La hipoacusia neurosensorial es una patología de alta prevalencia en las consultas de otorrinolaringología. En la mayoría de los casos, el tratamiento indicado es el audioprotésico. Y sin embargo, el otorrinolaringólogo tiene unos conocimientos muy limitados sobre prótesis auditivas. La información de calidad a su alcance, es escasa. La información comercial es..."comercial". Y en sus programas de formación los contenidos sobre el tema son escasos, poco actualizados, y generalmente desarrollados por profesionales ajenos al campo clínico. Nadie debe poner en duda el papel importantísimo del ORL en el tratamiento audioprotésico: La prescripción del mismo, es competencia absoluta y exclusiva suya. Pero también lo es la validación del tratamiento en cuanto si se ha procedido de la forma adecuada en la selección del tipo de prótesis, si se ha seleccionado el oído adecuado, si se han empleado los recursos suficientes y necesarios, si se han cumplido los objetivos pactados con el paciente y para los que se prescribió el tratamiento. En definitiva, si la adaptación ha tenido un grado de eficacia y eficiencia correcto. Para intentar dotar al otorrinolaringólogo de los conocimientos necesarios para llevar a cabo este cometido, el pasado 27 de octubre de 2013, en el ámbito del 64 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología que se celebró en Madrid del 25 al 28 de octubre, impartí un curso de instrucción con el sugerente título de "Todo lo que el ORL debe saber sobre el tratamiento audioprotésico, y nunca se decidió a preguntar". Aquí tenéis disponible la presentación del mismo.

1. Curso de Instrucción
Domingo, 27 de octubre de 2013
8:00 a.m.

4. Usted no ha oído nada
hasta que lo haya oído
TODO*
*
Un curso de instrucción impartido por
Dr. J.D. GARCÍA MIRA
“TODO LO QUE EL ORL DEBE SABER SOBRE EL TRATAMIENTO
AUDIOPROTÉSICO PERO NUNCA SE DECIDIÓ A PREGUNTAR”
64 congreso de la SEORL y PCF.
Madrid, 27 de octubre de 2013

5. Justificación
¿y porqué?

6. HNS
Alta prevalencia en
las consultas ORL

7. H.N.S
• 25% de las consultas
en mayores de 65
años.
• 80% de las consultas
en mayores de 80
años.

8. 3.000.000

10. •Compromiso
de la seguridad
física
•Capacidad
para vivir
independientemente

11. HNS
El tratamiento mas
aceptado es la
amplificación

12. También en
H. Mixta o
Conductiva
• Rechazo a la cirugía
• Patología asociada
• Mal pronóstico

13. Sin embargo
ORL
Conocimientos
escasos sobre
prótesis auditivas

14. La
información
de calidad...
es muy
escasa.

15. La
información
comercial...
es de poca
calidad

16. Llena de neologismos...
BIOFONOS AUDIOZOOM SUPERPOWER ECHOBLOCK
SOUNDRELAX WINDBLOCK REALEARSOUND NOISEBLOCK
QUICKSYNC
DUOPHONE
AUTOZOOMCONTROL
SOUNDRECOVER SOUNDFLOW FLEXVOLUME BESTSOUND
FEEDBACKSTOPPER SPEECHFOCUS SOUNDLEARNING
CONNECTLINE TRIESTATE NEARCOM MUSICWIDENING
POWERBASS FRONTFOCUS WIDEXLINK SENSOGRAMA
CLEARBAND
...que no aportan conocimiento
sobre el tema

17. ORL
Se limita a la
Prescripción
protésica

18. ¿Que tipo?

19. ¿Que
pronóstico?

20. ¿Que efectos
adversos ?

21. ¿Que nivel de
efectividad y
eficiencia ?

22. ¿Que resultados?

23. Comencemos por llamarlos
de algun modo
• Audífonos.
• Prótesis auditivas.
• Aparatos para sordos.
• “Cacahuetes”, “pinganillos”, ...
• Auxiliares auditivos (Hearing Aids)

24. ¿Auxiliares?
• No “curan” la
enfermedad. Solo
“ayudan” a
disminuir el
handicap.
• Intentan sacar el
mayor
rendimiento a la
audición residual.

26. • Contra peor sea la situación del oído a
adaptar, peor será el resultado de la
amplificación.

27. Speech banana

29. Main consonant Área
z
s th
v
md
n e b
ul
r
i a
o
p h ch k
g
k
High frecquency
consonant Área
Nasal Área
Vowel Áreas

30. z
s th
v
md
n e b
l
u
r
i a
o
p h ch k
g
k

31. z
s th
v
md
n e b
ul
U
U
r
i a
o
U
U
p h ch k
g
k
U
U
U

32. U
U
U
U
U
U
U

33. U
U
U
U
U
U
U

34. U
U
U
U
U
U
U

35. Definición
• Dispositivo que amplifica los sonidos y los
controla acústicamente, para hacerlos audibles
por el paciente hipoacúsico, sin sobrepasar sus
umbrales de incomodidad .

36. Pero...!
• La audibilidad no
sirve de nada si no
va acompañada de
una mejoría en los
niveles de
discriminación
verbal.

37. Factores que afectan a la comprensión
verbal
• Déficit de audibilidad de alguno de los
componentes de la señal verbal.
• Enmascaramiento de la señal por el ruido de
fondo.
• Alteraciones en el procesamiento central de la
señal verbal.
• Alteraciones de la variabilidad de la señal
verbal.

38. Variabilidad de la señal vocal
Intensidad, Frecuencia, Tiempo
i
f
t

39. Variabilidad de la señal verbal.
i
e
a
o
u
La rana estaba en el río y al cruzarlo vio a una araña

40. • Es necesario
asegurar la
audibilidad de los
sonidos
consonantes
(agudos) pero
también conservar
su variabilidad.

41. Antes de entrar en
materia,
Unos conceptos interesantes

42. Dos conceptos importantes
en amplificación:
Ganancia
60 dBSPL
60 + G60 dBSPL

43. Dos conceptos importantes
en amplificación:
Máxima Presión de Salida
90 dBSPL
OSPL90 dBSPL

44. Prescripción de la ganancia y la
maxima presión de salida
(Fórmulas prescriptivas)
Half Gain
DSL, NAL, POGO, etc.
HTL, UCL, GAP, Dmax,

45. Half Gain
NAL-NL 1
DSL-i/o
POGO 2

46. Uno más:
• Compresión acústica: Propiedad de
algunos sistemas de amplificación por la
que un incremento en el nivel de entrada
no se corresponde con el mismo
incremento en el nivel de salida

47. Compresión Acústica
Out
Out
lineal
In
Compresión WDRC
In

48. Otro
• Transposición de frecuencias: Conversión
de sonidos de frecuencia alta, no audibles
por el hipoacúsico, a sonidos de frecuencia
más baja.

49. Otro más:
“Efecto de oclusión”
eeeeeeee

50. Efecto de oclusión

51. “Efecto de oclusión”

52. Y otro (¡el último!)
• Realimentación acústica
(Acoplamiento, Feedback acústico,
Efecto Larsen): Es la
“reamplificación” de los
sonidos que ya han sido
amplificados y vuelven a ser
captados por el micrófono.
• Se manifiesta como un
“pitido” de alta frecuencia.

53. Auxiliares Auditivos:
¿como funcionan?
A/D
001000111000
101001001010
100101001010
100100101010
101010101010
101010
D/A
Digital hearing aid

54. Procesador digital
• Separación de la señal de entrada en
canales independientes sobre los que
actuar acústicamente (ganancia,
salida, compresión, transposición).
• Capacidad para reconocer los distintos
sonidos de entrada y procesarlos de
forma individualizada (voz, voz propia,
ruido).
• Capacidad para generar sonidos
(avisos, cancelación de feedback).

55. Micrófono
• Omnidireccional.
• Direccional.
• Direccionalidad
variable o
adaptativa.

56. Hearing aids types

57. • C.I.C. (Completely
In the Canal)

59. • I.T.C. (In the Canal)

61. • I.T.E. (In the Ear)

63. • B.T.E. (Behind the
Ear)

65. Moldes auriculares
• Consistencia:
• Dura (acrílicos)
• Blanda (silicona)
• Tipo:
• Canal.
• Skeleton.
• Shell.

66. • RITE, RIC (Reciver
In The Ear, Reciver
In the Canal)

68. • OPEN fit, Tubo
fino. Tubo Corda,
Adaptación
abierta.

70. Papel del ORL en el tratamiento audioprotésico
• Prescripción.
• Validación.
• Seguimiento.

71. Prescripción
audioprotésica
• Imprescindible y
obligatoria para
cualquier
adaptación.
• Competencia
absoluta del médico
ORL

72. Prescripción
• ¿Está indicada la
amplificación?.
• ¿Uni o Biauralmente?.
• ¿Vía aérea o vía ósea?
• ¿Que tipo de audífono?

73. Indicación

74. ¿Ayudamos?

75. ¿O nos entrometemos?

76. Indicación
¿Audiograma?
¿o Paciente?

77. Indicación
• Grado de pérdida.
• Necesidades auditivas.
• Solicitud de ayuda
(vivencia del handicap).

78. Indicación
• Cualquier tipo de pérdida auditiva...
• ...Siempre que:
• Imposibilidad de tratamiento médico/quirúrgico,
o...
• Rechazo del mismo.
¡Siempre que se puedan
conseguir los objetivos pactados
con el paciente!

79. • El primer paso, previo a la indicación
audioprotésica, es el establecimiento de
unos objetivos REALES y la aceptación
de los mismos por parte del paciente.

80. ¿Uno o Dos?

81. Estereofonía
• Capacidad para localizar los sonidos en el
espacio

82. Estereofonía
•Diferencia de
intensidad.
t2
t1
•Diferencia de tiempo.
•Diferencia de fase.
i2
i1

83. Conversación en
ambiente ruidoso
Conversación en
grupo

84. ¿Uno o Dos?
• Siempre que sea
posible, se
recomendará la
adaptación biaural...

85. ¿Uno o Dos?
• Diferencias entre
• ...excepto cuando no
sea posible conseguir
la audición Binaural...
umbrales tonales
superiores a 30-40
dBHL.
• Diferencias entre Dmax
superiores al 15-20%

86. ¿Uno o Dos?
• Patología inflamatoria o
infecciosa, activa.
• Perforación timpánica
• ...o cuando esté
contraindicado adaptar
en uno de los oídos.
bilateral, o unilateral con
tímpano contralateral
íntegro.
• Limitaciones anatómicas.
• Cavidades mastoideas
bilaterales o unilaterales
con oído contralateral sano.

87. ¿…y si es uno?
¿cual?

88. ¿Cual?
• El que no esta
contraindicado.
• El menos deteriorado
(mejores umbrales).
• El de mejor
discriminación.

89. ¿Y en las hipoacusias
unilaterales?
• En mi opinión no está indicada la
adaptación.
• Pregunta clave: ¿se puede restaurar la
esterefonía?
0
60

90. ¿Vía Aérea o Vía Ósea?
• Los sistemas vía ósea
tradicionales, no dan
buenos resultados.
• Si la vía ósea es la
indicada, hay que
pensar en implante
osteointegrado.

91. Implante osteointegrado
(Indicaciones)
• Contraindicación o
intolerancia para la vía aérea.
• Vía Ósea igual o mejor a 3045 dBHTL (¡enmascaramiento
correcto!).
• Inteligibilidad igual o mejor de
65%

92. Vía Ósea
• En la aplicación por vía
ósea no tiene sentido la
adaptación biaural

93. Vía Ósea
• ¿Diferencia de
intensidad?
• ¿Diferencia de
tiempo?
• ¿Diferencia de
fase?

94. Hasta aquí las
indicaciones

95. Contraindicaciones
• Absolutas: NO
INDICACIÓN.
• Relativas: Se
puede adaptar
siguiendo unas
medidas
específicas para
esa situación.

96. No indicación
• Perforaciones timpánicas activas.
• Cavidades mastoideas activas.
• Inteligibilidad máxima menor al 50%.
• Imposibilidad de alcanzar los objetivos
pactados.

97. Contraindicaciones
Relativas
• Perforaciones timpánicas inactivas.
• Cavidades mastoideas estables.
• Exóstosis marcadas.

98. Perforaciones inactivas
• Componentes
fuera del oído
(BTE).
• Moldes acrílicos,
ventilados.
• Uso intermitente.

99. Cavidades mastoideas
• ¡Toma de la impresión!
• BTE con moldes
acrílicos ventilados.
• Uso intermitente.
• Control feedback
efectivo.

100. Exostosis
• BTE.
• Moldes acrílicos
muy cortos.

101. ¿Que tipo de Audífono?
• Características del oído a adaptar.
• Características de la pérdida auditiva.
• Características del paciente.

102. Características del oído
• Integridad de la membrana.
• Morfología y dinamismo del
CAE.
• Cantidad y cualidad del
cerumen.
• Vellosidad en meato.

103. Características de la pérdida
auditiva
• Grado y tipo.
• Configuración del audiograma.
• Amplitud de la dinámica auditiva.
• Capacidad de discriminación.

104. Características del paciente
• Edad y estado general.
• Capacidad de
manipulación.
• Agudeza visual.
• Capacidad de adaptación.
• Preferencias estéticas.

105. Ya hemos indicado la
adaptación y el técnico la ha
llevado a cabo…
¿Y ahora que?

106. • Verificación: Comprobar que
se han cumplido los objetivos
de GANANCIA y SALIDA.
• Validación: Comprobar que se
ha reducido la discapacidad y
que se han conseguido los
objetivos establecidos.

107. Verificación: Medidas electroacústicas

108. Validación
• ¿El procedimiento de adaptación
ha seguido los criterios de
calidad exigibles?.
• ¿Se han conseguido los
objetivos pactados con el
paciente? (Efectividad).
• ¿Se han utilizado los mínimos
recursos para conseguir estos
resultados? (Eficiencia).

109. Calidad de la Adaptación
• Características del centro.
• Informe Audioprotésico:
• Evaluación. Objetivos.
• Razonamientos para la selección.
• Método de prescripción de ganancia/salida.
• Verificación electroacústica.
• Consejos de uso y mantenimiento.

110. Efectividad
• Entrevista con el
paciente.
• Cuestionarios de
autovaloración.

111. Cuestionarios de autovaloración
R-SPIN
APHAB
HAPI
SADL
HHIA
CCT
WIN
HHIE
GHABP
COW
CHILD
COSI
HINT
SIN

112. Cuestionarios de autovaloración
COSI
APHAB
SADL
GHABP

113. http://www.nal.gov.au/outcome-measures_tab_cosi.shtml

115. http://www.harlmemphis.org

116. Satisfacción
Beneficio

117. APHAB

118. APHAB

121. http://www.ihr.mrc.ac.uk

124. Eficiencia
• ¿Se ha seguido la prescripción
médica?.
• ¿Las características del
paciente y sus necesidades
auditivas, justifican el nivel de
la adaptación?.

125. Seguimiento
• Progresión de la hipoacusia.
• Mayor incidencia de patología de oído
externo.

126. CONCLUSIONES

127. • El ORL debe aumentar sus
conocimientos sobre el tratamiento
audioprotésico y preocuparse por la
actualización de los mismos como lo
hace con cualquier otro tipo de
tratamiento que prescribe.

128. • La prescripción protésica es competencia
exclusiva e ineludible del ORL, y la
misma debe incluir recomendaciones en
cuanto al oído a adaptar o el tipo de
auxiliar mas adecuado para nuestro
paciente en particular.

129. • La “solicitud de ayuda” y la “vivencia del
handicap” por parte del paciente, es
fundamental para el éxito del tratamiento,
y debe ser tenida muy en cuenta a la
hora de indicar el tratamiento.

130. • La validación del tratamiento en cuanto a
calidad, eficacia y eficiencia, es asimismo
competencia del ORL. Nuestra es la
responsabilidad de indicarlo y por lo tanto
nuestra es la responsabilidad de
comprobar que se han conseguido los
resultados previstos.

131. • El paciente adaptado sigue siendo
“nuestro paciente”, y como tal debemos
establecer un seguimiento del mismo.

132. Gracias por su atención
jdgarciamira@doctorgarciamira.com