Apuntes de clase ampliados. 4º HUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2012-2013.

1. TEMA 2
Lola Fernández de la Fuente Bursón
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TEMA 2: NOSOLOGÍA Y
NOSOGRAFÍA EN PSIQUIATRÍA
CONTENIDO
1. Concepto.
2. Historia.
3. Problemas en el diagnóstico psiquiátrico.
4. Clasificación.
5. CIE-10.
6. DSM-IV.
1. CONCEPTO
*En las definiciones encontramos el término “enfermedades” porque estos conceptos se aplican ciertamente a
todas las ramas de la medicina, pero debemos recordar aplicarlos al subgénero de “enfermedades mentales”.
La nosología es la ciencia que estudia los supuestos teóricos sobre la naturaleza de las enfermedades.
Pretende la identificación de las enfermedades mediante la agrupación de ciertos síntomas (unidades
nosológicas) que conforman una entidad nosológica concreta (por ejemplo, la esquizofrenia).
La nosografía es la parte de la nosología que se encarga de la descripción de las enfermedades de
forma sistemática (por apartados: etiología, fisiopatogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y evolución).
Por último, la nosotaxia se corresponde con la clasificación de las enfermedades según los criterios
nosográficos. En psiquiatría empleamos tanto la clasificación europea (CIE-10, elaborada por la OMS) como
la americana (DSM IV-TR, elaborada por la AAP), que son muy parecidas.
Pero, ¿de qué nos sirve clasificar?, ¿por qué lo hacemos?
“Clasificar es inherente al conocimiento humano; está en la naturaleza de la mente humana; hay
tendencia instintiva a agrupar por analogías y separar por diferencias; buscar leyes generales que permitan la
organización de la multiplicidad”. Falret (1794-1870).
Los objetivos de los sistemas de clasificación son:
Comunicación: permitir que en todos los sitios llamemos de la misma forma a un mismo
concepto para evitar problemas de comunicación.
Obtención de información: al tener los conceptos organizados, podremos interpretar
adecuadamente los resultados de los estudios de enfermedades. Hace unos años, en EE.UU. se
diagnosticaban el triple de casos esquizofrénicos que en Reino Unido, mientras que en Reino

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Unido se diagnosticaban el doble de casos de trastornos bipolares que en EE.UU. Esto se debía
a fallos en la categorización de los trastornos mentales.
Utilidad descriptiva: como ya hemos dicho, estos sistemas describen las enfermedades de
forma sistemática.
Predicción: al diagnosticar cierta enfermedad, podremos conocer su evolución y predecir cómo
le afectará al paciente.
Formulación de teorías: ¿si la enfermedad A se trata con tal fármaco, será útil dicho fármaco
en esta enfermedad B con idéntica fisiopatogenia?
2. HISTORIA
Hipócrates (460-377 a.C.) clasificaba las enfermedades según su tiempo de evolución en agudas y
crónicas.
Un milenio más tarde, Cullen Williams (1710-1790) publicaba su “First Lines of the Practice of Physick”,
cuatro volúmenes en los que recopilaba todas las enfermedades conocidas hasta entonces, describiéndolas
según síntomas, métodos diagnósticos y terapia. Su segundo volumen abordaba la enfermedad mental.
A finales del siglo XVIII a los enfermos psiquiátricos se les
consideraba seres poseídos (no se tenía conciencia de enfermedad
mental como tal), por lo que se les apartaba de la sociedad
recluyéndolos en los manicomios donde la única labor del médico era
apaciguarlos, ya fuera mediante duchas de agua fría e infusiones
herbales, o atándolos con cadenas para contener su agresividad.
Pinel (1745-1826) diferenciaba en ellos varios trastornos psicóticos:
la manía (euforia) y melancolía (depresión), que para él eran
trastornos opuestos, idiocia (retraso mental congénito), la imbelicidad
(retraso mental moderado) y la demencia (retraso mental adquirido).
Kraepelin (1856-1926), por su parte, afirmaba que la manía y la
melancolía no eran enfermedades distintas sino fases de una misma
enfermedad que denominó “psicosis maníaco-depresiva”. También
observó que ciertos pacientes desarrollaban lo que el nombró como
“demencia precoz”, una enfermedad que empezaba desde la
adolescencia, cursaba con brotes de reagudización con una duración
de meses o incluso años y se acompañaba de un deterioro cognitivo
progresivo hasta asentarse la demencia a los 20 años aproximadamente. Estos pacientes en realidad sufrían
de esquizofrenia.
Por último, no fue hasta la llegada de Freud (1856-1939), cuando se describieron por primera vez los
trastornos neuróticos.
3. PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Diagnosticar (identificar grupos de pacientes con hallazgos clínicos similares a fin de determinar el
tratamiento más eficaz y pronosticar la evolución más probable) es la función esencial del médico. Sin
embargo, el especialista en psiquiatría se enfrenta a tres problemas principales:

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1. Relativa escasez de información sobre las enfermedades mentales: conocemos a ciencia
cierta únicamente los síntomas y la evolución de las mismas. La etiología permanece
desconocida. Por ello, tampoco están indicadas las pruebas complementarias (salvo ciertas
patologías psiquiátricas de base únicamente orgánica). Conviene recordar que, pese a que la
etiología no esté demostrada, sí que se conoce cierto factor orgánico en estas enfermedades
demostrado por la efectividad de los fármacos psiquiátricos.
2. En la clínica psiquiátrica los casos atípicos predominan sobre los típicos, lo cual hace más
difícil la identificación de la enfermedad.
3. Ardua tarea para hacer entender su enfermedad y tratar adecuadamente al paciente debido a las
frecuentes connotaciones peyorativas asociadas a los trastornos mentales (estigmatización
social, especialmente importante para los esquizofrénicos).
Por otro lado, para que un diagnóstico sea correcto, tiene que cumplir dos características: validez (si dos
médicos distintos observan al mismo paciente, ambos deben llegar al mismo diagnóstico) y fiabilidad (el
diagnóstico debe mantenerse inalterado a lo largo del
tiempo).
Además, por si todo lo anterior fuera poco, en la
actualidad atravesamos un proceso conocido como
“psiquiatrización de la vida”. Consiste en que las personas
creen sufrir trastornos psiquiátricos y necesitar fármacos y
psicoterapia para superar los baches de sus vidas. Debemos
insistir a la población con que pasarlo mal no equivale a
estar enfermo: es un acontecimient o fisiológico e inherente
al ser humano, puesto en marcha como respuesta a las
desazones que la persona experimenta. Estas desazones
ayudan a madurar la personalidad y desarrollar
estrategias de afrontamiento para eventos traumáticos
posteriores. No es bueno sobreproteger ni dejar el camino
hecho a las personas: cada cual debe afrontar sus problemas
actuales para poder lidiar adecuadamente con los futuros.
4. CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN CLÁSICA
1. Oligofrenias: trastornos de la inteligencia.
2. Psicosis: trastornos que provocan una ruptura con la realidad, creándose en el enfermo una
realidad paralela que consideran cierta.
3. Neurosis: conflictos intrapsíquicos mal resueltos que desbordan al paciente y le generan
ansiedad.
4. Psicopatías: inadaptación social.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA CLÁSICA
*Debemos entender el término “etiológico” aquí como punto de origen del problema psíquico en su sentido
más amplio, no como factor causal puro.

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA CLÁSICA DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
SOMATÓGENOS (problemas orgánicos que
pueden ser tratados mediante fármacos o
cirugía, con potencial curativo)
Psicosis orgánicas (cerebrales): encefalitis,
hidrocefalia...
Psicosis sintomáticas (extracerebrales):
hipo/hiperglucemia exagerada...
ENDÓGENOS (problemas internos del paciente;
aquí los fármacos compensan pero no curan)
Esquizofrenia
Psicosis maníaco-depresiva
PSICÓGENOS (derivados de la ansiedad,
tratados fundamentalmente con psicoterapia)
Neurosis
Enfermedades psicosomáticas
SOCIÓGENOS (derivados de un inadecuado
desarrollo social, tratados fundamentalmente
con psicoterapia)
Psicopatías
5. CIE-10
*Este apartado se impartió leyendo los largos listados en los que
se clasifican las enfermedades psiquiátricas y comentando algo al
respecto. Quizás lo más relevante sea conocer los diferentes ejes
del diagnóstico multiaxial.
Las siglas “CIE” se corresponden con “Clasificación
Internacional de Enfermedades”, un compendio de todas las
enfermedades conocidas orientadas hacia su causa de muerte,
elaborado en la Unión Europea desde 1855 y sometido a
revisiones periódicas. En la actualidad nos encontramos en la
décima revisión, que se hizo en 1992, por lo que dicho compendio
se denomina “CIE-10”. Pronto se publicará la undécima revisión:
“CIE-11”.
La CIE-10 posee un capítulo dedicado exclusivamente a los
trastornos mentales y del comportamiento (el capítulo F), en
el que se nos ofrece un diagnóstico multiaxial de las
enfermedades psiquiátricas:
 Eje I: trastornos clínicos (psiquiátricos y físicos).
 Eje II: funcionamiento adaptativo de la enfermedad.
 Eje III: factores estresantes ambientales, acontecimientos vitales, estilo de vida y
afrontamiento del paciente: problemas relacionados con acontecimientos vitales negativos en la infancia,
con la educación y la crianza, con el grupo primario de apoyo, con el ambiente social y físico, con los aspectos
económicos, con las circunstancias psicosociales y legales y con la historia familiar.
 Eje IV: calidad de vida del paciente.
En dicho capítulo F (F00-F99) encontraremos la siguiente clasificación de los trastornos mentales:

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F00-09: Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos (tumores cerebrales, estados
confusionales febriles...).
F10-19: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias
psicotropas (LSD, cocaína, alcohol...).
F20-29: Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y de ideas delirantes.
F30-39: Trastornos del humor (afectivos).
F40-49: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
(síndrome de estrés post-traumático...).
F50-59: Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores
somáticos.
F60-69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F70-79: Retraso mental (demencia, oligofrenia...).
F80-89: Trastornos del desarrollo psicológico (psicopatías).
F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.
F99: Trastornos mentales sin especificación.
6. DSM-IV
*Este apartado se impartió aún más someramente que el anterior. No creo que haya nada relevante.
Las siglas “DSM” simbolizan “Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders”, un manual que compila todos los trastornos
mentales.
Su borrador fue elaborado por primera vez en 1880 en EE.UU.,
cuando incluía únicamente términos como manía, melancolía,
monomanía, paresia, demencia, dipsomanía (beber agua sin parar) y
epilepsia.
El primer DSM serio, denominado DSM-I, se publicó en 1952 y
estaba basado en el CIE-6.
El DSM-III, por su parte, se inspiró en los RDC (Research
Diagnostic Criteria): criterios diagnósticos para un grupo de trastornos
que iban más allá de una definición prototípica para cada uno de ellos.
Este manual tenía una serie de novedades: organización jerárquica de
las enfermedades, evaluación multiaxial de las mismas e introducción de criterios diagnósticos (“se deben
cumplir tal número de los siguientes requisitos para diagnosticar tal enfermedad”) en lugar de descripciones,
que ahora se hacían sistemáticas (epidemiología, características esenciales asociadas, evolución...).
La evaluación multiaxial en la DSM se organiza de la siguiente forma:
 Eje I: trastornos mentales y otras enfermedades.
 Eje II: trastornos de personalidad. Retraso mental.
 Eje III: trastornos médicos generales.

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 Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.
 Eje V: evaluación del funcionamiento global.