1. Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en
tumores urológicos
Dr. Álvaro de Bonilla Damiá
XXI Jornadas de la SAMN
15 de Marzo 2014

2. Biopsia selectiva del ganglio
centinela en el cáncer de
pene

3. Epidemiología
• El carcinoma escamoso de pene comprende el 95% de las neoplasias
malignas de pene.
• En Europa y EEUU es raro. Incidencia menor a 1/100.000 hab.
• No occidentales: incidencia mayor, 10-20% de las neoplasias del varón.
• La incidencia aumenta con la edad.
• Los factores de riesgo comprenden hábitos socioculturales y prácticas
higiénicas y religiosas.
Guía sobre el cáncer de pene. European Association of Urology 2010

4. Estatus ganglionar
• El factor pronóstico más importante en el cáncer de pene es su
estado ganglionar.
• Su principal vía de diseminación es la linfática, a nivel del territorio
inguinal.
• En 1977, Cabañas describe por primera vez el término “ganglio
centinela”, en pacientes con cáncer de pene.
• En T1-T2 sin evidencia de afectación ganglionar inguinal (N0):
20% metástasis ocultas linfáticas.
• Las técnicas de imagen (TAC, RNM, PET/TAC) no son capaces de
detectar enfermedad microscópica.
S Rubí et al. Localización del ganglio centinela en el carcinoma escamoso de pene.
Experiencia inicial. Rev Esp Med Nucl.2008;27:3-7

5. Estatus ganglionar
Se establecieron normogramas para la realización de LA:
– Tamaño tumoral
– Grado de diferenciación
– Invasión linfovascular
Joost et al. Reliability and safety of current dinamic sentinel node biopsy for penile carcinoma.
Eur Urol. 2007;52:170-77.
T1-T2 N0
Linfadenectomía (LA)
80% innecesarias
Alta Morbilidad
“Esperar y observar”

6. BSGC
• Técnica mínimamente invasiva que permite establecer el estado de los
ganglios linfáticos .
• Su morbilidad (7%) es mucho mas baja que la de la LA ( 78-88%).
• En sus inicios tenía una alta tasa FN (22%) bloqueo metastásico*.
• Para reducirlo:
– Rastreo preoperatorio inguinal con ecografía y PAAF.
– Análisis histológicos más estrictos con cortes más finos(150 um)
– Exploración intraoperatoria.
FN al 4,8%, con una S:95%, E:100%, y 5,7% de complicaciones
*Tanis PJ et al. Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer: reliability of a staging
technique.J Urol. 2002;168:76-80

7. Indicaciones BSGC
• Pacientes con carcinoma de pene de riesgo intermedio.
– T1G2
– T1G3
– T2-3.
Graafland et al. Prognostic factors for occult inguinal lymp node involvement in penile carcinoma
and assessment of the high risk EAU subgroup.Eur Urol.2010;58:742-7
• Adenopatías inguinofemorales no sospechosas (N0),
con exploraciones ecográficas previas negativas.

8. Técnica
• Inyección del trazador:
- Campo quirúrgico estéril. Lidocaína spray 10%.
Henk G.van der Poel. Intraoperative laparoscopic fluorescence guidance to the sentinel lymph node in
prostate cancer patients: clinical proof of concept of an integrated functional imaging approach using a
multimodal tracer. Eur Urol.2011;60:826-33.
TRAZADORES

9. Verde de Indocianina (ICG)
Limitaciones de la ICG como único trazador:
Van den Berg et al. Fluorescence guidance in urologic surgery. Curr Opin Urol.2012;22:109-20.
 No permite obtener imágenes preoperatorias.
 Poco alcance visual (10mm).
 Disponibilidad sonda de infrarrojos.
 Requiere un ambiente con poca luz en el quirófano.
 Los costes del radiotrazador y cámaras infrarrojas.

10. Verde de indocianina (ICG)
Ventajas respecto al colorante azul:
- No afecta al campo de visión. Es invisible.
- Al unirse al 99mTc- Nanocoloide:
-Mayor retención en los ganglios.
-Drena más lentamente al segundo escalón.
- En otro tumores ( cavidad oral, melanoma):
-No pigmenta la piel ni los bordes de la lesión.
-No produce alteraciones estéticas.
Van den Berg et al. Fluorescence guidance in urologic surgery. Curr Opin Urol.2012;22:109-20.
VS

11. Técnica
• Inyección del trazador:
 75 MBq en 3 alicuotas de 0,1 ml.
 Intradérmico:
– 2 laterales
– 1 dorsal
 Perilesional /debajo lesión.
Brouwer et al. Comparing the hybrid fluorescent-radioactive tracer indocyanine green-99mTc-Nanocolloid
with 99mTc-Nanocolloid for sentinel node identification: A validation study using lymphoscintigraphy and
SPECT-CT.J Nucl Med.2012;53:103440

12. Adquisición de imágenes
Estudio dinámico precoz
Imágenes estáticas
15 MIN
2 HORAS
SPECT-TAC
(opcional)

13. Adquisición de imágenes
• Estudio dinámico:
Imagenes cedidas por S.Vidal Sicart.

14. Adquisición de imágenes
2 horas
15 min
ANTERIOR LATERAL

15. Adquisición de imágenes
2 horas
15 min
ANTERIOR LATERAL

16. Adquisición de imágenes

17. Quirófano
• Cirugía mismo día o en 24horas.
• Azul metileno 1 ml perilesional previo a la cirugía.
• Detección GC:
– Sonda detectora
– Sentinella
– Azul
– Palpación
– Fluorescencia
S. Vidal Sicart. Enfoques metodológicos y clínicos de la cirugía radioguiada. 2013

18. Quirófano
Frontado et al. Valor añadido del trazador híbrido verde de indocianina-99mTc-nanocolide para la BSGC en una
serie de pacientes con drenaje en diferentes territorios anatómicos. Rev Esp Med Nucl.2013;32:227-33

19. Quirófano

20. Quirófano
o Resección del pene simultánea o diferida.
o Si GC+ : linfadenectomía diferida ipsilateral.
o Drenaje bilateral  cada territorio es independiente y los GC se
remitirán de forma separada.
o Drenaje unilateral  Reinyección.
o Ante un drenaje unilateral tras reinyección, en el contralateral:
- Explorar con sonda
- Inspección visual en busca de ganglios teñidos
o Si no es posible identificar el GC  Linfadenectomía.
Perdoná et al. Dynamic sentinel node biopsy in clinically node-negative penile cancer versus
radical inguinal lymphadenectomy: a comparative study.Urology.2005;66:1282-6.

21. Áreas de Daseler

22. Áreas de Daseler
8.7%
73%
18.3%
Joost et al. Anatomical mapping of lymphatic drainage in penile carcinoma with SPECT-CT:
Implications for the extent of inguinal lymph node dissection. Eur Urol.2008;54:885-92

23. Áreas de Daseler
• Ca. pene parece drenar a los cuadrantes superiores y centrales
inguinales.
• La LA inguinal podría excluir los cuadrantes inferiores.
• No se ha apreciado drenaje directo del tumor a nivel pélvico, por lo
que LA pélvica no es necesaria si no hay afectación inguinal.
• Sólo se recomienda la LA pélvica si se afecta el ganglio de Cloquet
o 2 o más ganglios inguinales.
• La tasa de ganglios positivos pélvicos:
• 23% cuando hay dos o mas ganglios inguinales afectados.
• 56% si había tres o más, o afectación extracapsular de un sólo ganglio
inguinal.

24. Examen histológico
• Postoperatorio.
• Fijados en formol e incluidos en parafina.
• Cortes de 150um.
• HetamoxIlina-Eosina
• Inmunohistoquímicos para citoqueratinas.

25. Complicaciones
• Son poco frecuentes y de carácter menor:
– Infección de la herida.
– Necrosis de los bordes quirúrgicos.
– Deshicencia de la sutura.
– Linfedema leve.
– Seromas.
Tanis et al. Dynamic sentinel node biposy for penile cancer: reliability of a staging technique.
J Urol.2002;168:76-80.

26. Conclusiones
• BSGC: valora status linfático con una elevada S, E y
VPN.
• Menor tasa de complicaciones.
• La baja frecuencia de este tipo de tumores:
- Retraso de la fase de validación.
- Dificulta la obtención series amplias  estudios
multicentros.

28. Biopsia selectiva del ganglio
centinela en el cáncer de
próstata

29. Epidemiología
• El Ca de Próstata (CaP) es uno de los principales problemas
médicos de la población masculina.
• En EEUU se diagnostican más de 200.000 casos nuevos al
año.
• En Europa es la neoplasia sólida más frecuente, con
214 casos / 100.000 hab.
• Constituye la segunda causa de muerte en el varón.
• Personas de edad adulta (72 años)
Guía clínica sobre el cáncer de próstata. Sociedad Europea de Urología. 2010

30. Introducción
• El estado ganglionar es un factor importante tanto para el
pronóstico como para el manejo terapéutico.
• La afectación ganglionar podría tratarse con una combinación:
• Linfadenectomía extendida.
• Radioterapia.
• Deprivación androgénica prolongada.
• Ninguna técnica de imagen es capaz de valorar metástasis
ganglionares por debajo de 5 mm.
• Actualmente la linfadenectomía pélvica (LAP) es el “gold
standard” para la estadificación ganglionar del CaP localizado.
Dr Valdés Olmos.

31. Introducción
Tipos Linfadenectomía:
- Limitada: Fosa obturador(FO).
- Extendida: FO.
Ilíacos externos.
Ilíacos internos.
Ilíaca común.
Pero la extensión de LAP es un tema controvertido y no existe
ningún consenso actualmente.

32. Introducción
Gran morbilidad:
- Trombosis venosas.
- Edema miembros inferiores.
- Linfocele.
-Daño ureteral.
Incidencia varía en función del
número de ganglios extraídos:
1-5 ganglios: 10,5%.
>20 ganglios: 24,3%.
Rincón Mayans A et al. Linfadenectomía (ampliada vs estándar) y cáncer de próstata.
Actas Urol Esp.2008;32:879-87.

33. BSGC
• No se incluye en las guías clínicas.
• Varios centros han demostrado su eficacia tanto por cirugía
abierta / vía laparoscópica.
• Ventajas respecto a la LAP:
– Menor morbilidad.
– Detecta GC fuera del áreas de la LAP extendida.
• Hasta un 19-35% de GC metastásicos están fuera del área
del LAP estándar*.
*Heidenreich A et al. Extended pelvic limphadenectomy in patients undergoing radical
prostatcetomy: High incidence of lymph node metastases. J Urol. 2002;167:1681-6
- David Schilling et al. Modified concept for radioisotope-guided sentinel lymph node
dissection in Prostate cancer. World J Urol.2010;28:715-20.

34. Indicaciones BSGC
- Pronóstico intermedio y pobre:
– >T2b.
– PSA >10.
– Gleason > 6.
Meinhardt W, et al. Laparoscopic sentinel lymph node biposy for prostate cancer: the relevance
of location outside the extended dissection area. Prostate Cancer.2012.
- Sin adenopatías radiologicamente evidentes (N0)

35. TRATAMIENTO Y ESTADIAJE
PRÓSTATA GANGLIO CENTINELA
(diferido)
RADIOTERAPIA
PROSTATECTOMÍA
DA VINCI
LAPAROSCOPIA
CONVENCIONAL
DA VINCI
(+)
LINFADENECTOMÍA
RT ( próstata y pelvis)
+ HT (3 años)
(-) RT (próstata)
+ HT ( 6meses)
(+)
LINFADENECTOMÍA
(-)
RT ( próstata y pelvis)
+ HT (3 años)
RT (próstata)
+ HT ( 6meses)

36. Protocolo
Inyección: 240MBq en 4 alicuotas de 0,1ml 99mTc-Nanocolloide + ICG
y lavado con 0,7ml SF.
Lenka Vermeeren, et al. Intraoperative radioguiance with a portable gamma camera: a novel technique for
laparoscopic sentinel node localization in urological malignances. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2009;36:1029-36.
Guiada por ecografía transrrectal.
Aguja 150mm x 5mm.

37. Protocolo
- Control de la inyección Sentinella (difusión).
- Medir contaminación ecógrafo, camilla…
- Tratamiento antibiótico profiláctico con Ciprofloxacino.

38. PROTOCOLO
Nynke et al. Sentinel Lymph node biopsy for prostate cancer: a hybrid approach.
J Nucl Med 2013;54;493-6

39. Adquisición de imágenes
Imágenes estáticas
15 MIN
2 HORAS
SPECT-TAC

40. Adquisición imágenes
• Imagen precoz 15 min  88% tasa visualización.
• Imagen tardía 2 horas  95%.
– Nos permitirán distinguir los GC del 2º escalón.
Renato A. Valdés Olmos.

41. SPECT-TAC
• Obtener información anatómica.
• Planificar la cirugía.
• Visualiza GC adicionales:
– Cerca del punto de inyección
– Fuera del área de la LAP extendida.
• Así en un estudio de 46 pacientes, SPECT-TAC:
• Tasa visualización del 98% vs 91% de la imagen planar.
• GC adicionales en 29 pacientes (63%).
• 16 pacientes (35%) fuera del área pélvica.
• De 15 pacientes con metástasis:
– En 7 exclusivamente con SPECT-TAC (47%), de los cuáles
4 (27%) fueron el único GC afectado.
L. Vermeeren et al. Value of SPECT/CT for Detection and Anatomic Localization of Sentinel Lymph Nodes
before Laparoscopic Sentinel Node Lymphadenectomy in Prostate Carcinoma. J Nucl Med. 2009;50:865-70.

42. SPECT-TAC
C
De Bonilla Damia,A. Lymphatic drainage in prostate carcinoma assessed by lymphoscintigraphy
and SPECT/CT: its importance for sentinel node procedure. Rev Esp Med Nucl. 2012;31:66-70.

43. SPECT-TAC
Lenka Vermeeren et al. Value of SPECT/CT for Detection and Anatomic Localization of Sentinel
Lymph Nodes before Laparoscopic Sentinel Node Lymphadenectomy in Prostate Carcinoma.
J Nucl Med. 2009;50:865-70.

44. Quirófano
• Cirugía el mismo día de la inyección.
• Vía laparoscópica / Robot Da Vinci.
• Sonda gammadetectora laparoscópica híbrida ( gamma + ICG)
con semilla 125I (10MBq)
Nynke et al. Sentinel Lymph node biopsy for prostate cancer: a hybrid approach. J Nucl Med
2013;54;493-6

45. Quirófano
SENTINELLA
• Imagen en tiempo real.
• Extirpación de mayor numero de GC.
• Adecuada extirpación  Actividad residual.
• Diferenciar el 1º del 2º escalón.
Lenka Vermeeren, et al. Intraoperative imaging for Sentinel Node Identification in Prostate
Carcinoma: Its Use in Combination with other Techniques. J Nucl Med.2011;52:741-44.
• Permite la guía de la sonda laparoscópica:
Doble ventana:
99mTc  GC.
125I  localizar la sonda.

46. Quirófano
Lenka Vermeeren et al. Paraaortic sentinel lymph nodes: toward optimal detection and intraoperative
localization using SPECT/CT and intraoperative real-time imaging. J Nucl Med.2010;51:376-82

47. Quirófano
Henk G.van der Poel. Intraoperative laparoscopic fluorescence guidance to the sentinel lymph
node in prostate cancer patients: clinical proof of concept of an integrated functional imaging
approach using a multimodal tracer. Eur Urol.2011;60:826-33.

48. Quirófano

49. Examen histológico
• Postoperatorio.
• Fijados en formol e incluidos en parafina.
• Cortes entre 50-150um.
• HetamoxIlina-Eosina
• Inmunohistoquímicos ( CAM5.2)

50. Áreas de drenaje
Estudio de 18 pacientes, identificamos 55 GC:
– Fosa obturatriz: 14 (25,4%)
– Iliaca externa: 20 (36,3%)
– Iliaca interna: 6 (10,9%)
– Iliaca comun:4 (7,2%)
– Presacro: 3 (5,4%)
– Paraaórtico: 3 (5,4%)
– Pararrectal: 3 (5,4%)
– Paravesical: 2 (3,6%)
Fuera LAP limitada
Fuera LAP extendida
De Bonilla et al. Lymphatic Drainage in Prostate Carcinoma assesed by Lymphoscintigraphy
And SPECT/CT: its importance for the Sentinel Node Procedure. Rev Esp Med Nucl.2012;31:66-70.

51. Áreas de drenaje
- El 94,4% presentó drenaje fuera de la FO.
- 44% exclusivamente fuera de la FO.
- Sólo un 5.5% drenó exclusivamente FO.

52. Áreas de drenaje
Lenka Vermeeren et al. Prostatic Lymphatic Drainage with Sentinel Nodes at the Ventral
Abdominal Wall Visualized with SPECT/CT. Clin Nucl Med.2010;35:71-3.

53. DISCUSIÓN
• En el estudio de Jeschke et al*, encontraron que la mitad
de sus GC se encontraban fuera de la FO:
– 8 pacientes con drenaje presacro.
– 6 pacientes con drenaje pared pélvica.
• Otro estudio con mas de 1000 pacientes**, se demostró:
– 63% drenaje fuera FO.
– GC presacros, paravesicales, pararrectales.
*Jeschke et al. Detection of early lymph node metastases in prostate cancer by laparoscopic
radioisotope guided sentinel lymph node disscetion. J Urol.2005;173:1943-6.
**Weckermann et al. Sentinel lymph node dissection for prostate cancer: experience with
more than 1000 patients. J Urol.2007;177:916-20.

54. DISCUSIÓN
• Otros estudios ya habían demostrado que GC con drenajes
aberrantes podrían estar infiltrados por metástasis*.
• En nuestro estudio de 18 pacientes, hubo 6 GC con
metástasis (33%), estando uno de ellos (16,6%) fuera del área
de la linfadenectomía (iliaca común)
*Vermeeren et al. Lymphatic drainage from the treated versus untreated prostate: feasibility
of sentinel node biopsy in recurrent cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2010;37;2012-6.

55. CONCLUSIONES
– La BSGC permite una correcta estadificación
ganglionar, incluso fuera del territorio de la LAP
extendida.
– Ha permitido observar una gran variabilidad
individual en el drenaje del Ca Próstata.
– El SPECT/TAC y la imagen intraoperatoria son
fundamentales para una adecuada identificación de
los GC.
– Menor morbilidad y complicaciones.

56. MUCHAS GRACIAS