Apuntes de clase ampliados. Facultad Medicina. Universidad de Sevilla. Curso 2010-2011.

1. Lola Fernández de la Fuente Bursón
TEMA 18. LA HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD. NIVELES DE PREVENCIÓN
LA METÁFORA DEL ICEBERG
En este dibujo se representa
gráficamente una metáfora, en la
que la punta del iceberg
corresponde a la morbilidad
conocida, y el resto sumergido a
la desconocida. La morbilidad
desconocida es aquella que el
sistema sanitario no conoce, no la
ve, por lo que los individuos que
la componen pertenecen a los
denominados “grupos
vulnerables”, debido a dicho
desconocimiento. Es
sorprendente pensar que el
sistema sanitario no sepa, no sólo todo lo que pasa, sino que incluso la parte que
desconoce supera con creces al conocimiento que posee.
Sin embargo, esto es comprensible y explicable, ya que en la morbilidad desconocida
incluimos los problemas de salud:
• Que no se saben diagnosticar. A medida que la medicina y la ciencia en general
avanza, se diagnostican “nuevas” enfermedades. Y decimos “nuevas” porque
realmente ya existían pero debido a la carencia de herramientas adecuadas, no
eran diagnosticadas ni conocidas. Hoy en día, aún existe cierto porcentaje de
patologías que no se diagnostican, o permanecen ajenas a nuestro
conocimiento.
• De pacientes concretos a los que no se da respuesta. Ciertos pacientes acuden
con su problema de salud y, ya sea por saturación, errores u otros factores, no
se les resuelven. Se trata de casos concretos, aislados.
• A los que no se da respuesta debido a que el paciente no “llega” al sistema
sanitario. Esto ocurre cuando éste no está bien organizado (hay largas listas de
espera, un gran desorden…). Por ejemplo: un paciente con fiebre acude a
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2. Lola Fernández de la Fuente Bursón
urgencias y decide marcharse por haber estado esperando varias horas sin ser
atendido.
• Que los pacientes no demandan. Ya sea por miedo, vergüenza, desconfianza,
falta de accesibilidad o recursos económicos, una organización de la vida
laboral y/o familiar incompatible con los horarios del sistema sanitario… Un
ejemplo que puso la profesora fue el de una mujer a la que se le murió el
marido recientemente y acababa de ser diagnosticada por cáncer de mama.
Ella no se hizo revisiones porque se ocupaba del marido, el trabajo y los hijos, y
no quería dar más preocupaciones a la familia.
• Que no son percibidos. Este es el caso de pacientes que no consideran su
problema de salud como tal, ya sea por desconocimiento, falta de criterio o
negación del problema. Un ejemplo que puso la profesora fue el de un estudio
sobre TBC (tuberculosis) en España hace varias décadas. La gente desconocía
los síntomas y, al informarles sobre los mismos, surgieron casos que por
ignorancia de los enfermos no habían sido percibidos.
• Que aún no se tienen. Se trata de los grupos vulnerables a padecer ciertas
enfermedades. Por ejemplo: un grupo de jóvenes que salen una noche de
marcha en coche tienen riesgo de sufrir un accidente de tráfico y, con ello,
traumatismos.
El sistema sanitario debe tener conciencia de “todo lo que hay por debajo”, de todo el
amplio espectro de problemas de salud que desconoce. Tiene que tener en cuenta que
el paciente que llega a consulta ha podido, en sus circunstancias, superar todos estos
obstáculos.
LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
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3. Lola Fernández de la Fuente Bursón
En esta gráfica podemos ver los períodos por los que un paciente pasa cuando
atraviesa una enfermedad. Para entenderla mejor, vamos a describirla:
El estado de salud del individuo se corresponde con la línea verde. La línea horizontal
inferior representa el nivel de equilibrio, de salud. La línea horizontal superior, por
contra, representa el horizonte clínico, el umbral de salud a partir del cual se hace
patente la enfermedad.
La primera línea vertical separa el momento en el que el individuo está adaptado al
medio (que se corresponde con la fase A o período prepatogénico), del momento en el
que el individuo presenta una inadaptación al medio debido a su enfermedad (en el
que encontramos las fases B, C y D, correspondientes las dos primeras al período
patogénico y la última al resultado).
La línea verde se sitúa en un principio en el nivel de equilibrio, adaptación, salud,
durante la fase A; hasta que en cierto momento atraviesa el margen debido a una
inadaptación o enfermedad, y la línea comienza a ascender durante la fase B hasta
alcanzar el horizonte clínico. Hasta entonces nos encontrábamos en un período de
salud aparente en el que la enfermedad permanecía encubierta (latente).
A partir de dicho horizonte entramos en la fase C, la línea sigue subiendo y se suceden
los síntomas: la enfermedad se manifiesta, es un hecho. Esto queda representado por
la curva.
Llega un momento, un umbral máximo de la enfermedad (por ello la curva tiene
aspecto achatado), en el que pasamos a la fase D de resultado. Esto sucede por varios
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4. Lola Fernández de la Fuente Bursón
motivos: la enfermedad ha superado al individuo, ocasionándole la muerte; la
enfermedad ha sido superada, aunque se ha hecho crónica o ha dejado secuelas o
incapacidades en el individuo; y, finalmente, el individuo se ha repuesto
completamente de la enfermedad, se ha curado.
Esto sería la historia natural de la enfermedad, la sucesión natural de los
acontecimientos del enfermar.
Ahora veremos con mayor detalle las distintas fases:
FASE A O PERÍODO PREPATOGÉNICO
Es el proceso de inducción de la enfermedad, mediado por múltiples y diversos
factores, distintos según la enfermedad. Aquí tendríamos un conjunto de medidas de
prevención recogidas en el nivel denominado de PREVENCIÓN PRIMARIA.
FASES B Y C O PERÍODO PATOGÉNICO
La fase B se corresponde a un estadío presintomático (de latencia o incubación de la
enfermedad, carente de síntomas y signos, pero con dicha enfermedad ya presente),
mientras que la fase C se corresponde a un estadío clínico, en el que se desarrolla la
enfermedad clínica propiamente dicha. En este período cabe adoptar los métodos
integrados en el nivel de PREVENCIÓN SECUNDARIA.
FASE D O RESULTADO
Este resultado es variable según el caso, concluyendo con la muerte del individuo, el
establecimiento de una incapacidad, la cronicidad de su enfermedad o la curación
completa. En este nivel nos encontramos la nombrada PREVENCIÓN TERCIARIA.
Lo ideal sería que el sistema sanitario fuese capaz de dar respuesta a todos los estadíos
de los que se componen las enfermedades.
Con esto podríamos concluir que “los problemas de salud abarcan desde antes de que
se dé su comienzo hasta después de haber sido resueltos”.
NIVELES DE PREVENCIÓN
Este último apartado podría quedar reflejado en la siguiente tabla:
NIVEL DE
PREVENCIÓN
OBJETIVOS ACTIVIDADES
NIVELES DE
ACTUACIÓN
(LEAVELL Y
CLARK)
EJEMPLOS
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5. Lola Fernández de la Fuente Bursón
PRIMARIA
(Fase
Prepatogénica)
Promoción de
la salud. Evitar
la aparición de
enfermedades.
Educación de
la población
en la salud.
Prevención
específica.
Promoción de
la salud.
Prevención
específica.
Generación de
entornos
saludables.
Vacunas.
SECUNDARIA
(Fase
Patogénica)
Evitar que las
enfermedades
progresen.
Limitar la
invalidez.
Detección
precoz (B).
Diagnóstico
oportuno y
tratamiento
adecuado (C).
Diagnóstico
temprano (B).
Tratamiento
inmediato (C).
Mamografías
(B).
Organización
adecuada del
sistema
sanitario (C).
TERCIARIA
(Fase de
Resultado)
Rehabilitar al
enfermo.
Rehabilitación.
Limitación de
la invalidez.
Rehabilitación
y reinserción
social
Políticas
sociales.
Servicios de
apoyo.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Se trata del nivel de prevención más importante y amplio, que busca generar un
entorno saludable. Sus principales acciones son promover políticas saludables y dar
información a la población, así como la prevención específica de ciertas
enfermedades (vacunas) o frente a cierto tipos de trabajos (arneses, mascarillas para la
exposición a tóxicos…). Su preocupación básica es mantener o mejorar la salud de la
población general.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
En este nivel se busca evitar tanto el agravamiento (progresión) como la aparición de
secuelas (invalidez) de las enfermedades. En la fase B, se busca la detección
temprana, precoz, de las enfermedades, mediante pruebas específicas en grupos de
riesgo especiales (mamografías periódicas en mujeres adultas). En la fase C, se busca
un diagnóstico oportuno y un tratamiento inmediato y adecuado de la enfermedad.
Algo que lo facilitaría sería un sistema sanitario bien organizado.
PREVENCIÓN TERCIARIA
En esta fase, se trata de evitar que las enfermedades vuelvan a aparecer y de facilitar
la vida del enfermo en caso de enfermedades crónicas, secuelas o discapacidades, ya
sea mediante la rehabilitación o, en caso de no superarlas, mediante una reinserción
social con dichas secuelas.
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6. Lola Fernández de la Fuente Bursón
PRIMARIA
(Fase
Prepatogénica)
Promoción de
la salud. Evitar
la aparición de
enfermedades.
Educación de
la población
en la salud.
Prevención
específica.
Promoción de
la salud.
Prevención
específica.
Generación de
entornos
saludables.
Vacunas.
SECUNDARIA
(Fase
Patogénica)
Evitar que las
enfermedades
progresen.
Limitar la
invalidez.
Detección
precoz (B).
Diagnóstico
oportuno y
tratamiento
adecuado (C).
Diagnóstico
temprano (B).
Tratamiento
inmediato (C).
Mamografías
(B).
Organización
adecuada del
sistema
sanitario (C).
TERCIARIA
(Fase de
Resultado)
Rehabilitar al
enfermo.
Rehabilitación.
Limitación de
la invalidez.
Rehabilitación
y reinserción
social
Políticas
sociales.
Servicios de
apoyo.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Se trata del nivel de prevención más importante y amplio, que busca generar un
entorno saludable. Sus principales acciones son promover políticas saludables y dar
información a la población, así como la prevención específica de ciertas
enfermedades (vacunas) o frente a cierto tipos de trabajos (arneses, mascarillas para la
exposición a tóxicos…). Su preocupación básica es mantener o mejorar la salud de la
población general.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
En este nivel se busca evitar tanto el agravamiento (progresión) como la aparición de
secuelas (invalidez) de las enfermedades. En la fase B, se busca la detección
temprana, precoz, de las enfermedades, mediante pruebas específicas en grupos de
riesgo especiales (mamografías periódicas en mujeres adultas). En la fase C, se busca
un diagnóstico oportuno y un tratamiento inmediato y adecuado de la enfermedad.
Algo que lo facilitaría sería un sistema sanitario bien organizado.
PREVENCIÓN TERCIARIA
En esta fase, se trata de evitar que las enfermedades vuelvan a aparecer y de facilitar
la vida del enfermo en caso de enfermedades crónicas, secuelas o discapacidades, ya
sea mediante la rehabilitación o, en caso de no superarlas, mediante una reinserción
social con dichas secuelas.
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