1. CASO CLINICO DE DISLIPIDEMIA
1. Masculino de 48 años de edad, admitido a UCC por SICA CESST Inferior.
- Angioplastia primaria a Circunfleja (lesión de 1 solo vaso). Sin complicaciones. Se egresa.
- Ex fumador hace 10 años.
- IMC 28 Kg/m2.
- Perímetro abdominal de 105 cm. TA 152/92 mmHg.
Perfil lipidico:
Col T 310 mg/dL, HDL 38 mg/dl, Tg 595 mg. LDL 162 mg/dl.
Glucosa 110 mg/dL.
Se egresa con tratamiento médico:
AAS 100 mg, Clopidogrel 75 mg, Bisoprolol 5 mg, Simvastatina 40 mg y Lisinopril 10mg/día.
1. ¿Que tratamiento primario debe ser el objetivo para considerar en el paciente?
a) LDL-C < 70 mg/dL.
b) HDL – C > 40 mg/dL.
c) No HDL - C: < 100 mg/dL.
d) TG <150mg/dL.
2. ¿Cual debe de ser la estrategia con respecto a la dislipidemia?
a) Instalar tratamiento médico en general.
b) Hacer énfasis en los cambios de estilo de vida y utilizar fitoesteroles para manejo de
dislipidemia.
c) Aumentar la dosis de la estatina si no se tiene el LDL meta a las 6 semanas de tratamiento.
d) Utilizar hipolipemiantes combinados.
3. Cuál es la estatina que ha mostrado mayor beneficio en control de dislipidemia asociada a SICA:
a) Pravastatina
b) Lovastatina
c) Rosuvastatina
d) Atorvastatina
4. Indicación actual para combinar al manejo hipolipemiante con Omega 3:
a) Se indica como terapia dual a estatina, para aumentar cHDL.
b) Actualmente no existe indicación de su utilización.
c) Esta indicado para disminuir Col T y cLDL.
d) Se utiliza para disminuir niveles de TG.
5. Medida inicial para manejo de hipertrigliceridemia:
a) Indicación de fibratos a dosis baja.
b) Reducción de peso e inicio de actividad física.
c) Indicación de estatina para reducción del 10% de Tg basal.
d) Agregar al tratamiento actual uso de acido nicotínico.
e)
6. El Gembifrozilo está contraindicado en terapia conjunta a estatina: Cierto o falso.

2. Respuesta de pregunta 1:
.
MEDICION DE HDL Y TRIGLICERIDOS COMO OBJETIVO
Hasta la fecha no se han determinado objetivos específicos para cHDL o TG
en ensayos clínicos, aunque el aumento del cHDL predice una regresión
de la aterosclerosis y concentraciones bajas de cHDL se asocian con un
numero de eventos y mortalidad excesivos en pacientes con enfermedad
coronaria, incluso cuando el titulo de cLDL es <70 mg/dl. Sin embargo,
basándonos en la evidencia clínica disponible, no se puede establecer la
eficacia de las intervenciones en estas variables para obtener una
reducción adicional del riesgo CV y, por lo tanto, se las debe considerar
secundarias y opcionales.
La determinación del riesgo CV global es crucial para las metas del cLDL de los pacientes. Cualquier persona con un riesgo CV a
10 años de muerte (riesgo >5% y < 10%) tiene un riesgo aumentado y se debe de iniciar tratamiento con estatinas con objetivo de
mantener cLDL < 100 mg/dL.
Por lo tanto, para los pacientes con riesgo CV muy alto o ECV conocida, el objetivo de tratamiento para el cLDL es <70 mg/dl,
o una reducción ≥ 50% de los títulos basales de cLDL
La corrección de los niveles de LDL será la acción
prioritaria para el manejo de riesgo cardiovascular.
Meta analisys Cholesterol
treatment Trialists’
Collaboration. Efficacy and
safety of more intensive
lowering of LDL cholesterol:
data from 170,000 participants
in 26 randomised trials.
Lancet. 2010 Nov
La mayor reducción de
cLDL se obtuvo después de
1 año de tratamiento.
Cada reducción de 2 mg/dL de cLDL=1%
de reducción de la tasa de Eventos CV;
un descenso del 50 mg/ dl
disminuye 25% de riesgo CV.
Reducción de
riesgo de
eventos CV
Reducción cLDL mg/dL.
Clase III A
Clase I A

3. LA MEDICIÓN DE COLESTEROL NO HDL
El objetivo del Colesterol no HDL debe ser 30 mg/dl más alto del objetivo correspondiente
del cLDL de acuerdo al riesgo CV estratificado.
Se recomienda el análisis del colesterol no HDL, para una mejor caracterización de las
hiperlipemias combinadas y las dislipemias en diabetes mellitus, síndrome metabólico
o ERC.
2. ¿CUAL DEBE DE SER LA ESTRATEGIA CON RESPECTO A LA DISLIPIDEMIA?
EFECTIVIDAD ESTIMADA DE LOS CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA SOBRE EL cLDL.
CON RÉGIMEN DIETÉTICO ESTRICTO DURANTE 5 SEMANAS.
CAMBIO REDUCCION %
Disminución de grasas saturadas 5 - 10%
Aumento de esteroles vegetales 10
Pérdida de peso 4
Disminución de ingesta de Colesterol 2
Aumento de grasas poli insaturadas 1
Reducción Total del 27%.
NOTA:
La reducción del exceso de peso corporal, se ha relacionado con poco impacto sobre el
descenso del Col total y cLDL, sin embargo la pérdida de peso mejora la sensibilidad a la
insulina y reduce las concentraciones de triglicéridos en un 20 – 30%.
Si el 1% de la energía derivada de ácidos grasos saturados, se sustituyese por:
 Ácidos grasos monoinsaturados, el cLDL disminuiría (1,6 mg/dl).
 Acidos grasos poliinsaturados n-6, la disminución seria (2,0 mg/dl)
 Y si se sustituyese por hidratos de carbono (bajo nivel glucemico), la disminución seria
(1,2 mg/dl).
Los Ácidos grasos poliinsaturados de la serie n-3 no tienen un efecto hipocolesterolemiante
directo (aceite de pescado); sin embargo, el consumo habitual de pescado se asocia a una
reducción del riesgo CV independientemente de cualquier efecto en los lípidos plasmáticos.
Clase II a, C
Individual cholesterol variation
in response to a margarine- or
butter-based diet: A study in
families.
Denke MA et als JAMA 2000
Denke MA et als JAMA
2000
Denke MA et als JAMA
2000
Effects of dietary fatty
acids and carbohydrates
on the ratio of serum
total to HDL cholesterol and
on serum lipids and
apolipoproteins: a meta-
analysis of 60 controlled
trials.
American Society for
Clinical Nutrition 2003.

4. USO DE FITO - ESTEROLES
Los más importantes son sitosterol, campesterol y estigmasterol,
presentes de manera natural en los aceites vegetales. La dosis
recomendada es de 2 gr/día.
ADD: Los individuos con valores altos de CT y cHDL en los que la
estimación del riesgo CV Total no justifique la administración de
fármacos hipocolesterolemiantes, está indicado el uso de
fitoesteroles.
Estudio doble ciego que compara el uso de estatina + Estanol vegetal a dosis de 5.1 gr/día, repartido en 3 dosis, durante
8 semanas & Estatina y placebo (167 participantes).
La reducción absoluta de colesterol LDL a las 8 semanas fue de 24 y 10 mg / dl en los grupos de éster de estanol y placebo,
respectivamente. El grupo de éster de estanol vegetal también tuvo mayores reducciones en el colesterol LDL y colesterol
total en suero que en el grupo placebo a las 2 y 4 semanas (p <0,001 para todas las comparaciones).
NOTA:
Sin embargo, no existen estudios con mayor número de pacientes que avalen el uso de fitoesteroles como primer
medida de manejo medico. La ingesta media de esteroles en Europa es de 250 mg/día y las matrices alimentarias
no influyen significativamente en equivalentes de fitoesterol para efecto hipocolesterolemiante.
Por el momento, no hay datos del efecto de la reducción en las concentraciones de Colesterol
mediante la ingestión de esteroles y se desconocen los efectos a largo plazo del uso de estos.
Incremental reduction of serum total
cholesterol and low-density
lipoprotein cholesterol with the
addition of plant stanol ester-
containing spread to statin therapy.
Am J Cardiol. 2000
∆ Colesterol + Placebo
□ Colesterol + Estanol
∆ LDL + placebo
□ LDL + Estanol.
Management of Dyslipidaemias.
ESC clinical Practice Guidelines.
2011

5. DOSIS DE ESTATINA
 Las estatinas son de primera elección por reducir el riesgo CV total. Clase I, A.
 Se debe de emplear en cada caso, la intensidad adecuada de estatinas para
reducir el riesgo en aquellos que más se beneficien. Los pacientes que requieran
dosis elevada, la Atorvastatina y Simvastatina han mostrado mayor reducción
del cLDL, a dosis de 80 mg (Prevención secundaria).
 Aumentar la dosis de estatina, si no se tiene el LDL meta a las 6 semanas
de tratamiento médico.
 Se recomienda el ajuste de la dosis de estatina en 3 ocasiones hasta
alcanzar la dosis tope. Y si no se obtiene control agregar un segundo
hipolipemiante.
INTENSIDAD DE TRATAMIENTO CON ESTATINAS
Alta
Reduce LDL > 50%
Media
Reduce LDL 30 – 50%
Baja
Reduce LDL < 30%
EFECTOS SOBRE EL HDL:
Rosuvastatina > Simvastatina > Atorvastatina.
Estudio MIRACL ( Pacientes SCA SESST) Evidencia
JAMA 2001
3.086 pacientes con SCA SESST. Atorvastatina 80 mg Vs placebo. 24 -96 hrs post admisión.
Con seguimiento de 4 meses.
Efficacy and safety of more
intensive lowering of LDL
cholesterol: a meta-analysis of data
from 170 000 participants in 26
randomised trials.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)
Collaboration. 2010
Atorvastatina 40 – 80 mg
Rosuvastatina 20 – 40 mg
Simvastatina 80 mg
Atorvastatina 10 – 20 mg
Rosuvastatina 5 – 10 mg
Simvastatina 20 – 40 mg.
Pravastatina 40 – 80 mg
Fluvastatina 40mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10-20 mg
Lovastatina 20 mg
Clase I A
Am J Cardiol 1998. AMr 1:81
El estudio demostró una reducción significativa en la incidencia de
eventos cardiovasculares mayores (MACE) en el grupo tratado con
dosis altas de estatinas respecto al grupo control OR = 0,84.
Especialmente a expensas de una reducción en el numero de
hospitalizaciones por angina recurrente.
Ningún efecto adverso serio se reporto durante el estudio.
JAMA. 2001;

6. DOSIS ALTA DE ESTATINA & DOSIS BAJA: BENEFICIOS EN MORTALIDAD POR CADA
REDUCCIÓN DE 1 mmol de cLDL.
Reducción proporcional del 10% en la mortalidad por cualquier causa.
EL RIESGO DE EVENTOS CORONARIOS GRAVES SE REDUJO EN UN 23% Y EL RIESGO DE ACV, EN UN 17% POR CADA
REDUCCION DE 40 MG/DL DE CLDL CON DOSIS ALTA DE ESTATINA
REDUCCION MEDIA DE
20 mg/dL de cLDL/1 ano.

7. Eficacion en reducción de cLDL: Dieta, Ezetimiba sola, estatina sola o Ezetimiba + Estatina combinados.
Simvastatina de 10 - 80 mg + Ezetimiba 10 mg, durante 12 semanas de seguimiento.
Además, hubo un aumento adicional del cHDL de 2.5%, con ezetimiba y estatina a dosis máxima.
Y una reducción de 28% de triglicéridos, con una reducción adicional de 8% con dicha combinación.
 La combinación de ezetimiba con estatina consigue una
Reducción adicional del cLDL del 15 – 20%
En caso de intolerancia a las estatinas, puede considerarse el uso
de secuestradores de ácidos Biliares o acido nicotínico.
Puede considerarse la administración de un inhibidor de la
absorción del colesterol, solo o combinado con secuestradores de
acidos biliares (Colestiramina o colestipol) o acido Nicotínico en
caso de intolerancia a estatinas.
NOTA: Los secuestradores de ácidos biliares consisten en dosis de 20 gr de Colestipol o 4.5
gr de Colestagel, para obtener una reducción de 18-25% del cLDL. Sin embargo, sus efectos
gastrointestinales no permiten alcanzar dicha dosis.
El acido nicotínico aumenta el cHDL en un 25%, dependiendo de la
dosis y reduce el cLDL en un 18% y los TG en un 20-40% con una
dosis de 2 gr/dia.
Su efecto secundario de rubor facial, se contrarresta con la
Pre- medicación de 325 mg de Aspirina. (Clase II a).
0
10
20
30
40
50
60
70
Dieta sola Ezetimiba sola Estatina dosis
baja
Estatina dosis
maxima
Ezetimiba +
estatina dosis
baja
Ezetimiba +
estatina dosis
maxima
Eficacia en reduccion del cLDL, promedio
en (%).
Clase II a
Effect of ezetimibe coadministered
with atorvastatin in 628 patients with
primary hypercholesterolemia: a
prospective, randomized, double-blind
trial.
Circulation. 2003
Clase II b
Guías americanas ACC/AHA sobre
manejo del colesterol.
Circulation 2013
Clase II b

8. Guías americanas ACC/AHA sobre
manejo del colesterol.
Circulation 2013
OMEGA n-3
Un suplemento de 2-3 g/dia de aceite de pescado (rico en acidos grasos n-3 de
cadena larga) puede reducir las concentraciones de TG en un 25-30%, tanto en
normolipemicos como en hiperlipemicos.
La indicación actual es utilizar los Ácidos grados n-3 en caso de hipertrigliceridemia
> 500mg/dL.
USO DE FIBRATOS
La medida inicial es pérdida de peso e inicio de actividad física.
El fenofibrato se puede considerar de forma concomitante con una dosis baja o
moderada de estatinas sólo si los beneficios de la reducción del riesgo CV o
Disminución de triglicéridos (cuando superen los > 500 mg / dl).
Debe iniciarse el tratamiento con fibratos y ácidos grasos n-3 como terapia conjunta
o acido nicotínico.
Gemfibrozilo no debe iniciarse en pacientes con estatinas debido a un
mayor riesgo de síntomas musculares y rabdomiolisis.
CONCLUSIONES:
La enfermedad aterosclerótica es el producto de una serie de factores de riesgo.
1. La intensidad de la intervención preventiva debe ser acorde con el nivel de riesgo cardiovascular.
2. La evidencia actual muestra que el uso de estatina, es la mayor herramienta para reducción del riesgo CV
total al poseer efectos pleiotropicos que estabilizar la placa.
3. Todos los pacientes con SCA deben de recibir estatina salvo contraindicación o intolerancia, que ocurre en
pocos casos.
4. Se recomiendan dosis menores de estatinas a los pacientes con riesgo elevado de desarrollar eventos
adversos: > 75 años, mujer o enfermedad hepática conocida.
5. EL conjunto de medidas no farmacológicas y farmacológicas, ofrecerán la mayor reducción del riesgo CV
del paciente. La evidencia científica lo sustenta.
6. La vigilancia analítica periódica de la función hepática y renal, es la garantía para seguir indicando el uso
de hipolipemiantes en pacientes con riesgo CV elevado. La incidencia de miopatía o rabdomiolisis es
escasa.
Dra. Mónica Ramírez Vargas// Residente de Cardiología.
Guías americanas ACC/AHA sobre
manejo del colesterol.
Circulation 2013
Clase II a
Clase I A
Clase III