IDSA guidelines review

1. OLATZ AZCUNE ECHEVERRIA
R5 Medicina Intensiva
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:
CANDIDIASIS
IDSA 2016

2. INTRODUCCIÓN
Las infecciones invasivas debidas a Candida spp son causa de morbi-mortalidad reconocida en
ambientes relacionados con el cuidado sanitario, con 47% de mortalidad atribuible.
Más del 90% de las infecciones invasivas por Candida son causadas por 5 especies:
C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei.
En el ambiente hospitalario, son la 3ª - 4ª causa de bacteriemia y el tiempo de inicio de la
terapia (adecuada) y el control del foco son definitorios de la posterior evolución de la
enfermedad.
La elección del fármaco dependerá de la especie (sensibilidad), de la localización de la
infección y de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas.

3. CANDIDEMIA
CANDIDIASIS CRÓNICA DISEMINADA
SOSPECHA DE CI EN NO NEUTROPÉNICO
CANDIDIASIS INTRAABDOMINAL
ENDOCARDITIS/DISPOSITIVOS CARDÍACOS
INFECCIONES URINARIAS
PREVENCIÓN
AISLAMIENTO EN MUESTRA RESPIRATORIA
TROMBOFLEBITIS
INFECCIÓN OSTEOARTICULAR
ENDOFTALMITIS
SNC

4. C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. tropicalis C.krusei Criptococo Aspergillus Zigomicetos
ANFOTERICINA + + + + + + + +
FLUCONAZOL + + - -/+ - + - -
VORICONAZOL + + + + + + + -
CASPOFUNGINA + +/- + + + - + -
MICAFUNGINA + + + + + - + -
ANIDULAFUNGINA + + + + + - + -
FÁRMACO DOSIS
Anfotericina B 3-5 mg/kg/24h
Fluconazol Dosis de carga 800 mg, seguido de 400 mg/dia
Voriconazol 400 mg/12 h dos dosis, seguido de 200 mg/12h
Caspofungina Dosis de carga 70 mg, seguido de 50 mg/24h
Micafungina 100 mg/24h
Anidulafungina Dosis de carga 200 mg, seguido de 100 mg/24h

5. PACIENTES NO NEUTROPÉNICOS
- Equinocandinas (Anidulafungina, caspofungina, micafungina) (F-A)
- Fluconazol, como alternativa en pacientes que no estén graves
y que no se sospeche infección por C. glabrata o C. krusei (F-A)
- Anfotericina B liposomal como alternativa si hay resistencias (F-A)
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
- Equinocandinas (F-M)
- Anfotericina B liposomal como alternativa (más toxicidad) (F-M)
- Fluconazol, restringido a pacientes no graves y que no hayan tenido exposición previa a azoles (D-B)
- Voriconazol si necesitamos ampliar cobertura a hongos filamentosos (D-B)
1. CANDIDEMIA
Hemocultivos (-)
Sensible a fluconazol
Estabilidad
Fluconazol (5-7 días) (F-M)
Si C. glabrata o C. parapsilosis
- Antifungigrama
- Sensibilidad a equinocandinas
RETIRAR CVC
FONDO DE OJO
S
T
E
P

6. C. glabrata fluconazol 800 mg/24h o voriconazol 3-4 mg/kg/12h
C. krusei voriconazol (no fluconazol)
C. glabrata y C. krusei de elección equinocandinas.
*C. glabrata puede presentar resistencias cruzadas entre fluconazol y voriconazol, aunque está aprobado su uso.
*C. krusei es resistente a fluconazol, sensible a voriconazol y equinocandinas; CMI altas para anfotericina B
(aumentar dosis a 5 mg/kg)
Sospechar resistencias a equinocandinas en pacientes que reciben este tratamiento como profilaxis o terapeutico
y se aísla C. glabrata  Tratar con anfotericina B hasta tener antibiograma
S
T
E
P

7. - De elección anfotericina B, o equinocandinas durante varias semanas, seguido de fluconazol (si no hay
resistencias) (F-B)
- Continuar tratamiento hasta la resolución de las lesiones (F-B)
- Si es necesario, se puede administrar quimioterapia, continuando con el tratamiento antifúngico. (F-B)
2. CANDIDIASIS CRÓNICA DISEMINADA (HEPATOESPLÉNICO)
- Si hay factores de riesgo se administra tratamiento de forma empírica (F-M)
- De elección, equinocandinas (F-M)
- Si el paciente está estable y no está colonizado por hongos resistentes, se puede usar fluconazol (F-M)
- Anfotericina B como última alternativa si hay intolerancia a los otros tratamientos (D-B)
- Si hay mejoría mantener 2 semanas, suspender si no hay cambios en 4-5 días. (F-B)
3. SOSPECHA DE C. INVASIVA EN PACIENTE NO NEUTROPÉNICO

8. - Anfotericina B +/- flucitosina (F-B)
- Equinocandinas a dosis altas, como alternativa (F-B)
- Step-down con fluconazol (F-B)
- Si no es sensible a fluconazol, voriconazol (D-B)
 Infección de válvula protésica: tratamiento crónico con fluconazol (F-B)
 Infección de generador (MPS): retirar + 4 semanas de tratamiento (F-B)
 Infección de cable (MPS): retirar + 6 semanas de tratamiento (F-B)
 Infección de asistencias ventriculares: Mientras se mantenga el dispositivo, supresión crónica (F-B)
4. ENDOCARDITIS / DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTABLES
 IQ para recambio valvular + 6 semanas de tratamiento
 Si no es posible IQ, supresión larga con fluconazol
- Factores de riesgo: Cirugía abdominal, dehiscencia de anastomosis, pancreatitis necrótica
- Tratamiento empírico con equinocandinas (F-M)
- Drenaje y limpieza quirúrgica (F-M)
- Duración de tratamiento según respuesta (F-B)
5. CANDIDIASIS INTRAABDOMINAL

10. a. CANDIDURIA ASINTOMÁTICA
Retirada/ Cambio de sonda urinaria (F-B)
El tratamiento NO está indicado si no hay factores de riesgo: Neutropenia, recién nacido de bajo peso,
manipulación urológica (F-B)
* Neutropenia o RNBP: Tratamiento igual que candidemia (F-B)
* Manipulación urológica: Fluconazol vo o anfotericina B varios días pre y post (F-B)
b. CISTITIS
Si gérmen sensible: Fluconazol 2 semanas (F-M)
Si gérmen resistente (+/- asociación anfotericina B intravesical)
* C. glabrata: Anfotericina B o flucitosina (1 semana) (F-B)
* C. krusei: Anfotericina B (1 semana) (F-B)
c. PIELONEFRITIS
Retirar/cambiar nefrostomía o eliminar obstrucción (D-B)
Si gérmen sensible: Fluconazol 2 semanas (F-B)
Si gérmen resistente:
* C. glabrata: Anfotericina B +/- flucitosina (F-B)
* C. krusei: Anfotericina B (F-B)
4. INFECCIONES URINARIAS

13. SITUACIONES ESPECIALES

14. Tx renal: no profilaxis
Tx hepático (alto riesgo): Equinocandinas
Tx pancreatico: fluconazol (todos)
Tx renopancreatico: Equinocandinas
Tx intestinal: fluconazol (todos), equinocandinas (alto riesgo)
Tx pulmonar: AB liposomal nbz, voriconazol (si riesgo)
Tx cardiaco: Azoles (alto riesgo)

17.  Antifúngico de elección si hay sospecha (o confirmada) de CI, equinocandinas
 Fluconazol, reservado para pacientes estables, con especies sensibles y como
step-down
 Anfotericina como alternativa cuando no hay tolerancia a los previos
 Terapias Continuas de Reemplazo Renal: equinocandinas
 Profilaxis en trasplante (según protocolos): fluconazol si tx pancreático o
intestinal, el resto, equinocandinas
CONCLUSIONES

18. MUCHAS GRACIAS