Caso clinico de un trauma craneo encefalico, fisiopatologia tratamiento

2. Nombre: B. S.G.S.
Edad: 16 años
Sexo: Masculino
Entidad: Aseguradora Consorcio Saype
Estado civil: Soltero
Procedencia: Timbio – Cauca
Fecha de Ingreso: 20 - 09 - 2015
Hora: 8:30 am

3. Paciente que ingresa en estado de embriaguez,
el cual presentó accidente de tránsito en
motocicleta, en calidad de conductor, con trauma
craneoencefálico moderado y pérdida de la
conciencia.

4. Paciente que ingresa proveniente del Centro de
Salud de Timbio E.S.E.
En estado de alicoramiento, con trauma
craneoencefálico moderado, Escala de Glasgow
13/15, herida sangrante en moderada cantidad,
en región temporoparietal derecha, pupilas
anisocóricas.

6. ESCALA DE GLASGOW
 Glasgow de 9/15.
URGENCIAS UCI
ESCALA DE GLASGOW
 Glasgow de 6/15, paciente
bajo efectos de sedación.
 Escala de Rass -4.

7. Herida en cráneo de más o menos 15 cm, sin suturar,
en región temporo-parietal, cubierta con apósito y
vendaje limpio y seco. Edema facial.
Pupilas anisocóricas, (derecha 5 mm, izquierda
3mm), fotoreactivas, escleras pálidas.
Fosas nasales permeables.
Presencia de tubo orotraqueal 8, saturación 94%
acoplado al soporte mecánico ventilatorio.
Presenta secreción de contenido sanguinolento
moderado en mucosa oral.
URGENCIAS UCICABEZA Y CARA
Herida en región temporo-frontal,
cubierta con Fixomur, limpia, sin
signos de infección. Edema facial.
Pupilas mióticas, fijas, no
fotoreactivas, escleras pálidas,
hipersecreción en ángulos internos.
Con sonda nasogástrica para
nutrición enteral pasando Nutren
Pulmonary a 32 cc/h , permeable.
Presencia de tubo orotraqueal 8,
saturación 97% acoplado al
soporte mecánico ventilatorio
autocontrolado.
Presenta secreción sanguinolenta
leve en mucosa oral.

8. TORAX
 No hay desviación de tráquea.
Tórax simétrico, no abombado,
sin ruidos sobreagregados, a la
percusión tórax resonante.
CUELLO
Sin ingurgitación yugular, con
collar cervical.
CARDIOVASCULAR
Corazón rítmico, taquicárdico.
CUELLO
Con collar cervical.
URGENCIAS UCI
TORAX
 Tórax simétrico, sin ruidos
sobreagregados, a la percusión tórax
resonante.
Con catéter central en subclavia derecha,
permeable, sin signos de infección,
pasando por BIC Sol k y Fentanil.
CARDIOVASCULAR
Corazón rítmico, taquicárdico.

9. ABDOMEN
 Abdomen,
blando, no
depresible.
 Peristaltismo
positivo (4
ruidos/ min).
ABDOMEN
 Abdomen
plano,
blando,
depresible.
 Peristaltismo
positivo (6
ruidos/ min).
URGENCIAS UCI

10. GENITOURINARIO
 Con sonda vesical
conectada a cystoflo,
ha eliminado
aproximadamente 100
cc, orina color ámbar.
GENITOURINARIO
 Presencia de sonda
vesical conectada a
cystoflo, ha
eliminado
aproximadamente
130 cc, orina color
ámbar.
 Peso de 70 kg
aproximadamente.
URGENCIAS UCI

11. EXTREMIDADES SUPERIORES
 Laceración en dorso de
antebrazo izquierdo, cubierto con
apósito limpio y seco.
 Canalizado en tercio
medio de antebrazo
izquierdo, permeable, sin
signos de infección, para
paso SSN 0.9% a 80 cc/h.
 Llenado capilar de 2 seg.
URGENCIAS UCI
EXTREMIDADES SUPERIORES
 Con línea arterial en radial izquierda,
permeable sin signos de infección.
 Laceración en dorso de antebrazo
izquierdo, cubierto con apósito limpio y
seco.
 Accesos venosos en dorso de mano y en
tercio medio de antebrazo derecho para
medicamentos, permeables, sin signos de
infección.
 Miembros superiores inmovilizados.
 Llenado capilar de 2 seg.
 Sensibilidad ausente en extremidad
izquierda, con sensibilidad al estímulo
doloroso en extremidad derecha.

12. -Llenado capilar de 2
seg.
-Pulsos distales
presentes.
-Llenado capilar de 2
seg.
-Pulsos distales
presentes.
-Reflejo de babinsky (-).
-Sensibilidad ausente
en extremidad inferior
izquierdo, espástica,
con sensibilidad al
estímulo doloroso en
extremidad inferior
derecha.
URGENCIAS UCIEXTREMIDADES INFERIORES

13. PIEL
Con laceraciones
producidas por el
accidente, el resto de
piel está integra.
URGENCIAS UCI
PIEL
 Con laceraciones
producidas por el
accidente, el resto
de piel está
integra.
 Sin presencia de
UPP.

14. 36,8°c
UCIURGENCIAS

15. Puntuación del paciente: 9/15
ESCALA DE GLASGOW

16. • RASS
Puntuación del paciente: - 4

17. • BRADEN
11 puntos

18. 0

19. 5 puntos

20. ESCALA DE BRADEN
Alto riesgo de UPP. ESCALA DE
SEDACIÓN
Sedación
profunda. ESCALA DE
RIESGO DE
CAIDAS
Alto riesgo.
ESCALA DE
BARTHEL
Dependencia total.
ESCALA DE
GLASGOW
9/15

21. Midazolam
Sol K
Fentanilo
Ceftriaxona
Fenitoina
Furosemida
Dipirona
Ranitidina
Manitol

22. Midazolam
50mg/10ml
Rass -3-4
¿Que tipo de
medicamento
es?
Efectos adversos:
dependencia física,
amnesia
anterógrada
Fentanilo
0.5mg/10ml
Rass - 3-4 Analgésico opioide
Efectos adversos:
hipotensión,
hipertensión y
bradicardia
Sol K central 50cc KCl en 450 cc de
SSN. 20 cc/hora Reglas de oro de K ?

23. Ceftriaxona 1g Dosis: 2g c/12
horas vía EV
¿Qué tipo de
medicamento
es?
Efectos adversos:
alergia, toxicidad
local, efectos sobre
la flora intestinal
Manitol
Dosis: 1,5 g/kg
administrados en 15 -
20 min. EV
Mantenimiento: 0,5
g/kg en 15 - 20 min,
cada 2 - 6 h.
Diurético osmótico
para el tratamiento
de la hipertensión
endocraneal e
intraocular
Efectos adversos:
hipertensión e hipotensión,
edema pulmonar, taquicardia,
cefalea, visión borrosa,
náuseas, vómitos, diarreas y
desequilibrios
hidroelectrolíticos.
Fenitoina
250mg/5ml
Dosis 100mg C/8
horas vía EV
Anticonvulsivante
Efectos
adversos: ataxia,
confusión,
mareo,
somnolencia

24. Dipirona 2.5g/5ml
Dosis: 2.5g C/6
horas vía EV
Analgésico,
antipirético,
antiespasmódico
y antiinflamatorio.
¿Efectos
adversos?
RANITIDINA
50mg
Dosis: 50mg C/8
horas vía EV
Mecanismo
acción:
Antagonista H2
de acción
selectiva
Efectos
adversos: baja la
incidencia de
reacciones
adversas
Furosemida
20mg
Dosis: 5mg C/8
horas vía EV
Diurético de asa
Efectos
adversos:
deshidratación,
hipotensión,
hiponatremia,
hipopotasemia

25. Toxoide Tetánico
1 dosis=0,5 ml ( 75
U.I.) Via
Intramuscular
Profunda
Profilaxis del tétanos en caso
de heridas. Inmunización de
personas heridas no
vacunadas contra el tétanos
Efectos Adversos:
Eritema, inflamación
y dolor en lugar de la
inyección
PPS
Dosis:100UI o
200UI Via
Intradérmica
diagnosticar
reacciones de
hipersensibilidad a
este medicamento.
Efectos Adversos:
nauseas, vomito,
exantema, dificultad
para respirar y calor.

26. EVOLUCIÓNMOTIVO DE CONSULTA
TESTS DE ALDRETE:
-RESPIRACIÓN: NO HAY RESPIRACION ESPONTANEA
-CIRCULACIÓN:<50%NIVEL PREANESTESICO
-CONCIENCIA:NO RESPONDE INSTRUCCIONES
-MUSCULAR:NO CONTROLA NINGUNA EXTREMIDAD
ACCIDENTE EN
MOTOCICLETA EN CALIDAD
DE CONDUCTOR
20/09/2015
8:14 am
POLITRAUMATIZADO
GLASGOW.
13/15
EMERGENCI
A
HEMATOMA
EPIDURAL??
GLASGOW 9/15
-PUPILAS ANISOCORICAS
-SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
-ESTABILIZA COLUMNA
CERVICAL
-SUSPENDER V.O
-CANALIZAN Y L.E.V
-PROFILAXIS (RANITIDINA,
CEFALOTINA)
-PRUEBA PPS(-)
-TOXOIDE TETANICO EN
PRIMER NIVEL
CIRUGIA
11:43pm
(20-09-15)
POP
6:35 pm
TAC, RX CERVICAL,
TORAX, PELVIS
SEDADO
TOT #8
CRANEOTOMIA
GLASGOW 6/15
PUPILAS ISOCORICAS,
RX LENTA, SEDADO
DRENAR HEMATOMA EPIDURAL EN
REGION TEMPORO- PARIETAL
DERECHA Y HEMATOMA SUBDURAL
UCIHM, CREATININA, TAC CEREBRAL,
RX COLUMNA CERVICAL, TORAX,
PELVIS, Y VALORACION POR
NEUROCIRUGIA
3:00 pm
(20/09/15)
5:51pm
(20/09/15)
DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS
ADMINISTRA
MIDAZOLAM

27. DIAGNOSTICOS
ENCONTRADOS
21/09/15 1:00 PM
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
-POP CRANEOROMIA
-TCE MODERADO
-SHOCK HIPOVOLEMICO
(CORREGIDO)
FRACTURA CERVICAL
(FX DESPLAZADA
INESTABLE DE
ODONTOIDES)
-FRACTURA TORACICA
(APLASTAMIENTO DE T3)
INICIAR NUTRICIÓN
ENTERAL POR
SNGCON NUTREN
PULMONARY
21/09/15
4:00pm
EVOLUCIÓN
GLASGOW 3/15
-RASS -3
-CUBRIMIENTO ATB
-HEMOCOMPONENTES
TRASFUNDIDOS (GLOBULOS
ROJOS)
22/09/15
3:56 pm
-HEMOCOMPONENTES
TRASFUNDIDOS (GLOBULOS
ROJOS)
-GRAN EDEMA CEREBRAL
-GLASGOW 6/15
-MOVILIZA HEMICUERPO DERECHO
AL DOLOR
-DESVIACIÓN DE LINEA MEDIA,
ALTO RIESGO DE HERNIACION
CEREBRAL
22/09/15
8:00pm
22/09/15
10:00pm
NEUROINFECCIÓN
-EDEMA
EXTREMIDADESINFERIORES
GRADO II

28. EVOLUCIÓN
-SHOCK HIPOVOLEMICO RESUELTO
-MEDIDAS ANTIEDEMA CERBRAL
-GLASGOW 9/15
-CH: NEUROINFECCIÓN E INFECCION
DE TEJIDOS BLANDOS
-HEMIPLEJIA IZQUIERDA
-INMOVILIZACIÓN CERVICAL
-SINDROME ANEMICO
-P/CONSECUCIÓN DE MATERIALES
OSTEOSINTESIS
-TTO ATB AMPLIO ESPECTRO X FOCO
DE NEUROINFECCIÓN
-SEGÚN CONDICIÓN CLINICA DEFINIR
RETIRO DE SEDACIÓN PARA
EAVALUAR REACTIVIDAD
NEUROLOGICA
-PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
23/09/15
6:32pm
24/09/15
12:00 am
GLASGOW 3/15

38. CONVENCIONES TIPOS DE ENLACES RELACIONES –FORMAS DE
ENLACE
FAMILIA NUCLEAR REALIZACIÓN
Hombre Mujer
Caso índice Matrimonio
Fuerte
Leve
E.E.U.C
VI Semestre
Fecha:
26/09/2015
G.A.G
45 años
Empleado
M.E.S
38 años
Ama de casa
B.E.G.S
16 años
Estudiante
D.G.S
12 años
Estudiante

39. FAMILIA EXTENSA
Las relaciones con su
familia son muy buenas,
mantiene una relación muy
buena con la mayoría de
sus familiares donde se
apoyan mutuamente.
RECREACIÓN
Sale con sus amigos y
comparte tiempo con ellos,
juega futbol, participa de
actividades deportivas en la
institución a la cual
pertenece.
FAMILIA NUCLEAR

40. RECURSOS
CULTURALES
Participa de actividades
organizadas en su
municipio, las cuales
comparte con su familia
RELIGIÓN
Toda la familia asiste a
reuniones religiosas
constantemente,
regularmente los domingos
son devotos de la Virgen del
Carmen.
AMIGOS
La relación que tiene con
amigos es muy buena y
comparte mucho tiempo con
ellos.
RECURSOS ECONÓMICOS
Las condiciones económicas son
bastante buenas, los ingresos son
aportados en su mayoría por el
padre.

41. SERVICIO DE SALUD
Los miembros de la familia
pertenecen al régimen simplificado
consorcio SAYPE.
SEGURIDAD ALIMENTARIA
La familia cuenta con todos los alimentos
necesarios para el consumo de alimentos
3 veces a día.
VIVIENDA
La familia cuenta con vivienda propia
ubicada en la vereda Cinco Días,
cuenta con los servicios de agua,
energía y gas.
El espacio es óptimo para sus
ocupantes.
EDUCACIÓN
Los padres estudiaron hasta la
secundaria completa, él se encuentra
en 11 grado del colegio de Timbio.

43. DOMINIO: 4 Actividad / reposo.
CLASE: Respuesta cardiovascular /pulmonar.
DIAGOSTICO: Alteración de la perfusión tisular cerebral ineficaz.
FACTORES RELACIONADOS: Aumento del volumen sanguíneo intracraneal S/A TCE moderado M/C Glasgow de 9/15, taquicardia, taquipnea, edema cerebral.
VALORACION:
Glasgow de 9/15.
FC: 105 P/ Min.
FR:
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Mantener al paciente en posición
semi fowler (45 grados).
-Administración de medicamentos
según prescripción medica.
- control estricto de líquidos
administrados y eliminados,
- Evaluar escala Glasgow cada 2
hora ?.
-Administración de O2 .
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- Evita que el se cree mayor flujo y
por ende mayor presión intracraneal
- Disminuyen el exceso de volumen
intracraneal permitiendo una mejor
oxigenación del encéfalo
- Permite valorar el exceso o
requerimiento de líquidos
- Permite llevar a cabo un
seguimiento del estado neurológico.
- Evita la hipoxia celular
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Mejorar el estado de conciencia.
EVALUACION:
- Paciente mejore el
estado neurológico,
evidenciando un Glasgow
de 15/15.

44. DOMINIO: 4 Actividad / reposo.
CLASE: Respuesta cardiovascular /pulmonar.
DIAGOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz .
FACTORES RELACIONADOS: compromiso
neuromuscular de los músculos de la mecánica
respiratoria M/C depresión respiratoria y relajación
muscular S/A sedación.
VALORACION:
Ventilación asistida , mediante
tubo oro traqueal.
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Mejorar la perfusión tisular
mediante una saturación adecuada.
PACIENTE:
lograr una ventilación espontanea.
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Administración de oxigeno.
- Vigilar los curva de saturación de
oxigeno
- Medición de gases arteriales.
- Vigilar signos de hipoperfusión
tisular.
- Vigilar presencia de tórax leñoso.
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- Mejorar la concentración de oxigeno a nivel tisular y
celular cubriendo las necesidades metabólicas del
paciente
- Medir cifras de oxigeno para saber si se requiere una
mayor o por el contrario o una disminución del mismo
- Medir si hay o no desequilibrio acido– bases y la
concentración de oxigeno.
- la disminución del flujo sanguíneo causa menor
oxigenación y nutrición celular que da resultado el
fracaso para perfundir los tejidos .
- Signo de intoxicación por opioides
EVALUACION:
Mejorar el patrón
ventilatorio para conseguir
una ventilación espontánea.

45. DOMINIO: 11 seguridad y protección.
CLASE: lesión física.
DIAGOSTICO: Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea.
FACTORES RELACIONADOS. estancia
prolongada en cama, Rass de - 3,
escala de Braden de 11 s/a TCE
VALORACION:
- Déficit neurológico ( Glasgow 6/15)
- Escala Braden 11 ( alto riesgo )
- Escala Barthel 0 ( dependencia total
)
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Brindar cuidados que permitan
mantener un estado de la piel integro
limitar la humedad y zonas de presión
PACIENTE:
Prevenir la aparición de UUP en
tejidos blandos
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Vigilar el estado nutricional del paciente.
-Realizar cambios de posición cada 2
horas.
-usar medidas que eviten la fricción con la
camilla como lo son los cojines
- realizar baño del paciente a diario
-Realizar masajes
- Vigilar estado de la piel
-Educación al paciente y al familiar acerca
de las posiciones que se deben adoptar y
la importancia de realizarlas
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- La desnutrición favorece la aparición de ulceras
-Evita la compresión prolongada sobre un mismo sitio
anatómico y mejora la circulación.
evitar sitios de presión sobre prominencias óseas
mantiene la hidratación de la piel además de
mantenerla limpia
promueve la circulación
crea conciencia y evita la formación de UPP
EVALUACION:
Durante la estancia
hospitalaria el paciente no
presenta signos de deterioro
de la integridad cutánea.

46. DOMINIO: 11 seguridad y protección.
CLASE:1 infección.
DIAGOSTICO: Riesgo de infección
FACTORES RELACIONADOS: Perdida de la continuidad de tejidos blandos con exposición de la tabla ósea S/A Trauma cráneo encefálico.
VALORACION:
- Herida expuesta en región témporo-parietal con
una extensión de un aproximada de 15cm.
- Laceración en dorso de antebrazo izquierdo.
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Realizar lavado de la herida irrigándola con
SSN aplicando técnica aséptica.
- Administración de toxoide tetánico.
- Profilaxis antibiótica.
- Vigilar signos de infección
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- la penetración de las barreras anatómicas por
procedimientos crean focos de infección creando un
ambiente favorable para la colonización de
microrganismos patógenos.
Prevenir la disfunción neuromuscular causada por la
exotoxina producida por Clostridium tetanis
- Prevenir la proliferación de microorganismos
patógenos que puedan causar infección
- Permite identificar la existencia de infección local y
sistemica
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA: prevenir la aparición de
infección local y sistémica
PACIENTE: heridas sin signos de infección
EVALUACION:
Paciente con herida sin signos de
infección.

47. DOMINIO: 7 rol/relaciones
CLASE: roles del cuidador
DIAGOSTICO: cansancio del rol del cuidador
FACTORES RELACIONADOS. R/C inquietud
por la salud futura del paciente, cambios
disfuncionales en las actividades del familiar,
M/C llanto, depresión, sentimiento de culpa.
VALORACION:
Expresión de llanto, inquietud, preocupación
por el estado del salud de su hijo.
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Brindar apoyo emocional.
FAMILIAR:
Estado de animo calmado .
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Apoyo emocional.
- Brindar información de la evolución del
estado de salud del paciente.
- Interconsulta por psicología.
- Acercamiento de otros miembros de la
familia en el cuidado del paciente.
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
El soporte emocional o psicológica al
cuidador permite a aceptación del estado de
salud y pronostico del paciente, reduce el
estrés, desesperanza y adaptación a
cambios .
EVALUACION:
Familiar con aceptación y afrontamiento
del estado de salud del paciente.

49. • MEDICAMENTOS
Tomar medicamentos a la
hora, dosis, vía correcta.
Ser constante en la toma de
estos.
El cuidador debe administrar
los medicamentos.
Protectores de mucosa
gástrica
Anticonvulsivos.
Laxantes

50. • ENTORNO
 Trasládese a un cuarto más
silencioso y más oscuro para un
descanso adecuado.
 Reducir el ruido y las distracciones.
 Evitar los ambientes poco
saludables.
 Debe ser limpio, tranquilo, seco.
 Caminatas cortas, seguras y
preferiblemente con un
acompañante.

51. • TRATAMIENTO ESPECIAL
Efectos adversos de la
medicación (nauseas,
vomito, hipotensión,
estreñimiento, confusión,
inestabilidad, depresión,
somnolencia, cansancio,
confusión, espasmos
musculares, temblores,
visión borrosa,
estreñimiento, mareos,
sequedad en la boca).

52. • OBSERVACIONES
• Realización de ejercicios
pasivos y activos.
• Use palabras y frases
simples, y hable lentamente.
• Mantenga la voz baja. Repita
si es necesario. Use
nombres y lugares familiares.
• Haga preguntas de manera
que la persona pueda
responder "sí" o "no.
• Comprobar que las férulas se
usen en la forma correcta.
• Realizar un buen aseo
corporal a diario.
• Consultar al médico:
• Dificultad para mover las
articulaciones, para tomar los
medicamentos, para
movilizarse de un lado para
otro.
• Dolor que está empeorando.
• Disfagia para alimentarse.
• Comportamientos que sean
difíciles de manejar.

53. • DIETA
Aumentar el consumo de carnes rojas
y blancas.
Comidas bajas en sal.
Consumo moderado de carbohidratos
(azúcar, arroz, papa, dulces).
Ingerir 2 litros de agua diario.
Reducir el consumo de grasas.
 Aumentar el consumo de frutas y
verduras.
Evitar el consumo de bebidas
alcohólicas.

54. • ORGANIZACIÓN AMBULATORIA
ESPECIALIDAD FECHA FECHA FECHA
Neurología ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/
Fisioterapia ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/
Psicología ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/
Nutricionista ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/