LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 2014

1. MEDICINA INTERNA V
UNIVERSIDAD DE QUINTANA
ROO - DCS
HGZ # 18 Playa del Carmen IMSS
“LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA”

2. DEFINICIONES
 Linfocitosis: linfocitos por arriba de 5x109/L
 Leucemia: Sangre blanca
 LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda
Enfermedad clonal originadas en un precursor
hematopoyético, de estirpe linfoide, y caracterizadas por
la infiltración a la medula ósea y la invasión de la sangre
periférica y, en algunos casos, de otros órganos.

3.  incidencia 2 casos/100 000 habitantes-año y
predomina en la edad infantil, en la que se
concentran tres cuartas partes de los casos y
constituyen la neoplasia infantil mas frecuente.
 Máximo pico 2-10 años
 H:M = 3:2
 Segunda causa de muerte en menores de 15
años

5. 80% Línea B afectada

6. ETIOLOGÍA
 radiaciones ionizantes: melfalan y clorambucilo,
inhibidores de la topoisomerasa II
 Agentes infecciosos: virus HTLV-I, II Epstein-Barr
 Enfermedades: Síndrome de Down, Patau, anemia de
Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond
 Agentes químicos: benceno
 Otros: exposición a campos electromagnéticos? Fumar?

7. FISIOPATOLOGÍA

8. Afección a SNC

9. LABORATORIO Y
GABINETE
 Anemia, trombocitopenia, neutropenia,
variaciones en cuenta leucocitaria (aumentada
en el 75% de los enfermos, en el 20% de los
casos leucopenia)
 hiperuricemia (40%-50% de los casos),
hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e
incremento de la actividad serica de la LDH

10. CLASIFICACIÓN
 citogenética y molecular
 Inmunofenotípica
 morfológica

11. CITOGENÉTICA Y
MOLECULAR
 se detectan trastornos cromosomicos en el 70%-80%
de los casos
 Hibridización fluorescente in situ (FISH)
 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
 Análisis cromosómico (cariotipo)
 Citogenética

12. DIVISIÓN GENETICA
Numéricos
 hiperdiploidia
 Triploidia
 Hipodiploidia
 haploide
Estructurales
 Translocaciones
 Supresiones
 inversiones

16. CLASIFICACIÓN
INMUNOFENOTÍPICA
 Citometría de flujo
 inmunohistoquímica

22. CLASIFICACIÓN
MORFOLÓGICA
 Exámenes de rutina con un microscopio
 Citoquímica

23. • L1: Células pequeñas con cromatina
homogénea, escaso citoplasma.

24. L2: Células grandes y heterogéneas, con
núcleo irregular y citoplasma variable.

25. L3: Células grandes y homogéneas, con mas de 5%
de mitosis y por lo menos 25% de células
vacuoladas.

28. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES MÉDICOS Y EXAMEN FÍSICO!!

29. DIAGNÓSTICO
 Frotis de sangre periférica: presencia de blastos
90%
 Aspirado de medula ósea y biopsia : presencia de
blastos del 20%
 Clasificación según estirpe y gen afectado

31. FACTORES
PRONÓSTICOS

32. OBJETIVOS ANTES DEL
TX

33. TRATAMIENTO-INDUCCIÓN
A LA REMISIÓN
 Consiste en administrar quimioterapia con la
finalidad de alcanzar en un plazo de 4 o 5
semanas una situación de respuesta completa.
 glucocorticoide (prednisona, prednisolona o
dexametasona)
 vincristina, asparaginasa
 antraciclinico (daunorrubicina)
 metotrexato solo o asociado a arabinosido de
citosina
 respuesta completa en el 95%-100% de los niños
y el 85%-95% de los adultos.

34. FACTORES DE RIESGO PARA
PRESENTAR FALLA EN LA
INDUCCIÓN
 Bajo riesgo: Precursor B, sin t(9:22).
 Riesgo intermedio: Origen T con masa
mediastinal.
 Alto riesgo: Precursor B con t(9:22), origen T sin
masa mediastinal.

35. DETERMINACIÓN DE LA
ENFERMEDAD RESIDUAL
MÍNIMA(ERM)
 citometria de flujo o de PCR al final del
tratamiento de induccion (dia 35) y en las
semanas 12 a 14
 negatividad de ERM (indica menos de 1 celula
leucemica cada 100 000 normales) indicativa de
pronostico excelente (supervivencia superior al
90%)
 persistencia de un 1% o mas de blastos en
medula el dia +35 o del 0,1% en la semana 12
implica un riesgo elevado de recidiva

36. TRATAMIENTO-CONSOLIDACIÓN
O INTENSIFICACIÓN
 Se inicia inmediatamente después de alcanzar la
respuesta completa y su finalidad es reducir la
enfermedad residual.
 La intensidad y duracion de la quimioterapia
dependen del grupo de riesgo

37. RIESGO DE RECAÍDA
 Riesgo estándar: Edad < 50 años, leucocitos < 30,000
para linaje B, < 100,000 para linaje T, con respuesta
completa de 4-6 semanas de iniciado el tratamiento y
citogenetica favorable.
 Riesgo alto: Edad > 50 años, leucocitos > 30,000 para
linaje B, > 100,000 para linaje T, respuesta completa
ausente a 4-6 semanas, inmunofenotipo B madura o
pro-B, infiltracion a sistema nervioso central y
citogenetica desfavorable.

38. TRATAMIENTO-CONSOLIDACIÓN
O INTENSIFICACIÓN
 Pacientes de riesgo bajo e intermedio se
administran primero varios ciclos (3 o 4) con
antimetabolitos, como metotrexato a dosis altas
seguido de acido folinico
 En el grupo de alto riesgo, despues del
tratamiento de induccion, se administran varios
ciclos (entre 3 y 6) de intensificacion que incluyen
metotrexato y Ara-C en dosis altas junto a
citostaticos

39. PROFILAXIS DE LA LEUCEMIA EN
EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Factores de riesgo de infiltración de sistema nervioso
central: DHL > 600 U/L, indice proliferativo por
citometria de flujo en LCR (% S+G2M) > 14%.
 Alto riesgo: Presencia de 1 factor de riesgo o B
madura.
 Bajo: Sin factores.
 Riesgo desconocido: Sin información previa.

40.  Dosis de quimioterapia intratecal triple (metotrexato,
Ara-C e hidrocortisona)
 Paciente de alto riesgo: 16 aplicaciones.
 Paciente de bajo riesgo: 4 aplicaciones (2 ciclos).
 Riesgo desconocido: 8 aplicaciones (4 ciclos).

41. TRATAMIENTO-
MANTENIMIENTO
 Administración de mercaptopurina en dosis
diarias y metotrexato en dosis semanales,
durante un periodo de 18-24 meses, según la
duración de los tratamientos de inducción y
consolidación

42. DURACIÓN DEL
TRATAMIENTO
 No parece necesario prolongar la quimioterapia
mas allá de los 2 años
 Aproximadamente el 10% de los niños y mas del
30% de los adultos presentan recidivas durante el
ano siguiente a la suspensión del tratamiento y el
3%-5% en el curso del segundo año.

43. TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS
Y SUPERVIVENCIA SIN LA
ENFERMEDAD
 Con tratamientos similares al de induccion puede
obtenerse una respuesta completa en el 70%-
80% de los ninos y el 50%-60% de los adultos
 Globalmente, la probabilidad de curación en la
LAL infantil es del 80%
 En los adultos 50%-60% de riesgo estándar y
35%-45% para los de alto riesgo

44. TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS
 Indicado en los pacientes que no obtienen la
respuesta completa por criterios morfológicos o
de ERM con quimioterapia convencional y en los
que presentan recidivas tempranas.
 LAL con factores de muy mal pronostico
 La fuente preferible de progenitores
hematopoyeticos es un familiar histocompatible

45. TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA
AGUDA LINFOBLÁSTICA
CON C-PH
 la combinacion de imatinib y quimioterapia
constituye el tratamiento de elección
 En pacientes jóvenes, tras la consolidación es
recomendable efectuar un TPH alogenico
 tasa de respuesta completa del 95%-100% y
supervivencia libre de evento del 40%-60% en
adultos

46. TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA
AGUDA LINFOBLÁSTICA
CON R- MLL/AF4
 Altas dosis de ARA-C y TPH alogenico en primera
respuesta completa
 tasas de supervivencia libre de evento del 40%-
50%.
 Son factores pronósticos desfavorables la edad
inferior a 6 meses, la cifra de leucocitos superior
a 300 × 109/L.

47. TRATAMIENTO DE LA LAL DE
FENOTIPO B MADURO
 Tratamientos específicos, idénticos a los
utilizados en los linfomas de Burkitt en estadios
avanzados
 El tratamiento es breve (4-6 meses) y no se
requiere tratamiento de mantenimiento
 Curaciones en mas del 70% de los niños y en mas
del 50% de los adultos