Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas

1. UCA MI
Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas.
Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica de
Atención Médica Integral (UCAMI).

4. Prevalencia de Problemas o Enfermedades
Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006.
Encuesta Nacional de Salud 2006. INE
(www.ine.es).

5. Gestión de enfermedades crónicas
•.
NIVEL 3 (1% ‐5%)
Gestión intensiva de casos
Asistencia especializada:
facultativo coordinado con el
Gestión gestor de cuidados o de casos,
intensiva de “eCare”
casos
NIVEL 2 (20%‐30%)
Gestión asistida de casos o
Gestión asistida de cuidados: enfermero/a,
cuidados o casos farmacéutico, gestor privado
con facultativo, “eCare”
NIVEL 1 (65%‐80%)
Asistencia por el Equipo de
Atención primaria con apoyo Atención Primaria, así como
a autocuidados educación para los
autocuidados.

6. AÑO 2002

7. DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
POLYPATHOLOGICAL PATIENTS
FRAGILIDAD CLÍNICA
1. Enfermedades que no tienen cura.
2. Enfermedades con deterioro
progresivo.
3. Disminución gradual de la
autonomía.
4. Riesgos de sufrir patologías
No dos procesos sino interrelacionadas.
fragilidad por la
enfermedad 5. Importantes repercusiones
económicas y sociales.

8. Comorbilidad = Enfermedad
PRINCIPALES
COMORBILIDADES:
Concepto vertical
• Insuficiencia cardíaca: hipertensión,
Entendemos por comorbilidad la diabetes, coronariopatía, anemia,
presencia de cualquier patología enfermedad respiratoria crónica,
depresión.
generalmente crónica que
• Enfermedades respiratorias
modula el pronóstico, la crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida
recuperación, la respuesta al de peso, sarcopenia, osteoporosis,
tratamiento, incluso las depresión.
decisiones clínicas diagnóstico- • Insuficiencia renal crónica: diabetes,
hipertensión, coronariopatía,
terapéuticas de una entidad
ateromatosis acelerada, anemia,
nosológica principal. depresión.
• Enfermedad cerebrovascular:
hipertensión, diabetes, arritmias
cardíacas.
• Demencia: hipertensión, diabetes,
insuficiencia cardíaca, sarcopenia.

9. Pluripatología /
Polypathological = Enfermo
• dos o más enfermedades crónicas que
conllevan la aparición de reagudizaciones y
• patologías interrelacionadas que
condicionan una especial fragilidad clínica
que grava al paciente con un
• deterioro progresivo, y una disminución
gradual de su autonomía y capacidad
funcional, generando una frecuente
• demanda de atención a diferentes niveles
asistenciales (Atención Primaria, Atención
Especializada, servicios sociales)
Concepto Transversal

10. PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
POLYPATHOLOGICAL PATIENTS
DEFINICIÓN:
Identificar pacientes en el vértice de la
pirámide de riesgo con características y
necesidades asistenciales comunes.
• No considerar factores de riesgo sino el
daño en el órgano diana y la limitación
funcional.
• Agrupar las enfermedades en categorías
clínicas considerando nuestra organización
asistencial.

11. PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
POLYPATHOLOGICAL PATIENTS

16. 16

17. 17

18. • 36 Hospitales
• 12 comunidades
autónomas.
• N= 1.638 pacientes
(53% varones)
• Edad media 77,9±9

19. COHORTE DE
DERIVACIÓN
CONCLUSIONES
ARRANQUE E
INCLUSIÓN
COHORTE DE
VALIDACIÓN
6 MESES 12 MESES 3 MESES 3M
DURACIÓN TOTAL=24 MESES

20. CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN
1.000
800
- Media= 2.7±0.8
Frecuencia
600
- ≥3 Cat= 49.5%
400 824
565
200
185
7 1
50
0
2 3 4 5 6 7
100
90 Cardiológicas= 77.5%
80 78
70 Pulmonares= 45.6%
60
45,6
50 38,2 Neurológicas=38.2%
40 32,2
25,6 25,2
IRC-autoinmunes=32.2%
30
20 16,6
10
0
A
G
C
B
F
H
E

21. OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5
- Endocr=1.17±1
- Neurol=0.46±0.75
- Digest=0.3±0.28
-HTA: 71.7%
Frecuencia de las categorías no definitorias
-Arritmias: 36.9%
2500 2263 -Diabetes SRV: 29.3%
2000
1500
1495
-Dislipemias: 29%
1000
-S. depresivo: 11%
431 524
500 331 280 339
0
-H.prostática: 10.4%
Neufrourológias
Cardiovasculares
Neuropsiquiátricas
Neumológicas
Miscelánea
Digestivas
metabólicas
Endocrino-
-Ulcus péptico: 7.5%
-Osteoporosis: 7%

22. FACTORES DE RIESGO VASCULAR PATOLOGÍA CARDIO-VASCULAR
100 100
90 HTA 90
80 80 C.isquémica
Obesidad
Insuf.card. + C.Isq.
70 70
19,5 Insuf.cardíaca
60 D.M. con afectación
60 Enf.cererbovasc.
visceral
50 Arteriopat.perif.
D.M. sin afectación 50
21
40
71,8 70,5
16,6 40
30 Dislipemia
30
20
29 28,9
Tabaquismo 20 36,7
10 25,8
6,1 10
0 13,1
0
ia
A
d
o
es
da
m
T
m
t
H
is
be
e
si
qu
lip
be
ia
a
is
D
O
ab
D
T

23. TRATAMIENTO: HTA
DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS
7%
Disnea grado ≥ III NYHA: 47’6 % 24%
Sin tto.
Oxigenoterapia domiciliaria: 22 % 1 fármaco
HbA1C: 7’20 ± 1’67 % 2 ó más
fármacos
69%
Creatinina: 1’34 ± 0’9 mg/dl
TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: Antiagregación y
anticoagulación (cardiopatía
Hipolipemiantes en Insuficiencia cardíaca isquémica + ictus + arteriopatía
Diabetes periférica)
Ninguno
28%
41% IECA/ARA-2 20% 16%
Antiagr. (1)
+ Betabloq.
Hipolipe- + Diuréticos
miantes Antiagr.
Tto. no 7%
(>=2)
Sin intensivo
59% Antiagr.+Ant
fármacos 8%
72% icoag.
Anticoag.
49%

24. Número de pacientes finalizados:
Número de pacientes finalizados:
1.525 (93.44%)
CARACTERÍSTICAS ODDS RATIO (IC) / P ÍNDICE
PROFUND
Demográficas
≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3
Variables clínicas
Neoplasia activa 3.36 (1.9-5.8) / <.0001 6
Demencia 1.89 (1.1-3.1) /.019
3
Clase Funcional III-IV de y/o MRC 2.04 (1.4-2.9) /<.0001
3
Delirium en el último ingreso 2.1 (1.5-4.9) / .001
3
Parámetros analíticos (sangre-plasma)
Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3
Variables cognitivas-funcionales-
sociofamiliares 2.6 (1.38-3.4) /<.0001 4
Índice de Barthel <60
Cuidador diferente al cónyuge 1.51 (1.02-2.2) / .038
2
Variable asistencial
≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 1.9 (1.07-3.29) / .028 3
meses
PUNTUACIÓN TOTAL DEL ÍNDICE=9 0-20 puntos
24

25. PODER DISCRIMINATIVO
MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN /
VALIDACIÓN
• 0‐2 Puntos: 12.1% 14.6%
• 3‐6 Puntos: 21.5% 31.5%
• 7‐10 Puntos: 45% 50%
• 10 ó máss: 68% 61.3%
25

26. • Precisión:
• Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación).
• Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación y 0.7 [0.67-0.74]

27. Características del modelo
asistencial.
Centrado en Atención Primaria
Equipos de salud multidisciplinarios.

28. Características del modelo asistencial.
Centrado en Atención Primaria
Equipos de salud multidisciplinarios.
Incorpora herramientas de valoración
geriátrica.
Papel central de los cuidados y la persona
cuidadora.
Modelo de Atención Compartida.
Liderazgo alianza médicos de
familia internista

29. MÉDICO DE
FAMILIA
PRIMARIA
HOSPITAL
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
INTERNISTA
UCA MI
Protagonismo de la alianza de internista y médico de familia
en la gestión de enfermedades crónicas.

30. 30

31. 31

32. 32

33. IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN
ATENCIÓN PRIMARIA

34. 34

35. LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA
INTEGRAL
UCA:Continuidad Asistencial
MI
UCA MI:Medicina Interna
MI:Medicina Integral
Adaptar la organización al enfermo potenciando la
atención integral y continuidad asistencial

36. 1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL.
SECTORIZACIÓN.
Internista de referencia
► Internista
responsable
cartera de Servicio
► 26 ZBS(100 %)
► 25.000 habitantes/
internista
► Población 550.502
UCA MI

37. 2. Adaptar la organización al
paciente.
► Unidad de Pacientes
Pluripatológicos: UNIDAD DE PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS
Unidad de día (Consulta alta Estándares y Recomendaciones
resolución - hospital de día) +
Camas.
Soporte domiciliario.
Consultoría intrahospitalaria.
UCAMI – UCA - UPP
► Simultanear diariamente
Cama/Unidad de día
Potenciar la continuidad en
la relación médico-paciente

38. 3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE
INFORMACIÓN.
Identificación del paciente pluripatológico.
Módulo de proceso. Valoración integral.
Sistemas de alertas ante eventos relevantes
Integración Hospital y Atención Primaria

39. 4. Incorporación de nuevas herramientas
y nuevos roles en los cuidados.
Planes de cuidados estandarizados y personalizados
para el paciente y la persona cuidadora.
Informe de continuidad asistencial.
Roles de enfermera referente, enfermera
colaboradora y enfermera de enlace.
Gestión compartida en equipos multidiciplinarios.
DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
00078.-Manejo inefectivo del régimen 00062.-Riesgo de cansancio en el desempeño del rol
terapéutico de cuidador/a
00069.-Afrontamiento inefectivo 00061.-Cansancio en el desempeño del rol de
(individual) cuidador/a
00092.-Intolerancia a la actividad 00074.-Afrontamiento familiar comprometido
00102.-Déficit de autocuidados 00060.-Interrupción de los procesos familiares
00047.-Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea

40. 5. Integración de los sistemas de información y
herramientas básicas de telemedicina.
Identificación del paciente pluripatológico.
Módulo de proceso. Valoración integral.
Sistemas de alertas ante eventos relevantes
Integración EstacióClínica –Diraya.

41. Modelo UCAMI de Continuidad:
Trabajo en red.
Equipo de
Hospital de Día. Equipo Soporte
Consultores Domiciliario
Unidad de Día
Unidad de
Consulta alta Estabilización
resolución Clínica
Consultoría Hospitalización
Centro de Salud de Agudos
Hospitalización de
Cuidados Paliativos

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. IMPACTO PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL
PATIENTS
► ¿Estamos modificando la historia natural de la
enfermedad?
► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona?
► ¿Reducimos días de ingreso?
Caracterizar la población. Definición – Estudios
descriptivos
Conocer su historia natural. Estudio PROFUND
Evaluar intervenciones Proyecto IMPACTO

50. Internista de referencia
Consultas
Hospital PAC
Medico
Atención
Enfermera
primaria
hospitalaria
Paciente
Cuidador
Domicilio
Enfermera hospitalaria/
Comunitaria de enlace
Cuidados
Trabajador social

51. El Modelo de Atención a Enfermedades
Crónicas.
2. Sistemas de salud.
Organización Sanitaria
1. Comunidad, 3. Apoyo en
recursos y políticas autocuidado 6. Sistemas de
4. Diseño 5. Apoyo información
del en la toma clínica
sistema de de
prestación decisiones
Interacciones Equipo práctico,
Paciente informado preparado y
y activado productivas
proactivo
Resultados clínicos y funcionales
Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel

52. Cuidados
profesionales • El 80% de los síntomas pueden ser
20%
autodiagnosticados y autotratados sin
ayuda profesional.
• Los pacientes son los auténticos
Autocuidados proveedores de cuidados médicos para
80% sí mismos y sus familias.
PACIENTE INFORMADO Y
ACTIVADO

53. Página Personal de Salud
Entorno seguro
BDU
Educación y herramientas de
autocuidados.
Diraya
Acceso a historia de salud.
Correo seguro con profesionales Receta XXI
sanitarios.
Salud Responde
Acceso a servicios sanitarios y sociales.
Prescripción electrónica. Escuela de pacientes
Redes sociales entre pacientes,
cuidadores y profesionales
Integración de Autocuidados Redes de profesionales
registros
Inmersión del SSPA en la WEB 2.0

54. 54