Este documento proporciona información sobre la anatomía, fisiología y patología de la nariz y los senos paranasales. Describe la rinosinusitis como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y los senos paranasales que dura más de 10 días. Explica los factores de riesgo, clasificaciones, signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis aguda y crónica. Resalta que la mayoría de los casos son virales y sólo el 2% se sobreinfectan de forma bacteriana.

1. RINOSINUSIT
IS

2. ANATOMÍA DE
LOS SENOS
PARANASALES
y
NARIZ

3. ANATOMIA DE NARIZ
1) Nariz externa
- Pirámide
- Lóbulo
2) Nariz interna
- Pared lateral
- Septum nasal

6. ANATOMIA DE SENOS
PARANASALES
1)
2)
3)
4)
Frontal
Etmoidal
Esfenoidal
Maxilar
2 a 3 años
Nacimiento
2 a 3 años
Nacimiento

9. FISIOLOGIA DE NARIZ Y SPN
– Epitelio mucoso
Vestíbulo (plano estratificado)
Fosa nasal ( cilíndrico
pseudoestratificado ciliado)
SPN
– Cilios nasales
– Transporte mucociliar
– Moco nasal

10. FUNCION RESPIRATORIA NASAL
– Limpieza
– Humidificación
– Calentamiento
– Resistencia nasal
CICLO NASAL
FUNCION OLFATORIA

12. Rinosinusitis

13. Proceso inflamatorio tanto
de la mucosa nasal como la
de los senos paranasales
que dura más de 10 días y
menos de 3 meses (algunos
autores lo manejan como
menos de un mes).

14. Epidemiologia
 31 millones casos anuales en EU
 5ta. causa de prescripción antibióticos
Usualmente precedida de una infección de vías
respiratorias altas VIRAL.
Sólo el 2%
se sobreinfectan
Si no se resuelve en 10 días ó empeora en 5 a 7
días - SOBREINFECCION BACTERIANA!!!
Espontáneamente se resuelven
el 40%

15. Factores Predisponentes
INFLAMACION DE COMPLEJO OSTEOMEATAL
OBSTRUCCION DE OSTIUM DE SPN
ALTERACION DE ACLARAMIENTO
MUCOCILIAR
BLOQUEO
ESTASIS
INFECCION
PROLIFERACION BACTERIANA

16. Factores Predisponentes
– Alteración del drenaje de los senos.
Anatómicas (Desv. Septal , pólipos , tumores , C.E etc.)
Infecciones virales.
Alergias.
Barotrauma.
– Calidad de Secreciones.
– Cualquier patología que altere la calidad del moco. Ejem. (Fibrosis Quistica ,
Deshidratación )
– Movimiento Ciliar.
Alteración primaria del movimiento ciliar.(SD. De Kartagener etc.

17. Clasificacion
I. Presentación clínica
– Aguda
– Subaguda
– Crónica
- Complicada
- No complicada

18. Clasificacion
II. Sitio anatómico
involucrado
–Etmoidal
–Maxilar
–Frontal
–Esfenoidal
 III. Factor etiológico
– Infeccioso
Bacteriano 5-20%
Viral 80%
Micótico raras
– Alérgica
Estacional (Intermitente)
Perene (Persistente)
– Vasomotora

19. Infecciosas.
Virales.
Bacterianas
Hongos
Alérgicas.
No alérgicas.
Virales. Principalmente rinovirus seguido
de Influenza, Parainfluenza y
Adenovirus.
Bacterianas. En el 60% de los casos.
S. pneumoniae (30-40%)
H. influenzae (20-30%)
M. catarrhalis (10-20%)

20. AGUDA
VIRAL
/RINOVIRUS
BACTERIANA /S NEUMONIAE
FULMINANTE / FUNGICA /ASPERGILUS
CRONICA
ANAEROBIOS/ S. AUREUS. INFLUENZAE. ½%
FUNGICA

22. Fisiopatologia

23. CLINICA

24. Sintomatología
• Dolor concentrado en la región afectada (se
exacerba con la posición de la cabeza hacia
abajo).
• Rinorrea uni o bilateral (amarillenta o
verdeamarillenta).
• Obstrucción nasal
• Sensación de oído tapado
• Alteraciones del olfato

25. Sinusitis Crónica
• Durante el proceso subagudo predominan
cambios de tipo proliferativo que persisten en
las formas crónicas (polipos, fibrosis, activador
tisular del plasminógeno).

26. Sintomatología
• Rinorrea (verdosa, amarillenta o incluso parda
y, en ocasiones fétida)
• Obstrucción nasal
• Anosmia (secundaria a obstrucción nasal)
• Disfonía (hiperemia activa de estructuras
laríngeas)
• Dolor

27. DIAGNOSTICO

28. Diagnóstico

29. • Criterios mayores
• Criterios menores
Dolor facial/presión*
Congestión facial/llenura
Obstrucción nasal
Descarga retronasal
purulenta o clara
• Hiposmia/anosmia
• Pus en cavidad nasal a la
exploración
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cefalea
Fiebre
Fatiga
Dolor dental
Tos
Dolor de
oido/presión/llenura

30. Rinoscopia anterior
Rinoscopia posterior
Endoscopia
Rinomanometria
Rinometria acústica
Estudios de imagen:
-Radiografias simples de senos paranasales (Caldwell,
Waters y Lateral)
• TAC cortes axiales y coronales.
•
•
•
•
•
•

31. Proyección de Caldwell o póstero-anterior
que permite explorar celdillas etmoidales y
senos frontales (Radiografía normal).

32. Proyección de Waters u occipito-mentoniana para senos maxilares (Radiografía normal).

33. TAC.
• 4 ó 5 cortes coronales con ventana ósea.
• Para evaluación en
– sinusitis crónica,
– complicada,
– refractaria,
– evaluación prequirúrgica.
Clinical practice guidelines. Management of sinusitis.
Pediatrics 2001;108 (3):798-808.
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis.
Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

34. TAC.
• Ventajas
–
–
–
–
–
–
Más detalles que la radiografía simple.
Más sensible para patología paranasal.
Buena visualización de los senos esfenoidal y etmoidales.
Excelente vista del complejo osteomeatal.
Excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos.
En algunas partes cuesta casi lo mismo que una radiografía
simple.
• Desventajas
– Los hallazgos de la mucosa son inespecíficos.
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis.
Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

35. TAC.
• No debe utilizarse aisladamente.
• Debe interpretarse a la luz de los hallazgos
clínicos y endoscópicos.
• La tasa de falsos positivos es muy alta.

36. TAC contrastado.
• Para usarse en rinosinusitis complicada.
• Permite evaluar el involucramiento de los
tejidos blandos.
• Preferentemente cortes axiales.
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis.
Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

37. aparentemente © The University of Texas Medical Branch
TAC.
• TAC de pacientes con
sinusitis crónica.
(a la derecha, paciente con
fibrosis quística)
©2000 Mosby, Inc.

38. RMN.
• Superior al TAC.
– Diferencía mucosa del moco.
– No utiliza radiación ionizante.
• Inferior al TAC.
–
–
–
–
–
–
Visualización ósea pobre.
No diferencía el aire del hueso.
Mayor costo.
Más tardado.
Menor disponibilidad.
Requiere sedación en niños.
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis.
Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

39. RMN.
• Primera elección si se sospecha tumores o
rinosinusitis fúngica.
• Puede utilizarse para evaluar involucro
intracraneal.
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis.
Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

40. Examen bacteriológico + cultivo de
moco nasal.
• No sirve para diagnóstico ni para evaluar
tratamiento.
• Se relaciona <30%-40% con el agente causal.
• No se relaciona con el cultivo de moco de los
senos paranasales.

41. Rinoscopía + examen bacteriológico +
cultivo de moco.
• Menos incómodo que la punción.
• Se relaciona 70%-80% con el agente causal.
• Cultivos para aerobios y anaerobios.
• Antibiograma.
• Examen micológico y cultivo para hongos.

42. Punción + examen bacteriológico +
cultivo de moco.
• Estándar de oro.
• Recuperación de >10,000 unidades
formadoras de colonias por ml es diagnóstico
positivo.
• Cultivos para aerobios y anaerobios.
• Antibiograma.
• Examen micológico y cultivo para hongos.
Clinical practice guidelines. Management of sinusitis.
Pediatrics 2001;108 (3):798-808.

43. Punción.
• Invasivo.
• Doloroso.
• Debe ser ejecutado por otorrinolaringólogo.
• No se recomienda para atención primaria ni
como examen de rutina.

44. Citología nasal.
• Eosinófilos.
– Fondo alérgico.
• Neutrófilos.
– Infección bacteriana.
• Hongos + eosinófilos.
– AFS.

45. Evaluación del fondo alérgico.
• Pruebas cutáneas.
• RAST.
• CAE (cuenta absoluta de eosinófilos).

46. Capacidad de diferentes estudios.
Estudio
Sensibilidad
Especificidad
variable
variable
TAC
alta
baja
RMN
alta
baja
Punción
(estándar de oro)
alta
alta
Evaluación clínica
alta
moderada
Radiografía simple
Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?
J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.

47. Evaluación de rinosinusitis.
Historia clínica
Revisión del expediente
Exploración física
Sí
Sospecha de
rinosinusitis bacteriana
complicada
No
Estadificar por clínica
e imagen y referir
Sí
Sospecha de
rinosinusitis aguda
bacteriana
No
No
Tratamiento antibiótico
Adyuvantes
Curación
Sí
Sí
Sospecha de sinusitis
crónica
No
Considere otros
diagnósticos
Modificar tratamiento
Considerar TAC
Evaluar factores
Sí
predisponentes
Sí
Iniciar evaluación
de sinusitis crónica
Evaluar factores
predisponentes
Curación
No
Estadificar por clínica
e imagen y referir
Modificado de: Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Si
J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

48. Evaluación de rinosinusitis crónica.
Historia clínica
Revisión del expediente
Exploración física
Sospecha
fondo alérgico
Sí
Pruebas cutáneas
CAE
No
Rinoscopía
TAC
Sospecha de
inmunodeficiencia
Sí
Evaluar inmunidad
humoral (IgA, IgG,
IgE, IgM) o respuestas
específicas
No
Sospecha de infección
por gramnegativos
Sí
Obtener cultivo
antes de tratamiento
No
No
Sospecha de AFS
Estadificar por
TAC y rinoscopía
Sí
Iniciar evaluación
de AFS
Iniciar tratamiento
Modificado de: Hamilos, DL. Curr. reviews of allergy and clin. immunol. Chronic
J. Allergy Clin. Immunol. 2000;106 (2):.

49. TRATAMIENTO

50. • 40% se resuelven espontáneamente.
• Tratamiento médico indicado:
–
–
–
–
Proporcionar alivio sintomático,
Acelerar la resolución del cuadro,
Prevenir las posibles complicaciones
Evitar la evolución hacia la cronicidad.
• Objetivo revertir las anomalías fisiopatológicas implicadas
mediante el restablecimiento del drenaje sinusal y la
erradicación de la infección bacteriana frecuentemente
asociada.
• Rinosinusitis aguda: ATB apropiados y fármacos destinados
a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecífica
la función mucociliar y el drenaje de las secreciones ha
relegado el tratamiento quirúrgico a casos excepcionales.

51. Tratamiento sintomático
Corticosteroides:
•Seducen el edema del complejo osteomeatal
(principal desencadenante).
•La administración sistémica no está indicada
•Corticoides tópicos: papel tanto en los pacientes
con sinusitis agudas como en los que presentan
cuadros crónicos.
– Eficacia aislada y en asociación con antibióticos.
– FLUTICASONA FUROATO
– MOMETASONA
– BUDESONIDA

52. Descongestionantes:
•Efecto terapéutico:
– Disminución del edema nasal y del complejo osteomeatal
– Mejora de la ventilación de las cavidades paranasales
– Facilitación del drenaje sinusal.
•Los descongestionantes nasales se pueden administrar
en forma tópica o sistémica.
•En términos generales se prefieren aquellos de acción
prolongada (oximetazolina)
•El principal efecto indeseable: congestión de rebote
(administración prolongada 5 a 7 días)
– OXIMETAZOLINA : 0.05% gotas c/6 – 8h, por 3 a 5 días.

53. • Descongestionantes sistémicos:
– Efecto vasoconstrictor menor que los de uso tópico
– Actúan tanto sobre la mucosa nasal como en senos
paranasales
– No producen la congestión de rebote
– Particularmente indicados cuando se deben indicar
durante períodos superiores a 1 semana.
– Efedrina y la fenilpropanolamina.
– Efectos colaterales: estimulación adrenérgica
(nerviosismo, insomnio, taquicardia
e hipertensión arterial).
• PSEUDOEFEDRINA: 60 a 120 mg c/8h – 12h por 3 a 5 días

54. • Mucolíticos: No existen pruebas de la eficacia
clínica de los fármacos con supuesta actividad
mucolítica o fluidificante.

55. Antihistamínicos:
•Resfrio común:
– Reducen la frecuencia de los estornudos y el volumen de la rinorrea
– Disminuir el riesgo de que los microorganismos que se hallan en la
nasofaringe alcancen el interior de los senos paranasales.
•Rinosinusitis aguda no existen datos que confirmen su eficacia.
•Posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y
dificulten su drenaje.
•Actualmente no tienen una indicación clara, excepto rinitis alérgica o
en aquellos en los que se ha descartado la etiología bacteriana.

56. Otras medidas terapéuticas:
•Aplicación de calor local mediante la inhalación de vapor
de agua puede mejorar la función ciliar, la permeabilidad
nasal y el dolor facial.
•El lavado nasal con solución salina fisiológica isotónica o
hipertónica ayuda a eliminar las costras y secreciones
purulentas y proporciona alivio sintomático de la
congestión nasal.

57. Tratamiento antimicrobiano empírico

59. • Entre las fluoroquinolonas, levofloxacino y
moxifloxacino son activos frente a prácticamente el
100% de cepas de S. Pneumoniae y de H. Influenzae y
en la secreción rinosinusal alcanzan una concentración
varias veces superior al valor de
– LEVOFLOXACINO :
 500 mg c/24h por 7 días
• En último lugar cabe considerar los macrólidos
(claritromicina).
– CLARITOMICINA :
 15mg/kg/ día repartidos en 2 dosis ; niños máximo 500 mg
2 veces al día por 10 – 14 días