Neurología

1. Cap 12
Traumatismo Encéfalo Craneal (TEC) Dr. Conrad Stephens K
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Traumatismo Encéfalo Craneal (TEC)
Manejo de los Pacientes
Dr. Conrad Stephens K.
Efectos del TEC sobre el encéfalo.
Aumento de la labilidad a la noxa. Cuando
el cerebro ha sufrido un traumatismo aumenta su
labilidad ante una nueva injuria. Esto se demostró
en un experimento clásico que a continuación
relataré. A un grupo de gatos se les daba un golpe
en la cabeza de magnitud tal que perdían el
conocimiento, pero pronto se recuperaban. A las
24 horas todos los gatos eran normales. Se
sacrificaron algunos y en el estudio histológico no
se les encontraba ninguna alteración. Otro grupo
de gatos eran operados exponiendo las carótidas,
las que eran comprimidas por unos minutos, de
manera que perdían el conocimiento y el
electroencefalograma (EEG) se aplanaba. Al soltar
la compresión todos los gatos se recuperaban
completamente, el EEG se normalizaba y la
autopsia de aquellos que se sacrificaron, no
presentaban alteraciones en el cerebro. Un tercer
grupo de gatos era sometido a un trauma
semejante al del primer grupo. Todos se
recuperaban. Una hora después del trauma se les
sometía a una isquemia cerebral por compresión
carotídea semejante a la del segundo grupo. Sin
embargo estos gatos sometidos a dos noxas que
por sí mismas no eran dañinas, ahora no se
recuperaban, la mayor parte de ellos quedaban
postrados, y al intentar la actividad su
coordinación y la marcha era anormal. El EEG no
se normalizaba. En la autopsia se encontraban
múltiples lesiones cerebrales.
No se conocen con precisión los cambios
sutiles que se producen, que al mismo tiempo de
pasar asintomáticos y sin expresión morfológica,
hacen que la labilidad aumente. Posiblemente
haya pequeñas fisuras de las membranas
celulares y de los organelos intracelulares
(mitocondrias,retículo endoplásmico, ribosomas,
etc...) que no perturben más que levemente el
funcionamiento celular, pero que disminuyan
importantemente la reserva funcional de modo que
al sumarse una nueva noxa no se puedan producir
las adaptaciones necesarias.
Alteraciones tisulares. Se ha podido
demostrar acidosis de los tejidos cerebrales en los
TECs. El pH disminuye progresivamente durante
algunas horas en el paréquima cerebral luego de un
TEC severo. También hay liberación de Ca++ ,
radicales libres, y enzimas. Se desencadenan los
mecanismos que llevan a la inflamación, con
aumento de volumen local por “hinchazón” . La
hinchazón es consecuencia, por una parte, de la
inflamación, que se caracteriza por vasodilatación y
expansión del lecho capilar, hay aumento del
volumen de sangre intravascular en el tejido. Se
produce edema, como consecuencia del aumento de
la permeabilidad y por el incremento de la presión
hidrostática intracapilar. El flujo sanguíneo
intracapilar se enlentece y la presión parcial de CO2
aumenta, lo que incrementa la acidosis local, que
causa más vasodilatación, y a su vez más congestión
e hinchazón. Por otra parte, la hinchazón es debida
alteraciones moleculares, en que al romperse
moléculas grandes y modificarse su estructura terciaria
y cuaternaria, se expanden y se desordenan y ocupan
mayor volumen. Al fragmentarse aumenta la presión
oncótica local y atrae agua. La destrucción celular
termina en focos de necrosis de colicuación. Si esta
alteraciones son circunscritas y de poca magnitud, el
efecto global sobre la función cerebral es mínimo, pero
van aumentando estos efectos en la medida que son
de mayor extensión e intensidad, lo que a su vez
depende del mecanismo y severidad del traumatismo.
Pérdida de los mecanismos de
autorregulación del flujo cerebral. Si la presión
arterial sistémica cambia, el flujo cerebral se
mantiene constante en una rango bastante extenso.
Pero luego de un TEC el flujo cerebral no se regula
bien y si la PA aumenta se incrementa el flujo, y por
el contrario disminuye, si hay hipotensión.
Hipertensión intracraneal. Si las lesiones
cerebrales y los cambios metabólicos locales son
de suficiente magnitud y extensión; la hinchazón
cerebral por congestión vascular y edema, sumados
a los focos de necrosis e infartos, y a las
hemorragias, determinarán aumento anormal de la
presión intracraneal.
La presión de perfusión del cerebro es la
diferencia entre la presión arterial sistémica y la
presión intracraneal. En condiciones normales esta
diferencia es grande y la presión de perfusión es
muy favorable. El aumento de la presión intracraneal
hace menor esta gradiente de presión y se dificulta
especialmente la perfusión de los capilares cuya
presión es de 40 mm Hg. En los TECs graves la
presión intracraneal puede aumentar sobre 30 y
hasta más de 40 mm Hg, con lo que la perfusión es
muy dificultosa. Eso genera los infartos que varias
veces hemos mencionado.
Al hincharse el cerebro el espacio
subaracnídeo es comprimido, se colapsa, y la
circulación del LCR se enlentece. El LCR y el
espacio subaracnídeo cumplen una función similar al
sistema linfático en el resto del cuerpo, y entonces
este es otro factor de incremento de retención de
líquido tisular. Las venas que desde el parénquima
transitan por el espacio subaracnoídeo hacia los
senos, son también afectadas y se dificulta el
retorno venoso, lo que empeora las cosas.
Efectos sistémicos.
En los TECs de moderada severidad las
alteraciones encefálicas y sistémicas son de
ninguna o poca magnitud y no amenazan la vida ni
la recuperación del paciente, pero en los casos
graves además de las alteraciones encefálicas que
ya hemos tratado, se producen severos trastornos
sistémicos. Por el mismo mecanismo de
estiramiento de los axones y dendritas de las

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neuronas de la FR del tronco cerebral que causa
la alteración de conciencia, se afecta en
funcionamiento de los centros de control del
sistema nervioso autónomo y de la respiración.
Respiración. Tanto en observaciones
experimentales, como en la experiencia clínica se
ha podido establecer muy claramente que
inmediatamente de ocurrido el trauma, hay un
período de apnea, o de severa hipoventilación, que
puede ser de unos pocos segundos, a varios
minutos. Muchas de las personas que mueren
inmediatamente después del accidente fallecen
por no respirar, y si se les asistiera
oportunamente, podrían sobrevivir. Luego viene un
período de hipoventilación, de mayor o menor
duración de acuerdo con la intensidad del trauma,
hasta volver a la condición normal.
Tan importante es este fenómeno que en
los experimentos en animales se ha observado
que la severidad de las lesiones cerebrales y la
mortalidad es mucho menor en los animales que
están intubados y conectados a un vantilador al
momento del trauma. La hipoventilación o la apnea
significa siempre agregar al efecto directo del
trauma, daño por hipoxia e hipercabnia.
Frecuencia cardíaca. Se produce un
descenso notable de la frecuencia cardiaca por
algunos minutos, de 5 a 10 minutos, y luego
tiende a normalizarse. Si la bradicardia persiste,
indica que puede haber hipertensión intracraneal
severa.
Fig 1. Efectos sistémicos de TEC grave.
Presión arterial. En los traumas de
moderada intensidad la PA disminuye moderada y
brevemente y se recupera en unos minutos. En los
TECs graves la presión aumenta por unos pocos
minutos (5 a 10) y luego desciende y se mantiene
baja entre 20 minutos y un par de horas, para
recuperarse. Sin embargo esta hipotensión nunca
es del nivel del shock. Si un paciente presenta
severa hipotensión siempre debe tenerse presente
que la causa es hipovolemia por la hemorragia de
las heridas o hemorragia interna y debe ser
prontamente tratado.
Hipotonía. El paciente queda hipotónico
por un tiempo y no es raro que presenten
relajación de esfínteres. Muchas veces,
especialmente si han bebido alcohol, vomitan, y en
estas condiciones es muy frecuente que se
inunden las vías respiratorias con contenido
gástrico, y si hay lesiones en la nariz y la boca,
con sangre.
La severidad y duración de todos estos
efectos son directamente proporcionales a la
intensidad del trauma.
Tratamiento
En cuanto se enfrente ud. al paciente, se
deben dar los siguientes pasos; y hágalos siempre
igual y en este orden. Manténgase sereno, no se
deje influenciar por el ambiente de conmoción que
frecuentemente se crea en torno a un accidente. No
discuta con el público ni el personal. No se enoje,
no grite. Tampoco sea displicente e indiferente, la
cosa es grave. Sea metódico así no improvisará ni
dejará de hacer cosas importantes:
1- Evalúe la situación respiratoria. Debe
inspecionar la boca y fosas nasales y retirar cuerpos
extraños o aspirar líquidos, si los hubiera. Si
presenta cianosis, administre oxígeno. Considere la
inserción de cánula Mayo. Si la mecánica
ventilatoria es mala o hipoventila asístalo de
inmediato con Ambú. La cabeza debe ser manejada
con delicadeza. Evite movimientos bruscos o
extremos. Siempre debe considerar la posibilidad de
una lesión concomitante de la columna.
2- Cohiba las hemorragias externas,
mediante compresión local.
3- Inserte una vía venosa, con solución
fisiológica o Ringer, con un catéter de buen calibre
(ojalá 14). No use glucosa inicialmente, pues se ha
comprobado que el aporte de glucosa,
especialmente en dosis altas, puede agravar las
lesiones cerebrales. Si hay hipotensión adminístrela
con rapidez. Si la hipotensión es severa y hay
evidencias de hipovolemia por hemorragias, indique
transfusión de glóbulos lo antes posible.
4- Inmovilice las fracturas, en caso de
haberlas, y administre un analgésico si el paciente
tiene dolor, una vez estabilizado, se pueden usar
opiáceos.
5 - En caso de convulsiones idealmente
adminitre Epamín inyectable 500 mg a 1 gr IV,
lentamente, no más de 50 mg por minuto. Si no,
fenitoína, 12 comprimidos molidos y disueltos en
unos 40 a 50 cc de suero o agua, administrados por
sonda rectal por una vez, como enema de retención.
Se puede usar diazepam inyectale, pero debe
tenerse presente que su efecto anticonvulsivante es
muy breve, solo unos pocos minutos, y deprime la
conciencia y la respiración.
6- Ahora trate las heridas . Rasure sin temor
y ampliamente el cuero cabelludo en torno a las
heridas. Lave con suero, irrige abundantemente para
disminuir la concentración de bacterias y mugre. Si
hay tierra, u otros cuerpos extraños, limpie con gasa
o compresas. Tome con pinzas los trozos de
piedras, maderas, etc... que pueda ver. Cohiba
mediante ligadura y sutura todas las hemorragias.

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Suture siempre las heridas. No traslade a un
paciente sin haber suturado las heridas.
7- Indique la administración de suero
antitetánico si hay heridas contaminadas.
8- Dados los pasos anteriores y
estabilizada la respiración y la presión arterial,
obtenga los datos sobre la hora y lugar, y acerca
de la naturaleza y circunstancias del accidente.
Características del paciente y, muy importante, si
es posible establecer si hubo ingesta excesiva de
alcohol, o drogas y fármacos. Evalúe la condición
de conciencia del paciente. Examine los nervios
craneales: reflejos pupilares, movimientos
oculares, reflejos corneales, contracción de los
músculos faciales. Busque la existencia de signos
deficitarios focales: paresias, reflejos cutáneos
abdominales, respuesta al estímulo cutáneo
plantar. Alteraciones sensitivas. Registre todo esto
en la ficha clínica. Si el paciente debe ser
trasladado envíe toda esta información, recuerde
que el hospital al que transfiera a su paciente
aunque tenga muchos recursos y buenos
doctores, lo más probable es que no tenga
adivinos. Si ud. telefonea avisando que un paciente
va en camino, tanto mejor.
Clasificación de los pacientes según su condición.
Concluidas las acciones anteriores, las
siguientes medidas que se deben tomar son
dependiente de las condiciones del paciente, que
será clasificado en uno de cuatro grupos o
“grados” de acuerdo a los siguientes criterios:
Grado 1
Paciente consciente u obnubilado. 15
puntos en la escala de Glasgow. Su examen
neurológico no revela signos deficitarios
focales ni alteración de los nervios craneales.
Grado 2
Todos aquellos enfermos cuya
alteración de conciencia es entre confuso y
sopor mediano, lo que equivale a un puntaje
de la escala de Glasgow 14 a 9. También aquellos
pacientes sin alteración de conciencia, o
alteración más leve, pero que presenten signos
deficitarios focales o alteración de uno o más
nervios craneales.
Grado 3
Cuando el paciente se encuentra con
alteración de conciencia entre sopor mediano y
hasta coma mesencefálico. Escala de Glasgow de
8 a 5 puntos. Presente o no signos deficitarios
focales o alteración de nervios craneales. Puede
tener sinergias de decorticación o descerebración
uni o bilaterales. Respira espontáneamente.
Grado 4
En el caso de coma protuberancial o
bulbar. 4 o 3 puntos en la escala de Glasgow.
Presenta sinergias de descerebración o atonía. No
tiene reflejos de integración mesencefálica.
Ausencia de reflejos pupilares. Puede ventilar
espontáneamente o estar en apnea.
TEC pacientes grado 1 .
Todos los pacientes con TEC deben ser
hospitalizados para ser observados. Si bien para los
pacientes en grado 1 el riesgo de morir por las
lesiones cerebrales directas causadas por el trauma
es ninguno, sí existe la posibilidad de que una
hemorragia intracraneal pueda ser fatal, en caso de
no ser tratada, o causar graves secuelas por ser
tratada tardíamente. El riesgo de una hemorragia
intracraneal es baja, 0,5 % en el caso de no haber
fractura y de 2 % aproximadamente, en los casos
en que en la Rx se observe fractura. La Rx es
siempre necesaria. La presencia de fractura implica
un riesgo cuatro veces mayor de hemorragia.
Fig. 2 Diagrama de eventos posibles en
TEC grado 1.
Si en la Rx no hay fractura, y el paciente
evoluciona bien, esto es; sin cefalea o cefalea
discreta, no progresiva, sin alteración de conciencia
ni ninguna otra manifestación anormal, puede ser
dado de alta al domicilio a las 24 hrs de
observación.
Si a un paciente en grado 1 con Rx normal
se le hace TAC y si es normal y su evolución es
buena, puede ser dado de alta con solo 8 hrs de
observación. Debe tenerse presente que no es
conveniente que en estos casos la TAC sea
demasiado precoz. Es mejor, si el enfermo esta
bien, hacerla después de unas 4 o 5 hrs. Si se hace
antes de una hora desde que ha ocurrido el
accidente, es probable que una hemorragia muy
incipiente no se advierta y se tenga una falsa
seguridad. Obviamente que si el paciente presenta
cefalea o alteración de conciencia, o cualquier
manifestación anormal no espere, hágala lo antes
posible.
Si en la Rx se observa fractura, la TAC es
obligatoria. De ser normal, y si la evolución del
paciente es buena se le puede dar de alta a las 24
horas, pero si presenta cefalea debe prolongarse la
observación. En caso de aparecer alteración de
conciencia o signos neurológicos anormales la TAC
debe ser repetida.
En el caso de un paciente en grado 1 con
fractura y en circunstancias en que sea imposible
hacer TAC, se observa al paciente por lo menos dos
o tres días. En caso de evolucionar bien, puede ser
dado de alta , pero si presenta cefalea persistente, o
progresiva y manifestaciones neurológicas
anormales como alteración de conciencia o signos

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neurológicos de déficit trasládelo de inmediato a
un centro donde se pueda hacer.
Cuando la TAC no es normal. De haber
una hemorragia que precise de intervención
quirúrgica, debe ser operado de inmediato, lo
antes posible, especialmente si hay alteración de
conciencia y signos deficitarios progresivos, o si
en la TAC hay importantes desplazamientos del
cerebro. La más frecuente es la hemorragia
extradural, que por su rápida evolución, obliga a
actuar pronto. Si hay pequeñas lesiones que no
desplazan tejidos y si el paciente evoluciona
estable se prolonga la hospitalización por algunos
días. Se repite la TAC en plazos variables según la
evolución, la última a las 8 semanas
aproximadamente, que es el tiempo en que se
reabsorben las hemorragias.
Durante la hospitalización se deja al
paciente en reposo, acostado con la cabeza un
poco levatada, en unos 30 grados de inclinación.
Inicialmente sin alimentación oral y con hidratación
parenteral. Se pueden indicar analgésicos-
antinflamatorios para la cefalea o las heridas. En
caso de evolucionar estable y sin problemas, se
pasa a alimentación oral. Una vez dado de alta al
domicilio se recomienda hacer reposo en cama por
lo menos 5 días, para seguir con actividad
progresiva prudentemente. Puede regresar a sus
actividades normales a unos 7 a 12 días de
ocurrido el accidente. Para hacer deportes es
recomendable esperar unas tres semanas.
TEC pacientes grado 2 .
Hay dos grupos de pacientes en los que
se presentan con grado 2. Uno es el de los
enfermos que tienen signos neurológicos focales o
de alteración de nervios craneales (con signos
neurológicos anormales CSNA), y el otro es el de
los que no presentan ninguna de estas
alteraciones (sin signos neurológicos anormales
SSNA).
Fig. 3
Diagrama de
posibles
eventos en TEC grado 2.
La probabilidad de presentar una lesión que
precise de tratamiento quirúrgico es mucho mayor
en el grupo CSNA, casi un 50%. En cambio en los
pacientes SSNA esta posibilidad no es superior a un
6%. Por eso en los pacientes CSNA la TAC debe
ser hecha de inmediato. No pierda tiempo con las
Rx. Si la alteración requiere de operación deberá
hacerse en cuanto sea posible. Si se trata de un
hematoma intracraneal con desplazamiento de
estructuras, con urgencia. Si se trata de un caso de
trauma por impresión con una lesión circunscrita,
con poca repercusión o desplazamiento de otras
zonas del encéfalo, la operación puede ser diferida
por unas horas, siempre que no haya riesgo de
infección. En el caso de una anormalidad en la TAC
que no requiera de tratamiento quirúrgico se
mantiene hospitalizado al paciente hasta que se
normalice de conciencia y las condiciones de las
heridas hagan posible el traslado a su hogar. Si la
evolución se desvía de su curso hacia la mejoría, y
que no sea explicable por factores extracraneales,
en cualquier momento puede ser necesario repetir
una TAC
A los pacientes SSNA se les solicita Rx y
aquellos en que sea normal y su evolución buena,
pueden ser dados de alta a las 48 hrs y con
indicaciones similares a los de grado 1. Pero si
persiste la cefalea, o aparecen signos anormales,
alteración de conciencia, o cualquier sospecha de
hipertensión intracraneal, no dude en hacer
prontamente una TAC. Si se observa fractura, se
debe practicar TAC, y con mayor razón si presenta
signos neurológicos, alteración de conciencia o
cefalea progresiva.
TEC pacientes grado 3.
Este grupo de pacientes constituye una
emergencia. La probablidad de morir es alta y está
comprobado que de aplicarse oportunamente todas
las medidas terapéuticas que actualmente
conocemos la mortalidad y morbilidad se puede
reducir notablemente. Sin embargo nuestra realidad
es precaria, frecuentemente no podemos hacer lo
que se debiera por falta de recursos. Aqui
expodremos lo que se debe hacer, en nuestra
esperanza que pueda ser una realidad en un futuro,
ojalá no muy distante.
En cuanto reciba al paciente, iniciar
ventilación asistida con Ambú. Instalar cánula Mayo
si es requerido. Inserte una vía venosa de buen
calibre. En cuanto sea posible y siempre que
domine la técnica debe sedar al paciente e intubarlo
y mantenerlo con ventilación asistida.
Fig. 4
Diagrama de acciones

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Fig. 4 Diagrama de acciones
en TEC grado 3.
Luego se tratan las heridas, se inmovilizan
las fracturas. E cuanto esté en condiciones debe
hacerse una TAC urgente, y luego las Rx que sean
imprescindibles. No pierda tiempo con radiografías
demás.
Si hay hemorragias intracraneales con
indicación quirúrgica, debe ser operado lo antes
posible, los resultados son diferentes si el
paciente es intervenido antes de 4 horas desde el
accidente, a si se realiza más tarde. En cuanto el
paciente sale de pabellón, o hecha la TAC, en
caso de no haber indicaciónquirúrgica, se ingresa
en la UCI. Se le mantiene con hiperventilación de
modo de mantener la PCO2 entre 30 a 25 mm Hg.
Se instala un sistema de registro de presión
intracraneal y se controla permanentemente la
presión intracraneal (PIC). Si a pesar de la
hiperventilación la PIC persiste alta, se administra
manitol en dosis menor de 1gr/Kg/hr, y
periódicamente (cada 15 a 3o minutos) se evacúa
LCR ventricular por el catéter de medición de la
PIC. De persistir alta la PIC se aumenta la dosis
de manitol progresivamente hasta dosis de más de
1 gr/Kg/hr. De continuar alta la PIC se induce
coma barbitúrico con pentobarbital intravenoso. Si
se consigue mantener la PIC en el orden de 25
mm Hg o menos es un signo de buen pronóstico.
Si la PIC persiste elevada, cerca de 40 mm Hg, o
más, y no responde a las medidas terapéuticas, el
pronóstico es muy malo y lo más probable es que
el paciente muera, o quede con muy severas
secuelas. Este tratamiento y monitorización de
PIC se mantiene entre 3 a 15 días de acuerdo a la
evolución. Lo más frecuente es entre 4 y 8 días.
Estabilizado el paciente y ya desconectado del
ventilador, se transfiere a una unidad de menor
nivel de tratamiento. Si el paciente no mejora a
pesar de todo nuestro esfuerzo y empeora, se
avisa al equipo de trasplantes y en caso de
configurarse la condición de muerte encefálica, se
encargarán de comunicar a la familia la posibilidad
de la donación de órganos. Todo esto debe ser
manejado con tacto, prudencia, y debe ser hecho
por personas entrenadas para esta fin, y
autorizadas por el hospital.
TEC pacientes grado 4.
Este grupo de pacientes son muy graves,
su tasa de sobrevida no es superior a 15%.
Muchos fallecen poco después de su llegada al
hospital.
Fig. 5 Diagrama de acciones
en TEC grado 4.
El tratamiento es en todo semejante a los
pacientes en grado 3, pero en este grupo habrá
frecuentemente hallazgos tomográficos de muy mal
pronóstico, y pacientes en que la PIC se mantenga
persistentemente elevada, sin respuesta al
tratamiento. Dado que muchas veces la evolución
hacia la condición de muerte encefálica es rápida,
se avisa al equipo de trasplantes una vez hecha la
TAC, o poco dspués de ingresar a la UCI. Por
supuesto que si las condiciones mejoran, o se
estabiliza, se mantiene todo espectante.
Pronóstico de acuerdo a los hallazgos
tomográficos.
El Traumatic Coma Data Bank, banco de
datos que reune la información de los pacientes con
traumatismos encéfalocraneales graves de varios
centros neuroquirúrgicos norteamericanos
(University of Texas Medical Branch, Galveston,
Texas; University of California at San Diego,
California; University of Virginia, Charlottesville,
Virginia; Medical College of Medicine, Richmond,
Virginia) en un estudio de 746 casos ocurridos entre
los años 1984 y 1987 ha propuesto la siguientes
clasificación de los hallazgos tomográficos por el
valor pronóstico que se puede establecer y para
comparar resultados del tratamiento entre los
diversos centros. (En realidad eran 1030 pacientes
pero fueron excluídos de este estudio todos los
casos de traumatismos por arma de fuego, aquellos
pacientes que ingresaron agónicos y que fueron
considerados “insalvables”, y a los que no se
alcanzó a realizar una TAC).
Clasificación tomográfica :
- Contusión difusa I ; TAC normal, no se
observan lesiones.
- Contusión difusa II ; Cisternas visibles,
desplazamiento de línea media 0-5 mm. Lesiones
hipodensas hiperdensas o combinadas, de volumen
no superior a 25 cc. Puede incluir fragmentos óseos
o cuerpos extraños.
- Contusión difusa III; Cisternas
comprimidas o ausentes. Desplazamiento de línea
media de 0-5 mm. Lesiones hipodensas,
hiperdensas o combinadas de no más de 25 cc.
- Contusión difusa IV; Desplazamiento de
línea media > 5mm. Lesiones hipodensas,
hiperdensas o combinadas de volumen no superior a
25 cm.
- Lesión masiva evacuada; cualquier lesión

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evacuada quirúrgicamente.
- Lesión masiva no evacuada; lesión
hiperdensa o combinada, no evacuada, de
volumen superior a 25 cc
- Lesión de tronco cerebral ; cuando hay
una lesión tomográficamente aprecia en el tronco
cerebral.
A continuación se presenta una tabla
resumida de la condición de egreso de los 746
pacientes en grados 3 y 4 de acuerdo a su
clasificación tomográfica. (Suplement to the
Journal of Neurosurgery, November 1991; J.
Neurosurgery/volume 75/November, 1991; page
S18).
Condición al egreso de acuerdo a la TAC
Bueno = recuperación completa;
moderado = déficit moderado;
severo = déficit severo;
vegetativo = estado vegetativo
De la observación de esta tabla fácilmente
se desprende la probabilidad de sobrevida, de
mortalidad, o de severas secuelas, en relación a
las lesiones observadas en la tomografía
computada. Obviamente el mejor pronóstico es en
aquellos casos en que la TAC es normal,
contusión difusa I. Las lesiones masivas no
evacuadas tienen mayor mortalidad y peores
resultados que los operados (lesiones masivas
evacuadas), lo que no nesesariamente quiere
decir, en opinión de los autores, que de haber sido
intervenidos se hubieran salvado, sino que la
localización, o lesiones concomitantes hacían
impracticable una operación. Sin embargo, en
algunos casos pudo ser un error, considerarlos no
quirúrgicos. Tomar desiciones es confrecuencia
difícil.
Otros factores pronósticos de los
pacientes con TEC.
Del tipo de accidente. Tienen peor
pronóstico las cáidas de saltura de 4 metros para
arriba. También los accidentes de vehículo
motorizado tienen globalmente peor pronóstico que
otros accidentes. Finalmente, los peatones
atropellados frecuentemente sufren severas
lesiones.
Edad. En una serie de investigaciones se ha
podido establecer que hay un quiebre muy claro en
relación a los 40 años. Al comparar los resultados
en los distintito grupos de edad, claramente
empeora el pronóstico en los pacientes de 40 años
o más años. Afortunadamente a esa edad el riesgo
de accidente es menor que en las personas más
jovenes, que son menos prudentes y más
impulsivas.
Desgraciadamente en la tercera edad nuevamente
aumenta el riesgo de accidentes, esto ha ocurrido
en los paises desarrollados y se ve un incremento
de accidentes en personas mayores de 65 años en
nuestro país también.
(Glasgow Outcome Scale; Jennet B, Bond M:
Assesment of outcome after severe brain damage.
A practical scale.
Lancet 1: 480-484,1975).
Posiblemente algunos hábitos no los han podido
cambiar y cruzan la calle por lugar donde siempre lo
hicieron sin peligro, pero que ahora con el aumento
del tráfico se ha hecho más riesgoso. También es
probabale que la menor rapidez de sus movimientos
y la pérdida de algunas habilidades y capacidades
sensoriales influyan.
Precocidad del tratamiento. Cuánto más
rápido se inicie la asistencia profesional de los
pacientes con traumatismos graves, mejores son las
posibilidades de recuperación. Cuando se comparan
los resultados especialmente en la primera hora, se
ve una clara diferencia; mejores resultados cuanto
más precoz se inicia la atención por personas
entrenadas en rescate. Bastante críticos son los 10
a 20 primeros minutos. Por eso es fundamental
mejorar las ambulancias de rescate en equipamiento
y personal. En nuestra ciudad el cuerpo de
bomberos está haciendo una notable contribución en
ese sentido.
Calidad de la atención médica. No cabe
duda que al contar con personal entrenado y
motivado, la infraestructura adecuada, los elementos
técnicos terapéuticos y de diagnóstico necesarios,
se obtienen mejores resultados que si esta
enfermedad es dejada a su evolución natural, o
tratada con mínimos recursos. En nuestra región la
principal deficiencia es la falta de camas de UCI y
tratamiento intermedio.
Calidad del paciente. La recuperación es
más satisfactoria cuánto más educado es el
paciente y cuánto más estable y segura es su

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personalidad, especialmente si cuenta con una
familia que mantenga con el paciente y con el
equipo médico una relación adecuada. Un paciente
ignorante, que no comprende el objetivo que se
persigue, que no tiene entusiasmo po mejorar,
tiene una evolución arrastrada. Una persona
insegura, desconfiada, con una familia conflictiva,
trasmite inseguridad a las personas encargadas
del cuidado del paciente y las decosiones son
demoradas, u optan por conductas perjudiciales,
frecuentemente mal aconsejados por familiares o
amigos.