Radioterapia en Cancer de
         Mama
  Dr. PALIZA RAVAZZANI ALDO
    Dpto. De Radioterapia INEN

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Evolucion de radioterapia externa

        CONVENCIONAL


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             IGRT
Las radiaciones han
tenido siempre un aura
  de misterio a veces
    positiva y otras
    negativamente
Cáncer de Mama
      Radioterapia
      Supervivencia


- 1er Tratamiento Radioterápico del Cáncer de Mama
  (Emil Grubbé,...
Rayos-X
Sweden - 1903
Cáncer de Mama
     Radioterapia
     Supervivencia


- Inicios Tto. Braquiterápico del Cáncer de Mama
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Radium
Brussels – 1929
Objetivo de la tecnología
   DOSIS AL TUMOR
  DOSIS AL TEJIDO NORMAL



      CURABILIDAD
      COMPLICACIONES
Actualizacion en Rt y Ca de Mama :
• RadioTerapia (RT)Adyuvante
   – Rol de RT post lumpectomìa
   – Fraccionamiento acort...
CANCER DE MAMA:
           TRATAMIENTO CONSERVADOR
LA TUMORECTOMÍA MÁS RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO
PRIMARIO, ES UN MÉTOD...
FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA RECURRENCIA
DESPUES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA EN
ESTADIOS I Y II



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•   Racional
     – Reduce recurrencia local
     – Puede mejorar SV en pac. Con
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RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Intervalo
   – Post Cirugìa (4
     semanas)
   – Post AC o CEF o
     AC/taxanos (4-6 mes...
RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Tècnica convencional.
   – Toda la mama usando haces
     tangenciales
   – Drenaje linfàt...
Drenaje linfàtico

                      Supraclavicular



                      Ganglios Axilares
Mamaria Int.
Tècnica Isocèntrica.



                       Hemibloqueo
Campo Axilar & Supraclavicular
RT a la mama: boost
Plano Inclinado




 • Un plano inclinado debajo del tórax del paciente
   asegura que la mama caiga caudalmente, por grav...
RadioTerapia Adyuvante.


• Cirugìa Conservaciòn + RT = Mastectomìa

                    MT            CC             CC+R...
RadioTerapia Adyuvante.
• Hay un subgrupo de pacientes para los cuàles
  la RT no es necesaria?
  – Grupos de recurrencia ...
RadioTerapia Adyuvante.
• Es TMX solo tan efectivo como TMX+RT?
• PMH trial 1992-2000
  – T1 y T2 (<5 cm), Ganglios negati...
RadioTerapia Adyuvante. : Canada
• N = 769               TMX           TMX + RT
  Recaìda local         5.7 %             ...
Comparaciòn de Estudios
                               Recaidas Mama
NSABP (≤1 cm, todas las edades )

 RT y placebo      ...
RadioTerapia Adyuvante : Regimen
• Esquema acortado de 3 semanas es
  equivalente a el tradicional de 5 semanas
  – OCOG t...
RadioTerapia Adyuvante
                     3 sem.      5 sem

  Recurrencias        16/622     17/612
  Tasa de recaidas ...
Resultados del Boost Refuerzo.Control Local
Estudio    EC          Intervencion Seguimiento Recurrencia Local p value
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Resultados del Boost Refuerzo. Toxicidad
Ensayo Intervencion   Energia         Toxicidad       p value
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Rol del Boost en Ca de mama
• Recientes estudios randomizados
  sugieren pequeño beneficio en SV
  global con boost
• Paci...
Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?
• 2 ensayos randomizados      Overgaard, Ragaz, NEJM

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Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?
• Beneficio en SV RT locorregional en axila + y
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Radioterapia Post-Mastectomía

Fundamentos

• En general: disminuir la presentación de la
  recidiva local y tratar la enf...
Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:

• El aumento efectivo del control loco regional
  fue demostrado a lo lar...
Radioterapia Post-Mastectomía

Papel de la RtPM:

• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:
4. RtPM, disminuye el % de recidivas ...
Radioterapia Post-Mastectomía

Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global
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Radioterapia Post-Mastectomía

Indicaciones-Consensos:
• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de
  mama temprano ...
Radioterapia Post-Mastectomía

Indicaciones-Consensos:
• En el cáncer de mama localmente avanzado la
  indicación de RTPM ...
Radioterapia Post-Mastectomía

Indicaciones-Consensos:
• Indicaciones relativas de RTPM en cáncer
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Radioterapia Post-Mastectomía

Indicaciones-Consensos:
Indicación de Rt post-MR, consensos:
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Recomendaciones para RT ganglionar

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• Mejora la homogeneidad de la dosis
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Goal: Uniformar Dosis a la mama
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 CAMPO MEDIAL
Secuencial Imagenes
( 4sem.)
Intervalo: Quimioterapia y Radiacion
• CMF y RT dadas concurrentemente
• QT Predominante con antraciclinicos, no
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RadioTerapia: Efectos Agudos


• Edema Mama
• Eritema, descamaciòn
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RadioTerapia: Efectos Tardìos
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Cancer Avanzado de Mama
• Tumores grandes(T3-4),
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• EC IIIA, IIIB
• Localmente avanzado
• Cancer Inflamatori...
Recurrencia Loco Regional
• Generalmente manejado
  como cancer avanzado
• 10% de todos los canceres
  de mama
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Manejo de recurrencia local
• Terapia Sistèmica
• Remociòn Quirùrgica
  – RT Post-op
• RT Primaria
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Cancer Metastàsico de Mama : Opciones

• RadioTerapia Paliativa
  – Metàstasis oseas dolorosas
  – Lesiones ulceradas
  – ...
Toxicidad significativa
•   Linfedema
•   Plexopatìa Braquial
•   Radioneumonitis
•   Malignidad secundaria
    – Cancer c...
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RADIOTERAPIA Breast cancer Paliza

  1. 1. Radioterapia en Cancer de Mama Dr. PALIZA RAVAZZANI ALDO Dpto. De Radioterapia INEN Radioterapiaperu@hotmail.com
  2. 2. Evolucion de radioterapia externa CONVENCIONAL CONFORMAL IMRT IGRT
  3. 3. Las radiaciones han tenido siempre un aura de misterio a veces positiva y otras negativamente
  4. 4. Cáncer de Mama Radioterapia Supervivencia - 1er Tratamiento Radioterápico del Cáncer de Mama (Emil Grubbé, RADIOLOGY 1933) - Mrs Lee, 29 enero 1896, en CHICAGO - Tubo de Crookes en contacto con el tumor de la mama; 1 hora x dia
  5. 5. Rayos-X Sweden - 1903
  6. 6. Cáncer de Mama Radioterapia Supervivencia - Inicios Tto. Braquiterápico del Cáncer de Mama Geoffrey Keynes,1920 `s St. Bartholomew Hospital, LONDON Interstitial radium implant of tumor bed and surrounding regions of the breast....treatment of choice for very advanced breast cancer
  7. 7. Radium Brussels – 1929
  8. 8. Objetivo de la tecnología DOSIS AL TUMOR DOSIS AL TEJIDO NORMAL CURABILIDAD COMPLICACIONES
  9. 9. Actualizacion en Rt y Ca de Mama : • RadioTerapia (RT)Adyuvante – Rol de RT post lumpectomìa – Fraccionamiento acortado 3 vs. 5 semanas – Cuando tratar axila y ganglios supraclaviculares – Intervalo de Quimio y Radioterapia. – Rt post mastectomia – Paliativo
  10. 10. CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO CONSERVADOR LA TUMORECTOMÍA MÁS RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO, ES UN MÉTODO APROPIADO PARA LA MAYORÍA DE MUJERES CON CÁNCER DE MAMA ESTADIO I Y II , Y ES PREFERIBLE PORQUE CONSIGUE IGUAL SOBREVIDA QUE LA MASTECTOMÍA PRESERVANDO LA MAMA EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: • ESCISIÓN LOCAL DEL TUMOR PRIMARIO CON BORDES LIBRES • DISECCIÓN DE LA AXILA NIVELES I Y II • IRRADIACIÓN DE LA MAMA CON 5000 CGYS CON “BOOST” • SOBRE EL LECHO TUMORAL.
  11. 11. FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA RECURRENCIA DESPUES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA EN ESTADIOS I Y II RIESGO RECURRENCIA RECURRENCIA A LOCAL DISTANCIA • TUMOR > 4 CM • ALTO GRADO NUCLEAR ALTO MULTIFOCAL O • TUMOR POB. DIF. MULTICENTRICO • MICROCALCIFICACION • PERMEACION VASCULAR DIFUSA Y / O LINFATICA • CIE • TUMOR > 2 CM • MARGENES POSITIVOS • GANGLIOS AXILARES POSITIVOS (+4) • MUJER PRE MENOPAUSICA CIE: Componente intraductal extenso
  12. 12. RT Adyuvante y Cancer de Mama. • Racional – Reduce recurrencia local – Puede mejorar SV en pac. Con ganglios axilares. Positivos. • Indicaciones – Conservaciòn de la Mama. – Post-mastectomìa para enfermedad mayor o multifocal – Enfermedad ganglionar positiva . – Modalidad combinada para Enf. Localmente avanzada.
  13. 13. RT Adyuvante y Cancer de Mama • Intervalo – Post Cirugìa (4 semanas) – Post AC o CEF o AC/taxanos (4-6 meses post Cx ) • Dosis – 4200-5000 cGy en 16-25# a la mama – 4500-5000 cGy en 25# a ganglios si son + – 1000-1600 cGy boost casos seleccionados,
  14. 14. RT Adyuvante y Cancer de Mama • Tècnica convencional. – Toda la mama usando haces tangenciales – Drenaje linfàtico: • SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post paralelos opuestos. • matching, no sobreposiciòn o subdosis • cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de electrones – 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande – Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para homogeneizar la dosis – no bolus a menos que la piel estè comprometida
  15. 15. Drenaje linfàtico Supraclavicular Ganglios Axilares Mamaria Int.
  16. 16. Tècnica Isocèntrica. Hemibloqueo
  17. 17. Campo Axilar & Supraclavicular
  18. 18. RT a la mama: boost
  19. 19. Plano Inclinado • Un plano inclinado debajo del tórax del paciente asegura que la mama caiga caudalmente, por gravedad, causando mayor inclusión del pulmón dentro del
  20. 20. RadioTerapia Adyuvante. • Cirugìa Conservaciòn + RT = Mastectomìa MT CC CC+RT 12 Años SVDA 60% 60% 62% Recaìda local 7% 30% 10% » NSABP B-06: Fisher et al. NEJM, 2002 » Clark et al. JNCI, 1992
  21. 21. RadioTerapia Adyuvante. • Hay un subgrupo de pacientes para los cuàles la RT no es necesaria? – Grupos de recurrencia menor tienen aproximadamente un riesgo de 13% sin RT • > 50 años, T1 <2cm, RE+ • Es Tamoxifeno solo tan efectivo como Tamoxifeno + RT? – Tamoxifeno reduce recurrencias ipsilaterales y contralaterales de cancer de mama. – Existe algùn subgrupo para quienes el Tamoxifeno solo podrìa ser suficiente como terapia adyuvante?
  22. 22. RadioTerapia Adyuvante. • Es TMX solo tan efectivo como TMX+RT? • PMH trial 1992-2000 – T1 y T2 (<5 cm), Ganglios negativos – >50 años. – Lumpectomia y disecciòn ganglionar • Randomizaciòn – Tamoxifeno y RT adyuvante – Tamoxifeno solo – Media segumiento 5.6 años
  23. 23. RadioTerapia Adyuvante. : Canada • N = 769 TMX TMX + RT Recaìda local 5.7 % 0.7 %* a 5 años *p=0.0001, SV global equivalente
  24. 24. Comparaciòn de Estudios Recaidas Mama NSABP (≤1 cm, todas las edades ) RT y placebo 9.3% a 8 años TMX 16.5% RT + TMX 2.8% CALGB (>70, Estadìo 1, RE+) TMX 6/319 (1.8%) a 28 meses RT + TMX 0/317
  25. 25. RadioTerapia Adyuvante : Regimen • Esquema acortado de 3 semanas es equivalente a el tradicional de 5 semanas – OCOG trial N = 1264 patients – Nodo negativo, margenes libres • Randomizacion – 42.5 Gy en 16 fraciones en 22 dìas – 50 Gy en 25 fraciones en 35 dìas Whelan et al. JNCI, 2002
  26. 26. RadioTerapia Adyuvante 3 sem. 5 sem Recurrencias 16/622 17/612 Tasa de recaidas 2.9 % 2.9 % Sobrevida especìfica 88 % 90 % • Similar cosmesis y toxicidad
  27. 27. Resultados del Boost Refuerzo.Control Local Estudio EC Intervencion Seguimiento Recurrencia Local p value años CTL Boost Lyon T1,2 N0-1 50 Gy/ + 3.3 4.5 3.6 0.04 (<3 cm) 10 Gy/4 Niza T1,2 N0-1 50 Gy/ + 6.1 6.8 4.3 0.13 10 Gy/5 EORTC T1,2 N0-1 50 Gy/ + 5.1 6.8 4.3 0.001 16 Gy/8
  28. 28. Resultados del Boost Refuerzo. Toxicidad Ensayo Intervencion Energia Toxicidad p value CTL Boost Lyons 50 Gy/20 + electrones telangiectasia 10 Gy/4 6% 12.5% 0.003 EORTC 50 Gy/25 + electrones/ resultado cosmètico 0.001 16 Gy/8 fotones/bqt 86% 71%
  29. 29. Rol del Boost en Ca de mama • Recientes estudios randomizados sugieren pequeño beneficio en SV global con boost • Pacientes < 40 – 50 años parecen tener mayor beneficio. • Boost (5 a 8 fracciones en una sem.) debe ser considerado en pacientes mas jovenes.
  30. 30. Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar? • 2 ensayos randomizados Overgaard, Ragaz, NEJM CMF solo CMF + RT 10 años local RR 32% 9% 10 años SLE 34% 45% 10 años SV 45% 54% p=significativo!
  31. 31. Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar? • Beneficio en SV RT locorregional en axila + y alto riesgo axila negativa en premenopàusicas – QT fue suboptima (CMF) – MRM, no CC • RT a parrilla costal confiere algùn beneficio? – RT a Cadena Mamaria Interna (CMI) • es justificada la toxicidad adicional? Ragaz, et al, Overgaard et al. NEJM, 1997
  32. 32. Radioterapia Post-Mastectomía Fundamentos • En general: disminuir la presentación de la recidiva local y tratar la enfermedad microscópica residual. • Por más de 30 años la combinación de mastectomía, radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado como el tratamiento standard en el cancer de mama localmente avanzado.
  33. 33. Radioterapia Post-Mastectomía Papel de la RtPM: • El aumento efectivo del control loco regional fue demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt) • Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen resultado de la Rt en el control local y el muy pobre en cuanto a sobrevida global (mortalidad cardiovascular).
  34. 34. Radioterapia Post-Mastectomía Papel de la RtPM: • EBCTCG (2000), 15.000 pacientes: 4. RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt). 5. También mejora la sobrevida específica (53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes por enfermedad cardiovascular y toxicidad pulmonar.
  35. 35. Radioterapia Post-Mastectomía Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a 10 años de seguimiento Estudios Pacientes Tto. Recidiva Sobrevida Local Global Grupo Cooperativo 1.708 Rt 9% 54% Danés 82B (1997)1 No Rt 32% 45% Vancouver (2005)2 318 Rt 13% 54% No Rt 33% 46% Grupo Cooperativo 1.375 Rt 8% 45% Danés 82C (1999)3 No Rt 35% 36% • Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et. al.: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chimotherapy. N. Engl J Med 337:949-955, 1997. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al: Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20 year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 97:116-126, 2005.
  36. 36. Radioterapia Post-Mastectomía Indicaciones-Consensos: • La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de mama temprano se indica para disminuir la recidiva local o locoregional y para tratar la enfermedad microscópica residual que pueda estar diseminada más allá de los márgenes de resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)
  37. 37. Radioterapia Post-Mastectomía Indicaciones-Consensos: • En el cáncer de mama localmente avanzado la indicación de RTPM se aplica a: – Pacientes con tumores T3 – Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con factores de alto riesgo de recidiva local – Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos – Pacientes con embolización o infiltración de vasos linfáticos
  38. 38. Radioterapia Post-Mastectomía Indicaciones-Consensos: • Indicaciones relativas de RTPM en cáncer de mama localmente avanzado: – Según histología del tumor: grado de diferenciación, presencia de Ca Insitu multifocal.
  39. 39. Radioterapia Post-Mastectomía Indicaciones-Consensos: Indicación de Rt post-MR, consensos: ASTRO • Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivos (IJROBP 2003) • Pacientes con 1-3 ganglios positivos deben incluirse en protocolos de investigación ASCO • Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivos y en (JCO 2001) T3 o estadios III • Pacientes con 1-3 ganglios positivos e insuficientes evidencias
  40. 40. RT Post-mastectomia • Danes 82b CT vs. CT +RT • Danes 82c Tam vs. Tam +RT • Estudio BC CT vs. CT +RT • Resumen – Reducciòn en RL (27% to 8.8% at 10 yr) – Disminuciòn en mortalidad – Incrementoen muertes por origen cardiovascular • Meta-analisis de 18 estudios – Cx +QT vs. Cx + QT+ RT – 75% menos de RL – 17% reducciòn en mortalidad EBCTG. Lancet 2000, 355:1757. Whelan JCO 2000, JCO18:1220
  41. 41. Recomendaciones para RT ganglionar • > 4 ganglios nodes positivos • 1-3 ganglios – tratar si es T3, joven, RE negativos • Fijo irresecable
  42. 42. IMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADA • Mejora la homogeneidad de la dosis ofrecida • Eficiencia Menor complicacion. • Puede esculpir dosis alrededor de volumen blanco limitando la dosis a organos vitales. – Potencial para irradiaciòn regional – Reducciòn dosis Cardiaca & Pulmon – Puede incrementar dosis y volumen.
  43. 43. Goal: Uniformar Dosis a la mama 115% Cuñas IMRT 110% 105% 100% 95% 90% Transverse View Vista Sagital Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 48 1559-1568 (2000).
  44. 44. Multihoja y modulacion del tto. Campo abiertoo BLOCK PULMON Isodosis Segmentos: 155% 150 145% 140 135% 130 125% 120 115% 110 105% 100
  45. 45. Imagen Portal CAMPO MEDIAL Secuencial Imagenes ( 4sem.)
  46. 46. Intervalo: Quimioterapia y Radiacion • CMF y RT dadas concurrentemente • QT Predominante con antraciclinicos, no concurrente con RT • No diferencia en pronostico con QT vs. RT 1ro. en estudios randomizados • A Favor QT , luego RT Recht et al. ASTRO 2001
  47. 47. RadioTerapia: Efectos Agudos • Edema Mama • Eritema, descamaciòn seca • Fatiga • Manejo de efectos dèrmicos
  48. 48. RadioTerapia: Efectos Tardìos • Excelente cosmesis en 80% • Piel, edema mama, hiperpigmentaciòn • Fibrosis (rara) • Linfedema infrecuente. • Neumonitis por Radiaciòn • plexopatìa Braquial :excepciòn • Toxicidad Cardiaca : Controversial
  49. 49. Cancer Avanzado de Mama • Tumores grandes(T3-4), +/- N (N0-3) • EC IIIA, IIIB • Localmente avanzado • Cancer Inflamatorio mama • Recurrencia Local- regional • Recurrencia Post- lumpectomia • RT Post-mastectomia – Recurrencia ganglionar
  50. 50. Recurrencia Loco Regional • Generalmente manejado como cancer avanzado • 10% de todos los canceres de mama – Depende de EC, tratamiento, etc • Despues de conservacion de mama – Cirugìa. • Postmastectomia – Mas asociado con metastasis a distancia – 5 años de SV global 35%
  51. 51. Manejo de recurrencia local • Terapia Sistèmica • Remociòn Quirùrgica – RT Post-op • RT Primaria Altas dosis necesarias • Reirradiaciòn
  52. 52. Cancer Metastàsico de Mama : Opciones • RadioTerapia Paliativa – Metàstasis oseas dolorosas – Lesiones ulceradas – Compresiòn medular – Recurrencias pared toracica yaxilar – Metàstasis orbital y cerebral.
  53. 53. Toxicidad significativa • Linfedema • Plexopatìa Braquial • Radioneumonitis • Malignidad secundaria – Cancer contralateral (??) – Sarcomas (1/10000 pcts por decade de seg.) • Toxicidad Cardiaca

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