1. Franz Kovy Arteaga Livias
MR2 Enfermedades Infecciosas y Tropicales
HN2M

2. Introducción
 En los pasados 25 años, las infecciones fúngicas
invasoras han emergido como un problema de salud
frecuente, de manera principal en aquellos que sufren
de alguna comorbilidad.
 El numero de pacientes que sufren de estas patologías
se ha triplicado.
 Los pacientes críticos, por su propio estado de
vulnerabilidad, son blanco frecuente de estos
microorganismos.

3. J Intensive Care Med 2010 25: 78

5. Epidemiología
 Esta caracterizada por la variabilidad geográfica y
temporal.
 Tasas de incidencia diferentes y especies emergentes
han ido cambiando en los últimos años.
 Datos europeos estiman una frecuencia de candidiasis
desde 6,7 hasta 54 casos por 1000 admisiones a UCI,
con una tasa de mortalidad de 33,9 hasta 61,8%.
Intensive Care Med. 2008;34:292–9.

6. Candidiasis invasiva
 Candida spp. puede originar un gran número de
entidades clínicas.
 Aproximadamente un tercio de las candidemias que se
diagnostican en un hospital tienen lugar en pacientes
ingresados en las UCIs.
 C. albicans continúa siendo la especie que origina un
mayor número de candidiasis, y es responsable de más
del 50% de todos los episodios.
 Le siguen por orden de frecuencia C. parapsilosis, C.
tropicalis y C. glabrata.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338–343

7. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159–173.

8. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159–173.

9. Med Sci Monit, 2011; 17(11): CR663-668

10. Factores de riesgo
 Candida spp. forma parte de la flora de la piel, las
mucosas, el tracto gastrointestinal y los aparatos
genital y urinario del ser humano.
 Los orígenes más frecuentes son el tracto
gastrointestinal (por translocación bacteriana) y la piel
(en pacientes críticos, el catéter venoso).
 La colonización por Candida en focos no estériles
ocurre en más del 50% de los pacientes ingresados más
de una semana en la UCI, aunque solo el 5% desarrolla
infección.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338–343

12. Diagnóstico
 La candidemia es la entidad clínica mejor estudiada, ya
que el diagnóstico está claramente estandarizado.
 Su presentación es tardía, alrededor de la tercera
semana de estancia en el hospital.
 El diagnóstico de certeza de la candidiasis invasiva no
candidémica es casi imposible en la práctica clínica
diaria.
 Debemos basarnos en algunas herramientas que nos
ayuden a discernir qué paciente tienen una alta
probabilidad de desarrollar una candidiasis invasiva.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338–343

13. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338–343

15. Observing sticky
secretions, hyperaemic
mucosa and whitish
plaques by bronchoscopy
is faster than and may be
as reliable as microbiology
for diagnosing TBFI.

16.  En cuanto a los biomarcadores, el más analizado es el
(1,3)-ß-D-glucano (BG), aunque con resultados no
concluyentes.
 Se han descrito falsos positivos en caso de bacteriemia
por grampositivos, hemodiálisis, uso de albúmina o
inmunoglobulinas.
 El uso de este biomarcador junto con el Candida score
incrementa la rentabilidad diagnóstica al diferenciar la
mera colonización de la candidiasis invasiva.

17. Critical Care2011,15:R249

18. Profilaxis en pacientes críticos de
alto riesgo
 Se han realizado diversos ensayos clínicos con
fluconazol o ketaconazol que han sido analizados
conjuntamente en 3 metaanálisis.
 Shorr et al. y Vardakas et al. realizaron sendos
metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados en los
que se evaluaron la profilaxis con azoles en pacientes
críticos quirúrgicos.
 Ambos concluyeron que existe una reducción de la
incidencia de infecciones fúngicas, aunque sin impacto
en la mortalidad.

19. Tratamiento de la infección por
Candida spp.
 Tratamiento antifúngico anticipado
 Lo definimos como el inicio precoz de un tratamiento
antifúngico en pacientes colonizados por Candida spp.
junto con la presencia de factores de riesgo pero sin
diagnóstico de candidemia u otra infección fúngica
invasiva.
 Tratamiento de la candidemia/candidiasis invasiva
 Debe tratarse por vía intravenosa a todos los pacientes
críticos con candidemia, y su inicio debe ser precoz,
dado que un retraso en el inicio del tratamiento se asocia
con una mayor mortalidad.

20.  En la actualidad, las equinocandinas figuran como
primera opción en el tratamiento de una candidemia o
candidiasis invasiva de presentación grave, o si el
enfermo ha recibido previamente fluconazol.
 Si se trata de Candida spp. sensible al fluconazol,
pueden completarse los 14 días de tratamiento tras la
negativización del hemocultivo con fluconazol.

21. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159–173

22. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159–173

23. Situaciones especiales
 Aislamiento de Candida spp. en orina
 La candiduria afecta hasta al 25% de los pacientes
críticos con estancia superior a una semana en la UCI y
se asocia con una mayor mortalidad.
 El 8%de los pacientes con candiduria desarrollan
candidemia por la misma especie.
 La sola retirada del catéter urinario logra la erradicación
de la candiduria en más del 40% de los pacientes.
 El fluconazol es el antifúngico que más altas
concentraciones alcanza en orina.

24.  Aislamiento de Candida spp. en muestras respiratorias
 Diversos estudios han demostrado que en el paciente crítico
no neutropénico dicho hallazgo no supone en absoluto el
diagnóstico de neumonía.
 Candida spp. en punta de catéter
 Un estudio retrospectivo evaluó a 58 pacientes (91% en la
UCI) con aislamiento de Candida spp. en punta de catéter, de
los cuales 20 recibieron tratamiento antifúngico.
 No hubo diferencias en mortalidad entre los tratados y no
tratados, y el análisis multivariante para ajustar por variables
de confusión no demostró beneficio de la terapia antifúngica.

26. Introducción
 La aspergilosis se encuentra entre las infecciones mas
letales y de difícil diagnostico.
 Puede causar un amplio espectro de infecciones:
 Aspergilosis invasiva, una de las mas devastadoras
enfermedades pulmonares.
 Micetoma
 Aspergilosis pulmonar broncoalérgica (ABPA)
 No solo afecta a los pacientes inmunocomprometidos.
 Los nuevos factores de riesgo en pacientes críticos:
EPOC, cirrosis, corticoides inhalados y sepsis severa.

27.  La mortalidad en UCI llega a ser tan alta como en
pacientes trasplantados (90%).
 La clínica es completamente inespecífica, requiriendo
un alto grado de sospecha.
 Su aislamiento en vía respiratoria baja no siempre
indica colonización.

28. Epidemiología
 Las especies mas aisladas son: A. fumigatus, A. flavus,
A. niger, A. terreus, A. nidulans.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1272 (2012) 31–39

29. Factores de riesgo
 La neutropenia es el principal factor de riesgo.
 Pacientes con trasplante de células madres
hematopoyéticas orogénicas.
 Sin embargo cada vez hay mas casos en pacientes no
inmunocomprometidos.

30.  Factores de riesgo en los  EPOC
pacientes admitidos a  Cirrosis hepática
UCI,  Neoplasia de órgano
 Alto riesgo solido.
 Neutropenia  Bajo riesgo
 Neoplasias  Quemaduras
hematologicas.  Estancia en uci
 Riesgo intermedio prolongada
 Corticoides  SDMO
 HSCT heterologo  SIRS

31.  La incidencia de IPA en EPOC es de 1,3%
 La falla hepatica cronica se relaciona con estados de
inmunodepresion, en las que existe una respues celular
alterada llamada inmunoparalisis.
 En el aire contaminado se pueden encontrar de 1 -100
esporas, cuyos tamaños son los suficeinctemente
pequeños, 2-3 um de daimetro, como para alcanzar los
alveolos.

32. Diagnóstico
 Constituye todo un reto, especialmente en salas de
cuidados críticos, requieren tecnología adecuada.
 Los exámenes laboratoriales comprenden:
microscopia, cultivo, examen histopatológico,
deteccion de anticuerpo, deteccion de antigeno y PCR.
 La presencia de hifas no septadas, que se dividen en
dos, asociada a cultivo positivo en el mismo lugar dan
el diagnostico.
 El galactomanano, un polisacarido liberado durante el
crecimiento del hongo, puede ser detectado en LBA
por ELISA.

33.  En salas de cuidados críticos, se considera que la
sensibilidad y especificidad son altas, llegando a
valores de 86%.
 El 3-B-D glucano también puede usarse para esta
infección fungica.
 El PCR, con una sensibilidad entre 67 y 100, tiene
como principal inconveniente la facil combinacion
entre estas bacterias.
 Las RX son en un principio negativo.

34.  En la TAC se pueden observar en las imágenes
tempranas la característica imagen nodular, con su
signo del Halo.
 Para el dx de enfermedad probada se requiere cultivo e
histopatología, para probable solo el cultivo y posible
cuando solo hay el factor de riesgo.
 El aislamiento de histoplasma da una probabilidad de
10 a 80 de tener enfermedad activa, siendo sin embargo
un marcador de pobre pronostico.

37. Mucormicosis
 La mucormicosis, una IFI por hongos del orden
Mucorales (géneros Absidia, Rhizopus y Mucor),
supone la tercera causa de IFI detrás de Aspergillus
y Candida spp.
 La puerta de entrada es habitualmente el tracto
respiratorio.
 Progresan invadiendo los vasos sanguíneos,
causando trombosis y necrosis de los tejidos
infectados.

38.  Las formas de presentación más habituales son la
forma rinocerebral (39%), pulmonar (24%) y
cutánea (19%).
 En pacientes inmunosuprimidos las formas
predominantes, en orden de frecuencia, son la
pulmonar en el 50% de los casos (infección
primaria o como parte de la enfermedad
diseminada), la rinosinuorbitaria, la cutánea, la
rinocerebral diseminada, la gastrointestinal y la
renal.

39.  Los principales factores de riesgo descritos son la
diabetes, el trasplante de médula ósea y órganos
sólidos, y las enfermedades malignas.
 La mortalidad es del 85%, en relación, sobre todo,
con hemorragia gastrointestinal o peritonitis por
perforación intestinal.

40. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):414–419

41. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):414–419

42.  El tratamiento de la zigomicosis descansa en 3
pilares básicos: precocidad en el diagnóstico y
tratamiento, corrección de factores predisponentes,
y tratamiento combinado médico-quirúrgico.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):414–419

43. Gracias