Neuroanestesia

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Anestesia en Neurocirugia

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Neuroanestesia

  1. 1. INTRODUCCIÓN A LA NEUROANESTESIA CIRUGIA I WILINGTON INGA UPAO-PIURA
  2. 2. CONCEPTOS BÁSICOS En general, las metas propuestas y aceptadas en neuroanestesia están fundamentadas en tres aspectos: • Mantener o en su caso mejorar la dinámica intracraneal. •Proporcionar condiciones óptimas operatorias. •Favorecer el despertar temprano para evaluación neurológica.
  3. 3. FISIOLOGÍA CEREBRAL La presión intracraneana (PIC) normal se encuentra situada en 10 mmHg, ésta se encuentra determinada por el volumen de los tres distintos componentes intracraneanos: 1. El tejido cerebral, el cual representa entre el 80 y 85% del volumen. 2. El volumen del líquido cefalorraquídeo, el cual ocupa del 7 al 10%. 3. El volumen sanguíneo, que corresponde del 7 al 10%.
  4. 4. La PIC influye directamente en el adecuado flujo sanguíneo cerebral; este es dependiente de la relación que existe entre la presión intracraneana y la presión arterial media (PAM), llamada presión de perfusión cerebral (PPC), en donde: PPC=PAM- PIC. aumento aumento Reflejo de Cushing
  5. 5. • Dentro de límites fisiológicos, un mecanismo importante de regulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) tiene efecto para mantener este flujo dentro de límites aceptables para la integridad cerebral. • Los límites de esta función conocida como autorregulación, están entre 50 y 150 mmHg de PPC. 50 150 PPCFSC Disminuye la entrega de oxigeno al cerebro Disfunción global neuronal
  6. 6. MECANISMOS QUE ORIGINAN UN PIC ELEVADA • Vascular: aumento en el volumen vascular secundario a la dilatación de los vasos cerebrales secundario a hipercapnia, reacción a fármacos, etc. •Edema cerebral o presencia de masas ocupativas. •Obstrucción en el flujo del líquido cefalorraquídeo. • Obstrucción en el drenaje venoso cerebral.
  7. 7. • Evitar aumentos cíclicos de la presión intracraneana (PIC), los que son extraordinariamente dañinos para el paciente y deben mantenerse lo más estable posible con límite superior entre 20 y 25 mmHg Asegurar una PPC entre 60 y 90 mmHg
  8. 8. ANESTÉSICOS INHALADOS E INTRAVENOSOS • Es indudable que la técnica anestésica utilizada va a influir directamente sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y sobre el metabolismo cerebral. • Los anestésicos pueden tener propiedades vasomotoras ya sea causando vasodilatación (agentes inhalados) o bien vasoconstricción (barbitúricos, propofol, narcóticos).
  9. 9. ISOFLURANO • Se sabe que a un CAM mantiene la autorregulación, la cual se pierde totalmente a una concentración alveolar de dos CAM (2.8%). • Produce vasodilatación con aumento del FSC y es probable que ésta sea secundaria a la mediación de la producción de óxido nítrico, tanto endotelial como neuronal. • En cuanto al metabolismo cerebral (MC), se encuentra una disminución del consumo cerebral de oxígeno (CCO2) “propiedades de protección cerebral”, dosis relacionada hasta que la función neuronal es abolida, lo cual se refleja en un EEG isoeléctrico a una concentración alveolar de 3%.
  10. 10. • La PIC se ve aumentada mínimamente, puede ser prevenida o bloqueada parcialmente mediante hipocapnia. • No hay evidencia de daño cerebral isquémico bajo anestesia con Isoflurano, con FSC del orden de 8 a 10 mL/100 g/min, comparado con halothane en el cual se encuentran signos de isquemia con FSC de 18 a 20 mL/100g/min. • En resumen, el Isofluran produce aumento moderado del FSC, disminución profunda del MC y aumento modesto de la PIC, controlable mediante hiperventilación moderada.
  11. 11. SEVOFLURANO • Tiene efectos similares a los del isoflurano y desflurano. Aumenta el FSC por vasodilatación a la vez que disminuye al CCO2 y se pueden alcanzar salvas de supresión en el EEG a dos CAM. • Al igual que el Isoflurano se le han encontrado propiedades de protección en caso de isquemia.
  12. 12. ÓXIDO NITROSO • Hay una buena cantidad de estudios que indican un aumento del FSC y CCO2 cuando se añade el N2O a un anestésico inhalado. • En su interacción con anestésicos endovenosos éstos atenúan importantemente su efecto vasodilatador. • Puede por sí mismo aumentar la PIC de pacientes con efecto de masa.
  13. 13. BARBITÚRICOS • El tiopental disminuye el FSC y el CCO2 de forma paralela hasta el EEG isoeléctrico. • Se piensa que los cambios en el FSC son secundarios a los cambios en el CCO2, manteniendo un acoplamiento entre ambos. • En cuanto a la autorregulación, incluso a dosis altas no parece suprimirla, ni tampoco la reactividad al CO2. • Su utilización clínica es muy difundida, sobre todo cuanto otros métodos no han sido eficaces para reducir la PIC.
  14. 14. PROPOFOL • Produce descenso del FSC y CCO2 (entre 40 y 60%) dosis relacionado y respetando el acoplamiento entre ambos. • No interfiere con la autorregulación y la reactividad al CO2 y tampoco tiene efecto sobre la producción de LCR. • Previsiblemente reduce la PIC. • Debido a que también reduce la presión arterial media, sus efectos sobre la presión de perfusión cerebral deben ser vigilados estrechamente.
  15. 15. KETAMINA • Produce un aumento del FSC y del CCO2. • Los mecanismos que pueden explicar este fenómeno son: depresión respiratoria con hipercapnia, neuroexcitación regional con aumento concomitante del metabolismo cerebral y vasodilatación arterial directa. • Durante la ventilación espontánea la ketamina produce un aumento de la PIC.
  16. 16. BENZODIACEPINAS • El diazepam disminuye el FSC y el CCO2. • El midazolam también tiene estos efectos, pero además pudiera tener cualidades protectoras cerebrales ante la hipoxia e isquemia siendo de dimensiones comparables a la que da el tiopental.
  17. 17. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS A) Evaluación de la función pulmonar. • Una hipoxia o una hipercapnia intraoperatoria pueden causar una congestión cerebral que puede dificultar o hacer imposible la cirugía. • También debemos tener en cuenta que casi un 20% de los tumores cerebrales son metástasis de un carcinoma broncogénico.
  18. 18. B) Valoración cardiovascular • La existencia de una hipertensión arterial no tratada puede predisponer a complicaciones cerebrovasculares durante el periodo perioperatorio. • La hipertensión puede ser debida a PIC elevadas, especialmente después de una HSA o un TCE. • También las alteraciones ECG son frecuentes en enfermos con PIC elevadas.
  19. 19. C) Valoración neurológica • Mediante el examen neurológico valoraremos la presencia de déficits, signos de hipertensión intracraneal y si ha habido episodios de crisis epilépticas el tratamiento anticomicial debe ser mantenido durante el periodo perioperatorio. • Los tumores de fosa posterior pueden causar parálisis de pares craneales bajos (IX-XII), que debemos tener en cuenta en el momento de la educción. • Con el examen radiológico (TC y RMN) además de la localización exacta de la lesión observaremos la existencia de edema, alteraciones del sistema ventricular, y desviaciones de la línea media que pueden indicar un aumento de la PIC.
  20. 20. D) Premedicación • Depende del estado neurológico y del grado de ansiedad. Se recomienda el empleo de benzodiacepinas y no narcóticos. Ante cualquier duda lo mejor es NO premedicar
  21. 21. INDUCCIÓN ANESTÉSICAS • Debe ser suave evitando la respuesta hipertensiva a la intubación pero también las caídas tensionales. • Tanto el tiopental sódico como el propofol pueden ser usados y producirán una disminución de la PIC, ambos tienen efectos similares sobre la hemodinámica y el metabolismo cerebral.
  22. 22. • Para la intubación traqueal utilizaremos relajantes no despolarizantes y esperaremos que la relajación sea completa para minimizar las elevaciones de la presión sanguínea e intratorácica. • Para evitar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia podemos utilizar lidocaína (1-1.5 mg/kg), betabloqueantes tipo esmolol o labetalol u opioides.
  23. 23. MANTENIMIENTO INTRAOPERATORIO • Podemos realizar tanto una TIVA como una anestesia inhalatoria siendo ambas igualmente satisfactorias. • Para obtener un cerebro en buenas condiciones quirúrgicas el diurético hiperosmolar más utilizado es el Manitol a dosis de 0,5 a 1 gr/Kg de peso. Tiene una vida media de 2 a 3 horas y el efecto hiperosmótico máximo es a los 36 minutos.
  24. 24. Si durante el acto quirúrgico nos encontramos con un cerebro tenso, hay una serie de maniobras que nos pueden ayudar para mejorar las condiciones operatorias: • Revisar la posición de la cabeza y el retorno venoso. • Elevar ligeramente la cabeza. • Comprobar mediante gasometrías una correcta ventilación. • Comprobar la relajación muscular (monitorizar relajación neuromuscular). Ciertos anticomiciales aumentan las necesidades de relajante muscular. • Manitol de 0.5 a 1 gr/Kg. • Drenaje LCR. • Dexametasona 16-20 mg. Tiene una buena respuesta en los procesos tumorales pero no es una ayuda inmediata. • Para la hidratación perioperatoria utilizaremos SSF al 0.9 % evitando las soluciones que contengan glucosa. Las pérdidas sanguíneas las repondremos con coloides y sangre.
  25. 25. EDUCCIÓN • Si no ha habido complicaciones intraoperatorias siempre es preferible un despertar precoz que nos permita una detección rápida de los déficits neurológicos. • Deben evitarse los esfuerzos, tos y agitación producidos por el tubo endotraqueal. • Si ha habido una gran perdida de sangre, excesivo trauma quirúrgico u oclusión de un gran vaso debemos mantener el enfermo sedado y en respiración controlada hasta que su estado neurológico sea estable y esté asegurada una correcta ventilación.
  26. 26. • Los objetivos que debemos perseguir para lograr una educción adecuada son: a.- PIC normal, ausencia de contusión-edema en la zona cerebral próxima al foco operatorio, ausencia de signos previsibles de trastornos de la conciencia, tos, deglución. b.- Temperatura esofágica superior a los 34.5ºC (normotermia). c.- Hemodinámica estable. d.- Intercambio gaseoso satisfactorio, con una relación PaO2/FiO2 >150. Mecánica ventilatoria correcta. e.- Ausencia de trastornos en el control central de la respiración y ausencia de parálisis frénica.
  27. 27. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
  28. 28. ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
  29. 29. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN NEUROANESTESIA
  30. 30. ELECCIÓN DE LA POSICIÓN QUIRÚRGICA

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