Modulo seis vacunas de uso no sistematico

Curso de Vacunas en la Práctica Diaria a distancia

Módulo Seis
Vacunas de uso No sistemático:

Dr. Vicente Luppino
Dr. Cristián Biscayart
2011-2012

Sociedad Argentina de Infectología Curso Vacunas en la práctica

VACUNAS ESPECIALES: encefalitis transmitida por garrapatas,
encefalitis japonesa, fiebre amarilla y cólera

Encefalitis transmitida por garrapatas
(TBE): Generalidades
• Flavivirus presente en Eurasia, transmitido por Ixodes spp.
• 3 subtipos:
– Europeo
– Siberiano
– Lejano Oriente
• Distribución: Desde Alemania, Austria y Suiza, hacia el norte y este
de Europa y Asia.
• Comprometen el sistema nervioso central y/o periférico y la
enfermedad puede causar secuelas o la muerte.

Encefalitis transmitida por garrapatas
(TBE): Vacunas
• Hay disponibles en el mundo 4 vacunas elaboradas con
virus inactivados:
– 2 europeas (subtipo europeo)
– 2 rusas (subtipo siberiano)
• Todas han demostrado ser inmunogénicas y seguras
• Esquemas primarios de tres dosis para todas.
• Requieren dosis de refuerzo con alguna periodicidad
• Para población en riesgo (ocupacional o recreativo –p.ej.,
campamento-).

Encefalitis Japonesa (JEV):
Generalidades
• Es el prototipo del grupo de flavivirus que lleva su nombre y
que está integrado por virus eminentemente neurotrópicos
(WNV, SLE, Murray Valley, Rocío, etc.)
• Uno de los cuatro flavivirus de distribución más amplia en el
mundo (junto con DENV, TBE, y WNV)
• Más de 3 mil millones de personas viven en regiones con
riesgo de transmisión (60% de la población mundial).
• Zoonosis transmitida el hombre por mosquitos Culex
• Requieren dosis de refuerzo con alguna periodicidad
• Enfermedad de la infancia, primordialmente. Elevada
moribilidad (importante compromiso del sistema nervioso y
alta posibilidad de secuelas). Mortalidad variable (hasta 30%)

Encefalitis Japonesa (JEV): Vacunas
• Vacunas para población local y algunos tipos de viajeros
• Vacunas inactivadas:
– Derivada de tejido nervioso de ratón (cepa Nakayama-NIH):
altamente reactogénica (ídem vacuna Fuenzalida-Palacios).
Esquema de tres dosis.
– En cultivos celulares (Vero; cepa SA14 14-2). Recientemente
licenciada –FDA; EMEA-. Mayores de 17 años; dos dosis; refuerzos
frecuentes.
– Cepa JEV P3, propagada en riñón de hámster, China; mayor
inmunogenicidad que Nakayama-NIH
• Vacunas vivas:
– Cepa SA14 14-2 atenuada; China. Uso extenso en campañas en India
2006-8. En proceso de precalificación por OMS por sus datos de
inmunogenicidad y seguridad.

Fiebre amarilla (YFV): Generalidades
• Epidemias recientes en América: Brasil, Paraguay,
Argentina 2008-9; Perú, 2012. Epizootias: Trinidad, 2008;
Venezuela (nunca confirmada ni desmentida), 2008
• América: ciclos virales inciertos (5-7 años?).
• Baja morbilidad; alta mortalidad (hasta 60%)
• Reservorio no claro (mosquitos solamente?)
• Primates no humanos como centinela de epidemias
humanas (Alouatta spp.);
– Posible shuéspedes terminales, igual que el hombre
• Incierto papel real de Aedes spp. en ciclo “urbano” en
Sudamérica.

Fiebre amarilla (YFV): Vacuna
• Tres usos:
– Residentes áreas endémicas (Calendario Nacional de Vacunación 2007
para niños de un año)
– Viajeros a áreas de transmisión comprobada
– Viajeros: Cumplimiento de Reglamento Sanitario Internacional
• Viajeros: verificar riesgo real y posibilidad de efectos adversos
graves (“primum non nocere”); posibilidad de exenciones de
vacunación
• Tres tipos de eventos graves
– Enfermedad neurotrópica
– Enfermedad viscerotrópica (1/30.000 en mayores de 70 años!)
– Anafilaxia.
• Contrandicaciones: enfermedad del timo, edad avanzada,
inmunosupresión moderada a grave, alergia a huevo o
gelatina, menores de 6 meses, embarazadas, lactancia.

Cólera
• Endemoepidemia actual en La Española y Angola.
• Baja mortalidad si hay buen acceso a tratamiento.
• Vacuna: para situaciones especiales, pero parece buen
“Complemento ” de medidas de saneamiento adecuadas (no
reemplaza, pero ayuda!), incluso en situación de brote, por
ofrecer protección de rebaño.
• Vacuna viva atenuada no se fabrica más.
• Actualmente dos vacunas de bacterias inactivadas orales con
eficacia en terreno entre 70 y 80% a un año; 65% a tres años;
requiere refuerzos (pero vía oral!):
• Dukoral ®, con subunidad B de toxina; protección cruzada para E. coli
enterotoxigénica; requiere buffer para que toxina no se inactive con ácido
gástrico.
• Shanchol ®, sin subunidad; muy accesible; buena eficacia. En proceso de
precalificación por OMS.

Vacuna Candid:
Contra la Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA)

9

Introducción
• La fiebre hemorrágica argentina (FHA) se debe a la infección por el virus del complejo
Tacaribe de la familia Arenaviridae, denominado en Argentina virus Junín, identificado en
1958. Otros virus similares como Machupo, aislado en 1963 es responsable de la fiebre
hemorrágica boliviana (FHB), y el Guanarito de la venezolana (FHV).

• Lo roedores son las especies: Calomys musculinus y C. laucha pero también se documentó
virus en otros animales salvajes de la zona endémo-epidémica. El número de roedores
aumenta exageradamente, aumenta el número de casos de la enfermedad.

• Los animales tienen infección crónica con viruria, debido a que se comportan como
huéspedes naturales. La vía de propagación podría ser el contacto con rastrojos
contaminados (allí el nombre de “mal de los rastrojos”) y el ingreso de los patógenos por
heridas cutáneas.

SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 10

Epidemiología
• Se definió al área endémica en 16.000 km2, con 250.000 personas
potencialmente expuestas, actualmente está área se amplió a 150.000 km2 y
está población se incrementó a más de dos millones.

• La FHA es una enfermedad estacional: a fines del verano comienza alcanzando
su máxima altura durante el otoño finalizando en el invierno, este dato tiene
que ver con los trabajadores expuestos a los roedores.

• Es importante destacar que el control de los roedores es una estrategia de
control de la enfermedad pero es insuficiente para eliminarla.


Clínica
• Las manifestaciones clínicas consisten en fiebre mialgia, artralgia, cefalea, bradicardia relativa,
diarrea, conjuntivitis, náusea, vómitos y manifestaciones hemorrágicas diversas, acompañado
de leucopenia y trombocitopenia. El periodo de incubación puede ir de 6 a 14 días.
• La fiebre suele ser progresiva acompañándose con mialgia, artralgia y odinofagia. La presencia
de rubefacción facial y torácica, petequias en la piel y mucosa oral y adenopatías
generalizadas. Es frecuente notar odinofagia, nauseas, vómitos y diarrea. La mitad de
pacientes con FHA tienen fenómenos de sangrado: epitaxis, hematemesis, melena, y
gingivorragia.

• La leucopenia y trombocitopenia podrían ser crecientes llegando a recuentos leucocitarios de
1500/mm3 y plaquetas de 50.000 a 90.000/mm3.
• Más tarde comienza a manifestarse con complicaciones vasculares o neurológicas. El cuadro
evoluciona hacia la recuperación o hacia la muerte en 2 a 14 días. Los pacientes que
sobreviven la convalecencia podría prolongarse 1 a 4 meses y asociarse con astenia.
• La vasculopatía consiste en: extravasación capilar, proteinuria, hemorragias, vasoconstricción
y shock. La neuropatía se puede observar temblor, hiporreflexia, y signos cerebelosos
seguidos de convulsiones y coma de pronóstico ominoso.

• En la FHA la muerte sobreviene por diátesis hemorrágica.

Diagnóstico
• Antecedentes epidemiológicos: época del año, trabajador rural en zona endémica,
etc.

• Signos y síntomas compatibles, descartando otros diagnósticos diferenciales
(dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, etc)

• Es muy importante el dato epidemiológico, la información de las autoridades de
Salud local es un dato fundamental para orientar la búsqueda.

• La etiología se confirma por la identificación de los virus en sangre, suero,
hisopado de fauces, orina y otras muestras. Se aísla en cultivo celulares de células
vero, llegando a una sensibilidad de hasta un 96%. El diagnóstico serológico en la
FHA presenta la dificultad que la aparición y asenso de Ig. M y Ig. G aparecen entre
los 12 a 30 días correlacionándose con la mejoría clínica.


Tratamiento y prevención
• La infección por Virus Junín demanda monitoreo cuidadoso y corrección del desequilibrio
hidroelectrolítico y osmótico y de la acidosis metabólica. Como la mortalidad es elevada aun
con medidas de sostén adecuadas se administra plasma de convaleciente, siendo una
medida eficaz si se administra antes del séptimo día de evolución en dosis no menores de
3000 unidades teratéuticas/kg de anticuerpos neutralizantes, disminuyendo la mortalidad.
• Es importante señalar que el 10% de los pacientes que reciben plasma pueden desarrollar
signos y síntomas neurológicos, como cefalea, signos cerebelosos, temblores, que son
transitorios y quizás secundarios a procesos inmunopatológicos inducidos por el tratamiento.
• Si bien el virus Junín son sensible a la ribavirina in vitro, no existen datos para su uso con
pacientes, es decir que no existe tratamiento antiviral específico.

• Las enfermedades causadas por arenavirus consiste en evitar la proliferación del vector
trasmisor (roedores). En la FHA es una enfermedad relacionada al trabajo rural, eje de la
actividad económica de país, por lo tanto, en control ecológico del vector y la inmunización
adecuadas de los trabajadores rurales son la combinación ideal para el control de esta
enfermedad. Es importante aclarar que en Argentina se cuenta con la vacuna Candid
disponible en el área endémica del país.
•

Agente inmunizante
La vacuna Candid # 1

• Se desarrollo está vacuna como la consecuencia del proyecto internacional que involucró al Ministerio de
Salud de la Nación de Argentina, Instituto (Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH-ANLIS), la
Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS) y al United States Army Medical Research Institute of
Infectious Diseases (USMRIID). La cepa Candid # 1 demostró ser menos virulenta y menos neurovirulenta
que otras cepas atenuadas del virus Junín, además su atenuación permaneció estable y no revirtió luego
de seis pasajes en cultivos celulares.

• Los estudios en animales de experimentación demostraron la ausencia de neurovirulencia,
neurotropismo, o manisfestaciones hemorrágicas, la estabilidad genética de la cepa vacunal y la ausencia
de la persistencia viral en monos Rhezus.

• La fase III se realizó durante los años 1988 al 1990 en un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego,
utilizando placebo como control, que comprendió a 6500 voluntarios del sur de la Provincia de Santa Fe.
La eficacia de Candid # 1 para prevención de la FHA fue estimada en 95,5%. Entre 1991 y 2003 se
vacunaron 250000 personas adultas en riesgo de adquirir FHA que confirmaron los datos de seguridad,
inmunogenicidad y eficacia.

• El Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH) de Pergamino desarrolló el proyecto de
producción Nacional de Candid # 1, y se realizó entre 2005 y 2006 un ensayo de comparabilidad en 946
voluntarios humanos sanos entre la vacuna nacional y la fabricada en Estados Unidos, demostrando
equivalencia entre ambas vacunas. (Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: 215-222.)

Inmunidad y Eficacia

 La vacuna Candid # 1 elaborada en la Argentina tiene inmunogenicidad equivalente a la
elaborada en EEUU.

 La detección de Ac. Neutralizantes se encontró superior al 95,5%, teniendo en cuenta que los Ac.

 Neutralizantes contra el virus Junín son un marcador subrogante de la vacuna de FHA.

 Se estima que una sola dosis de Candid # 1 confiere una eficacia de por lo menos de 15 años.

 La efectividad estimada de terreno es de un 98%.

 Los Ac. Aparecen 15 días después de de la administración de la vacuna.

 Para el día 60, más del 90% de los receptores han desarrollado su respuesta inmune.


Dosis y Vía de Administración
• La vacunación contra la FHA está indicada a partir de los 15
años de edad en área endémica de la enfermedad de las
provincias de Santa Fe, Córdoba, Buenos Aires y La Pampa. La
vacunación debe realizarse por lo menos un mes antes de
comenzar los trabajos en el campo del área endémica.

• Se aplica una sola dosis de 0,5 ml del producto reconstituido,
por vía intramuscular en deltoides, utilizando jeringas
descartables de 1 ml y agujas de 22 G x1.


Efectos Adversos o Reacciones Colaterales
 Generales: (dentro de las tres semanas post-vaccinal) cefalea, decaimiento,
mialgias, fiebre, náuseas, vómitos, dolor retroocular, mareos, lumbalgia y
exantema. Puede presentarse leucopenia (<4000 mm3 blancos), plaquetopenia leve
(<150.000 mm3 plaquetas) y microhematuria. Estas manifestaciones pueden ocurrir
en forma aislada o asociadas.

 Locales: dolor local molestia en el sitio de aplicación, picazón, eritema y leve
induración.
 Es importante señalar que no existe diferencia entre las vacunas producida en
EEUU y producida en Argentina.
No deben recibir la vacuna Candid #1
 Embarazo: los efectos sobre el embarazo son desconocidos, impredecibles.
 Lactancia: el virus Junín se aislado en la leche materna en casos de FHA.
 Inmunocompromiso: congénito y adquirida.
 La enfermedad aguda febril en curso, no resuelta, y los tratamientos que afectan la
respuesta inmune constituyen una contraindicación del uso de está vacuna.

Uso simultáneo con otras vacunas
No hay datos disponibles, debe utilizarse en forma exclusiva.


VACUNA CONTRA
LA FIEBRE TIFOIDEA

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Introducción
• La fiebre tifoidea es una enfermedad endémica en Latinoamérica, con tasas de incidencia
variable, constituyen un problema de salud pública para la población local y para aquellas
personas que viajan a zonas endémicas.

• El agente etiológico de la fiebre tifoidea tiene como huésped exclusivo al hombre, luego el
reservorio de la enfermedad está constituido por los enfermos, los portadores transitorios
que son los convalecientes de una infección no necesariamente acompañada de
manifestaciones clínicas y portadores crónicos (3 -5% de los infectados).
• La transmisión de la enfermedad es con la ingesta de alimentos contaminado con
deposiciones humanas. Es decir, que la potabilización del agua y el tratamiento de los fluidos
cloacales es un punto central en el control de este patógeno.

• Debido a la capacidad del microorganismo de persistir durante largo tiempo en el ambiente,
el agua, o en los alimentos, este flagelo mundial permanece como problema de salud pública
en áreas más empobrecidas y menos desarrolladas del mundo, en total el número estimado
por OPS de casos anuales alcanzaría a 35.000.000 personas con medio millón de muertes.


Agente etiológico
• El agente etiológico de la fiebre tifoidea es el bacilo negativo entérico intracelular
denominado Salmonella typhi de la familia de las enterobacterias.
• Las Samonellas son bacterias aerobias y anaerobias facultativas, son móviles ya que
la mayoría tienen flagelos.
• La S. typhi es una especie adaptada al hombre, a diferencia de otras especies de
Salmonellas que si suelen infectar y colonizar animales. En la pared celular la S.
typhi posee una estructura compleja y la fracción de lipopolisacárido (LPS) con la
importancia clínica que esto significa. (sepsis, shock séptico, etc)
• En la pared existen 3 fracciones antigénicas importantes:
- Antígeno somático: “O” dependiente de la pared
- Antígeno de los flagelos: “H”
- Antígeno capsular: “Vi” asociada a la virulencia, que constituye un factor
determinante en las cepas invasivas.


Clínica
• Periodo de incubación: puede durar entre 7 a 14 días, aunque puede prolongarse hasta 40 días.

• Se inician síntomas en forma insidiosa con decaimiento marcado, fiebre elevada con alzas vespertinas,
cefaleas intensas, anorexia, dolor abdominal difuso, epistaxis, vómitos, diarrea en niños pequeños y
constipación en adultos. El periodo de estado la enfermedad pude durar 4 a 6 semanas en la evolución
natural, pero con tratamiento adecuado se acorta a 1 a 2 semanas. Al examen físico se observa una lengua
saburral, hepato y esplenomegalia, bradicardia relativa. Lesiones en piel de tipo roséolas en el tronco
(máculo –pápular), anginas ampollar, y gran compromiso general son los aspectos más destacados de la
evolución clínica de estos pacientes

• Los parámetros de laboratorio suele acompañarse de leucopenia, con desviación a la izquierda, la
eritrosedimentación discretamente elevadas (20 a40 mm)

• El diagnóstico se realiza con el hallazgo de la bacteria en hemocultivos o en médula ósea. Las pruebas
serológicas (reacción de Widal) tienen escaso valor en áreas endémicas porque una amplia cantidad de
población tienen estudios positivos sin tener la enfermedad.

• Un grupo de pacientes 3 al 5% pueden presentar recaídas, independientemente del tratamiento
adecuado.

• Las complicaciones severas como la perforación intestinal, hemorragia digestiva y colecistitis pueden
presentarse en el 2 a 3 % de los pacientes. La letalidad con tratamiento adecuado es de 1%, sin embargo,
el tratamiento con antibióticos adecuados (cloranfenicol, cotrimoxazol, ceftriaxone, etc) no ha logrado 22
SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012
eliminar el problema de los portadores crónicos quienes mantienen la transmisión de la enfermedad.

Medidas de control
• La medida más importante de control de esta enfermedad es la potabilización del agua,
siendo acompañada con un control estricto de calidad de la preparación de alimentos.
Ambas medidas se asocian con el desarrollo económico regional, pilar indispensable para el
control: de las aguas servidas, la cobertura de la red cloacal, y el control del riego con agua
contaminada con desechos humanos.

• Otras medidas de menor impacto hacen también al control: como el aislamiento del caso, la
inmunización del individuo que se expone en un viaje de trabajo o vacacional, educación
sanitaria para fomentar el lavado de manos, adecuado tratamiento de los alimentos crudos
(en especial el huevo) y aquellos que pudieran contaminarse con materia fecal humana, por
ejemplo, los vegetales crudos.

• Cuando se aisla S. typhi en un niño sintomático que asiste a guardería infantil no es preciso
excluir a los niños mayores, ni al personal asintomático, a menos que presenten síntomas. No
requieren coprocultivos a los contactos asintomáticos. No se recomienda tratamiento
antibiótico para los individuos con infección asintomática o diarrea no complicada con otros
síntomas, tampoco para los contactos de una persona infectada.


• VACUNAS DISPONIBLES CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA:
Existen tres vacunas registradas para fiebre tifoidea:
a) Vacunas parenterales:
- celular inactivada: bacterias muertas inactivadas por fenol, timerosal, calor y
acetona.
- acelular, Vi: constituida con antígeno polisacárido Vi, que es parte de la capsula de
la bacteria.

b) Vacunas de uso oral:
celular, viva, atenuada, Vacuna Ty21a, constituida por una cepa derivada de una
mutante de la cepa Ty2 de S. typhi, obtenida en el laboratorio mediante inducción
de mutagénesis química con nitrosaguanidina.


Vacuna acelular, Vi, uso parenteral

• El principio activo son antígenos polisacáridos Vi constituyente de la pared bacteriana, la capsula de la
cepas de S. typhi. El antígeno Vi está presenta en las formas invasivas de la enfermedad.
• No puede utilizase en menores de 5 años por ser un antígeno timo dependiente.
• Se administra una sola dosis.
• Eficacia e inmunogenicidad:
•  estudios clínicos realizados expresan una protección de 60 a 72%. Otorga protección después de 7 días
Los
de ser administrada.
• Seguridad:
• Al recibir la vacuna se producen pocas reacciones adversas y es muy bien tolerada. Se observan reacciones
sistémicas como fiebre y cefalea en el 1% de los vacunas. Las manifestaciones locales se presentan en el 8%
de los casos.
• Contraindicaciones:
• No debe administrarse en pacientes con cuadros infecciosos de curso agudo.
• Modo de administración:
• Se administra una dosis. La dosis es 0,50 ml en mayores de 2 años. Vía intramuscular y subcutánea. Si
persisten las condiciones de la primo-vacunación, se recomienda revacunar cada dos años.
• Uso simultáneo con otras vacunas:
• En caso de necesidad puede utilizarse con otras vacunas

Vacuna celular viva atenuada Ty21a
• Eficacia e inmunogenicidad:
• La eficacia depende en forma importante de la formulación de la vacuna, el número e intervalo
de dosis.
• En Egipto, un estudio realizado demostró una protección de 96% a tres años, se administró la
vacuna liofilizada resuspendida en el diluyente, en tres dosis/día por medio y con la
administración de bicarbonato. Sin embargo, en Santiago de Chile, se administró la vacuna
liofilizada en capsulas entéricas tres dosis administradas dentro de una semana, mostró una
eficacia a tres años de 67% y 63% a siete años de seguimiento.
• La vacuna viene presentada en dos sobres: una la vacuna liofilizada y otro un buffer, ambos se
vierten en 100ml de agua al momento de vacunar y se ingiere la suspensión. Con esta
formulación se obtuvo una eficacia de 82% en niños preescolares de Chile y 69% en niños
mayores.
• En síntesis se acepta que la duración de la inmunidad es de 3 a 4 años. La eficacia variable es
del 50 al 80%.
• Seguridad:
• Es una vacuna segura con pocas reacciones secundarias, que aparecen en menos de 1% de los
vacunados y son leves a moderada intensidad, entre ellas fiebre, exantema y síntomas
gastrointestinales. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 26

Vacuna celular viva atenuada Ty21a
• Seguridad:
Es una vacuna segura con pocas reacciones secundarias, que aparecen en menos de 1% de los vacunados y son
leves a moderada intensidad, entre ellas fiebre, exantema y síntomas gastrointestinales.
• Contraindicaciones:
Por tratarse de una vacuna a bacterias vivas atenuadas no puede utilizarse en pacientes inmunocomprometidos,
embarazadas, ni en pacientes con gastroenteritis. Tampoco puede utilizarse en pacientes con infecciones
agudas con fiebre y con compromiso general importante.
No se recomienda su uso en menores de 6 años.
Debe evitarse la administración de sustancias que puedan inhibir la cepa de la vacuna tales como los antbióticos,
quimioterápicos, cloroquina o mefloquina. Las mismas deben suspenderse por lo menos 24 horas antes o
después de su aplicación.
• Modo de administración:
Se administra por vía oral en mayores de 6 años, un número de 4 dosis separadas cada dos días. La capsula debe
ingerirse con líquidos fríos, una hora antes de la comidas. No deben ingerirse con leche ni con alcohol.
Las cápsulas deben conservarse entre 2º C y 8º C, en la parte central de la heladera.
Se recomienda repetir serie de 4 dosis cada 5 años, si persisten las condiciones de la primovacunación.
• Uso simultáneo con otras vacunas:
En caso de necesidad puede utilizarse con otras vacunas.

Introducción
• La leptopirosis es una antropozoonosis de distribución mundial, produce un cuadro de
vasculitis generalizada.

• Elagente causal es Leptospira interrogans que se divide en serogrupos y serotipos (más de
230). Los serotipos están relacionados con las diferentes especies de mamíferos que son el
reservorio. Así por ejemplo, las serovariedades Icterohaemorragiae, Canicola y Pomona con
el ganado porcino; Pomona y Hardjo con los equinos y Canicola e Icterohaemorragiae con las
mascotas (perros y gatos).

• Leptospira es una bacteria muy fina, 6 a 20 microM de largo y 0,1 a 0,2 microM de ancho,
flexible, helicoidal, con las extremidades incursadas en forma de gancho, extremadamente
móvil, aeróbica estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir
largo tiempo en agua o ambiente húmedo, templado, con ph neutro, o ligeramente alcalino.

• Se presenta en forma endemoepidémica tanto en el medio urbano como en las zonas rurales
con distribución universal.

Epidemiomogía
• Se presenta en forma endemo-epidémica tanto en el medio urbano como en las zonas
rurales con distribución universal.

• Es una enfermedad reemergente en los países del Cono Sur, aunque está difundida en todo
el mundo.

• Es más frecuente en la población rural y predomina en el hombre, con un pico de incidencia
en la 4ª década de la vida. Las condiciones ambientales prevalentes en la mayoría de los
países tropicales y sub-tropicales de América (lluvias abundantes, inundaciones, suelos no
ácidos, altas temperaturas) favorecen la trasmisión.

• Las jurisdicciones con mayor incidencia son en orden decreciente Santa Fe, Entre Ríos,
Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Córdoba. La tasa de incidencia nacional
alcanzó 1,9/100.000 habitantes en 2007 y 0,2/100.000 en 2008 y 2009.

• Los estudios de seroprevalencia realizados en diferentes poblaciones de Argentina tienen un
amplio rango.

Clínica
• La infección por leptospira puede ser asintomática, quedando comprobado su ocurrencia por la
seroconversión. Cuando se manifiesta clínicamente puede causar una enfermedad febril autolimitada
anictérica: 80 -90% de los casos, pero en un 10 al 15% puede manisfestarse como síndrome de Weil. Existe
un sub-diagnóstico de las formas clínicas leves.

• Está presentación dura 4 a 9 días, que termina en apirexia y regresión de síntomas. La evolución posterior
va ser variable: las formas leves el paciente se recupera totalmente entre la semana 3 a 6, el las formas
severas la enfermedad puede prolongarse o aparecer en forma bifásico.

• Luego de la apirexia aparece la fase inmune donde reaparece la fiebre con la localización en diferentes
órganos: cefalea, hepatitis, CPK aumentada por la miositis, meningitis, encefalitis, mielitis, parálisis de
pares craneales, convulsiones, diferentes manifestaciones hemorrágicas, distres respiratorio, hemoptisis,
insuficiencia renal, ictericia, trombocitopenia, hemólisis, CID, etc.

• Forma ictérica o síndrome de Weil:
• Es una forma grave caracterizada por la alta tasa de mortalidad observada con cualquier serotipo. Se
acompaña de disfunción renal, hemorragias, alteraciones henodinámicas, cardíacas, pulmonares y de la
conciencia. La ictericia es intensa a predominio de bilirrubina directa. Es la ictericia un signo de gravedad,
porque en su ausencia es difícil que el paciente muera.

• La muerte a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo miocárdico. Los pacientes que sobreviven
estas complicaciones usualmente se recuperan totalmente en 6 a 12 semanas.

Agente inmunizante
• La única vacuna disponible en Argentina es la vacuna trivalente producida
por el Instituto Finlay (La Habana, Cuba).

• Es una vacuna de células enteras inactivadas en formaldehido. Está
preparada con los serogrupos Canicola serovar canicola, Pomona serovar
mozdok e Icterohaemorragiae serovar copenhageni en dosis de 50-80 x
106 de cada uno adsorbidas en un gel de hidróxido de aluminio, 1 mg, en
0,5 mL de tapón de fosfato salino con 0,05 mg de tiomerosal como
preservativo. Contiene además, 4 mg de cloruro de sodio, 0,10 mg de
cloruro de potasio, 0,575 mg de fosfato disódico de hidrógeno y 0,10 mg
de fosfato de potasio monobásico.

• La dosis es de 0,5 mL.



• Los anticuerpos están presentes a partir de la tercera semana postprimera dosis.

3. Los estudios de eficacia realizados en más de 100.000 personas vacunadas en la
Provincia de Villa Clara, Cuba en 1998, demostraron una eficacia del 78,1% y un riesgo
relativo de enfermar de leptospirosis entre vacunados vs no vacunados de 0,22% en un
seguimiento por 12 meses, con una tasa de seroconversión de 29,0 - 34,2%.

5. Otros estudios realizados en la Provincia de Holguín, Cuba, 1996 – 1997 evaluaron la
seroconversión para las serovariedades incluidas en la vacuna medida por
6. MAT: 11 - 29%

8. La efectividad de la vacuna dentro del año de aplicada fue del 97,3%.


• Indicaciones y edad de primovacunación
Personas > 15 años con alto riesgo de adquirir la enfermedad.

• Dosis y vía de administración
Se administra por vía intramuscular (región deltoidea) en un esquema de dos
dosis de 0,5 mL separadas por un intervalo óptimo de 6 semanas.

• Revacunación
No hay datos disponibles.


• Efectos adversos

El dolor en el sitio de inoculación es el efecto adverso más frecuente (7,8 - 25%), con escasa
frecuencia de eritema, induración y edema (0,5 – 2%). Las manifestaciones sistémicas
observadas fueron malestar general (8,5 – 34,2%), cefalea (2,3 – 15%) y febrícula/fiebre (8,4%/
0 - 1%). Tuvieron una duración < 72 horas y con una disminución significativa luego de la
segunda dosis.
No han sido descrito efectos adversos graves.

Contraindicaciones

Son las comunes a otras vacunas antibacterianas: enfermedad febril aguda,
enfermedad crónica descompensada, alergia aguda, hipersensibilidad conocida a alguno
de los componentes de la vacuna.


Introducción
• El último caso de rabia humana trasmitida por
mordedura de perro fue en el año 2008, en un niño
de San Salvador de Jujuy.

• La rabia canina: se registró en 2003 un brote en la
capital de Jujuy, lo que elevó el número de casos a
128.

• Lejos de ser un problema del pasado: la
reintroducción del virus de la rabia en áreas urbanas
marginales, densamente pobladas y con elevado
número de perros.SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 37

Vacuna producida en tejido cerebral de animales
(Fuenzalida-Palacios)

• Contiene tres cepas de virus rábico inactivadas (CVS, 51 y 91) cuya
multiplicación se obtiene en tejido cerebral de ratón lactante.

• Inicialmente la vacuna ideada por Pasteur que contenía tejido nervioso
presentaba severos efectos adversos relacionados a la presencia de mielina.
Con la introducción posterior de la vacuna Fuenzalida producida en cerebro de
ratón lactante los efectos adversos continuaron siendo un problema a pesar de
la reducción del contenido de mielina.

• El desarrollo de vacunas libres de tejido neural, preparadas en cultivos celulares
o cultivos de embrión, solucionó el problema de los efectos adversos
manteniendo un alto nivel de inmunogenicidad y eficacia.

• La OMS recomendó (...”es imperativo”...) reemplazar las vacunas de tejido
nervioso por las vacuna desarrolladas en cultivos celulares teniendo en cuenta
su eficacia y seguridad.(#)

# World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies. 1st report. WHO Technical2012 Series, No. 931. Geneva, Switzerland: World Health
Report
Organization; 2005. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 38
# World Health Organization. Weekly epidemiological record . 6 August 2010. N°32,2010,85,309-320.

Vacuna producida en cultivos celulares
• 1) En células VERO. Disponible en Argentina.
Cepa Wistar, Pitman-Moore 38-1503-3M producida sobre línea celular VERO inactivada con
β-propiolactona y purificada por ultracentrifugación. El sustrato que se utiliza para
producir la multiplicación del virus es un cultivo de células Vero (Kidney, African green
monkey, 1976).

• 2) En células Diploides Humanas (HCDV). No disponible en Argentina.

• 3) En células de embrión de pollo (PCECV). Aprobada en Argentina,
próximamente disponible.
• Cepa Flury LEP en cultivo de fibroblastos de pollo. Los virus son inactivados con β-
propiolactona, concentrados y purificados por un proceso de ultracentrifugación, realizado
por pasos, con gradiente de densidad de centrifugación continuos. Presentación liofilizada
que es reconstituida en el fraso/vial con un diluyente estéril (1 ml). No tiene preservantes.

• 4) Vacuna antirrábica adsorbida (RVA). No disponible en Argentina.

• 5) Vacuna purificada e inactivada a partir de virus cultivado en embrión de pato
(PDEV). No disponible en Argentina

• Vacunas producidas en tejidos nerviosos animales:
Los títulos protectores (≥0,5 UI/ml) se alcanzan, con 5 o más dosis,
a los 10 días de la aplicación.

• Vacunas en cultivos:
A los 7 días, del inicio de la serie de vacunas, se pueden detectar
anticuerpos. A los 14 días se obtiene el 100% de seroconversión.

 Las recomendaciones realizadas por la ACIP en relación con el testeo
serológico posterior al uso de vacunas pre-exposición recomienda su uso
“no rutinario”.

 Se realiza 1 a dos semanas después de la última vacuna y se utiliza el tests
de Inhibición de Anticuerpos Neutralizantes con Inmunoflorecencia
Rápida (RFFIT), el test debe tener una dilución de 1:5 para ser positivo. El
método no está disponible en Argentina. 2012

Esquema y Dosis
- Pre-exposición:
1) Vacunas basadas en cultivos celulares:
Se deben administrar tres dosis los días 0, 7 y 21 ó 28.
– Vía de administración: IM o ID.*
– Sitio de Aplicación: región deltoidea (en <2 años región
anterolateral del muslo).
– Dosis: IM: 0,5 o 1 ml. (dependiendo de la vacuna)
ID*: 0.1 ml.
*La dosis ID sólo puede utilizarse para aquellas vacunas aprobadas para ser aplicadas por esta vía y
Las dosis son semejantes en niños y adultos
para los países que la hubieran aprobado


Esquema y Dosis

Dosis de refuerzo: pre-exposición completa o
post-exposición completa:

– Régimen de 2 dosis: días 0 y 3
• Vía de administración: IM o ID.
• Sitio de aplicación: región deltoidea.
• Dosis de acuerdo a la vacuna y vía de administración


Estudios Serológicos
En personas que completaron esquema pre- o post-exposición
con vacuna de cultivos usualmente no es necesario
determinar la respuesta serológica salvo en las siguientes
circunstancias:

– Paciente inmunocomprometido.

– Personas en riesgo continuo cada 6 meses y con riesgo
frecuente cada 2 años.


• Vacuna Fuenzalida:
– Se puede observar con esquema de más de 10 dosis sucesivas sindrome
de Guillan Barré, parálisis ascendente de Landry y encefalitis perivascular.

• Vacuna de cultivo celulares:
– Locales: 35% a 45%, eritema leve y transitorio, dolor y/o edema en el sitio
de inyección (especialmente ID).
– Sistémicos: 5% a 15%, fiebre transitoria, cefaleas, mareos y síntomas
gastrointestinales. Síndrome simil Guillain-Barré es excepcional (se
describió en 3 pacientes).
 Contraindicaciones:
 Teniendo en cuenta que la rabia es una enfermedad de
evolución fatal, no se consideran situaciones que
contraindiquen la aplicación de la vacuna.
 Puede aplicarse durante el embarazo.
 Se debe utilizar con precaución en las personas con
hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la
vacuna.

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