en el túbulo renal, aparecerá mas cantidad en la orina y sobreestimará el filtrado glomerular.
- El acido paraamino hipurico es posiblemente la única sustancia para la que sí hay un volumen de sangre completamente libre de esa sustancia. Pero además de la filtración se elimina por secreción tubular. Nos sirve para calcular el flujo plasmático renal (si toda la sangre que pasa por el riñón queda limpia, el volumen limpio es exactamente el volumen que llega al riñón). La inulina es la sustancia posiblemente mas adecuada. Cumple estrictamente todas las condiciones que hemos enumerado, tiene un peso molecular bajo y se filtra de forma libre por el glomérulo, no es reabsorbido ni secretado y solo se elimina por el riñón, pero su uso en clínica está limitado por: -Al no ser una sustancia endógena hay que administrarla de forma exógena. -Para mantener su concentración plasmática estable hay que infundirla de forma continua. -La determinación en laboratorio es muy laboriosa y cara. (refractometria o HPLC). Lo mismo ocurre con otros compuestos como el Cr 51, el yodotalamato o el DTPA. La creatinina es una sustancia endógena que no hay que administrar ya que procede del metabolismo hepático de la creatina muscular. Tiene un peso molecular bajo por lo que se filtra sin restricciones en el glomérulo. La creatinina tiene sin embargo una serie de problemas que hay que conocer para poder interpretar los resultados.
- Para determinar el aclaramiento de creatinina es preciso recoger una muestra de orina emitida en un tiempo determinado, no menos de 3 horas, pero puede ser de 8 de 12 o de 24 horas que es lo mas habitual. Es importante desechar la orina inicial al comenzar la recogida. “poner el contador a 0”. Recoger toda la orina durante el tiempo establecido, incluyendo la última orina emitida al finalizar ese tiempo. Extraer una muestra de sangre y hacer la determinación de la concentración de creatinina en plasma y en orina. El aclaramiento se calcula con la formula. Donde Cr u es la concentración urinaria de Creatinina. V es el volumen de orina en mililitros dividido por el tiempo en minutos, y Cr pl la concentración de creatinina en plasma. Para el próximo día me gustaría que me trajeseis la demostración matemática del por qué de esta formula. Los valores normales de aclaramiento son alrededor de 110 ml/min.
- Un descenso del filtrado glomerular (aclaramiento de creatinina) indica una situación de insuficiencia renal. Aguda si se desarrolla en el trascurso de dias o semanas y es potencialmente reversible o crónica si se desarrolla en mas de 3 meses y no es reversible. Grado I hasta 90 ml/min. Grado II hasta 60 ml/min. Grado III hasta 30 mlmin. Grado 4 hasta 10 ml/min y Grado 5 por debajo de 10
- La capacidad de concentración renal se utiliza en el diagnostico de los estados de poliuria y poliuria-polidipsia. Cuando un paciente presenta una poliuria ¿Qué significa?. Las situaciones de poliuria se producen cuando hay un defecto en la producción de desmopresina (ADH). Con ello no se produce absorción del agua filtrada en el TCD y aparece un gran volumen de orina. Esto puede ocurrir en tres grandes grupos de patologías. La polidipsia donde es el trastorno psiquiátrico el que induce un aumento de la ingesta y con ello se suprime la ADH, pero tanto el túbulo renal como la producción de ADH son adecuadas. En trastornos centrales donde no existe producción de ADH y por lo tanto el TCD no realiza la concentración de la orina. En trastornos renales donde el túbulo no responde a la ADH aunque su producción sea adecuada. En la prueba de restricción hídrica, se somete a los pacientes a una deprivación de líquidos durante 12 horas. Esto estimulará la producción de ADH y aumentará la concentración de la orina que al cabo de este tiempo debe estar por encima de 800 mOsm/kg. Por tanto el trastorno de base es una polidipsia. Si esto no provoca un aumento de la osmolaridad urinaria es evidente que hay déficit de ADH o el riñón no responde a la misma. Para ello se hace el test de la desmopresina. Consiste en administrar por vía intranasal 20 mcg de desmopresina. Después se recogen tres muestras de orina en tres periodos de 90 minutos. Si hay un déficit de producción, el riñón responderá a la desmopresina administrada, y en alguna de las muestras se alcanzara una osmolaridad > 800 mOsm/kg. Si a pesar de ello la orina sigue sin estar concentrada se trata de una diabetes insípida por falta de respuesta del tubulo a la accion de la ADH. Otro indicador de la función tubular es la excreción fraccional de sodio. Nos indica que porcentaje del sodio filtrado se elimina por la orina. Se calcula mediante esta fórmula. Tiene su utilidad en el estudio de las hiponatremias. En caso de hiponatremia el riñón tenderá a ahorrar sodio y por tanto la EF Na sera menor del 1%. Si es mayor del 2% a pesar de la hiponatremia nos indica una perdida inadecuada de sodio por la orina. Del mismo modo nos sirve para diferenciar un FRA de origen prerrenal de uno de origen renal como veremos en el próximo tema.
- Estas son otras pruebas de funcion tubular tanto proximal como distal. No viene al caso explicarlas aquí todas y las veremos cuando proceda en los temas correspondientes.
- Existen muchas técnicas de imagen que nos van a servir para explorar la morfología, las estructuras, la vascularización, la función …etc del aparato renal. Vamos a hacer un breve repaso de algunas de ellas viendo en que circunstancias las utilizaríamos. Comenzando por lo mas simple, la radiografía simple de abdomen no puede proporcionar datos sobre si se ven las siluetas renales, y las líneas reno-psoas, o si existen por ejemplo litiasis renales.
- Unas de las pruebas de imagen mas interesantes, baratas, rápidas no invasivas y que nos proporciona una gran cantidad de información es la ecografía renal. Nos permite ver que existen dos riñones, su tamaño (normal alrededor de 10 cm de diametro mayor) si son simétricos (consideramos asimetricos si hay mas de 1,5 cm de diferencia). Asi encontraremos riñones pequeños y desestructurados en la insuficiencia renal crónica. Quistes renales en riñones seniles o en la poliquistosis renal Una dilatación de los cálices renales en las hidronefrosis…. Etc.
- Con la ecografia doppler renal podemos evaluar la perfusion sanguinea renal, si existen estenosis de las arterias renales que pueden ser causa por ejemplo de una HTA
- La urografía intravenosa nos permite una exploración funcional del riñón viendo como se produce la eliminación de contraste si de forma normal o retardada y nos permite además un diagnostico anatómico de la silueta renal y de las vías urinarias.
- Entrando ya en palabras mayores de coste y resolución el TAB abdomino pelvico. Nos permite valorar con mas detalle aspectos similares a la ecografia. Asi: Una zona de riñón infartada a la que llega menos contraste. Un gran quiste renal. O muchos Una hidronefrosis O un tumor renal O un nódulo en una glándula suprarrenal. O bien mediante reconstrucción angiografica darnos imágenes tan espectaculares como esta
- Finalmente técnicas de medicina nuclear mediante la administracion de un radioisótopo nos permite ver cuanto de ese isótopo es captado y eliminado por el riñon, bien de forma estática. O de forma dinámica como por ejemplo en el test de DTPA captopril que nos sirve para valorar si existe una hipertension vasculorenal en el que la administracion de captopril reduce de forma significativa la llegada y la eliminacion del radiotrazador en el riñon presor y no en el contralateral.