Revista Botica número 27

A pesar de la idea generalizada de que la migraña es una
enfermedad de la vida moderna, la realidad es que es tan
antigua como el género humano. Nuestros ancestros pen-
saban que era una especie de castigo por ofender a los dio-
ses o que ocurría cuando los seres humanos eran poseídos
por espíritus malignos, de allí que los primeros tratamien-
tos se enfocaron sacarlos, por lo que los primeros neuroci-
rujanos incas trepanaban los cráneos para liberarlos.
No obstante los avances tecnológicos, estamos lejos de la
cura mágica para los diversos tipos de dolores de cabeza,
cefalea migrañosa, jaqueca, cefalalgia, cefalea, hemicrá-
nea, dolor de cabeza, neuralgia. El mayor conocimiento
alcanzado se relaciona con sus causas, mecanismos de
producción y genética.
Lascefaleassonunodelostrastornosmáscomunesdelsistema
nervioso.Secalculaquelaprevalenciamundialdelacefalea(al
menos una vez en el último año) en los adultos es de un 47%.
Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65
añoshansufridounacefaleaenelúltimoaño,ymásdel10%de
este grupo ha padecido migraña. La cefalea que se presenta 15
díasomáscadamesafectadeun1,7%aun4%delapoblación
adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, las
cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de
todaslasedades,razas,nivelesdeingresosyzonasgeográficas.
Fisiopatología de la Migraña
Distribución por suscripción
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Edición número 27 / Año 2014

2 N° 27, Año 2014
Las cefaleas se acompañan de problemas personales y so-
ciales como son la discapacidad, el deterioro de la calidad
de vida y la disminución de la capacidad productiva y
laboral. En todo el mundo, solo una minoría de las perso-
nas que sufren cefaleas recibe un diagnóstico apropiado
formulado por un profesional sanitario. Desde hace mu-
cho se conoce que la crisis de migraña es asociada con
cambios sucesivos de la perfusión sanguínea en la zona
craneal afectada. Al inicio, precediendo al dolor, se pro-
duce hipo perfusión, la cual en forma progresiva se trans-
forma en híper perfusión, reactiva, por vasodilatación.
Este momento coincide con la aparición y desarrollo de
la cefalea. Finalmente, pasadas varias horas la perfusión
cerebral alterada vuelve a su nivel normal. Y desapare-
ce la molestia. Durante las décadas pasadas se mantuvo
la idea que tales variaciones en la perfusión obedecían a
cambios en la concentración en la serotonina sanguínea
durante la precipitación de la crisis, aunque no había una
explicación convincente de los detalles del fenómeno.
Esta, llamada “teoría vascular” acerca del inicio del dolor
de la migraña, en años recientes ha perdido credibilidad
frente a la nueva teoría llamada neurovascular, cuyos as-
pectos esenciales deben ser destacados, por cuanto son el
sustento racional del uso de algunos medicamentos vaso-
constrictores usados para bloquear la crisis de migraña.
En la teoría “neurovascular”, se otorga al sistema nervio-
so central, el rol crucial en la aparición y desarrollo de
los mecanismos que ocasionan la crisis de migraña, sin
olvidar desde luego la susceptibilidad genética que existe
en esta patología. Aunque no se conoce con exactitud el
mecanismo neural que “dispara” e inicia la crisis de mi-
graña, se piensa que estaría relacionado a la activación de
un pequeño grupo neuronal ubicado en la parte central
del mesencéfalo.
Se ha postulado la existencia de un estado de hipersensi-
bilidad del sistema nervioso, que parece tener un origen
genético. Las neuronas de la corteza cerebral en los su-
jetos con migraña reaccionan de manera exagerada ante
estímulos ambientales específicos Así, bajo determinadas
circunstancias aparecen ondas de despolarización e hi-
perpolarización cortical, estrechamente relacionadas con
el fenómeno del aura.
La depresión o despolarización neuronal diseminada es un
fenómeno electrofisiológico responsable del aura migra-
ñosa y un desencadenante de la crisis de cefalea. Consiste
en la despolarización de la membrana de las neuronas y las
células gliales en la corteza, que se propaga por el resto de
las áreas cerebrales a una velocidad de aproximadamente 3
mm/minuto. Luego de una intensa despolarización inicial
con eflujo masivo de K+ y glutamato al medio extracelular,
se produce la hiperpolarización de las neuronas adyacentes,
lo cual facilita la diseminación de la depresión neuronal.
Este fenómeno puede ser reproducido mediante estimu-
lación eléctrica, aplicación local de glutamato, K+ o inhi-
bidores de la bomba de N+/K+, y por lesiones.3
Con una sofisticada técnica radiológica, se ha logrado
visualizar que la zona mencionada, se activa durante el

3N° 27, Año 2014
inicio de la cefalea, en los pacientes afectados por crisis
de migraña. Tal anómala generación de descargas de im-
pulsos nerviosos, se atribuye a la desinhibición sináptica
córtico y subcortical de la región mesencefálica, como
consecuencia de uno o más de los factores desencade-
nantes de las crisis, mencionados anteriormente. Produ-
cida la activación del “generador”, los impulsos nerviosos
resultantes descienden hacia la parte inferior del tronco
encefálico, mediante la vía del trigémino y llegan hasta
las delgadas ramificaciones axonales periféricas, las cua-
les se distribuyen profusamente en las meninges y en las
arterias extra craneales.
Como resultado se liberan, localmente, varios compues-
tos que provocan inflamación tisular y neurogénica,
además de vasodilatación arteriolar, en el territorio iner-
vado por la correspondiente rama del V par craneal. El
rol clave en el mecanismo mencionado, se relaciona a la
liberación desde la membrana de los filetes nerviosos, de
varios péptidos, siendo el mejor investigado, un potente
vasodilatador llamado gen relacionado a la calcitonina.
Esta sustancia ejerce intenso y duradero efecto dilatador
sobre las arterias craneales.
La dilatación anormal, provoca a su vez, la liberación de
varios compuestos sanguíneos, como son la sustancia P, la
bradicinina, la serotonina, péptido relacionado con el gen
de la calcitonina (CGRP) etc., los cuales activan a las ter-
minaciones nerviosas del trigémino (receptores de dolor)
y sumado a ello aumentan la sensibilidad de las mismas.
Por lo señalado, es evidente, que el dolor de la migraña se
relaciona tanto a la vasodilatación como a la inflamación
aséptica local, que ocurre durante el episodio.
Muchos pacientes asocian las crisis de cefalea con la ex-
posición previa a ciertos factores como alimentos (cho-
colate, lácteos, bebidas alcohólicas), modificaciones del
estilo de vida (estrés, alteraciones del ciclo sueño-vigilia,
ejercicios extenuantes), trastornos del ánimo (ansiedad,
depresión), cambios climáticos (exposición a luz intensa
y calor excesivo) y cambios hormonales.
Los fenómenos de sensibilización de la vía trigémi-
no-vascular son clínicamente evidentes durante las crisis
de migraña. La sensibilización de la neurona de primer
orden de dicha vía se traduce en las características del
dolor pulsátil, unilateral, que se agrava con los esfuer-
zos. Cuando se sensibiliza la neurona de segundo orden
(central, localizada en el núcleo espinal de trigémino), el
resultado es la hipersensibilidad del cuero cabelludo o la
alodinia cutánea. Finalmente, se produce alodinia extra-
cefálica(en tronco y/o miembro superior) cuando se sen-
sibiliza la neurona de tercer orden (tálamo).
Los fenómenos de sensibilización son más habituales en
las personas con migraña crónica, y parecen estar pre-
sentes en mayor porcentaje cuanto más frecuentes son
las crisis de migraña. Se ha planteado que se deberían a
sensibilización de la vía nociceptiva central.
Esta alteración sumada a un menor umbral para el dolor
y al procesamiento anormal de los impulsos nocicepti-
vos son el terreno fisiopatológico de la cronificación de
la migraña. La disfunción progresiva del sistema noci-
ceptivo central como consecuencia de la repetición de
crisis migrañosas, podría ser un mecanismo por el cual
la migraña se convierte en un trastorno crónico. En la
migraña crónica existe una activación casi permanente
del sistema trigeminovascular, con una muy importante
participación del CGRP, cuya elevación en la sangre ha
sido demostrado incluso en los períodos intercrisis. En
un artículo reciente, hemos demostrado que un nivel de
corte de CGRP en el plasma cubital de 44 pg/mL clasi-
fica correctamente al 80% de los controles y al 90% de
pacientes con migraña crónica, y que un nivel de CGRP
superior a 70 pg/mL consigue diferenciar al 85% de los

4 N° 27, Año 2014
pacientes con migraña crónica frente a los pacientes
con migraña episódicas■
Referencias
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3. (Eikermann-Haerter K, Can A, Ayata C. Pharmaco-
logical targeting of spreading depression in migraine.
Expert Rev Neurother2012; 12: 297-306)
Dr. Sigfrido Sánchez
neurona06@gmail.com
Autor

5N° 27, Año 2014
Científicos de la Clínica Mayo descubren vía que
contribuye a la enfermedad de Alzheimer
Investigadores del campus de Jacksonville de la Clínica Mayo
han descubierto un defecto en una vía esencial de señaliza-
ción celular que dicen contribuye, tanto a la sobre produc-
ción de proteína tóxica en el cerebro de pacientes con en-
fermedad de Alzheimer (EA), como también a la pérdida de
comunicación entre las neuronas ambos factores que contri-
buyen significativamente en este tipo de demencia.
Su estudio, publicado en la edición online de la revista Neu-
ron, ofrece la posibilidad de que atacando este defecto especí-
fico con fármacos “se puede rejuvenecer o recuperar esta vía”,
dice el principal investigador del estudio, Guojun Bu, Ph.D.,
neurocientífico de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida.
“Este defecto no es el único factor contribuyente al desarro-
llo de la enfermedad de Alzheimer, pero nuestros resultados
sugieren que es muy importante y podría ser terapéuticamen-
te dirigido a, posiblemente, prevenir el Alzheimer o al trata-
miento temprano de la enfermedad”, explica el experto.
La vía la señalización Wnt es conocida por jugar un papel crí-
tico en la supervivencia celular, en el desarrollo embrionario
y en la actividad sináptica las señales eléctricas y químicas ne-
cesarias para el aprendizaje y la memoria. Cualquier desequi-
librio en esta vía (demasiada o muy poca actividad) conduce a
la enfermedad. El crecimiento excesivo de células en el cáncer
es un ejemplo de la sobreactivación de esta vía.
Aunque mucha de la investigación sobre Wnt se ha centrado
en las enfermedades implicadas en la señalización Wnt hipe-
ractiva, el equipo del Dr. Bu es uno de los primeros en de-
mostrar el vínculo entre la señalización Wnt suprimida y la
enfermedad de Alzheimer. “Nuestro hallazgo tiene sentido,
porque los investigadores han sabido, por mucho tiempo, que
los pacientes con cáncer tienen un menor riesgo de desarrollar
la enfermedad de Alzheimer, y viceversa”, aclara el doctor Bu.
“Lo que no se sabía es que la señalización Wnt estaba involu-
crada en esa dicotomía”.
Usando un nuevo modelo de ratón, los investigadores descu-
brieron el defecto clave que lleva a la señalización Wnt supri-
mida en el Alzheimer. Ellos descubrieron que la proteína 6
relacionada con el receptor de lipoproteína de baja densidad
(LRP6 lipoprotein receptor-related protein 6) es deficiente, y
que la LRP6 regula tanto la producción de beta amiloide, la
proteína que se acumula en los cerebros de pacientes con EA,
como la comunicación entre neuronas. Eso significa que nive-
les de LRP6 por debajo de lo normal llevan a una acumulación
tóxica de amiloide y deterioran la capacidad de las neuronas
para comunicarse entre sí.
Los ratones sin LRP6 presentaron una señalización Wnt dis-
minuida, deficiencia cognitiva, neuroinflamación y exceso de
amiloide.
Los investigadores validaron sus hallazgos al examinar el teji-
do cerebral postmortem de pacientes con Alzheimer. Así, en-
contraron que los niveles de LRP6 eran deficientes y la seña-
lización Wnt estaba gravemente comprometida en el cerebro
humano que examinaron.
La buena noticia es que los inhibidores específicos de esta vía ya
se están probando para el tratamiento del cáncer. “Obviamente,
no queremos inhibir la Wnt en las personas con enfermedad de
Alzheimer o en situación de riesgo de contraerla, pero puede ser
posible utilizar la ciencia invertida en la inhibición de Wnt, para
encontrar la manera de estimular la actividad en la vía”, explica
el doctor Bu.
“La identificación de compuestos de pequeñas moléculas
para restaurar la LRP6 y la vía Wnt, sin inducir efectos se-
cundarios, puede ayudar a prevenir o tratar la enfermedad de
Alzheimer”, agrega. “Esta es una nueva estrategia realmen-
te fascinante; un enfoque reciente y diferente”. En el estudio
participaron investigadores de la Universidad de Kentucky, la
Universidad de Xiamen en China, la Universidad de Oklaho-
ma y del Instituto de Investigación del Cerebro de Corea.
Esta investigación fue apoyada principalmente por be-
cas de investigación de los Institutos Nacionales de Sa-
lud (R01AG027924, R01AG035355, R01AG046205,
P01AG030128 y P01NS074969), de la Asociación de Alzhei-
mer y del Centro de la Clínica Mayo para el Desarrollo de la
Carrera de Medicina Regenerativa■
Información
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

6 N° 27, Año 2014
The American College of Rheumatology classification
criteria for SLE have facilitated the comparison of patient
populations from different centers, however, they do not
address the issue of disease activity. Decker commented
on our inability to describe in quantifiable terms the state
of a patient in any given afternoon in the clinic. The as-
sessment of disease activity in important both for clini-
cians to make appropriate therapeutic decisions and for
researchers who seek correlation of laboratory data with
disease activity, as well as for therapeutic trials.
There have been many attempts to develop criteria for
disease activity in SLE.1
Few have been tested for repro-
ducibility among different raters. Prior to 1987, the Lu-
pus Activity Criteria Count (LACC) was the only mea-
sure validated against physicians judgment However, this
measure did not a low for gradation of disease activity.
There validated instruments for the assessment of dis-
ease activity in SLE have been described. The Systemic
Lupus Activity Measure (SLAM), was development in
Doston, based on the opinions of the members of t he Lu-
pus Council of the American College of Rheumatology,
and includes primarily clinical features, and no specific
serologic test for lupus.2
The British Isles Lupus Activity
Group (BILAG) measure, was based on an intent to treat
approach, derived from a group of rheumatologist from
the British Isles, and includes few laboratory test as well.3
The Systemic Lupus Disease Activity Index (SLEDAI)
was derived during a conference on prognosis studies in
lupus held in Toronto in 1985, which included rheuma-
tologists from 10 centers in North America.4
The SLEDAI
includes both clinical and laboratory features of SLE, and
is weighted to account for “severity”. These three instru-
ments, SLAM, BILAG and SLEDAI have been compared
by members of the groups which developed them, both
on live patients and one case scenarios, and proved to be
comparable and reliable, although the SLEDAI appeared
to be more sensitive to disease activity over time.5,6
The
SLEDAI was further tested in “naive” observers and
proved to be reliable.7
The SLEDAI proved reliable in a study by Petri et al who
tested the validity of activity measures in the routine clin-
ic visit.8
They included the SLEDAI, as well as the Lupus
Activity Index (LAJ), which had not been previously vali-
dated. The LAI is simple measure, which does not include
specific definitions of disease manifestations, but relies
solely on clinician’s impressions of activity in a particular
system. It is not at all surprising, therefore, that the use of
a physician global assessment of disease activity correlat-
ed better with the LAI than the SLEDAI, although both
proved reliable. Another version, called the CORE index,
which included variables present in both SLEDAI, LAI
and BILAG correlated best.
Guzman et al9
compared the Lupus Activity Criteria
Count (LACC), the SLEDAI and a mexican version of
the SLEDAI (MEX-SLE DAI) and showed that these
indices showed convergent validity and sensitivity to
change. This instrument thus lends further validity to
the SLEDAI.
Another instrument was recently described by the Con-
sensus Study Group of the European Workshop for Rheu-
matology Research.10
The European Consensus Group
study included 20 centers from 14 count ries. The activity
measure was developed through consensus, and includ-
ed 15 items derived through univariate and multivari-
ate analysis of 704 patients. The resultant index, termed
ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure-
ment) is very similar to the SLEDAI. ECLAM was tested
and compared with the SLAM, BILAG, SLEDAI, and an-
other measure SIS in an additional group of 75 patients
with SLE. All the compared indices were closely correlat-
ed at 2 time points.11
Thus, several disease activity indices have been validat-
ed. The SLAM, BILAG, SLEDAI, and ECLAM appear
comparable, and the LAI and MEX-SLEDAI at least
were comparable to the SLEDAI. All these indices in-
clude the same variables of disease activity seen in pa-
tients with SLE, but vary in the weight that each variable
may obtain. It is therefore crucial, that any studies of
new laboratory measures in lupus, therapeutic trials,
studies of outcome and prognosis in these patients in-
clude a measure activity which has been validated and
is sensitive to change over time.
Each of the instruments has been shown to be sensitive
to change at least in one study. However, it seems that the
SLEDAI is the easiest to use in every day practice, because
of the fact that it includes only one page, and has the defi-
nition clearly identified on the same page. Although one
does not necessari1y receive the resu1ts of the serologi-
cal tests immediately, one can certainly assess the clinical
features of the SLEDAI in the clinic, and decide wheth-
er changes are required. Thus, the disease activity index,
while designed for research use, is quite useful for patient
follow-up in the individual practice■
References
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ML, Sciuto M. Bombardieri S: Disease activity in sys-
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clinical chart and its application to the comparison
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Dra. Dafna Gladman
Revista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
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8 N° 27, Año 2014
Radiología de la espondiloartritis
OBJETIVO
Describir los hallazgos radiológicos y topográficos en
articulaciones Sacroilíacas en pacientes con diagnóstico
clínico de Espondiloartropatía en fase temprana, según
la edad, genero y actividad clínica.
MÉTODO
Muestra conformada por 28 pacientes mayores de 18
años de edad, de la consulta de Reumatología del Hospi-
tal Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, con diagnóstico clínico de Espondiloar-
tropatía según criterios del Grupo Europeo de Estudio
para las Espondiloartropatías a quienes se le realizo ra-
diología simple y tomográfico.
RESULTADOS
La esclerosis marginal se evidencio en ambos géneros
con una frecuencia de 21,43%, seguido de la disminución
del espacio articular para el masculino de 21,43% y para
el femenino 14,29%, la erosión ósea en 7,14% y 3,57%
para el género masculino y femenino respectivamente.
Se registró aumento del espacio articular y anquilosis en
3,57% respectivamente. Según tomografía computa riza-
da la esclerosis marginal se encontró en 25,00% para el
género masculino y 21,43% para el femenino. La dismi-
nución del espacio articular fue mayor en el género feme-
nino. En el género femenino no se detectó anquilosis ni
aumento del espacio articular, en el masculino sí.
Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfermeda-
des inflamatorias articulares que se sobreponen en sus ma-
nifestaciones y comparten ciertas características clínicas y
de laboratorio como son el compromiso del esqueleto axial,
el factor reumatoide negativo y la relación positiva con el
antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. (ACR, 2005)
De este grupo de enfermedades, hacen parte: la Espon-
dilitis Anquilosante, la cual es la forma más típica de las
espondiloartritis, la artritis reactiva, la espondiloartritis
psoriásica, las formas asociadas a enfermedad inflama-
toria intestinal (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerati-
va) y las condiciones clínicas indefinidas que se incluyen
en las denominadas espondiloartritis indiferenciadas. La
presentación clínica de este Grupo de enfermedades se
caracteriza por compromiso del esqueleto axial y artritis
periférica a predominio de miembros inferiores, enteso-
patías y manifestaciones extraarticulares. Cabe señalar
que las formas tempranas de espondilitis anquilosante
pueden clasificarse en un comienzo como espondiloar-
tritis indiferenciada. (González y col, 2005)
Existen instrumentos que permiten al clínico evaluar de
forma más integral y objetiva el grado de actividad de la
enfermedad, el deterioro Luisa Elena Montañez Graterol
Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisime-
to funcional, el impacto en el estado general, el dolor, la
fatiga y rigidez que presentan los pacientes, uno de ellos
es el Índice Bath de la Actividad de la Enfermedad para
la Espondilitis Anquilosante (BASDAI), el cual puede ser
aplicado a los diferentes tipos de Espondiloartropatías.
La prevalencia de la enfermedad es variable según las
poblaciones estudiadas. En 2 poblaciones de Alaska, se
identificaron 104 casos, los cuales cumplían con crite-
rios clínicos, radiológicos y de laboratorio, obteniendo
una prevalencia de 2,5% en adultos de 20 años o más,
siendo las Espondiloartritis indiferenciadas y la Espon-
diloartritis Reactiva las más comunes (Boyer y col, 1994).
En otros países como Estados Unidos, se calcula que la
población de enfermos con las formas más comunes de
Espondiloartritis presenta cifras aproximadas de 2.4 mi-
llones, en Europa 3.0 millones y en Latinoamérica 1.5
millones. (Jaimes y col, 2004)
La investigación realizada por De Angelis y colaborado-
res (2007), determinó la prevalencia de Espondiloartri-
tis en una población adulta de Marche (centro de Italia),
confirmando 23 casos de Espondiloartritis (18 hombres y
5 mujeres) de un total de 2155 sujetos participantes, con
una prevalencia de 1,06%. La Espondiloartritis Psoriásica
fue la más común con 0,42% de prevalencia, seguido de
la Espondilitis Anquilosante con 0,37%.
Por otra parte, en la estadística reportada por el Centro
Nacional de Enfermedades Reumáticas de Venezuela,
en el año 2006-2007 se registraron 968 casos de Espon-
diloartritis, de los cuales 162 se reportaron en el Estado
Lara, lo cual representa el 16,7%.
Aunqueestaenfermedadesmásfrecuenteenelgéneromas-
culino, datos epidemiológicos recientes resaltan el hecho de
que cada vez es más frecuente el diagnóstico en mujeres, lo
que incrementa su incidencia y prevalencia, siendo el im-
pacto clínico similar en ambos sexos. (ACR, 2005)
En otro orden de ideas, es importante señalar que la Aso-
ciación Colombiana de Reumatología (2005) refiere que
las Espondiloartritis son condiciones crónicas progresi-
vas, destructivas y discapacitantes, que conllevan a una
alta tasa de morbilidad y mortalidad. Estas patologías tie-
nen un serio impacto sobre la calidad de vida, con costos
intangibles elevados, generando obvias repercusiones a
nivel personal, familiar, social y laboral.
Existe evidencia que la progresión de las Espondiloartri-
tis es más intensa durante los primeros 10 años, donde

9N° 27, Año 2014
ocurre la mayor parte de la pérdida de la capacidad fun-
cional, por tal motivo es de gran importancia el recono-
cimiento temprano de la enfermedad.
Para el diagnóstico de las Espondiloartritis existen di-
versos criterios de clasificación a tomar en cuenta, entre
ellos los recomendados por el Grupo Europeo para el Es-
tudio de las Espondiloartropatías (ESSG), los cuales han
sido validados en diferentes grupos de población y su
sensibilidad y especificidad superan el 85%, sobre todo
cuando está presente el criterio de sacroilítis. (González
y col, 2005) Y recientemente los criterios Asas.
La radiología convencional aún permanece como el mé-
todo de imagen más utilizado en la práctica clínica, lo
que permite obtener imágenes útiles, accesibles y a bajo
costo. Método útil para detectar alteraciones de las arti-
culaciones sacroilíacas como disminución de la densidad
ósea regional o periarticular, edema de partes blandas
periarticulares, derrame articular, disminución del espa-
cio articular, erosiones óseas que pueden comprometer
el hueso subcondral y esclerosis marginal, entre otras.
(Montandon y col, 2007)
En etapas tempranas, la radiología de pacientes con es-
pondiloartritis puede ser reportada como normal, sin
embargo, se han evidenciado hallazgos precoces tales
como el aumento de volumen de partes blandas y la os-
teopenia yuxta-articular, siendo más frecuente el com-
promiso unilateral. (Acero y col, 2001) La Tomografía
Computarizada, método de gran resolución, muestra con
detalles la anatomía de las estructuras óseas complejas y
articulaciones del esqueleto axial que son difíciles de eva-
luar con radiología convencional, como es el caso de la
columna y articulaciones sacroilíacas.
Para la evaluación de cambios óseos temprano, la tomo-
grafía computarizada puede ser esencial, pudiéndose
utilizar cuando los hallazgos radiológicos son equívo-
cos o no concluyentes, o las radiografías son normales y
el índice de sospecha del diagnóstico es alto. (Montan-
don y col, 2007)
El estudio imagenológico por Resonancia Magnética, es
actualmente el método más sensible para detectar cam-
bios agudos o crónicos en pacientes con Espondiloartri-
tis; sin embargo, su alto costo y restringida disponibili-
dad en las instituciones públicas limitan el uso de esta
técnica en condiciones rutinarias. (Inane y col, 2005)
Mundialmente se han realizado diversas investigaciones
acerca de los hallazgos imagenológicos que se pueden
encontrar en articulaciones sacroilíacas de pacientes con
Espondiloartritis empleando diferentes métodos, según
la bibliografía consultada, a nivel nacional y regional no
se han publicado datos referentes al tema, este estudio
nos permitirá concluir si se justifica solicitar el estudio
tomográfico al no tener un resultado confirmatorio de
sacroilítis por radiología convencional.
Por lo antes expuesto, se trató de establecer los hallazgos
radiológicos y tomográficos en articulaciones sacroilía-
cas de pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloar-
tropatías en fase temprana referidos al Servicio de Diag-
nóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” del Hospital
Central Universitario”Dr. Antonio María Pineda” de Bar-
quisimeto durante el período Agosto 2008-Julio 2009.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes con diagnostico de espondiloartritis según el
criterio Europeo para la enfermedad, con un máximo
de cinco años de evolución, ( fase temprana )estudiados
en la Unidad de Reumatología del Hospital Universita-
rio Antonio María Pineda, durante el periodo Agosto
2008-Julio 2010.
IMAGENOLÓGICOS
Proyección Axial Anteroposterior, con formato de pelí-
cula tamaño 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky y
con protección gonadal. Se colocó el paciente en decúbi-
to supino con las extremidades inferiores en extensión y
se le pidió que suspendiera la respiración durante la ex-
posición. El rayo se dirigió con una angulación cefálica
de 30 grados y una colimación adecuada a unos 2 cm por
encima de la sínfisis púbica con la línea media sagital.
Proyección Oblicua Anteroposterior, en posiciones Obli-
cua Posterior Derecha e Izquierda, con formato de pe-
lícula tamaño 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky.
Con el paciente en decúbito supino, se elevó el lado a
explorar entre 25o
y 30o
, colocando soportes debajo del
hombro, la zona inferior del tórax y la parte superior del
muslo. Se alineó el plano mediosagital con la línea media
de la rejilla. El rayo central penetró perpendicularmente
a unos 2,5cm medial a la espina ilíaca anterosuperior ele-
vada. Se utilizó colimación circunscrita a la articulación.
Empleando un equipo SOMATON Esprit de SIEMENS,
se realizó la Tomografía Axial Computarizada, adqui-
riéndose con el paciente en decúbito supino cortes axia-
les en ventana ósea, con un grosor de corte de 5 mm,
desde las crestas ilíacas hasta el borde inferior de las arti-
culaciones sacroilíacas, y posteriormente por reconstruc-
ción 3D se obtuvieron los planos coronales. Las imágenes
fueron copiadas en películas.
EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD
Índice de Bath de la Actividad de la Enfermedad para la
Espondilitis Anquilosante (BASDAI)este instrumento ha
sido recientemente traducidos, adaptados y validados en
población latina con idioma español. (Londoño y Valle,
2003) El BASDAI consiste en escalas visuales análogas
de 100 mm usadas para responder a seis preguntas per-
tinentes a los 5 principales síntomas de la Espondilitis
Anquilosante, pudiéndose aplicar a los otros tipos de Es-
pondiloartritis: fatiga, dolor en la columna, dolor/edema
articular periféricos, áreas de sensibilidad localizada, ri-
gidez matutina. De este instrumento solo se tomará en
consideración el puntaje total.

10 N° 27, Año 2014
RESULTADOS
Cuadro No
1. Distribución de los pacientes con diagnóstico
clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el gru-
po de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theos-
car Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
Grupo de Edad (Años) No
%
< 20 2 7,14
20 a 29 5 17,86
30 a 39 12 42,86
40 a 49 9 32,14
Total 28 100
El grupo de edad predominante fue de 30 a 39 años,
con 42,86%, seguido de 40 a 49 años (32, 14%), co-
rrespondiendo la edad promedio del grupo estudiado
34,29 ±7,85 años.
Cuadro No
clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según género.
Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja
“ Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
Sexo No
%
Masculino 14 50
Femenino 14 50
Total 28 100
Cuadro No
clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según acti-
vidad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de Diagnóstico
por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Uni-
versitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto
2008-Julio 2009. (Máximo de evolución: cinco años)
Actividad de la
Enfermedad
No
%
Mínima
(0-25 puntos)
2 7,14
Leve
(26-50 puntos)
10 35,71
Moderada
(51-75 puntos)
15 53,57
Severa
(76-1 00 puntos)
1 3,57
Total 28 100
Enrelaciónconelgradodeactividaddelaenfermedaddeter-
minadosobrelabasedelpuntajeBASDAI,másdelamitadde
los pacientes (53,57%) presentaron actividad moderada, se-
guido de 35,71% de pacientes que mostraron actividad leve.
Sólo 3,57% presentó actividad de la enfermedad severa.
Cuadro No
clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según hallaz-
gos radiológicos. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr.
Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos Radiológicos No
%
Aumento del espacio
articular
1 3,57
Disminución del espacio
articular
10 35,71
Esclerosis Marginal 12 42,86
Erosión Ósea 3 10,71
Anquilosis 1 3,57
Total 28 100
El hallazgo radiológico más frecuente fue la esclerosis
marginal, presente en 42,86% de la muestra, seguida
de la disminución del espacio articular detectada en
35,71%. La erosión ósea se identificó en 10,71% de los
pacientes. No obstante, la anquilosis y el aumento en
el espacio articular estuvieron presentes en 3,57% de la
muestra respectivamente.
Cuadro No
clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según hallaz-
gos tomográficos. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr.
Theoscar Sanoja “ Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos Tomográficos No
%
Aumento del espacio
articular
1 3,57
Disminución del espacio
articular
11 39,29
Esclerosis Marginal 13 46,43
Erosión Ósea 5 17,86
Anquilosis 2 7,14
Total 28 100
En relación a la tomografía computarizada, el hallaz-
go más frecuente fue la esclerosis marginal (46,43%),
en segundo lugar la disminución del espacio articular
(39,29 %), seguido de la erosión ósea en 17,86%. Entre
tanto, la anquilosis y el aumento del espacio articular
resultaron los hallazgos menos frecuentes con 7,14% y
3,57% respectivamente.
Cuadro No
6. Hallazgos radiológicos en los pacientes con
diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana
según el género. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr.
Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

11N° 27, Año 2014
Hallazgos
Radiológicos
Masculino Femenino
No
% No
%
Aumento del espacio
articular
1 3,57 0 0,11
Disminución del
espacio articular
6 21,43 4 14,29
Esclerosis Marginal 6 21,43 6 21,43
Erosión Ósea 2 7,14 1 3,57
Anquilosis 1 3,57 0 0,00
En cuanto a los hallazgos radiológicos según género, se
puede observar que la esclerosis marginal se reportó en
ambos géneros con una frecuencia de 21,43%, seguido
de la disminución del espacio articular para el masculi-
no representado por 21,43% y para el femenino 14,29%,
y la erosión ósea en 7,14% y 3,57% para el género mas-
culino y femenino respectivamente.
Por otro lado se destaca que en los pacientes masculinos
también se registró aumento del espacio articular y an-
quilosis en 3,57% respectivamente.
Cuadro No
según el género. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr.
Theoscar Sanoja’: Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos
Tomográficos
Masculino Femenino
No
% No
%
Aumento del espacio
articular
1 3,57 0 0,00
Disminución del
espacio articular
5 17,86 6 21,43
Los hallazgos según la tomografía computarizada revelan
que la esclerosis marginal se reportó en 25,00% para el
género masculino y 21,43% para el femenino.
Igualmente, la disminución del espacio articular fue ma-
yor en el género femenino (21,43%) mientras que en el
masculino fue de 17,86%.
No obstante, mientras que en el género femenino no se
detectó anquilosis ni aumento del espacio articular, en el
masculino se observó en 7,14% y 3,57% respectivamente.
Cuadro No
según el grupo de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes
“Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Dr. An-
tonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos
Tomográficos
Edad = 34
años
Edad > 34
años
No
% No
%
Radiológicos 1 3,57 0 0,00
Aumento del espacio
articular
4 14,28 6 21,42
Considerando que el promedio de edad de la muestra fue
de 34,29 años, se realizó la división del grupo en menor
o igual a 34 años y en mayor a 34 años. Seguidamente, se
compararon los hallazgos radiológicos según estos gru-
pos de edad, donde se observa que en los mayores de 34
años la esclerosis marginal junto con la disminución del
espacio articular fueron los únicos hallazgos encontrados
con similar porcentaje (21 ,42%).
Igualmente en los pacientes menores o iguales a 34 años
el principal hallazgo radiológico fue la esclerosis mar-
ginal (21 ,42%), seguido de la disminución del espacio
articular (14,28%). Cabe destacar que la frecuencia de
erosión ósea detectada a través de la radiología conven-
cional fue alta en este grupo, si bien representan sólo el1
0,71% de la muestra total, al mismo tiempo constituyen
el 20,00% del grupo de pacientes con edades menores o
iguales a 34 años.
Cuadro No
9. Hallazgos tomográficos en los pacientes con
según el grupo de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes
“Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Dr. An-
tonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos
Tomográficos
Edad = 34
años
Edad > 34
años
No
% No
%
Aumento del espacio
articular
1 3,57 0 0,00
Disminución del
espacio articular
4 14,28 7 25.00

12 N° 27, Año 2014
En cuanto a los hallazgos tomográficos según el grupo de
edad, la esclerosis marginal y la disminución del espacio
articular fueron los mas frecuentes tanto en menores o
iguales a 34 a ños con 17,85% y 14,28% respectivamente
como en mayores de 34 años con 28,57 y 25,00 % res-
pectivamente. La erosión ósea ocupó el tercer lugar en
ambos grupos. Por otro lado, la anquilosis y el aumento
del espacio articular solo se evidenció en el grupo menor
o igual a 34 años.
De la muestra estudiada, solo dos pacientes presentaron
actividad mínima y uno actividad severa de la enferme-
dad. En estos tres pacientes los estudios radiológicos y to-
mográficos fueron normales, por lo que solo se describen
los hallazgos de pacientes con actividad leve y moderada.
Cuando se desglosan los hallazgos radiológicos según
la actividad de la enfermedad, 50% de los pacientes con
actividad leve y moderada presentaron disminución del
espacio articular. La esclerosis marginal fue más frecuen-
te (66,66%) en pacientes con actividad moderada, que en
los que presentaron actividad leve (33,33%).
Solo los pacientes con actividad moderada presentaron au-
mento del espacio articular, erosiones óseas y/o anquilosis.
Cuadro No
diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase tempra-
na según actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de
Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisi-
meto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos
Radiológicos
Edad = 34
años
Edad > 34
años
No
% No
%
Aumento del espacio
articular
0 0,00 1 100
Disminución del
espacio articular
5 50,00 5 50,00
Erosión Ósea 0 0,00 3 100
Anquilosis 0 0,00 1 100
Según la actividad de la enfermedad y los hallazgos to-
mográficos, se observa que la disminución del espacio
articular y la esclerosis marginal fueron los reportes más
frecuentes en ambos grupos. Solo los pacientes con activi-
dad moderada presentaron aumento del espacio articular,
erosión ósea y/o anquilosis. Se aprecia una tendencia a la
presencia de mayor daño estructural en las articulaciones
sacroilíacas de los pacientes con actividad moderada.
Cuadro No
11. Hallazgos tomográficos en los pacientes con
diagnóstico clínico de Espondiloartropatfa en fase tempra-
na según actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de
Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisi-
meto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos
Radiológicos
Edad = 34
años
Edad > 34
años
No
% No
%
Aumento del espacio
articular
0 0,00 1 100
Disminución del
espacio articular
4 36,36 7 63,63
Erosión Ósea 0 0,00 5 100
Anquilosis 0 0,00 2 100
DISCUSIÓN
Durante el lapso Agosto 2008 a Julio 2009, se evaluaron
un total de 28 pacientes con diagnóstico clínico de Es-
pondiloartropatía de menos de 5 años de evolución, cu-
yas edades están comprendidas entre 18 y 49 años.
El 75% superó la edad de 30 años, seguido del grupo de
20 a 29 años, coincidiendo con lo descrito por Rodríguez
(2010), quien refiere que en la mayoría de los casos (70%)
el debut de la Espondilitis Anquilosante, uno de los tipos
de espondiloartropatías, ocurre entre los 20 y 40 años.
En Latinoamérica, González y colaboradores (2005) des-
cribieron en pacientes mexicanos, que la edad promedio
de inicio de los síntomas de las espondiloartropatías en
general se ubica entre 21,10 ± 9,60 años. La edad prome-
dio encontrada en el presente trabajo fue superior, ubi-
cándose en 34,29 ± 7,85 años, sin embargo hay que tomar
en cuenta que se excluyeron los pacientes menores de 18
años. Londoño y colaboradores (2005), encontraron en
139 pacientes colombianos con espondiloartropatías,
que la edad promedio fue de 35,3 ± 12,6 años, coinci-
diendo con el presente estudio. Con estos resultados se
confirma que las espondiloartropatías constituyen una
patología del adulto joven, etapa de mayor productividad
del ser humano, de allí la importancia de ser reconocida
y tratada a tiempo.
En el actual estudio se encontró la misma cantidad de
pacientes del género femenino y del masculino, consti-
tuyendo cada uno 50% de la población. Por el contrario,
De Angelis y colaboradores (2007) determinando la pre-
valencia de Espondiloartropatías en una población de
Marche (Italia), encontraron que de 23 casos, 78,2% eran
del género masculino. Es importante resaltar que la Aso-
ciación Colombiana de Reumatología (ACR), en su in-
vestigación realizada en el 2005, destaca el hecho de que
cada vez se diagnostica con mayor frecuencia Espondi-
loartropatías en mujeres y afirman que el impacto clínico
es similar en ambos géneros.

13N° 27, Año 2014
Con respeto al puntaje total BASDAI, más de la mitad de
los pacientes estudiados (53,57%) presentaron un pun-
taje total entre 51 y 75 puntos, indicando una moderada
actividad de la enfermedad para el momento del estudio,
seguido de 35,71 % de pacientes que mostraron activi-
dad leve con puntaje entre 26 y 50 puntos. Bellomio y
colaboradores (2008), al describir las características de
las Espondiloartritis en la población Argentina, encon-
traron que el puntaje total BASDAI en promedio fue de
40 ± 20,5 puntos. Sin embargo, hay que tomar en cuenta
que en nuestro estudio se excluyeron los pacientes que
recibían alguna droga de remisión, lo cual puede explicar
este resultado.
En cuanto a los hallazgos radiológicos en articulaciones
sacroilíacas, Montadon y colaboradores (2007) encon-
traron en primer lugar las erosionesóseas, seguido de las
alteraciones en el espacio articular, siendo la esclerosis
subcondral y la anquilosis los hallazgos menos frecuen-
tes. En contraste, en el actual estudio la esclerosis margi-
nal ocupó el primer lugar en frecuencia, esto podría ser
explicado por el hecho de que en la presente investiga-
ción los pacientes tenían una evolución de la enfermedad
menor de 5 años.
En el estudio realizado, se obtuvo como principal hallaz-
go tomográfico la presencia de esclerosis marginal, segui-
do de la disminución del espacio articular. Montadon y
colaboradores (2007) encontraron un resultado inverso,
siendo más frecuente la disminución del espacio articular
con respecto a la esclerosis subcondral, pero nuevamente
se destaca que la población estudiada en la presente in-
vestigación tenía una evolución de la enfermedad menor
a 5 años. Las erosiones y la anquilosis de las articulacio-
nes sacroilíacas, coinciden con los resultados obtenidos
como hallazgos tomográficos menos frecuentes.
Cabe destacar que no se encontró trabajos publicados
que caracterizaran tanto los hallazgos radiológicos
como los tomográficos de articulaciones sacroilíacas
de acuerdo al género o al grupo de edad. No obstante,
se evidenció con respecto al género que no existe dife-
rencia en cuanto a los hallazgos observados con ambas
técnicas imagenológicas. La esclerosis marginal y la dis-
minución del espacio articular fueron las alteraciones
más frecuentes en ambos géneros.
Ahora bien, con respecto a la edad, tanto en pacientes
menores o iguales a 34 años como en mayores de 34 años,
la presencia de esclerosis marginal y disminución del es-
pacio articular resultaron los hallazgos más frecuentes
con ambos estudios imagenológicos. Se observó erosión
ósea (7,14%) en la tomografía más no en la radiología en
mayores de 34 años. Destaca que el aumento del espacio
articular y la anquilosis solo se reportaron en pacientes
menores o iguales a 34 años con ambos estudios image-
nológicos, lo que pudiera revelar mayor severidad de la
sacroilítis cuando la enfermedad se inicia en edades más
tempranas.
En referencia a los hallazgos radiológicos según la activi-
dad de la enfermedad, por el puntaje total del BASDAI,
se encontró que la disminución del espacio articular fue
igual tanto en pacientes con actividad leve como en los
que presentaron actividad moderada, pero la esclerosis
marginal se observó con más frecuencia en pacientes con
actividad moderada.
En el estudio tomográfico, los pacientes con actividad
moderada presentaron un mayor número de reportes de
disminución del espacio articular y de esclerosis margi-
nal. Hay que resaltar que la erosión ósea, el aumento del
espacio articular y la anquilosis solo se observó en pa-
cientes con moderada actividad de la enfermedad tanto
en radiología como en tomografía.
Cabe destacar que los pacientes con actividad moderada
de la enfermedad presentaron lesiones más frecuentes y
más severas en las articulaciones sacroilíacas, sobre todo
cuando fueron evaluados por tomografía. Esto también
revela que el BASDAI además de medir la actividad de la
enfermedad, pudiera ser un buen indicador para prede-
cir el daño estructural, por lo cual deben realizarse estu-
dios al respecto.
De acuerdo a los resultados encontrados, pudiéramos
inferir que en la fase inicial de la enfermedad, la edad
de inicio de los síntomas, la duración de la evolución y
la presencia de alteraciones por imágenes, podría deter-
minar su comportamiento posterior. En síntesis, estas
patologías presentan un espectro clínico muy variado,
cuyo inicio de los síntomas es más frecuente en pacien-
tes jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad.
Por lo tanto, la radiología convencional y la tomografía
computarizada son de gran utilidad diagnóstica, evi-
denciando lesiones características de la enfermedad;
convirtiéndose en una herramienta fundamental para
el inicio y seguimiento del tratamiento, así como del
pronóstico de los pacientes.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las Espondiloartropatías constituyen un grupo de en-
fermedades inflamatorias articulares que ocurre funda-
mentalmente en adultos jóvenes, etapa de mayor pro-
ductividad del ser humano, presentándose en una edad
promedio de 34,29 ± 7,85 años.
La literatura ha difundido un predominio en la prevalen-
cia del género masculino, sin embargo, con más frecuen-
cia se insiste en el subdiagnóstico de los casos femeninos.
De tal manera que, es importante pensar en el diagnósti-
co de Espondiloartritis en mujeres con cuadros inflama-
torios a predominio del eje axial. En el presente estudio
se demostró una igual proporción del género femenino
con el masculino.
Aunque existen criterios clínicos bien establecidos en
etapas iniciales de la enfermedad, el diagnóstico puede
ser difícil, especialmente en las formas indiferenciadas.
Es por ello que la radiología cumple un papel determi-
nante para la confirmación clínica, quedando demostra-
do que la radiología convencional sigue siendo el estu-
dio imagenológico de primera elección para lograr dicha
confirmación, sin embargo, en etapas iniciales, los cam-
bios radiológicos en muchos pacientes son muy sutiles.
Se ha difundido el uso de la RM para la evaluación de las

14 N° 27, Año 2014
articulaciones sacroilíacas en estos pacientes, con buenos
resultados. A pesar de la utilidad de la RM, este es un
estudio de alto ccisto, no disponible en la mayoría de cen-
tros públicos de atención médica.
La Tomografía Computarizada surge como una alterna-
tiva probable sobre todo en etapas tempranas, cuando
existen criterios clínicos pero la radiología no revela sa-
croilítis inequívoca. Solo hubo un paciente con actividad
de la enfermedad severa, en contraste con 12 que presen-
taron actividad mínima o leve. Esto revela que muchos
pacientes en etapas tempranas, suelen no tener una clíni-
ca tan florida, lo cual pudiera retrasar su diagnóstico, de
no utilizarse adecuadamente las imágenes como apoyo.
En el presente estudio se apreció una tendencia a una
mejor determinación del daño estructural en las imáge-
nes por Tomografía. La diferencia probablemente no fue
tan evidente porque la muestra fue pequeña. Sin embar-
go, en cinco oportunidades se logró visualizar cambios
que no fueron evidentes por radiología convencional.
Esta tendencia se mantiene independientemente del gé-
nero estudiado.
Tanto para el género femenino como para el masculino
los principales hallazgos radiológicos y tomográficos en
las articulaciones sacroilíacas fueron en orden de fre-
cuencia similares: esclerosis marginal, disminución del
espacio articular, erosión ósea, aumento del espacio ar-
ticular y anquilosis.
En cuanto a los hallazgos por imágenes en pacientes con
edad menor o igual a 34 años o mayores de 34 años, prác-
ticamente no hubo diferencia entre la radiología y la To-
mografía en menores o iguales a 34 años, no obstante, la
Tomografía fue superior en los mayores de 34 años. Es
probable que en el primer grupo no se detectara esta dife-
rencia porque la muestra era pequeña.
De igual forma, independientemente de la edad del pa-
ciente, se debe buscar como hallazgos más frecuentes la
esclerosis marginal y la disminución del espacio articular
tanto por radiología como por tomografía.
La esclerosis marginal y la disminución del espacio ar-
ticular fueron las alteraciones más frecuentes por radio-
logía y por tomografía en pacientes con actividad leve
y moderada de la enfermedad. Mientras que la erosión
ósea, el aumento del espacio articular y la anquilosis se
presentaron solo en aquellos pacientes que reportaron
una moderada actividad de la enfermedad.
De acuerdo al índice BASDAI, en los pacientes con ac-
tividad moderada, se aprecia que hay una tendencia a
detectar más alteraciones por Tomografía Computa ri-
zada que por radiología. Cabe destacar que hubo más
cambios en las articulaciones sacroilíacas de los pacien-
tes con actividad moderada que los que tenían actividad
leve, a pesar de que el tiempo de evolución de la enfer-
medad era similar.
Se puede inferir que existe una buena correlación entre
el índice BASDAI y el daño estructural de las articulacio-
nes sacroilíacas, sin embargo una muestra mayor debe
ser evaluada. Determinando el puntaje BASDAI con los
hallazgos imagenológicos de articulaciones sacroilíacas■
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Luisa Elena Montañez Graterol
Servicio de Diagnóstico por Imágenes
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto
Autora

16 N° 27, Año 2014
La observación directa del “verdadero estado del pacien-
te” usualmente no es posible por ello, éste debe deducirse
mediante la interpretación de los hallazgos, evidencias
externas o de pistas imperfectas. Estas, habitualmente
son investigadas mediante la historia clínica, el examen
físico y la evaluación paraclínica. El médico, en el ejer-
cicio diario de la medicina, se basa en estos indicadores
para tomar las decisiones que le permitan asumir con-
ductas definidas en cada situación o problema presenta-
do por los pacientes.
La mayoría de las decisiones no requieren el conoci-
miento exacto del verdadero estado del enfermo, pero es
imprescindible la clara conceptualización del problema,
mediante el uso consciente o no, de las “certezas e in se-
guridades” relacionadas con los hallazgos encontrados
en la evaluación del enfermo.
La conceptualización del problema es un proceso com-
plejo que implica una representación valorativa aunque
sea inconsciente, de los elementos que definen la situa-
ción en estudio, vale decir, el problema, bien sea diagnós-
tico, pronóstico, terapéutico, etc. Así mismo, es impor-
tante conocer cual es el peso o valor específico de cada
elemento en particular o de la agrupación de alguno de
ellos; que forman parte de la historia natural del proceso
morboso, del síndrome o aún del síntoma y/o signo.
Quizás es importante para la mejor comprensión de
los conceptos arriba mencionados, ejemplificarlo. Así,
supongamos un enfermo de 40 años que consulta por
presentar síndrome doloroso agudo referido a la región
del hombro derecho, que le dificulta la movilización del
miembro correspondiente.
En este caso el problema está representado por la pre-
sencia de un síndrome doloroso localizado en una región
que dificulta la función del miembro superior y produce
un intenso dolor. En este sentido, desde el punto de vista
del paciente el problema está condicionado por el dolor,
la incapacidad y su reacción a esta condición. Para el mé-
dico, serían: ¿cuál es el sitio donde se produce el sínto-
ma, cómo se generan?, ¿Cuáles son sus causas y cuáles
son los mecanismos de producción del dolor en la zona
en referencia y su diferenciación con el dolor referido?,
¿Cuáles son las causas del síndrome en un hombre de ese
grupo etario?, ¿Qué tipo de historia natural tienen estas
causas?, Qué tipo de exploraciones clínicas permitirían
definir estas interrogantes y cuál sería el pronóstico de
cada una de ellas, dependiendo de las maniobras tera-
péuticas a efectuar.
Como vemos un problema de relativa sencillez, ame-
rita la integración en un momento dado de una serie
de conceptos, que van desde la anatomía, hasta los me-
canismos íntimos del fenómeno inflamatorio, aplicados
al paciente, para así tomar las decisiones correctas que
eventualmente lo ayuden a resolver efectiva y eficiente-
mente el problema.
De igual manera, la generación de hipótesis explicativas y
su refinamiento implica la utilización de conceptos proba-
bilísticos para definir que posibilidades ofrecen la mejor
opción o seguridad. En este sentido, durante el interro-
gatorio y el examen físico, el médico va empleando esta
conceptualización valorativa (probabilística), para definir
la más conveniente y cercana al estado del paciente.
El “verdadero estado del paciente” como ya se comen-
tó, no lo conocemos con exactitud, para tratar precisarlo
debemos emplear los elementos recogidos en el interro-
gatorio, examen físico y exploraciones paraclínicas. En el
caso del ejemplo, el verdadero estado del paciente sería
un “síndrome del arco del hombro”. ¿Cuáles serían los da-
tos del interrogatorio y del examen físico que permitirían
asegurar esta afirmación?
Para ello debemos conocer el valor específico de los
elementos que definen el síndrome del arco del hom-
bro, su historia natural, cual es la sensibilidad y la es-
pecificidad de cada una de las maniobras semiológi-
cas, así como el valor o peso específico de cada una de
las exploraciones paraclínicas.
La representación valorativa en referencia implica un
proceso cognoscitivo complejo, pues en éste debe inte-
grarse el conocimiento de la existencia del elemento en
particular, su forma de aparición en la historia natural
del proceso morboso, su prevalencia dependiendo de la
evolución y todo ello referido a su expresión en un mo-
mento dado y en un paciente en particular.
La representación de nuestra inseguridad, sobre el “ver-
dadero” estado del paciente es una etapa básica en el
aprendizaje de la toma de las decisiones, especialmente
en situaciones de incertidumbre.
Seguidamente, se explicará la forma de utilizar las proba-
bilidades para el razonamiento clínico y como éstas son
una ayuda para el pensamiento crítico del médico en las
situaciones de incertidumbre inherentes a la mayoría de
las situaciones.
A. Probabilidades e inseguridades en medicina.
B. Uso de la experiencia personal en su estimación.
C. Uso de la experiencia publicada para la estimación de
probabilidades.
D. Consideración d e las características especiales de
cada paciente cuando éstas son estimadas.
Uso de las probabilidades en medicina

17N° 27, Año 2014
A. PROBABILIDADES E INSEGURIDADES EN
MEDICINA
En la práctica diaria de la medicina los médicos se basan,
para la toma de las decisiones, en la información reco-
gida en la historia clínica, la exploración física y en los
exámenes paraclínicos que incluyen investigaciones de la
más variada naturaleza.
Ahora bien, ¿cuán seguros y definitivos son los hallaz-
gos que se obtienen en la exploración del paciente? En
la mayoría de las situaciones planteadas por los enfer-
mos, los síntomas y los signos revelan anormalidades
de intensidad variable que pueden presentarse en un
grupo de enfermedades ; así, por ejemplo, el dolor loca-
lizado en una extremidad puede obedecer a diferentes
mecanismos de producción y a diversas causas; enton-
ces ¿cómo puede hacer el clínico para definir cada uno
de estos interrogantes?
Para ello, es necesario conocer los elementos que definen
los mecanismos o las ca,usas del síntoma, para aplicarlos
racionalmente en cada caso en particular. Esta metodolo-
gía, implica la utilización de conceptos cuantitativos que
representen tanto la incertidumbre como la imperfección
de las evidencias.
Imaginemos un hallazgo clínico que se presenta con las
siguientes connotaciones en una enfermedad:
a) Siempre presente en pacientes con la enfermedad: Por
ello, si el hallazgo está ausente, se descarta la posibilidad
de esa enfermedad.
(Presente en la enfermedad. P.E.E. = Sensibilidad)
b) Siempre ausente en los pacientes que no tienen
la enfermedad: por ello, si el hallazgo está presente, la en-
fermedad también debería demostrarse.
(Ausente en la enfermedad. A.E.E = Especificidad)
Para diagnosticar la enfermedad no se necesitaría el juicio
clínico; sería suficiente saber si el hallazgo está presente.
Este ejemplo es una ficción, no hay una correspondencia
de uno a uno entre las manifestaciones indirectas del es-
tado verdadero del paciente y la enfermedad. Por ello, los
clínicos no pueden estar completamente seguros sobre la
relación exacta o la implicación de un hallazgo con el en-
fermo. Los clínicos deben reconocer que el verdadero esta-
do del paciente está internalizado dentro de él y no puede
ser observado directamente. El clínico debe utilizar indi-
cios externos e imperfectos que permitan inferirlo.
Algunos ejemplos representativos de la actividad clínica
pueden ayudar en la conceptualización de los problemas
encontrados en la práctica diaria.
1.- El paciente consulta por dolor de moderada intensi-
dad en la pantorrilla derecha cuatro días después de ha-
ber presentado fractura de cuello femoral, al examen, los
dos miembros inferiores no muestran cambios en rela-
ción a la temperatura o al dolor provocado, no hay signo
de Homans y la circunferencia medida a diversos niveles
en el miembro es idéntica. El clínico decide efectuar un
venograma que demuestra un coágulo que obstruye la
vena femoral derecha.
Comentario: sólo un tercio de los pacientes con sospecha
de trombosis venosa presentan manifestaciones clínicas
típicas de la enfermedad.
2.- Un adolescente de 15 años consulta por dolor de gar-
ganta, se le practica cultivo de la secreción faríngea don-
de crece un estreptococo beta hemolítico. ¿ Tiene el pa-
ciente una infección estreptocócica? ¿Tiene el riesgo de
desarrollar una Fiebre Reumática?
Comentario: el estreptococo puede residir en la mucosa
faríngea sin causar infección. El cultivo de la secreción
faríngea de un paciente con una orofaringitis viral puede
demostrar estreptococos, sin significado para el paciente.
3.- Un hombre de 65 años consulta por dolor en el hemi-
tórax izquierdo que aumenta con la inspiración y la tos,
la palpación de l as articulares esternocostales izquierdas
( 4a
5a
y 6a
) es muy dolorosa. La impresión clínica es que
el dolor es de origen músculo-esquelético, sin embargo,
por la inquietud del paciente, se le practica una prueba
de esfuerzo y para la sorpresa del clínico se aprecia franca
positividad para isquemia miocárdica.
El angiograma coronario revela obstrucción del 70% de
la coronaria derecha. Se decide practicar “bypass corona-
rio” debido a la persistencia del dolor torácico. Después
de la intervención quirúrgica, el dolor es tan fuerte como
lo era ante de practicar tal procedimiento.
Comentario: el dolor torácico era debido a enfermedad
de la pared torácica. Hombres de ese grupo etario, sin
historia de dolor cardíaco pueden tener enfermedad co-
ronaria. Los síntomas no eran explicados por la obstruc-
ción coronaria.
Los ejemplos demuestran la incertidumbre que habitual-
mente se observa durante la práctica clínica diaria, cómo
los hallazgos clínicos pueden no demostrar el verdadero
estado del paciente y cómo las evidencias pueden ser in-
seguras para la evaluación y la toma de decisiones.
El uso de las probabilidades para representar este tipo de si-
tuación es importante para la toma de decisiones, así en el
caso N° 1, los hallazgos clínicos estaban prácticamente au-
sentes, sin embargo, el médico tomó la decisión de efectuar
un examen sensible y específico dado el alto riesgo de en-
fermedad tromboembólica y sus probables consecuencias.
En el caso 2, la presencia de un germen no define la infec-
ción, y puede no explicar los síntomas y en el tercer ejemplo
un examen muy específico interpretado en el contexto del
cuadro clínico no se correlacionó con los síntomas.

18 N° 27, Año 2014
PROBABILIDAD:
LENGUAJE PARA EXPRESAR SEGURIDAD
Habitualmente cuando estamos evaluando una situación
clínica, nuestro lenguaje expresa nuestra conceptuali-
zación de la seguridad o inseguridad en relación con el
problema planteado. Así, decimos habitual mente, este
enfermo tiene más posibilidades de tener este diagnósti-
co en relación a otro, nos estamos refiriendo a una proba-
bilidad, sin embargo, esa forma de expresión no es clara
por las siguientes razones:
a) Se utilizan diferentes palabras para comunicar el
mismo juicio relacionado con la probabilidad de un
evento futuro.
b) La misma palabra se emplea para expresar juicios muy
diferentes acerca de la probabilidad de un evento.
c) Las palabras no pueden describir con precisión cómo se
modifica nuestra hipótesis al obtener nueva información.
En general, los médicos reconocen la inseguridad en
relación al verdadero estado del paciente, utilizando un
lenguaje ambiguo para expresarla. El uso de probabili-
dades evita la ambigüedad pues traduce la inseguridad
cuantitativamente. La asignación de probabilidades a un
diagnóstico dado, pudiera ser atribuido en parte a la ig-
norancia del individuo que está tomando las decisiones
relacionadas al tipo de problema del paciente. Debemos
estar conscientes de lo que conocemos o desconocemos
sobre lo que padece cada enfermo, rehusamos a cuantifi-
car nuestra ignorancia con respecto al problema que ana-
lizamos, no la disminuirá.
PROBABILIDAD: Un número de 0 a 1 que expresa
una opinión relacionada con la posibilidad de que un
evento ocurra(5)
.
La probabilidad de un evento cuya ocurrencia es segura
es 1. La probabilidad de que un evento cuya ocurrencia es
segura no se presente es 0.
La probabilidad de que un evento no ocurra, más la pro-
babilidad que el mismo ocurra es 1. La suma de probabi-
lidades de los resultados posibles es siempre 1. Este prin-
cipio debe mantenerse aun cuando éstos tengan varias
probabilidades.
En la bibliografía anglosajona y en general en la que se
refiere al uso de probabilidades en medicina es muy co-
mún el uso de algunos términos que en el Castellano no
tienen una traducción precisa, así “odds” y probabilidad
no significan lo mismo; pues esta palabra en inglés se re-
fiere a la “relación de que un hecho suceda o no en un
momento determinado”.
Cuando decimos “este caballo tiene 1 a 25 de ganar la
carrera”, estamos expresando los “odds”, que por cada vez
que el caballo ganase, tendría un “chance” o una “suer-
te” de 25 veces de no hacerlo. Es decir, en el concepto
de “odds” se implica una proporción entre el número de
veces que el hecho pueda o no ocurrir.
En medicina, ante un problema específico, éste puede ser
expresado en probabilidades como ha sido explicado o en
“odds”. Así, decimos “en este tipo de pacientes, ¿por cada
vez que tuvieran el diagnóstico de insuficiencia coronaria
cuántas veces no lo tenían”? (chances, suertes, “odds”).
En lenguaje de probabilidades decimos tiene una proba-
bilidad de 0,7 de tener el diagnóstico, lo cual implica 0,3
de no tenerlo. (complemento).
El uso de probabilidades y “odds” es por lo tanto, equiva-
lente. La relación entre el chance (“odds”) de un evento
y su probabilidad es expresado matemáticamente de la
siguiente forma:
ODDS = P/1 -P
La relación entre los “odds” y las probabilidades es la
proporción entre la probabilidad entre 1 menos la pro-
babilidad. Así, si la probabilidad de un evento es 0,7 8, el
chance sería éste dividido entre 1 - 0,78 ; o sea 0,78 + 0,22
= 3,5. La cifra 3,5 nos dice que cuando la probabilidad
de que un evento suceda es 0,78, los chances serían 3,5
a l. Como vemos claramente la expresión la expresión o
el uso de las probabilidades (“odds”), implica conceptos
cuantitativos para expresar la inseguridad, acerca del ver-
dadero estado del paciente.
El uso de las expresiones probabilísticas en el razona-
miento diagnóstico o de decisión, son habituales y están
implícitas en éstas, sin embargo, suelen realizarse en for-
ma inconsciente; de aquí la importancia de adquirir el
hábito “consciente” de la utilización de la información y
apreciar el valor intrínseco de la misma.
Ello implica conocer concretamente el valor de cada uno
de los datos utilizados para la toma de las decisiones
diagnósticas o terapéuticas.
Desde hace mucho tiempo, los médicos hemos estado
utilizando conceptos probabilísticos en los procesos de
resolución de problemas que se les plantean en la práctica
clínica habitual, de hecho, permanentemente nos hace-
mos preguntas cómo:
¿Cuál es la probabilidad de que este enfermo tenga una
infección intrarticular, dado que en el líquido sinovial
tiene leucocitosis con neutrofilia?
¿Cuál es la probabilidad de que este paciente con lum-
balgia y “signos de irritación radicular” tenga una hernia
discal, si la radiografía de columna lumbosacra es repor-
tada como normal?
¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente con artralgias
y evidencias de hipermovilidad articular benigna tenga un
LES, dado que tiene reportado un A.N.A difuso ++ ?
Estas preguntas tienen un denominador común:
¿Cómo debemos ajustar nuestras hipótesis diagnósticas
en base a la información obtenida? Cada una de las pre-
guntas pueden ser respondidas en base a la teoría de las

19N° 27, Año 2014
probabilidades, el cual es un sistema de relaciones axio-
máticas. El uso del teorema de Bayes capacita al clínico
para contestar con precisión estas y otras interrogantes.
En el ejercicio clínico habitual siempre nos encontramos
con la inseguridad de hipótesis explicativas a las cuales
debemos reforzar o descartar con una razonable seguri-
dad, de hecho, todos los clínicos han abordado estas pre-
guntas de manera consciente o no y han utilizado las ob-
servaciones clínicas previas (6)
para tomar las decisiones
que consideren más apropiadas. Sin embargo, cualquiera
que sea al valor de éstas, es indudable que la interpreta-
ción de la información obtenida depende de lo que crea-
mos previamente sobre el problema en cuestión.
Así, en relación a la primera pregunta sobre la posibilidad
de infección intrarticular, la información obtenida antes
de la artrocéntesis es crucial para interpretar los hallaz-
gos del líquido sinovial, en ese sentido, es básico conocer
qué tipo de paciente tiene el problema. No son iguales
las probabilidades si el enfermo es un adolescente salu-
dable o un anciano recluido en un hospital de crónicos,
quien dos días antes se había caído de la cama. Es decir,
la información previa influenciará notablemente la inter-
pretación de los hechos. Las mismas consideraciones se
pueden hacer en relación a las otras preguntas efectua-
das; no es el momento para discutir exhaustivamente los
conceptos que implican cada una de ellas, basta con plan-
tear el problema que representa el valor de una maniobra
clínica en relación a la información obtenida previamen-
te (estado de base).
La interpretación de una maniobra clínica (síntoma, sig-
no, pruebas de laboratorio o diagnósticas, imagenología,
observación de tejidos) depende siempre de las probabi-
lidades de la(s) enfermedad(es) antes de efectuarla.
Una vez entendido este principio es obvia la pregunta:
¿Quién es el paciente y cuáles son sus problemas? o sea
¿qué pensaba sobre el paciente antes de pedirle los exá-
menes, para interpretar la información obtenida?, y no
¿qué me dice este resultado de laboratorio? La resolución
de problemas en la medicina clínica, implica tener con-
ceptualizaciones o marcos de referencia. Uno de ellos es
que la interpretación de una nueva información siempre
se hace en el contexto de las creencias o conceptualiza-
ciones previas sobre el problema del paciente.
La relación entre las probabilidades antes de efectuar una
maniobra clínica puede observarse en el ejemplo siguien-
te: En una paciente ama de casa de 38 años con historia
de dolor agudo en el hombro izquierdo que le impide la
elevación del miembro superior para peinarse y poner-
se el sostén pero con movilidad de la cabeza totalmen-
te normal, la probabilidad de un síndrome del arco del
hombro es de 0,8. Al explorarla, sólo tiene dolor a la ab-
ducción resistida en los primeros 45°, la flexión anterior
y posterior no es dolorosa y al pasar de 90° la abducción
se hace indolora, ahora la probabilidad del síndrome en
cuestión, es de 0,95. Si le hacemos una radiografía del
hombro y es reportada como normal, nuestra proba-
bilidad continúa siendo 0,95; no sucedería lo mismo si
nuestra probabilidad previa, hubiese sido la de bursitis
subacromial con depósitos calcificados.
Estos dos ejemplos muestran que la determinación de las
probabilidades previas son importantes, debido a que la
probabilidad de la enfermedad antes de conocer el resul-
tado del procedimiento diagnóstico influirá en la inter-
pretación del mismo. La mayoría de los clínicos pueden
expresar las estimaciones probabilísticas cuando se les
pregunta, aun cuando ellos explícitamente no utilicen los
métodos, ni la teoría de las probabilidades.
CUANDO ESTIMAR PROBABILIDADES
¿En qué momento del proceso de razonamiento clínico, el
médico debe concientizar y usar las probabilidades? Du-
rante l a fase de generación y refinamiento de las hipótesis,
éstas son imprescindibles en la anamnesis y el examen físi-
co; en ese sentido, el clínico usualmente empieza a generar
hipótesis desde el comienzo de la entrevista e incluso antes
de hablar con el paciente, al observar la manera como se
presenta y camina, el lenguaje corporal, etc., ello en las en-
fermedades del aparato locomotor es particularmente fre-
cuente e importante. Además el médico debe categorizar
las probabilidades de las hipótesis como altas, intermedias
o bajas, para esto es necesario la concientización del pro-
ceso de razonamiento, estimando siempre la probabilidad
del proceso morboso, antes de que se real icen las manio-
bras diagnósticas que considere necesarias.
Para cada una de las hipótesis sugeridas y que persis-
ten después de su refinamiento, pueden plantearse las
siguientes acciones: a) No hacer ninguna. b) Obtener
más información. e) Tratar el paciente sin obtener más
datos.
Generalmente la elección dependerá de las probabili-
dades planteadas y del análisis de la toma de decisiones
que puede hacerse de manera explícita o implícita, para
lo cual se utilizan métodos clínicos descritos posterior-
mente, pero cualesquiera que sean éstos, la utilización
de las probabilidades puede ser útil. Es particularmente
importante para el aprendizaje de las habilidades y des-
trezas que integran las competencias clínicas, concien-
tizar en el proceso de razonamiento las probabilidades
de las diferentes hipótesis planteadas, para lograr así, la
resolución de los problemas del paciente en forma efi-
ciente, efectiva y humana■
Dr. Isaac Abadi
Revista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
Autor

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