Revisión de un tema frecuente en Cirugía!

1. Hernia Inguinal

2. • Salida o protrusión, ocasional o
permanente de una víscera o
tejido a través de un defecto en
la pared de la cavidad que las
contienen.
Concepto

3. Continente
Contenido
Elementos

4. LOCALIZACIÓN

5. HISTORIA DE LA
HERNIA INGUINAL

6. HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL
1873 a. C. – papiro de Ebers, en el se describe su tratamiento con
vendaje
1215 a.C. A la momia del faraón Meneptah se le descubrió una
cicatriz transversal en el periné
Celso describe en su obra De medicinae una operación en la
que tras incidir el escroto por debajo del pubis, se practicaba la
quelotomía o extirpación del saco.
1252 - Güy de Chauliac, en su obra Inventorium
sidecollectorium Artis Chirurgicalis Medicinae o Chirurgia
Magna describe 6 diferentes cirugías para hernias

7. 1871 – Marcy
publica sobre la
herniorrafia
antiseptica
1876 – Czerny
describió la
ligadura y sección
del saco peritoneal
indirecto a través
del anillo externo
Kocher – torcio e
hizo una sutura
transfixiante a
traves del anillo
externo
1886 – MacEwen
invagino el saco y
coloco un tapón
para bloquear el
anillo interno

8. Padre de la reparación moderna
En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernias
reparadas en un periodo de 3 años
Bassini

9. Anatomía
1
2
1
2
33
4
4

11. Triangulo de
Hesselbach
HD
HI
HC

12. INERVACION

13. Frecuencia de presentación

14. 1,5% de la población padece algún tipo de hernia
EL 70 – 80% son inguinales
La relación hombre – mujer es 9 : 1
EL grupo etáreo mayor de 65 representa el 30% seguido
del grupo de 15 a 44 con un 29%
EPIDEMIOLOGIA

15. ETIOLOGIA
Las hernias Inguinales pueden considerarse
CONGENITAS ADQUIRIDAS
• Principalmente en la población
adulta
• Defectos adquiridos en la
pared Abdominal
• Factores de riesgos
Multifactoriales
Debilidad de la musculatura de la
pared Abdominal
• Principalmente en la
población pediátrica
Trastorno en el desarrollo
normal

16. ETIOLOGIA congénita
El descenso del Testículo es precedido por el
Gobernaculo y un divertículo del peritoneo
(A-B)
Estos protruyen a través del conducto
inguinal y dan origen al Proceso Vaginal
(B-C)
El Proceso Inguinal se cierra entre las 36 y
40 semanas, y se elimina la abertura
peritoneal al nivel del Anillo Inguinal
Profundo (B-C)
La falta de cierre del peritoneo da
origen a un Proceso Vaginal
Permeable (PVP)
Durante la evolución normal del desarrollo,
los testículos desciende de la cavidad
abdominal hace el escroto, en el 3er
Trimestre de Gestación.

17. ETIOLOGIA adquirida
La presencia de PVP tal vez
predisponga al paciente a
desarrollar hernia inguinal.
La probabilidad depende de la
presencia de estos factores de
riesgo

18. Segun su condición

19. Clasificación
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
Divide las Hernias 5 tipos, 3 Indirectas y 2 Directas
TIPO I Hernia Inguinal con Anillo Interno pequeño
TIPO II Hernia Inguinal con Anillo Interno moderadamente dilatado
TIPO III Hernia Inguinal con anillo mayor a 2 traveses de dedo
TIPO IV Hernia Inguinal con afectación del piso Inguinal
TIPO V Hernia Inguinal con abertura diverticular pequeña

20. CLASIFICACIÓN DE GILBERT ampliada
TIPO VI Hernia Inguinal Directa e Indirecta «En Pantalón»
TIPO VII Hernia Femoral
Clasificación

21. CLASIFICACIÓN DE NYHUS
Divide las Hernias 4 tipos
TIPO I Hernia Indirecta: Anillo Interno normal; típico el lactantes, niños y
adultos jóvenes
TIPO II Hernia Indirecta: Agrandamiento del Anillo Interno sin lesión del
piso del Conducto Inguinal
TIPO III A Hernia directa; no se toma en consideración el tamaño
B Hernia Indirecta que ha aumentado de tamaño lo suficiente para
afectar la pared posterior del piso de la region inguinal
C Hernia Femorales
TIPO IV Hernias Recurrentes
Clasificación

22. Diagnóstico

23. • Dolor inguinal (localizado)
• Síntomas extrainguinales (intestinal o urinario)
• Dolor irradiado
• Presencia de protuberancia anormal
Sintomáticas
• Mediante examen físico general
Hallazgo
incidental
Identificar si la hernia es o no reductible
ANAMNESIS

24. Paciente debe ser explorado de pie con exposición
completa de la región inguinal y el escroto.
Exploración de lado contralateral
Útil en caso de hernias pequeñas
PALPACIÓN
Exploración del conducto inguinal
Realizar maniobras para incremento de la
presión intraabdominal
INSPECCIÓN
Protrusión anormal en región inguinal o
escroto.
Si no se observa protrusión…
EXPLORACION FISICA

25. • Ecografía
• Tomografía
computarizada
• Resonancia nuclear
magnética
Se realizan en
pacientes dudosos:
pacientes obesos,
hernias que no
pueden ser detectadas
mediante la
exploración física,
hernias inguinales
recurrentes.
Estudios de imagen

26. diagnóstico diferencial
Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testículos Ectópicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele
Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia Metastasica
Epididimitis
Torsión Testicular
Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral
Quiste Sebáceo
Hidradenitis de glándulas apócrinas
inguinales

27. Tratamiento
Acceso
Abierto laparoscópico
anterior posterior

28. Reparaciones con
tensión vs reparaciones
sin tensión.
Dos traveses de dedo en
dirección caudal y en
dirección medial
6 a 8 cm hacia línea
media
tejido subcutáneo
fascia de Camper y
fascia de Scarpa{divide}
aponeurosis del
músculo oblicuo
externo se cortan en el
sentido de las fibras
corta la aponeurosis,
separando el anillo
inguinal externo y
exponiendo el conducto
inguinal su contenido
ACCESO ABIERTO

29. Pueden valorarse los anillos inguinales
interno y externo, el piso del conducto
inguinal
MOVILIZACION DE LAS ESTRUCTURAS DEL
CORDON

30. Las hernias directas se
hacen evidentes
conforme se diseca el
conducto inguinal.
Sutura para reducir la
hernia directa
Saco de una hernia
indirecta la
encontramos en la
superficie anteroexterna
del cordón espermático
Identificar el conducto
deferente y los vasos del
cordón espermático
Dos capas de peritoneo
{Identificación del saco}
Disección roma del
cordón*
Ligadura alta del saco
Inspeccionan el contenido del
saco
Extirpación del saco
Saco herniario
Muy adherido
Saco herniario
con extensión al
escroto
IDENTIFICACION Y REDUCCION DEL SACO HERNIARIO

31. Disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción
amplia del piso del conducto inguinal
Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso
inguinal
REPARACION DE BASSINI
Tendón conjunto –
ligamento inguinal

32. principio fundamental
del procedimiento
incluye disección amplia
y reconstrucción de la
anatomía del conducto
inguinal
El uso de un punto
continuo en múltiples
capas da origen a la
ventaja actual de
distribuir la tensión
sobre varias capas
Reparación de Shouldice

33. Reparación de McVay
Tendón conjunto - Ligamento de Cooper
• Capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.

34. Reparación sin tensión de Lichtenstein
No incluye la división
sistemática de la fascia
transversalis
No se reconstruirá el anillo
inguinal interno utilizando
las estructuras del conducto
Se reforzará el piso y el
anillo interno mediante la
aplicación de la malla

35. Reconstruye el conducto inguinal
El cordón se coloca en su posición anatómica
Se aproxima la aponeurosis del oblicuo externo*
Se reconstruye el anillo inguinal externo {cierra la
aponeurosis}**
Evitar la compresión del anillo inguinal externo-
suficientemente pequeño para contener las estructuras***
CIERRE DE LA HERIDA

36. TÉCNICA
LAPAROSCÓPICA

37. Generalidades
PROCEDIMIENTO TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL
PROCEDIMIENTO TOTALMENTE
EXTRAPERITONEAL
Indicaciones:
• Hernia inguinal bilateral
• Hernia inguinal recidivante
• Patologías como el dolor inguinal
de origen incierto en deportistas.
• Osteopatía del pubis.
Contraindicaciones:
• Absolutas:
• Las hernias estranguladas
• No poder practicar anestesia general.
• Relativas:
• Antecedentes de cirugía extraperitoneal.
• Hernias inguinoescrotales con sacos muy
voluminosos.
• Cirugía abdominal con incisión media.
• Niños.
• Antecedente de Apendicectomía
convencional.
Dos procedimientos

38. Procedimiento transabdominal preperitoneal
Utiliza los trocars
intraperitoneales y la
creación de un colgajo
peritoneal sobre el área
inguinal posterior

40. Procedimiento totalmente
extraperitoneal
Permite al cirujano trabajar en el
espacio preperitoneal, con lo que se
evita la penetración a la cavidad
abdominal.
Evita la necesidad de cierre peritoneal y
por tanto puede realizarse con mayor
rapidez que TAPP.
Disminuye la incidencia de obstrucción
intestinal y erosión intestinal por malla

42. Reparación Laparoscópica vs. Reparación
Abierta
Tiempo de Cirugía
La cirugía
laparoscópica es
más laboriosa y por
tanto el tiempo
quirúrgico se
prolonga más,
aumentando los
costos tanto en
quirófano como en
equipo de cirugía.
Complicaciones
La cirugía
laparoscópica tiene
un mayor índice de
complicaciones, de
lesiones a órganos y
lesiones vasculares,
aunque son poco
frecuentes en ambos
casos.
Complicaciones de la
anestesia en la
cirugía laparoscópica
Días de
estancia
hospitalaria
Son
exactamente
iguales. 1 día.
Retorno a las
actividades
normales y al
trabajo
La cirugía
laparoscopica es
superior, retornan a
sus actividades
normales en 4 a 6
días incluso el dolor
y la sensación de
malestar en la región
inguinal desaparece
con mayor rapidez
en una cirugía
laparoscopica.
Recurrencia
Considero el punto
más importante para
tomar una decisión.
actualmente con el
uso de nuevos
instrumentos y sobre
todo con la
experiencia
adquirida por los
cirujanos en
laparoscopía, las
recurrencias son
iguales en ambos
grupos.

43. Tratamiento conservador
La mayoría de los cirujanos recomienda la cirugía en cuanto se descubra la hernia
inguinal, pues la evolución natural se caracteriza por un ensanchamiento y
debilitación progresivos, a los que se suma el riesgo de incarceración y
estrangulación.
Los pacientes que optan por el tratamiento no quirúrgico pueden ocasionalmente
experimentar una mejora de los síntomas usando un braguero. Esta solución se
emplea con mayor frecuencia en Europa.
Los bragueros de resorte son más versátiles que los elásticos, aunque la mayor
parte de la información sobre ellos es de carácter anecdótico

45. Complicaciones PostQx
• Ha disminuido debido a la utilización de mallas. Aprox. 1% en manos
experimentadas. 10% en las eventraciones.
• La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los 2 o 3 años iniciales.
RECURRENCIA
• Definido como aquel que dura mas de 3 meses y suele ser consecuencia
del atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizal o de la adherencia de la
malla
• Ocurre con un promedio del 25%
DOLOR INGUINAL CRÓNICO

46. • Los pacientes varones pueden experimentar un hematoma escrotal significativo
como consecuencia de hemorragia tardía desde estructuras vasculares del
cordón y suelen ceder en forma espontánea.
• Las lesiones más amplias a las estructuras del cordón pueden ocasionar orquitis
isquémica o atrofia testicular
• Lesión del conducto deferente, que puede ocasionar infertilidad
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
• Las hernias inguinales primarias se consideran cirugía limpia y tienen tasas
bajas de infección de herida, por lo común de 1 a 2%.
• El tratamiento inicial de la infección de la herida son los antibióticos; el fracaso
de éste puede requerir la incisión ydrenaje de la herida.
INFECCIÓN DE LA HERIDA
Complicaciones PostQx

47. • Seroma: acumulación de suero y es común con el uso de
mallas, generalmente se resuelven espontáneamente.
• Osteitis púbica: puede ocasionar dolor por suturas o grapas
en el periostio del pubis
• Complicaciones de la malla: enrollamiento de la malla,
disminución del tamaño, obstrucción intestinal o fistulizacion.
OTRAS COMPLICACIONES

48. HERNIA INGUNINAL EN NIÑOS
En el niño se debe prácticamente siempre a la
persistencia del conducto peritoneo-vaginal.
Es la más frecuente. No se resuelve sin
intervención
En edad pediátrica casi el 100% de las hernias
inguinales son de tipo indirecto, es decir la
salida se produce indirectamente a través del
CPV persistente, pudiendo permanecer el
contenido herniado en el conducto inguinal o
llegar a escroto o labios mayores.
La incidencia de hernia inguinal en edad
pediátrica oscila entre 1 y 5% ,alcanzando un
7-30% en varones prematuros.
Su diagnóstico es sencillo y se hace sobre la
base del interrogatorio a los padres y el
examen físico.
La complicación más temible en una hernia es
el atrapamiento de la estructura herniada en
las paredes que la contienen. Esta situación
ocurre generalmente en niños menores de 1
año, alcanzando el pico máximo en los recién
nacidos prematuros.

49. Gracias…!