Buen resumen sobre el manejo de la anemia en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

1. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
ANEMIA EN EICI
DEFINICIÓN
The World Health Organization (WHO) define anemia como:
-‐
Hb < 13 g/dl para hombres adultos (> 15 años).
-‐
Hb < 12 g/dl para mujeres adultas no embarazadas (< 11 g/dl en gestantes).
-‐
Anemia severa o grave Hb < 10 g/dl.
PREVALENCIA
Prevalencia anemia: 6-­­74% según las series:
-‐
10-­­73% pacientes con EC ambulatorios (9-­­37% en CU).
-‐
30-­­70% de los pacientes con EC hospitalizados (54% en CU)
Prevalencia déficit de Fe: 45%
ETIOLOGÍA
Déficit de Hierro
-
Causa más frecuente de anemia en EICI.
Secundario habitualmente a pérdidas hemáticas mantenidas (en muchos casos insensibles)
Restricciones dietéticas.
Malabsorción: sólo presentarían riesgo los pacientes con EC con afectación GI alta (L4 clasificación de
Viena)
Anemia de Trastornos Crónicos (ATC)
-­
2ª causa más frecuente. Coexiste a menudo con el déficit de Fe.
CK y factores proinflamatorios influyen sobre los precursores de la m.o:
Déficits Vitamínicos
Ácido fólico se absorbe como el Fe (duodeno y yeyuno proximal).
-­
Las causas más frecuente es la malnutición y la interacción medicamentosa (Sulfasalazina, Metotrexate)
y sólo excepcionalmente la malabsorción (En EC L4 Clasificación de Viena).
-­
En general la deficiencia de folato suele ser más común que la de B12
La absorción de Vit B12 requiere de la existencia de FI y de la preservación de la mucosa ileal.
Causas:
Ileitis de Crohn.
Resecciones ileales previas.
También puede ocurrir en EC Gastroduodenal por déficit de FI (Anemia Perniciosa).
-
Producen Anemia con Perfil Macrocítico.
Anemia por toxicidad medicamentosa
La sulfasalazina, (en general los 5-­­ASA), se han relacionado con casos de anemia:
-
hemolítica.
Por déficit de folato.
Aplasia medular.
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AZA y 6-­­MP:
-
Efecto mielotóxico directo (interfieren en la eritropoyesis): 5% (2% en 6-­­MP)
Anemia Hemolítica
-
Pr de Coombs (+) en 1,9% de los enfermos con EICI: Hemólisis únicamente en el 1,7% de ellos.
Más común en CU que en EC.
Curso independiente de la afectación intestinal.
Otras causas de anemia:
-
Déficit de Glu-­­6-­­Fosfato-­­Deshidrogenasa.
Talasemia.
Anemia Perniciosa por afectación gástrica de EC.
Hepatopatía relacionada con EICI.
Malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano.
Sd. Mielodisplásicos.
PARÁMETROS ANALÍTICOS A VALORAR
Hb, Ferritina y PCR: Cada 3 meses en enfermedad activa (cada 6-­­12 meses en pacientes en remisión).
Vit B12 y ácido fólico: En pacientes con:
-‐
resecciones ileales previas.
-‐
Enfermedad ileal.
-‐
Macrocitosis.
Otras: Haptoglobina, LDH, Reticulocitos, recuento leucocitos y plaquetas (ddx pancitopenia).
VCM:
VCM y MCH bajos: indicadores de déficit de Fe (excluir talasemia en áreas de alta prevalencia).
VCM normal: Orienta a Anemia Trastornos Crónicos (ATC).
VCM elevado:
-‐
déficit Vit B12/Ácido fólico.
-‐
Alcohol.
-‐
Tratamiento con tiopurinas.
-‐
Hipotiroidismo.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de Ferropenia
Niveles bajos de Fe e IST.
Niveles bajos de Ferritina: test más potente para determinar ferropenia en ausencia de inflamación (al ser
un RFA puede estar normal o elevada en casos de ferropenia).
Niveles altos de Transferrina: al ser una proteína pacientes desnutridos con hipoAlb pueden presentar
ausenta de elevación en ferropenia.
Microcitosis e Hipocromía: indicadores muy S de déficit de Fe en ausencia de enfermedad crónica (puede
encontrarse artefactazo por el tratamiento con Tiopurinas o el déficit de Folato/Vit B12).
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En consideración a estos factores el diagnóstico de déficit de Fe debe adaptarse al grado de inflamación:
-
Pacientes sin evidencia clínica o bq de inflamación: Ferritina sérica < 30 µg/l ó IST <16%.
-
Presencia de inflamación: Feritina < 100µg/l.
Diagnóstico de ATC
Los criterios diagnósticos de ATC son vagos por lo que dado la habitual coexistencia de ambos, debemos de reponer
los depósitos de Fe antes de responsabilizar a los TC como la causa de la anemia.
Tabla II. Diagnóstico diferencial entre la anemia ferropénica y la anemia de enfermedad crónica.
Anemia ferropénica
Anemia de enfermedad crónica
Asociación de ambas
Ferritina
Baja
Alta o normal
Baja o normal
Hierro
Bajo
Baja o normal
Baja
% saturación transferrina
Baja
Baja
Baja
Transferrina
Alta
Normal
Baja
Niveles receptor transferrina
Alta
Baja o normal
Baja
Niveles receptor/log ferritina
>2
<1
<1
TRATAMIENTO
La suplementación de Fe debería iniciarse cuando la anemia ferropénica está presente (ºA).
Ferropenia sin anemia: La decisión del tratamiento no está del todo aclarada y debería individualizarse en función
del escenario clínico y preferencias individuales del paciente:
-
A favor: puede mejorar los síntomas típicos de anemia y la calidad de vida de los pacientes.
En contra: puede empeorar los síntomas de la EII y agravar la inflamación intestinal. (Reacción de Fenton:
descomposición de las sales de Fe dando lugar a radicales libres).
Objetivos del tratamiento: (ºD):
-
Normalización de los niveles de Hb.
-
Normalizar las reservas de Fe: Ferritina > 50 µg/l.
-
Evitar transfusiones.
-
Mejoría de los síntomas y la calidad de vida.
Valoración de la Respuesta al tratamiento
Apropiada u Óptima: Aumento de Hb al menos 2 g/dl o vuelve a la normalidad a las 4 semanas de tratamiento (ºC).
Inapropiada: intensificar tratamiento (si vo pasar a iv, si iv considerar EPO):
-
Parcial: Aumento de Hb entre 1-­­1.9 g/dl.
Ausencia de respuesta: incremento de Hb < 1g/dl.
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Suplementación de Fe
La vía de administración preferida para la administración de Fe es la iv, incluso conociendo que muchos pacientes
responderán a Fe vo (IBD Guidelines). La vía iv es (ºA):
-
más efectiva.
-
Mejor tolerada.
-
Y mejora la calidad de vida en mayor modo que el Fe vo.
-
Riesgo de sobrecarga férrica muy bajo.
Fe V.O.
Pacientes con Hb > 10-­­10,5 g/dl: iniciar tratamiento con Fe vo a dosis recomendadas de 100-­­200 mg de Sulfato
ferroso al día.
-
Mecanismo de saturación: capacidad de absorción intestinal diaria: 10-­­20 mg, por lo que la eficacia no es
superior con dosis mayores.
-
Los efectos adversos del Fe son dosisdependientes.
-
El Fe oral puede tener un efecto perjudicial induciendo estrés oxidativo local, producción de radicales
libres a nivel de la mucosa y promoviendo la inflamación intestinal e incluso el desarrollo de CCR.
-
Tasas de intolerancia a Fe vo en EICI 21%. Empeoramiento de la actividad clínica en un subgrupo de
pacientes con CU (6%) pero no en EC.
-
Por lo tanto se recomienda emplear dosis inferiores (50-­­100 mg/día).
-
No datos de preferencia de un compuesto de Fe sobre otro.
Formulaciones Fe vo más utilizadas:
Ferrosanol :Ferroglicina Sulfato caps gastrorresistentes 567,66 mg (Fe 100 mg)
Fero Gradumet: Sulfato de Hierro comprimidos 525 mg (Fe: 106 mg).
Tardyferon: Sulfato de Hierro grageas de 256,3 mg (Fe:80 mg).
Ferplex 40 mg: Hierro Succinilcaseína 800 mg/15 ml (Fe: 40 mg).
Profer: Ferrimanitol Ovoalbúmina sobres granulados 300 mg (Fe: 40 mg).
Fe PARENTERAL
Indicaciones de tratamiento de Fe iv:
-
Anemia severa: Hb < 10 g/dl..
-
Intolerancia a Fe vo.
-
Fracaso de tratamiento con Fe vo.
Otras indicaciones:
-
Enfermedad intestinal activa severa.
-
Preferencias del paciente.
-
Tratamiento concomitante con agentes eritropoyéticos.
Formulaciones de Fe parenteral:
-
Diferencias bioquímicas: Peso molecular, estabilidad, farmacocinética.
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-
Perfil de seguridad: toxicidad aguda, riesgo de anafilaxia.
-
Dosificación: dosis máxima, necesidad de dosis de prueba, tiempo de infusión, intervalo.
Fe Dextrano
Solución coloide de alto PM. Obsoleto debido al alto riesgo de reacciones anafilácticas y mortalidad.
Puede utilizarse vía i.m., pero absorción errática, dolor y tatuaje local.
Fe Sacarosa (Venofer© ampollas 100 mg/5 ml).
Eficaz (50-­­91%).
Dosis: 200 mg iv en 200 ml de SF a pasar en 60 min 2 veces por semana hasta alcanzar el total de déficit de Fe
calculado (Fórmula de Ganzoni: datos recientes sugieren que infravalora lo que podría explicar la falta de eficacia
en algunos pacientes).
-­­ No repetir la infusión hasta pasadas 48 h: en casos seleccionados hasta 3 dosis/sem (dosis máxima: 600 mg/sema).
Menores tasas de efectos adversos (se minimizan si respetamos la Vel de infusión y la dosis máxima recomendada)
sin describirse reacciones mortales:
-
Alt TA, bradicardia, dolor torácico, cefalea.
-
N y v, dolor abdominal, sabor metálico, diarrea.
-
Prurito, fiebre, artromilagias.
Fe Carboximaltosa (Ferinject© viales 500 mg/10 ml).
Nueva preparación isoosmolar que puede administrarse a dosis de hasta 1000 mg en cada infusión durante 15
minutos: mejora significativamente:
-
el número de infusiones y la carga de trabajo en el hospital.
-
La adhesión al tratamiento del paciente.
Puede ser coste-­­efectivo si no se analizan únicamente los gastos directos.
Para al estimación del déficit de Fe reutilizan parámetros distintos a la fórmula de Ganzoni (FERGIcor.
Gastroenterology 2011):
Tabla III. Esquema simplificado para el cálculo de déficit de hierro.
Peso corporal
35-70 kg
Hb (g/dl)
≥70 kg
<10
Dosis total de hierro
≥10
1.000 mg
<10
1.500 mg
≥10
1.500 mg
Semana 1
1.000 mg
1.000 mg
1.000 mg
Semana 2
1.000 mg
-
500 mg
500 mg
1.000 mg
2.000 mg
Agentes Eritropoyéticos
rHuEPO: Eritropoyetina recombinante humana. Efectivo en el tratamiento de la anemia de trastornos crónicos.
Debido a su alto coste debería reservarse a:
-
Anemias severas.
-
Sin respuesta a Fe iv.
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Para optimizar su efecto debería utilizarse en combinación con Fe iv.
Dosis e intervalos: dependen del compuesto utilizado:
-
Epoetina-­­alfa: dosis de 200U/kg peso 2 veces por semana (o 150 U/kg 3 veces por semana).
-
Darbepoetina-­­alfa: 0,9 µg/kg de peso 1 vez/sem (incluso cada 2-­­4 sem).
Tasa de respuesta en combinación con Fe iv: 75-­­100%.
Seguros en EICI y baja tasa de efectos secundarios (admon s.c):
-
HTA: efecto adverso más frecuente (5-­­24%).
-
Riesgo troemboembolismo por ascensos rápidos de Hto.
-
Ac anti-­­EPO.
Infliximab
Fundamental el control de la inflamación: si la actividad de la enfermedad no se controla el tratamiento puede ser
infructuoso.
Domenech et al (Gastroenterol 2005. Misconceptions): presentan caso de paciente con anemia refractaria con
respuesta a IFX.
Anti-­­TNF puede interferir en los mecanismos específicos de ATC:
-
curación mucosa alterada.
-
Efectos sobre m.o.
Fig. 1. Tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Hb: hemoglobina; EPO: eritropoyetina; sTfR: receptor soluble de
transferrina).
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