Modelo de Atención Integral de Salud Arequipa

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GERENCIA REGIONAL DE SALUD

RED DE SALUD AREQUIPA CAYLLOMA

OFICINA DE PLANIFICACION, PRESUPUESTO Y
DESARROLLO INSTITUCIONAL

ACTUALIZACION Y FORTALECIMIENTO
DE COMPETENCIAS EN ATENCION
INTEGRAL DE SALUD

DR. L. FERNANDO VALENCIA BORDA
RESPONSABLE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

Arequipa, 2009

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INDICE

1. Introducción
2. Concepto Actual
3. Principios
4. Dimensiones
5. Objetivos
6. Los Componentes del Modelo Atención Integral de Salud
6.1. Consideraciones Generales para la Operativización del Modelo de Atención Integral
6.2. El componente de Organización
6.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión persona
6.2.2. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión familia
6.2.3. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión comunidad y entorno saludable
6.3. El componente de Provisión
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Niño
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adolescente
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto mayor
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Gestante y al niño por nacer
- Paquete de Atención Integral a la familia
- Paquete de Comunidad y entorno saludable
6.4. El componente de Gestión
6.4.1. Proceso de planeamiento, programación, supervisión y desarrollo de recursos humanos
6.4.2. Proceso de monitoreo y evaluación para el seguimiento e impacto del Modelo de Atención
Integral de Salud
7.5. El componente de Financiamiento
7. Instrumentos de atención y seguimiento
a. Ficha Familiar
b. Historias Clínicas por etapa de vida
c. Formatos de registro y seguimiento
8. Bibliografía
9. Anexos
Clasificación de los Paquetes de Atención Integral
Instrumento para el desarrollo y monitoreo del modelo de atención integral de salud en el establecimiento y
la comunidad
 Monitoreo del Proceso de Implementación
 indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida

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1. PRESENTACION.-
Desde la década de los 90, el Ministerio de Salud
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)
viene efectuando esfuerzos para que el abordaje organiza los servicios para enfrentar los problemas
de las prestaciones de salud sea integral, de tal
actuales y prepara al sistema para prevenir y
manera que pueda contribuir a cambiar la realidad
hacer frente a los problemas futuros
sanitaria de nuestro país; diferentes proyectos y
(enfermedades emergentes y re emergentes). En
tal sentido uno de los
Realidad de la Salud del país
paí énfasis es trabajar en los
determinantes de la salud
y no sólo en la
enfermedad. Asimismo, las
Estrategias Sanitarias son
parte del MAIS, en
repuesta a las prioridades
nacionales y regionales
como: Salud Sexual y
Reproductiva, Nutrición,
HIV/SIDA, Malaria,
Tuberculosis,
Inmunizaciones y Salud
Mental, que integrados
coherentemente y
articuladamente con las
programas como el Programa Salud Básica Para intervenciones por etapas de vida, familia y
Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y comunidad, se puede contribuir y lograr los
Nutrición Básica, APRISABAC, el Proyecto UNI Objetivos del Milenio, compromiso del Perú para el
desarrollaron y ejecutaron propuestas. año 2015.
A nivel mundial, en el año 2004 se celebra el
Principios que orientan la Reforma
vigésimo quinto aniversario de la formulación de la
Atención Primaria de Salud como la estrategia • Fomentar la equidad
más importante para conseguir la tan ansiada • Mejorar la calidad de la atención
salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea • Aumentar la eficiencia del gasto
Mundial de la Salud (mayo 2004, Ginebra). El en salud y de la asignación y
Perú también ratificó este consenso, prueba de gestión de los recursos.
ello es que el Ministerio de Salud ha tomado la
• Asegurar la sostenibilidad, tanto
Atención Primaria de Salud como base del Modelo
de Atención Integral de Salud, oficializado con la en términos de legitimidad como
RM 729/2003. de financiamiento.
• Impulsar la participación social.
Los problemas de la Atención
El MAIS nos permitirá lograr que nuestra
• Fragmentada y compartimentada.
generación y las futuras adopten prácticas y
• Incompleta e interrumpida.
estilos saludables de vida, para enfrentar el
• Ineficiente.
proceso salud enfermedad logrando el bienestar
• De baja calidad.
• Ajena al ejercicio de los derechos
integral que les permitirá contribuir activamente al
• ciudadanos. desarrollo sostenible de nuestra población, con
• No se incorpora las expectativas
mejores herramientas y al menor costo.
• y demandas de la población.
Dr. Fernando Valencia Borda
Responsable de Atención Integral
Red de Salud Arequipa Caylloma

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2. CONCEPTO ACTUAL.- - Las personas tienen un carácter
multidimensional y biopsicosocial.
El Modelo de Atención - Se interrelaciona con su entorno familiar,
su comunidad en constante interacción con
El modelo de atenci ón de salud es la forma y los el medio natural, cultural y social de su
contenidos de la atenci ón en salud que una entorno comunitario.
sociedad dada utiliza para la entrega de los
- Requiere la integración de las
servicios de salud , incluyendo valores , políticas, el
uso, la interacci ón, respuesta a las necesidades ,
intervenciones de Promoción,
expectativas y demandas de salud de las Prevención, Recuperación,
personas. Rehabilitación.
Operando coherentemente, garantizan la provisión - Por su complejidad el abordaje debe ser
de las acciones de promoción , prevención , Intersectorial.
recuperación y rehabilitación de la salud de l a
persona, la familia y la comunidad , para satisfacer ∴ Se debe garantizar la Continuidad en la
sus necesidades de salud , estableciendo , de esta atención organizando los servicios para
manera, una visión multidimensional y brindar una sola atención (abordaje holístico):
biopsicosocial de las personas .
- Entre los servicios (intra y extramuros)
- Entre establecimientos (referencia y
3. PRINCIPIOS.- contrarreferencia).

UNA NUEVA FORMA DE VER LA SALUD La integralidad incluye la
priorización de
problemas específicos
de salud por su alta
prevalencia y/o
externalización, que
requieren se aborden
por estrategias
sistematizadas con
enfoque de Salud
Pública. La mayoría de
dichas prioridades
(riesgos y daños) son
las Estrategias
Sanitarias Nacionales.
PERSONA FAMILIA COMUNIDAD
Organo El respeto a los
derechos de las
1. La Integralidad
personas requiere la adecuación por género e
2. Universalidad al acceso
interculturalidad en la gestión y prestación de los
3. Equidad
servicios para que se dé un mayor acercamiento
4. Calidad
del estado, representado por el personal de salud,
5. Eficiencia
a la población.
6. Respeto a los derechos de las personas
7. Participación y promoción de la ciudadanía
8. Descentralización
Los principios fundamentales son la Integralidad
y la Calidad:

∴ Las personas son el centro del modelo.

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Principios del Modelo

Universalidad
Equidad
Integralidad
Continuidad
Calidad Resultados del
Eficiencia
Modelo de Atención
Promoción de la
ciudadanía
Satisfacción de necesidades
Respeto a los derechos
de los usuarios.
Corresponsabilidad
Descentralización Componentes
Mejoras sanitarias y
disminución de desigualdades.
DEFINICION
Sistemas y Mejora de la capacidad de
DEL MODELO
DE ATEN CIÓN Procesos respuesta social.

Promoción de ciudadanía.
Procedimientos
Contribuye al desarrollo social y
económico-calidad de vida

4. DIMENSIONES.- 6. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE
ATENCION INTEGRAL DE SALUD.-
El MAIS se aplica en las dimensiones de la
persona, familia y comunidad. Como están Los componentes del MAIS hacen viable la
correlacionados e influenciados entre sí, la operación y desarrollo del Modelo de Atención
Atención Integral sólo está completa cuando actúa Integral. Son los siguientes: Organización,
en las tres dimensiones. Provisión, Gestión, Financiamiento.

DIMENSIONES 6.1. EL COMPONENTE DE
ORGANIZACIÓN.-
La atención es en la persona y no en los
daños, sino con un abordaje sobre las La organización de la atención y del proceso
determinantes. de producir salud comprende el conjunto de
La persona es un ser biopsicosocial. sistemas, procesos y acciones que permite
El abordaje es en todas sus etapas de reordenar la oferta sanitaria y social para
vida. cubrir las necesidades de atención de salud
La persona esta inmersa en una Familia : en las dimensiones de persona, familia y
ámbito privilegiado donde nace , crece, se comunidad.
forma y se desarrolla . La familia es la
unidad básica de la salud. Pasos:
La familia está inmersa en una Comunidad:
escenario privilegiado para la interacción y
1. La Sectorización del ámbito de
la integración de personas y familias . intervención. Implica la división del
La intervención es con equipos territorio, asignación de población,
multidisciplinarios y polifuncionales . asignación de personal responsable por
La atención continua se da en todos los sector, al menos en las zonas de mayor
niveles . riesgo, y planificación de actividades
El abordaje debe ser trans-sectorial. integrales por responsables de sector. La
división del territorio se define por
manzanas, comunidades o caseríos de
5. OBJETIVOS.- acuerdo a características comunes
(acceso, morbimortalidad, riesgos, otros).
Reorientar la forma de producir y prestar salud,
dando énfasis a la prevención y promoción con el 2. La identificación de las viviendas y de
fin de mejorar el estado de salud de las personas, la población, al menos de las zonas de
familias y comunidades. mayor riesgo, con el llenado de la Ficha
Familiar (registrar a todos los miembros,

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sus necesidades, riesgos, problemas y iv. Para pacientes transeúntes se

ETAPAS DE LA VIDA
CICLOS DE VIDA
Niñez
Niñ@ Comu- Entorno
Persona Adolescencia
Adolescente
Adultez
Adult@
Familia nidad Ambiente
Adult@ Mayor
Senectud

Dimensiones que aborda la Atención Integral de Salud: Persona (con sus diferentes etapas de vida), Familia y
Comunidad (que comprende el entorno, ambiente donde se desarrolla la comunidad).

condiciones). utilizará sólo la HCl Individual.
3. El Plan de Salud Local, consensuado, c) Tarjeteros para seguimiento de casos
participativo con la comunidad y individuales: gestantes, niños para
organizaciones, basado en su diagnóstico inmunización, Adolescentes, etc.
situacional, las necesidades de salud y d) Ficha de seguimiento a las familias
los recursos comunitarios, institucionales e) Otros registros necesarios para
e intersectoriales. seguimiento de familias y comunidad
4. Consultorios de Atención Integral, que 6. La calificación del riesgo en tres
pueda brindar los cuidados esenciales de niveles: personal, familiar y comunal.
una etapa de vida.
Criterios a considerar:
5. Implementación del sistema de registro
y seguimiento por comunidad, a través a) El perfil epidemiológico de la región
de: b) Categorías: bajo, mediano y alto
riesgo.
a) Registro diario c) Registrar en los diferentes
b) La Historia Clínica: es familiar. Para instrumentos según corresponda:
facilitar la atención, calificar el riesgo persona, familia, comunidad: Historia
personal/familiar/comunitario, y facilitar Clínica por Etapa de Vida, Ficha
el análisis epidemiológico. Familiar, Libro Extramural.
Características especiales: d) En la dimensión persona, los criterios
i. Contar con la Ficha Familiar. deberán elaborarse por etapa de vida.
ii. HCl individuales por etapa de vida e) Los criterios deberán revisarse
iii. Archivada por sectores. periódicamente.
f) El nivel nacional puede establecer
criterios de carácter nacional.

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Criterios utilizados en la Red II de la Dirección de Salud de Cajamarca I para calificar el Riesgo Personal:
Riesgo en Gestante y su RN Sí No Calificación
Gestante ARO Bajo Riesgo: todos los factores
Mujer con 3 gestaciones anteriores y no usa negativos
método anticonceptivo Mediano Riesgo: un factor
Vacuna Antitetánica incompleta positivo
Toma de muestra PAP con resultado positivo Alto Riesgo: dos o más factores
positivos
Riesgo en Niño Sí No Calificación
Desnutrición aguda global (I, II o III) o crónica Bajo Riesgo: todos los factores
Esquema de vacunación incompleta negativos
Uno o más episodios de EDA moderada o grave o Mediano Riesgo: un factor
neumonía, NG, EMG positivo
Lactancia materna menor de 6 meses Alto Riesgo: dos o más factores
positivos
Riesgo Familiar Sí No Calificación
Existe algún caso de TBC, ETS Bajo Riesgo: todos los factores
Consume agua sin cloro negativos
Letrina sucia y sin uso Mediano Riesgo: un factor
Existe gestante ARO positivo
Casos de enfermedades endémicas Alto Riesgo: dos o más factores
positivos

Criterios utilizados para evaluar el riesgo familiar en la Red de Salud Arequipa Caylloma - Geresa:

Leyenda:
RIESGO FAMILIAR:
menos o igual a 47 puntos = Familia en bajo riesgo
De 48 a 104 puntos = Familia en mediano riesgo
De 105 a 151 puntos = Familia en alto riesgo
Anexo 03.

Asimismo, la organización del EESS debe
considerar:

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(1)Organización de los Establecimientos  Orientación sobre el Plan de
de Salud para la dimensión Persona.- Atención Integral y reforzar la
importancia de su cumplimiento.
1. Captación: en el establecimiento de  Entrega de los cuidados esenciales
salud (consultantes, acompañantes, correspondientes. Sobre las
usuarios de otros servicios y los recomendaciones registrar en la
referidos) o en la comunidad, HCl cuáles son las acciones que el
mediante: usuario se compromete a realizar.
 Mercadeo social de servicios.
 Participación de todo el personal,
ACS y otros actores sociales.

2. Admisión integral: incorpora la
identificación y priorización de
necesidades (parcial o
completamente) de salud individual y
familiar, lo cual permite ofertar un Plan
de Salud.
Actividades que se realiza:
 Reconocimiento de emergencias.
 Apertura o búsqueda de la HCl.
 Identificación del financiamiento:
Sistema Integral de Salud (SIS),
subvenciones, exoneraciones o
pagos particulares.
 Identificación y priorización de
necesidades de salud (parcial o
completamente).
 Sensibilización e información sobre
los beneficios del Plan / Paquete de
Atención Integral.
 Triaje. En el caso de niño o
gestante, la toma de peso, talla y
Presión Arterial se efectuará
durante la consulta. Para otras
etapas de vida se evaluará el
beneficio y factibilidad del triaje
durante la consulta.
 Se derivará al paciente a la
consulta.

3. Atención Integral: ofrecer los
Cuidados Esenciales específicos.
 Atención del motivo de consulta.
Incluye servicios intermedios.
 Identificación de otras necesidades
y riesgos de salud.
 Se recomienda que en este
proceso se identifique el riesgo
personal (individual).

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Atención de
y cubiertas por el
Emergencias Referencia
Sistema de
Paquete de
Cuidados
Salud.
Esenciales del
ADMISION INTEGRAL
 Recepción
Niño
 Grupo Familiar:
Paquete de
 Triaje
 Identificación y Cuidados Aten-
ción de
La familia no es
registro de Esenciales del
Captación
de la usuarios Adolescente
otros
motivos
sólo la suma de
 Identificación de Paquetes
Persona
necesidades de de Atención Paquete de
Cuidados
de con-
sulta
Seguimiento
y Vigilancia
sus miembros,
salud individual y Integral
Ingreso
al
familiar
Esenciales del
Adulto
es el gran
 Información y
1 sistema
Orientación
Paquete de
determinante de
 Oferta del Plan
para la Atención
Cuidados
Esenciales del los desempeños
Integral a la
persona
Adulto Mayor
positivos o
negativos de sus
ADMISIÓN INTEGRAL ATENCIÓN INTEGRAL SEGUIMIENTO
miembros y de la
familia como un
todo.
 Se citará para control y  Vivienda y Entorno físico: pueden
seguimiento. funcionar como elementos protectores
 Referencia interna a otros de la salud familiar, o por el contrario
servicios. representar riesgos para el
 Transferencia: referencia o mantenimiento y desarrollo de su
contrarreferencia según el caso. salud.
4. Seguimiento y monitoreo de • Considerar a la Familia en todos
personas en el contexto de la familia: los escenarios: hogar, escuela,
Se asegura la continuidad de las comunidad, EESS y otros.
acciones hasta completar la oferta del • Buscar la identificación de la
Paquete de Atención Integral. comunidad. El abordaje de la
 Se concerta el cumplimiento del familia en su hogar realizarlo junto
Plan de Atención elaborado de con el Promotor de Salud.
acuerdo a las necesidades • Emplear metodologías educativas
identificadas. para incorporar temas de
 Se continúa con las acciones Promoción y prevención.
familiares, comunitarias y del
Ciclo Vital de la Familia:
entorno
Familia en formación La nueva familia que aún no tiene hijos.
Familia en expansión La familia que ya tuvo el nacimiento de uno o más
(2)Organización de los Establecimientos hijos, los cuales atraviesan diversas etapas de
crecimiento.
de Salud para la dimensión Familia.- Familia en dispersión La familia en que, por lo menos uno de los hijos ya se
encuentra en condiciones de desarrollar su propia
familia.
La familia debe constituirse en la unidad Familia en contracción La familia que ha visto partir a los hijos y en la cual
nuevamente queda la pareja sola, para afrontar el
básica de intervención, ya que sus proceso de envejecimiento y pérdidas.

miembros “tienen el compromiso de
nutrirse emocional y físicamente PROCESOS PARA LA ATENCIÓN A LA
compartiendo recursos como tiempo, FAMILIA:
espacio y dinero”; unidad donde se debe Momentos para la intervención con
enfocar la atención para mejorar la salud acciones de Promción y Prevención de la
de la población del país. Salud:
La familia está constituida por los En el PROCESO 1: Identificación y
siguientes componentes: Captación de la Familia
 Miembros Individuales: las personas • Planificación.
que lo constituyen requieren que sus • Sectorización.
necesidades de salud sean abordadas

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• Identificación (criterios de riesgo). • Permanente interacción de la
• Priorización poblacional (sectores, programación de la oferta de CES con
OSB) las familias, acordando fechas de
visitas y acciones.
En el PROCESO 2: Llenado de la ficha • Evaluación de avances de la
Familiar programación de CES.
• Registro permanente en la
El llenado puede realizarse en el domicilio,
Programación de CES.
en la agrupación familiar o en servicio.
En el PROCESO 6: Seguimiento,
Sub-Procesos más importantes:
monitoreo y acompañamiento de
• Convocatoria para el llenado de la Familias hasta que alcanzan criterios
ficha familiar. preestablecidos para una familia saludable
• Visita domiciliaria.
En el PROCESO 3: Diagnóstico Básico • Evaluación de avances en la oferta de
de Necesidades de Salud identificadas los CES para verificar si se ajusta a la
en la ficha familiar, de manera conjunta. programación de CES.
Sub-Procesos más importantes: • Visita a las familias que no están
siguiendo con los CES programados
• Revisión de datos de la ficha familiar • Evaluar adquisición de hábitos
• Tipificación de los riesgos saludables de acuerdo a la
• Necesidades de salud identificadas: programación de CES.
o Individuales • Evaluación de criterios para ser una
o Del grupo familiar
o De la vivienda y el entorno
• Organización comunitaria Comité de Salud y/o ACS u
:
• Priorización de las necesidades otros.
• Plan de Vigilancia Comunal Variables de Vigilancia .
:
• Censo Comunal Acceso a los EESS.
:
En el PROCESO 4: Formulación del • Sectorización.
• Organización comunal para la vigilancia y movilización
:
Plan de Atención Familiar con los COMUNIDAD
• Medios de comunicación
LOCAL
Cuidados Esenciales de Salud (CES) en • Medios de transporte
• Vías de comunicación
función a las necesidades identificadas • Equipamiento para la movilización
• Referencia y contrarreferencia
• Organización y participación en espacios de
La periodicidad dependerá de los riesgos concertación

individuales y del grupo familiar. familia
Sub-Procesos más importantes: saludable

• Revisión de las necesidades de salud (3)Organización de los Establecimientos
priorizadas. de Salud para la dimensión
• Listado de cuidados esenciales (CES) Comunidades y Entornos saludables:
para cubrir las necesidades
priorizadas Estrategias a trabajar, abordadas a través
• Anotación de los CES en la ficha de Promoción de la Salud:
familiar a. Municipios Saludables
• Programación de la oferta de CES. b. Comunidades Saludables
En el PROCESO 5: Ejecución del Plan • Desarrollo Comunal
de Atención Familiar incorporando el • Concertación Local para la Salud
saneamiento básico, espacios físicos • Trabajo con Agentes Comunales
limpios y estructuralmente adecuados y • Escuelas Promotoras de Salud
redes de apoyo para lograr ámbitos • Sistema de Vigilancia Comunal en
psicosociales sanos y seguros. Salud

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PROCESO DE CONSTRUCCION DE LOS PAQUETES DE
ATENCION INTEGRAL – ETAPA DE VIDA NIÑA(0)

NECESIDADES PERSONA EN SUS CUIDADOS PAQUETE DE
DE SALUD DIFERENTES ATENCION
ETAPAS DE VIDA
ESENCIALES
INTEGRAL

Adecuado Lactancia
estado Niña (o) Materna Consejería
nutricional < 6 meses Exclusiva nutricional

• Salud Ambiental
• Vigilancia y Control de Riesgos

6.2. EL COMPONENTE DE PROVISION
Conjunto articulado de Cuidados Esenciales
(CES) que requiere la persona en una etapa
de vida definida, la familia y la comunidad
para satisfacer sus necesidades de salud.
Serán ofrecidos de manera continua y
permanente por lo que requieren la
organización de un Plan de Atención para su
oferta gradual, a lo largo de un periodo de
tiempo, requiriéndose la adecuada
organización de servicios intra y extramural.
También son llamados Atenciones
Programáticas
Los CES son ofrecidos de forma diversa:
• Auto cuidado
• Cuidados ofrecidos por la familia
• Atenciones de salud, que incluyen
acciones de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación, tanto intra
como extramuralmente.

Los Paquetes de Atención Integral de
Salud:
El Paquete de Atención Integral de Salud
(PAIS), es un conjunto articulado de cuidados
esenciales que requiere la persona para
satisfacer sus necesidades de salud,
brindados por el personal de salud, la propia
persona (autocuidado), familia, los ACS y
otros actores sociales de la comunidad.

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Los PAIS serán ofrecidos de manera continua teniendo en cuenta las prioridades sanitarias
y permanente por lo que requieren la nacionales y regionales.
organización de un Plan de Atención para su
oferta gradual, en un periodo de tiempo, Los paquetes no son estáticos, se irán
siendo necesario la organización de servicios mejorando con el tiempo articulando cada vez,
intra y extramurales. más cuidados esenciales.

El Plan (de cada persona) puede ser Los cuidados que brindan los ACS y otros
desarrollado en la admisión integral y actores sociales pueden considerarse dentro
posteriormente reajustado en el propio del Sistema de Vigilancia Comunal.
proceso de la Atención Integral. Los cuidados esenciales brindados se
correlacionarán directamente con las
Construcción de los Paquetes.-
necesidades que se van a satisfacer:
Los PAIS se construyen a partir de la • acciones de promoción de la salud
identificación de las necesidades de salud de • acciones de prevención de la salud
las personas (en sus diferentes etapas de (identificación e intervención de riesgos).
vida), y de los cuidados esenciales requeridos • atención de daños según protocolo
para satisfacerlas; de la familia y el entorno, • atención de discapacidades según
protocolo

Eje de las Necesidades de Salud
Necesidades de Salud
Programas de
Atención Programa de
Atención Lineamientos
Integral por
Integral a la Técnicos para la
Etapas de la
Familia generación de
Vida
Comunidades y
Entornos
Eje de la Prioridades Sanitarias

Saludables

Problemas de Salud Pública controlados
Estrategias
Prioridades
Sanitarias

Sanitarias Comu- Prioridades
Nacionales Persona ETAPAS DE LA Familia Entorno nacionales y
y
VIDA nidad
regionales
Regionales

Cuidados Cuidados Estándares
Esenciales Esenciales

Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables

Clasificación De Paquetes De Atención ETAPA NIÑO:
Integral De Salud  PAIS del Recién Nacido
1. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR
ETAPAS DE VIDA

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 PAIS del Niño de 29 días
La RM 538-2009/MINSA, de fecha 14 de Agosto del 2009, modifica los grupos objetivos para los Programas
a 11 m 29 días de Atención Integral derogando la RM729-2003-SA/DM.
 PAIS del Niño de 1 a 4
Nº CICLO DE VIDA DESDE HASTA
años
 PAIS del Niño de 5 a 9 1 NIÑA/O 0 días 11 años, 11 meses y 29 días
años
2 ADOLESCENTE 12 años 17 años, 11 meses, 29 días
ETAPA ADOLESCENTE
3 JOVEN 18 años 29 años, 11 meses, 29 días
 PAIS del Adolescente de
10 a 14 años 4 ADULTA/O 30 años 59 años, 11 meses, 29 días
 PAIS del Adolescente de
15 a 19 años 5 ADULTA/O MAYOR 60 años A más

ETAPA ADULTO contenidos y actitudes para aplicar el
 PAIS del Adulto Varón MAIS, incluyendo sus especificidades
 PAIS del Adulto Mujer locales.
ETAPA ADULTO MAYOR El programa de incentivos debe
organizarse en función de los resultados
2. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA obtenidos en
FAMILIA
la aplicación
3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE del MAIS “...el modelo debe ser capaz de
COMUNIDADES SALUDABLES Y producir más y mejor salud,
ENTORNOS SALUDABLES El plan local resolver los problemas
de salud es prioritarios actuales y futuros
Véase el Anexo 01 la de la institución y de los clientes,
y a un menor costo
6.3. EL COMPONENTE DE GESTION por acción realizada…”
herramienta
Comprende los procesos gerenciales que de gestión
brindan un soporte a la provisión y principal para el Establecimiento de Salud
organización de los servicios de salud para el y es el resultado del planeamiento y
logro de resultados sanitarios dentro del programación.
contexto del Modelo de Atención Integral.
(2)Proceso de
Se debe procurar Monitoreo y
realizar una gestión “...el verdadero objetivo del Modelo
no es sólo de integrar la atención,
Evaluación
basada en resultados, para el
por ejemplo ese es, apenas un medio, la finalidad es,
mejorar sustantivamente la calidad Seguimiento e
incorporándolo en los Impacto de la
y cantidad de salud...,
acuerdos de gestión. Aplicación del
Modelo de
(1)Proceso de Planeamiento, Atención Integral de Salud
Programación, Supervisión y Desarrollo
de Recursos Humanos Parte esencial de la gestión es el
seguimiento, monitoreo y evaluación de
La gestión integra los procesos de los procesos y resultados de la Aplicación
planeamiento, programación, supervisión, del MAIS en su respectivo ámbito. Por ello
monitoreo, evaluación y desarrollo de es imprescindible identificar un conjunto
recursos humanos, así pues cada red, de indicadores que faciliten esta tarea.
micro red y establecimiento deberá tener
su propio programa local de desarrollo de A partir de estos indicadores deberá
competencias y perfil de sus RRHH en elaborarse una línea de base que sirva
función a las necesidad operativas que para comparar y medir los avances y
faciliten la apropiación local de los resultados, además que les permitan

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identificar las señales de alarma y ajuste regional y local tienden a ser de
por ello se recomienda: estructura, proceso y resultados. Los
tres niveles pueden utilizar el mismo
Los indicadores deben de elaborarse conjunto de indicadores, pero con
como línea de base y posteriormente distintos niveles de agregación
medirlos para el monitoreo y evaluación. enfoque y orientación.
A considerar: 8. Cada región y establecimiento, en
1. La implementación del MAIS es un función de su situación de salud,
proceso dinámico y progresivo, que capacidad de resolución y avance
envuelve a todo el personal y a las podrá seleccionar indicadores
distintas instancias de gestión. adicionales específicos.
ESTRATEGIAS PARA SU DESARROLLO:
2. Implica cambios en los contenidos de
la oferta, su organización, los roles, Utilizar las herramientas y estrategias que
las prácticas, procesos, tareas y forman parte de las políticas sectoriales:
rutinas de atención,
subsecuentemente, cambios en la  Descentralización.- que demanda gestión
gestión y asignación de recursos. ante los gobiernos locales, regionales y
niveles descentralizados amparados en la
3. Implica modificar los desempeños y transferencia de funciones y
roles del personal, nuevas prácticas responsabilidades desde el nivel central.
que requieren nuevas destrezas y
conocimientos.  Acuerdos de Gestión.- donde se fijan
metas concertadas entre el nivel nacional,
4. Debe orientarse no sólo en obtener regional y los niveles descentralizados
los resultados, sino también qué orientados al logro de resultados sanitarios.
cambiar y cómo hacerlo.
 Sistema de Gestión de la Calidad.- que
5. Se recomienda un esquema de reconoce el derecho a la salud y en el
monitoreo y evaluación simple, principio de “salud para todos” que
adaptado y acoplado a los actuales demanda calidad –y no sólo cantidad- en la
sistemas de información como por oferta de servicios.
ejemplo el MATRIX MAIS (Anexo 04).
 Funciones Esenciales de Salud Pública.-
6. La aplicación del modelo tiene al describe procesos y actividades que
menos dos necesidades de monitoreo constituyen condiciones básicas para el
y evaluación, la primera, relacionada desarrollo integral de la salud y el logro de
con cuáles son los avances en la bienestar, orientando la organización y la
adecuación de la infraestructura, participación de los diversos actores para el
organización y procesos que dan logro de los objetivos y metas sanitarias de
soporte a la entrega de las atenciones manera conjunta.
integrales del modelo (indicadores de
estructura, proceso) y la segunda, - FESP 1: Monitoreo y análisis de la
relacionada con los resultados de las situación de salud de la población.
acciones en la salud de la población
- FESP 2: Vigilancia de la salud pública,
(Indicadores de resultado, impacto,
investigación y control de riesgos y daños
logros, tanto de corto como de
en salud pública.
mediano y largo plazo).
- FESP 3: Promoción de la salud.
7. El conjunto mínimo de indicadores
que determine el nivel nacional tiende - FESP 4: Participación social y refuerzo
a ser de resultados, mientras que los del poder de los ciudadanos en salud.
indicadores propuestos a nivel

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- FESP 5: Desarrollo de políticas y planes - FESP 10: Investigación, desarrollo e
que apoyen los esfuerzos individuales y implementación de soluciones
colectivos en salud pública y contribuya a innovadoras en salud pública.
la rectoría sanitaria nacional y local.
- FESP 11: Reducción del impacto de las
- FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad emergencias y desastres en salud
institucional de regulación y fiscalización (incluye prevención, mitigación,
en materia de salud pública. preparación, respuesta y rehabilitación
ante desastres).
- FESP 7: Evaluación y promoción del
acceso equitativo de la población a los  Participación Social en Salud.- basada
servicios de salud necesarios. en la experiencia sobre participación
ciudadana en las Comunidades Locales de
- FESP 8: Desarrollo de recursos humanos Administración de Salud y ahora, con rango
y capacitación en salud pública. de Ley, con los Órganos de Cogestión.
- FESP 9: Garantía y mejoramiento de la
calidad de los servicios de salud Véase el Anexo 02.
individual y colectiva.

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de instrumento Variables a Monitorear y Evaluar Usos
La aplicación de: Identifica velocidad de los
1. Los Lineamientos de política atención primaria. avances, coherencia con
MONITOREO DEL 2. Lineamiento de políticas sectoriales y los principios, debilidades
PROCESO DE regionales. en el proceso de
IMPLEMENTACIÓN 3. Los objetivos estratégicos y prioridades del implementación,
MINSA y de la región necesidades de ajuste y
4. Los cambios en la infraestructura organización, apoyo en los distintos
prácticas, oferta y paquete de atenciones del niveles de la institución.
Modelo de atención integral, tales como la
aplicación de la atención por ciclos de vida, la
integración de la atención del individuo, la
familia y la comunidad en un marco de
intersectorialidad., la calidad de la atención
Indicadores para el En este caso lo que se mide y evalúa es la ganancia en Su interés se centra en
Monitoreo y salud y bienestar de las personas, de la familia y de su monitorear y evaluar los
Evaluación del comunidad. Se compara la línea basal con los valores avances y resultados en
Impacto en la salud obtenidos al final de un periodo dado(Situación inicial función de los fines
del modelo sobre la con situación deseada) deseados.
salud de la Ganancias en salud
población. atribuibles al modelo

6.4. EL COMPONENTE DE
FINANCIAMIENTO
- Ficha Familiar
Viabiliza la obtención de los recursos - Historias Clínicas por Etapas de Vida
necesarios para el logro de los resultados - Formatos de registro y seguimiento
sanitarios.
A. FICHA FAMILIAR:
Los Cuidados Esenciales pueden tener
financiamiento público total o parcial de La ficha familiar es la aprobada por RM N°
acuerdo a la fuente de financiamiento y tipo 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Región
de usuario (SIS, gobiernos regionales, puede agregar otros aspectos que consideren
recursos directamente recaudados). Su oferta de importancia para la calificación del riesgo
a través de los EEESS implica financiamiento familiar, identificación de problemas
público, por lo menos parcial, de los recursos prevalentes y seguimiento de familias.
humanos e infraestructura para la atención,
sean estas actividades de promoción, En el momento de la apertura de la Ficha
prevención, recuperación y/o rehabilitación. Familiar es útil consignar el Organigrama
familiar o Familiograma y aplicar la ficha
7. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y socioeconómica del Seguro Integral de Salud
SEGUIMIENTO.- por la posibilidad de captar afiliados.

Los documentos que registran la atención y el Adicionalmente, en base a la información
seguimiento de las personas y la familia a través recogida, deberá elaborarse el Plan de
de los servicios de salud y la comunidad, Atención Integral a la Familia.
contribuyen de manera directa a mejorar la
calidad de atención garantizando especialmente B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE
la continuidad en la atención de la población, así VIDA
como contribuyen a optimizar la gestión de los
establecimientos de salud, proteger los intereses La Historia Clínica por etapa de vida es la
legales del paciente y del personal de salud. aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin
embargo, cada Región puede agregar otros
Los Instrumentos esenciales se consideran: aspectos de importancia para la calificación

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

del riesgo personal, identificación de - FORMATOS DE REGISTRO Y
problemas prevalentes y seguimiento. SEGUIMIENTO
Adicionalmente, deberá elaborarse el Plan de El seguimiento individual por persona se
Atención Integral para cada persona, realiza por etapa de vida tomando como
consignando la fecha para la siguiente cita. referencia el formato de Registro de
Seguimiento del Manual de Procedimientos de
Los formularios de registro para la Atención
Admisión Integral en Establecimientos del
Integral de Enfermedades Prevalentes de la
Primer Nivel de Atención aprobado por RM
Infancia (AIEPI) en menores de 5 años y el
423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento
formulario del Sistema Informático Perinatal
a Familias de la RM N° 776-2004-MINSA. Sin
pueden agregarse a la Historia Clínica.
embargo, cada Región puede agregar otros
La Historia Clínica Integral del Adolescente aspectos que consideren de importancia para
puede contener los siguientes datos: el seguimiento de problemas prevalentes y de
los cuidados esenciales.
I. Datos de Identificación del establecimiento y
N° de Ficha familiar. Para el seguimiento de la atención integral en
II. Datos de filiación. familia y comunidad se considerará lo
III. Antecedentes personales: siguiente:
 Inmunizaciones • Croquis de la comunidad y de los sectores
 Patológicos • Población de la comunidad y por sectores: por
IV. Antecedentes patológicos familiares. edad, grupos etáreos y sexo
V. Antecedentes Sociales: Con quién vive, uso • Listado y seguimiento de agentes comunales.
de tiempo libre, sistema de protección de • Organizaciones comunales
salud, rendimiento escolar, condición laboral • Centros educativos
o no. • Instituciones que prestan apoyo en salud y
desarrollo social
VI. Evaluación nutricional: Peso, talla, IMC,
número y tipo de comidas al día. • Problemas priorizados del plan local de salud.
• Registro y seguimiento de familias de la
VII.Vida sexual y reproductiva: Menarquia, RS, comunidad (por lo menos de las familias en
Nº de parejas, embarazos parto, aborto, ITS. riesgo)
VIII. Evaluación de habilidades psicosociales. • Registro de avance de la Comunidades
IX. Consulta saludables.
• Registro del monitoreo de la vigilancia
a. Anamnesis
comunal oportuna
b. Funciones vitales
c. Examen físico: Signos vitales, • Evaluación del avance comunal: mapeo de
desarrollo sexual según Tanner riesgos
d. Exámenes de apoyo diagnóstico
e. Examen odontoestomatológico
f. Diagnóstico.
g. Tratamiento.
h. Plan de intervención.
i. Referencia.
C.

__________________________________________________________________________________________________________________

8. BIBLIOGRAFIA

• La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud , MINSA 2003

• Modelo de Atención de Salud. Red de Servicios de Salud II Cajamarca. Octubre 2003
• Programa de Salud Básica para Todos. Hacia una Atención Integral. Lima: MINSA. 1995.
• Modelo de Atención en Salud. Lima: APRISABAC MINSA, 1999.
• Proyecto Salud y Nutrición Básica. Informe Final. Lima: MINSA, 2001.
• Influencia de la familia en la salud infantil. Schor, E. Clínicas Ped. N.A. Vol. I. 1995.
• Lineamientos de políticas de Promoción de la Salud. MINSA-DGSP-DEPROMS Documento de
Trabajo. Lima: MINSA, 2005.
• Manual de Procedimientos de Admisión Integral en establecimientos del primer nivel de
atención. MINSA, Enero 2001
• Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y
Privado. MINSA. Julio 2004
• Family and Health, Documento CE 132/14 OPS, Setiembre 2003
• Modelo de Atención Integral de AYACUCHO, 2004
• Modelo de Atención Integral de Cajamarca, 2004
• Modelo de Atención Integral de La libertad, Paquetes, Junio-2004
• Programa de Municipios y Comunidades Saludables, MINSA 2005.
• Programa de Promoción de la Salud en Instituciones Educativas, MINSA 2005.
• Programa de Familias y Viviendas Saludables, MINSA 2006.
• Decreto Supremo Nº – 077-2006-PCM, que establece las disposiciones relativas al proceso de
transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y
Distritales.
• Resolución Ministerial Nº 1024-2006/Minsa (28.12.06), que establece oficialmente el concepto de
Atención Primaria de la Salud.
• RM Nº 366-2007/MINSA, Aprueba el Documento Técnico “Desarrollo de la Función Salud en los
Gobiernos Locales” (04.05.07).
• RM 589-2007/Minsa, que aprueba el Plan Nacional Concertado Regional de Salud, 20 de Julio del
2007.
• RM 478-2009/Minsa, que aprueba la NT N° 081-Minsa/DGSP-V.01. “Norma Técnica de Salud de los
Equipos de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas” en reemplazo de la RM
437-2005/Minsa que aprobó la NT “Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas”.
• RM 538-2009/Minsa, que modifican la RM 729-2003-SA/DM en cuanto a la clasificación de los Grupos
Objetivo para los Programas de Atención Integral.
• RM 587-2009/Minsa, que crea la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar en reemplazo de la
ESN Médico de Familia (RM377-2008/Minsa).

ANEXO 01

CLASIFICACIÓN DE PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

1. POR ETAPAS DE VIDA
2. FAMILIA
3. COMUNIDAD Y ENTORNOS SALUDABLES

1. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA
ETAPA NIÑO:
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO
1. Atención del recién nacido según Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
2. Inmunizaciones con BCG /HVB,
3. Temas Educativos a los padres
- Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI
4. Visita Domiciliaria
- Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario
- Niños nacidos en su domicilio
- Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr)
- Recién Nacidos con Malformaciones congénita
- Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis
- Otros de acuerdo a región
5. Atención a daños prevalentes según protocolo:
- Asfixia al nacer
- Sepsis neonatal
- Prematuridad
- Otras según área o región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 Días A 11 MESES 29 Días
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional
2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente
4. Tema Educativo a los padres
- Vacunas (no acudió a su cita)
- Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
- Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, desnutrición)
- Otros de acuerdo de cada Región
6. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:
- Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
- Otras según área o región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 AÑO A 4 AÑOS

NIÑOS 1 AÑO
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: Sarampión, rubéola y parotiditis (SPR). Antiamarílica según área o región
4. Tema Educativo a los padres
- Higiene Bucal
- Cuidados del medio ambiente
5. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización opcional (según criterio de riesgo)
- Vacunas (no acudió a su cita)
- Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
- Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, Disentéricas, desnutrición )
- Otros de acuerdo a región

7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:
- Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
- Caries dental
- Otros depende de cada región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 AÑOS A 9 AÑOS
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Tema educativo:
- Alimentación y Nutrición saludable
- Prevención de accidentes
- Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia
- Prevención de enfermedades prevalentes del niño
- Prevención del maltrato infantil o comunicación con los hijos
- Salud Bucal
- Cuidados del medio ambiente
3. Visita Domiciliaria :
- A niños con problemas de salud
- Niños que no acuden a control de crecimiento y desarrollo
4. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización (según criterio de riesgo)
5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según protocolo:
- IRA
- EDA
- Malnutrición.
- SOBA-Asma.
- Caries dental.
- Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADOLESCENTE
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS
1. Atención de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)
- evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades
- evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva
- evaluación del desarrollo sexual según Tanner
2. Tema educativos
- Deberes y derechos de los adolescentes
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y
Comunicación.
- Importancia de la Higiene General, genital y bucal.
3. Visita domiciliaria (que no acude a)
- Tratamiento de algún daño prevalente transmisible
- Vacunas
4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutrición: Riesgo a desnutrición y riesgo a sobrepeso
- Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros.
- Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
5. Consejería Integral :
- Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad
- Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad.
- Nutrición, Salud bucal, etc.
6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos y según región
- Faringitis aguda, asma
- Malnutrición y envenenamiento
- Caries, enfermedades de las encías y otros de la cavidad bucal.
- Otros según área o región.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS
1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Incluye:
- evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)
- evaluación del desarrollo psicosocial
- examen bucal y detección de placa bacteriana
- evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva
2. Inmunizaciones : Aplicación de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR
3. Tema educativos
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y

Comunicación.
- Sexualidad y Paternidad responsable
- Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo de conflictos.
- Vacuna
5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso
- Problemas psicosociales Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, drogas.
- Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
6. Consejería integral:
- Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y puerperio; ITS, VIH/SIDA
- Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima. Asertividad. Toma de decisiones y comunicación.
- Alimentación y Nutrición saludable, Salud bucal, etc.
7. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos:
- ETS.
- Faringitis Aguda, Asma
- Malnutrición y Trastornos del comportamiento: Anorexia, Bulimia
- Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresión.
- Atención o referencia de problemas odontológicos
- Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADULTO
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
1. Evaluación general de Adulto Varón:
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, cardiovasculares y lesiones por causas
externas.
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda para el área o
región.
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.
- Identificación de problemas odontológicos.
2. Consejería:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS)
- Nutrición
- Maltrato y violencia
3. Atención preventiva
- Salud Sexual y reproductiva
- Inmunización antiamarílica según prioridad regional
- Vacuna antiamarílica según prioridad regional
5. Tema educativo
- Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene)
- Derechos y deberes en salud
- Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores)
6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER
1. Evaluación general de Adulto Mujer:
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: cánceres priorizados (mama y cervix), diabetes,
hipertensión, malnutrición, osteoporosis.
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda.
- Identificación de factores de riesgo en salud mental.
2. Consejería:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS, climaterio)
- Nutrición, salud bucal, etc
- Maltrato y violencia
- Inmunización antitetánica. Inmunización antiamarílica según prioridad regional
- Planificación Familiar
4. Tema educativo

- Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores)
- Vacuna antiamarílica según prioridad regional
- Vacuna antitetánica
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros

ETAPA ADULTO MAYOR

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
1. Evaluación integral del adulto mayor:
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, hipertensión, diabetes, dislipidemias,
depresión, osteoartritis y demencia
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda.
- Identificación de síndromes y principales problemas geriátricos (deprivación visual, auditiva, malnutrición, Incontinencia
urinaria, caídas),
- Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato)
- Determinar funcionalidad
2. Tema educativo (informar y educar en)
- Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre)
- Vacunación antiamarílica según prioridad regional
4. Visita domiciliaria
- Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud
- Cuando no acude a tratamiento de daño prevalerte transmisible
- Cuando no acude a vacunación antiamarílica según prioridad regional
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros

GESTANTE Y EL NIÑO POR NACER

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE EL NIÑO POR NACER
1. Atención Prenatal:
- Vigilancia nutricional
- Administración de suplementos de: hierro, ácido fólico.
- Planificación del Parto: Plan de Parto.
- Despistaje de cáncer ginecológico
- Inmunización con DT
- Evaluación del bienestar fetal Ecografía
- Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina.
- Otros exámenes según patologías o complicaciones
- Examen bucal, detección y eliminación de placa bacteriana
2. Consejería Nutricional
3. Consejería en salud reproductiva -PF
4. Detección y eliminación de placa bacteriana
5. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo ( incluye cesárea)
- Incluye monitoreo clínico fetal
6. Atención del puerperio según protocolo:
- Administración de Hierro y Vitamina A
- Entrega de método anticonceptivo si lo solicita
7. Paquete educativo:
- Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio
- Higiene personal e higiene bucal
- Actividad física
- Lactancia Materna
- Cuidados del Recién Nacido

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