CES201702 - Principios de radioterapia

Instituto de Ciencias de la Salud
CES
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA
Agosto 4 hora: 1 – 3 pm

 ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA RADIOTERAPIA
 Que es la Radioterapia
 Radiobiología
 Radioquimioterapia e inmunoterapia
 FRACCIONAMIENTO DE DOSIS
 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
 REACCIONES AGUDAS Y TARDIAS DEL TEJIDO
NORMAL
 MODIFICADORES QUIMICOS DE LA RESPUESTA A LA
RADIACION
 PROTECCION RADIOLOGICA

 La radioterapia se basa en el empleo de las radiaciones
ionizantes y su interacción con las células y la materia viva para
producir un efecto biológico en el ADN y produzca muerte de la
célula tumoral. La absorción de energía transferida a la materia
biológica se traduce en:
1. 1. Excitaciones: los electrones de los átomos ascienden a un nivel
más energético.
 2 Ionizaciones: por el desprendimiento uno o más electrones
orbitales, se produce una emisión de energía ionizante por parte
del átomo.
1. Excitación
2. Ionización

 Teleterapia:
 Ortovoltage, radioterapia intraoperatoria ,
radiocirugía, radioterapia conformal, radioterapia
de intensidad modulada, proton, neutrones,
tomoterapia y Radiocirugìa Robotica.
 Braquiterapia
 Radioterapia interstisial, radioterapia intracavitaria,
radioterapia intraluminal, HDR y LDR)
RadioterapiaRadioterapia
Hellman S. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th ed. 1997;307-332.

 La radioterapia es un
tratamiento que utiliza
radiacion ionizante para tratar
tumores malignos
› fotones (luz)
› Electrones (corriente
electrica)
 La radiacion se produce en
un acelerador lineal
 La radiacion esteriliza a
las celulas al interferir en
su material genetico
 Las celulas normales
pueden recuperarse del
daño genetico inducido
en 1.5-2 hr promedio

Radioterapia externaRadioterapia externa
 Bomba de Cobalto,Bomba de Cobalto,
monoenergetico 1.25 MV.monoenergetico 1.25 MV.
Desaconsejada.Desaconsejada.
› Excesiva dosis en pielExcesiva dosis en piel
› penumbrapenumbra
 RadiocirugíaRadiocirugía
 Acelerador linealAcelerador lineal
› fotones 6, 10, 15, 18fotones 6, 10, 15, 18
› Electrones 6-20 MeVeElectrones 6-20 MeVe
BraquiterapiaBraquiterapia
 Implantes temporalesImplantes temporales
› Ir 192 LDRIr 192 LDR
› Ir 192 HDRIr 192 HDR
Implantes permanentesImplantes permanentes
› Semillas de IridiumSemillas de Iridium
› Seimllas de paladiumSeimllas de paladium

February 15, 2017
ENERGIA DE LOS
ISOTOPOS MAS
COMUNES

 Medida antigua el Rad = actual Gy
 1 Gy = 100 rad = 100cgy
 Dosis absorvida de radiacion por el
tejido.
DOSIS DE RADIACION
Adyuvancia margenes libres 50Gy /25 fx
Enfermedad microscopia 60Gy/30 fx
Márgenes comprometidos 60 – 66Gy/30-33 fx
Tumor macroscópico 70-80Gy /35-40 fx

TERMINOLOGIA
Definiciones:
1. Volumen macroscópico del tumor (GTV): volumen
perceptible por cualquiera de las imágenes o la
observación clínica.
2. Volumen Clínico de tratamiento(CTV): GTV + la
extensión microscópica del tumor.
3. PTV: expansión del CTV para compensar la
incertidumbre geométrica debido a la variación
de configuración y el movimiento de órganos

Antes del 2002 despues del 2002 despues 2012
EVOLUCION DE LA TECNOLOGIA EN RADIOTERAPIA
EN COLOMBIA

CYBERKNIFE G 4
INDEC
MEDELLIN
2012

•LONGITUD DE
ONDA
•FRECUENCIA
•ENERGIA

Fuentes externas
RADIACION COSMICA Y TERRESTRE
Espacio exterior. Rayos cósmicos interactúan con los
núcleos de los elementos que se encuentran en la
atmósfera produciendo núcleos radiactivos que se conocen
como radionucleidos Cosmogénicos, “LA DOSIS DEPENDE
DE LA ALTURA.”
Los más importantes son:
1, tritio-3 cuyo período físico es e 12.3 años,
2, berilio con un período físico de 53.6 años,
3, carbono-14 con un período físico de 5730 años
4, sodio-22 con un período de 2.6 años.

Fuentes externas
RADIACION TERRESTRE
Se debe a la presencia de uranio y torio
que se encuentran en los materiales de la
corteza terrestre.
Los suelos arenosos presentan menos
radiación que los sedimentarios y éstos a
su vez menos que los que contienen
Granito.

Fuentes internas:
vía ingesta o inhalatoria:
Los dos radionucleidos que ingerimos de más
importancia son el potasio-40 y el radio-226.

La principal fuente de potasio-40

Radio 226 en agua de pozos. Ciertos lugares de
Estados Unidos (Illinois y Nueva Inglaterra) tienen
pozos de agua con elevadas concentraciones de
radio.

Inhalación de fuentes de radiación natural
se debe al radón y a sus descendientes.
De la dosis anual total que recibimos el radón es el
principal contribuyente.
La dosis promedio anual a la región del epitelio
bronquial
es de aproximadamente 25 mSv.

Radiosensibilidad de los distintos órganos
de mayor a menor:
- Tejido linfoide, médula ósea y timo
- Ovarios
- Testículos
- Mucosas
- Glándulas salivares
- Folículo piloso
- Glándulas sudoríparas y sebáceas
- Epidermis
- Serosas y pulmón
- Riñón
- Otras glándulas viscerales abdominales (suprarrenales,
hígado, páncreas)
- Tiroides
- Tejido muscular
- Tejido conjuntivo y vasos
- Tejido cartilaginoso
- Tejido óseo
- Células ganglionares simpáticas
- Nervios

Son aquellas radiaciones con energía suficiente
para ionizar la materia, extrayendo los
electrones de sus estados ligados al átomo.
Las radiaciones ionizantes pueden provenir de
elementos radiactivos, que emiten dichas
radiaciones de forma espontánea en la
Naturaleza, o de generadores artificiales, tales
como los generadores de rayos X y aceleradores
Lineales.

Radiación electromagnética:
este tipo de radiación está
formada por fotones con energía
suficiente para ionizar la materia
Según su origen y su energia se
clasifican en
1. Rayos X (AL)
2. Gamma (CO60)

 Radiación corpuscular:
 Incluye partículas alfa
(núcleos de helio)
 Beta (electrones y
positrones de alta
energía), protones y
neutrones.

DESCUBRIMIENTO DE LOS RAYOS X -1895
Wilhelm Conrad Röntgen

 Experimentando con Rayos Catódicos se dio cuenta de forma
coincidencial que cristales fluorescentes a alguna distancia del tubo
del cátodo brillaban cuando el tubo del cátodo era activado con alto
voltaje.
Fisica aplicada para Radioterapia. Robert Stanton 1996

Primer generador para radioterapia con filtros
y orientadores

Muchos encontraban divertido observar los
huesos de sus pies con el zapato puesto

DESCUBRIMIENTO DE LA RADIACTIVIDAD-
1896 Antoine Henri Becquerel
 Marie Salomea Skłodowska-Curie

El
comercio
satisfacía
la
necesidad
de la gente
de tener
Radio en
todos sus
productos

Se ofrecían cocteles incandescentes de radio…

Una de varias marcas de crema dental
radiógeno

Cigarrillo de radio anunciado como protector
contra el cáncer de pulmón

Se cree que
cientos de
mujeres
sufrieron
quemaduras
y cáncer de
piel por la
larga
exposición a
la radiación

• HECHOS REALEAS Y CONFIRMADOS EN LA
LITERATURA CIENTIFICA.
• La Radioterapia complementa o remplaza a la cirugía como
tratamiento Radical primario en determinados tumores.
• Control a largo plazo con buenos resultados
• Conservación de órgano y función
• Muy buena paliación.
• Retos de mejorar la exactitud
• “control Tumoral sin generar efectos secundarios que
deterioren la calidad de vida”
• Uso concurrente con quimioterapia y terapia blanco.

• Metodos diagnósticos
• Cirugia
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Dolor y UCP
• Rehabilitacion oncologica
• Estado del arte.

1895 W.C.Roentgen nueva
clase de rayo. 22/12/1895
Los llamo rayos X, “Incognita”
Profesor de anatomía Rudolf A.
Kolliker primera Radiografia
puso su mano
Primer artículo lancet enero 23
1896 retiro de un cuchillo de la
columna de un marino
El conocimiento se disemino
mundialmente

CURVAS DE PROBABILIDAD
DE EFECTO:
CONTROL TUMORAL
COMPLICACION TEJIDO
NORMAL
Radiobiología

 FOTONES:
 Principal tecnica y haz de
radiacion usado.
 Se producen al chocar los
electrones acelerados contra
un metal pesado
 Uso amplio en Oncología
 El haz atraviesa el cuerpo y
campo de radiacion.
 Energias: 1.25-4-6-10-15-18-
21MV
 Dosis máxima a profundidad
depende de la energía
 Uso de bolus
Radiobiología

 Electrones:
 Pequeños, carga negativa
 Acelerados por Linac a una
velocidad cerca de la luz
 Uso amplio en Oncología
 Energias: 6-9-12-15-18-21
 Dosis máxima a profundidad
depende de la energía
 Uso de bolus
Radiobiología

 Protones
 Tienen una masa 2000 mayor que los e-
 Requieren equipos mas costosos y complejos
para acelerarlos, Ciclotron
 Disponible en pocos centros a nivel mundial.
 Menos morbilidad al tejido sano
 Hacen parte de la radiacion terrestre, baños por
el sol
 Estamos protegidos por la atmosfera y los
campos magnéticos
Radiobiología

 Particulas Alfa
 Son nucleos de átomos de helio consiste de dos protones y
dos neutrones
 Carga neta positiva
 Pueden ser acelerados como los protones
 Se producen tambien en la emisión de decaimientos de
isotopos como el uranio y radium.
 Partículas alfa son la mayor fuente de radiación al público en
general
 El gas radom se filtra de las construcciones y del suelo
terrestre y es aspirado al pulmón.
Radiobiología

 Neutrones
 Partículas con masa similar al protón
 Sin carga eléctrica
 No pueden ser acelerados en Linac
 Producidos por radionucleotidos pesados
 Componente importante en radiacion
espacio
Radiobiología

• RADIOSENSIBILIDAD
INTRÍNSECA
• REOXIGENACIÓN
• REDISTRIBUCIÓN
• REPARACIÓN DEL DAÑO
SUBLETAL (RDSL)
• REPOBLACIÓN ACELERADA
Radiobiología

 Radiosensibilidad Intrinseca: Sensibilidad innata
 Reoxigenacion: Al final de cada irradiación las celulas
pueden mejorar su oxigenación y radiosensibilidad.
Efecto Oxígeno
 RDSL: esquema de fraccionamiento permite recuperarse
al tejido sano
 Repoblacion acelerada: Tumores o tejidos con aumento
de divisiones celulares
 Redistribución en la fase del ciclo celular mas
radiosensible

 Se basa en función de la actividad mitótica y diferenciación
celular
 Una célula es más radiosensible, cuanto mayor es su
actividad reproductiva y menos diferenciada sus funciones
 Ejemplos:
 Tumores germinales, testiculo, ovario, etc.
 Tumores alta mitosis: linfoma no hodgkin y enf de hodgkin
 Tumores indiferenciados en diferentes localizaciones (cervix)

• G1: síntesis de ARNm y proteínas. en el que ésta se prepara para tener toda la
energía y material necesarios para la siguiente fase. Tarda 1-14 horas.
• S: duplicación del material genético. Continúa la síntesis de ARNm y también la
de histonas. Tarda 6-9 horas.
• G2: síntesis proteica preparatoria para la mitosis.
• M: mitosis (división celular).
• G0: quiescencia celular. Existe una fracción de células en el total de las que
 componen un tejido que está "parada": ni se dividen ni se mueren. Están
 consideradas como una reserva de células que consumen poca energía y
poco oxígeno, y que están a la espera de un estímulo que les haga entrar en el
ciclo celular o que, por el contrario, les conduzca hacia la muerte.

 La fase del ciclo celular en que se encuentre la célula
también modifica la supervivencia celular.
 mas sensible a la radiación G2 y M,
 a continuación en G1
 las más resistentes son las que están en S.

1. Cuantitativas
2. Cualitativas
3. Rotura de los enlaces H – H
4. Pérdida o cambio de una base
nitrogenada
5. Ruptura de una de las cadenas de DNA
6. Entre cadenas
7. DNA-Proteins

 El daño inducido por la radiación en el DNA implica, la
expresión de dos protein-quinasas ATM(Ataxia
Teleangiectasia, mutada y ATR
 ATM es el mediador más importante del daño inducido
por radiaciones ionizantes.
1. ATR es el principal mediador del daño inducido por
radiación ultravioleta.
 Una vez se ha producido el daño, ATM y ATR acumulan y
activan a p53, uno de los principales reguladores del
punto de restricción o "check point G1", que a su vez
induce la sobreexpresión dep21/cip, un inhibidor de
ciclina E/Cdk2, lo que induce la detención del ciclo
celular en G1.

 Cuando el ADN presenta un daño
"limitado", aumentan p53. Dicha
proteína activa la transcripción del
gen p21, que codifica a la proteína
p21.
 Esta última proteína ejerce su efecto
inhibidor uniéndose al complejo
ciclina-Cdk2 y deteniendo el ciclo.
 Cuando el ADN es reparado, la
proteína p53 se libera del promotor del
gen p21, provocando el descenso en
los niveles de p21. Esto permite
restaurar la actividad del complejo
ciclina-Cdk2.


 Las fases del ciclo son reguladas por la familia
Kinasa dependiente de ciclinas
 Fase más radiosensible son M y G2
 Más radioresistentes en fase S tardía
 Células con largo ciclo celular y largo G1 resistencia
 Hay menor radio de O2 en G1 que S
 Sulfidrilo son radioprotectores, altos en fase S y
menor en M
 El daño en el cromosoma produce un daño
metabólico que produce perdida de ADN que es
incompatible con la proliferacion celular y conduce
a la muerte de la celula.

 Ciclo celular:
1. Mitosis
2. G1
3. fase Sintesis del ADN
4. G2
 Go celulas en reposo

 Factores que influyen en la radiosensibilidad:
1. Fisicos: a mayor temp mas radiosensible
2. Quimicos:
 Favorecen: alto potencial oxidante O2, Vit K,
quimioterapia y antineoplásicos(cddp), derivados
de purina y pirimidina., Cisplatino, Hidroxiurea, la
adriamicina, actinomicina D,
 Radioprotectores: evitan el daño de los radicales
libres Cisteamina, vit A, C y E. Producen radicales
sulfidrilo que anulan los radicales libre

 Factor potencializador del oxigeno
 Incrementa el efecto de los radicales libres
 Estudios de laboratorio con cultivos celulares en
medio de oxigeno
 Evita la reparación de las radiolesiones
 Debe estar presente en el momento de la
radiacion

 El tejido linfoide es muy sensible
a la Radiación.
 Los Linfocitos son muy
radiosensibles. Las celulas B son
más radiosensibles que las T,
que es igual a la de la célula
madre.
 El efecto depende del volúmen
de irradiación y la dosis

 La mucosa oral tiene una capa
basal corta. La mucosa sufre
Mucositis, el músculo fibrosis
progresiva hasta la atrofia.
Después de la Radiación ocurre
la descamación en el dia 12.
Primero paladar blando,
hipofaringe, vayecula, piso-
boca, carrillo, epiglotis, base de
lengua, cuerda vocal y dorso
de lengua.

 La mucosa Esofagica es de
gran división celular. Se
aumenta el grosor de la
capa escamosa y
agudamente Mucositis. El
efecto tardío incluye la
capa muscular,
engrosamiento y estenosis.

 El Estómago causa
nausea y vómito
inmediato.
 Las células
columnares se
atrofian y se puede
generar úlcera
péptica.

 En el intestino delgado y
grueso, la mucosa es muy
radiosensible. En el delgado la
célula madre se localiza en las
criptas de lieberkuhn, atrofia
vellosa y la reacción tardía son
debido a Atrofia muscular
secundaria a alteración
vascular, lo que produce
irritación mecánica e
infección bacteriana con
sobrecrecimiento con Fibrosis
e Isquemia.

 El pulmón es un órgano de
sensibilidad intermedia, es un
órgano paralelo en que un
gran número de bronquios y
alvéolos trabajan juntos. Por
tal razón la dosis tóxica se
calcula a los dos pulmones:
Neumonitis y fibrosis.

 El riñón y el pulmón son los
tejidos más radiosensibles de
respuesta tardía, Puede
producir daño en los túbulos,
Nefropatía e Hipertensión y
Anemia.

 Hígado es también un
órgano paralelo
 El Hígado se regenera muy
lentamente

 La vejiga se regenera
muy lentamente y
produce fibrosis y
reducción de la
capacidad vesical.

 Cerebro: Neurona, Célula Glial y
células vasculares endoteliales.
La Neuronas no proliferativa en el
adulto, en la célula Glial tiene
baja tasa de regeneración. El
daño produce Diesmelinizacion
( síndrome de somnolencia ) o
peor Neucoencefalo, necrosis por
radiación y defecto cognitivo.
 Tratamiento: Esteroides
 HBO
 bevacizumab

 La Médula Espinal es similar al
cerebro.
 El signo de Lhermitte es una lesión
desmielinizante temprana
usualmente reversible hasta con
dosis bajas de 30 Gy.
 El daño tardío son dos; el primero
Necrosis de la materia blanca y
Desmielinización de 6 a 18 meses y
el segundo es una vasculopatía,
latencia 1 a 4 años.

 Los vasos sanguíneos, la
proliferación de las
células Endoteliales. Las
células musculares son
reemplazadas por
colágeno, el vaso
pierde elasticida y el
flujo sanguíneo se
diminuye. Las venas son
menos sensibles a la
radiación.

 El corazón: la lesión más común
Pericarditis Agúda.
 Cardiopatía Secundaria es por
fibrosis difusa y densa.

 Hueso-Cartílago : las secuelas son severas
en niños menores de 2 años por la muerte
de Condoblastos.
 En el Adulto Osteonecrosis de la mandíbula

 El testículo es altamente sensible a la
radiación. Esterilidad temporal o
Permanente sin afectar la líbido.
 En la mujer la esterilización ovárica
conduce a Menopausia

Interstisial de alta tasa de dosis
Interstisial de baja tasa de dosis
Intracavitaria alta tasa de dosis
Endoluminal alta tasa de dosis

February 15, 2017
BRAQUITERAPIA TELETERAPIA

 Isoefecto:
 representacion del modo en que varia la
dosis total de un tratamiento fraccionado
en función del esquema elegido para
producir un mismo efecto
 Ejemplos: Radioterapia Holocraneal:

40Gy/20Fracciones

30Gy/10fracciones

20Gy/5fracciones

 Es la ciencia de combinar terapia local con sistémica
 Inició en 1905 para leucemia
 Ahora es ampliamente aceptada en: cancer anorectal,
Cancer gastrico, Gliomas alto grado del SNC, Pulmon,
Cabeza y cuello, cervix, Esofago, vejiga, vulvar.
 Ca de Mama inoperable
 Fundamental en preservación de órgano y función.
 Próstata concomitancia con terapia hormonal

 Mecanismos biológicos de acción.
1. Inhibición de la reparación del daño subletal: CDDP,
irinotecam, hidroxiurea, doxorrubicina, nitrosoureas
2. Sincronización del ciclo celular: 5FU, MTX, Vinca, bleomicina,
hidroxiurea.
3. Efecto de repoblación: 5FU y actinomicina D.
4. Hipoxia y bajo PH: Mitomicina C y CDDP actúan en
condiciones de hipoxia y bajo PH
5. Modificación de la apoptosis: el gen supresor de tumores P53
y la proteína BCL2. La presencia del P53 permite
radiosensibilidad con el uso de doxorrubicina, VP 16 y 5FU.

 1. Radioth y cetuximab/trastuzumab/panitumumab/nimotuzumab
 2. Radiotherapy AND bevacizumab
 3. Radiotherapy AND sunitinib/sorafenib/lapatinib/
gefitinib/erlotinib/sirolimus
 4. Radiotherapy AND thalidomide/lenalidomide.
 5. Radiotherapy AND erythropoietin

1. Cetuximab es anticuerpo monoclonal dirijido en contra
del epidermal growth-factor receptor (EGF-R).
2. Aprobado inicialmente para tratamiento metastasico de
cancer colorectal (kras) refractario a Irinotecan
3. Beneficio en Cancer de Cabeza y cuello. The New England journal
 of medicine 2006, 354:567-578
 4, Radioinmunoterapia: menos suspension del
tratamiento, rash, perdida de peso, sopesando vs QT,
mejor tolerado.
 5, no beneficio en pulmon o recto, SNC.

 Similar al cetuximab, panitumumab es
un anticuerpo monoclonal
 En contra del EGF-R
 Ha sido aprovado para Cancer
colorectal EIV refractario a Folfox y folfiri

1. Nimotuzumab es otro anticuerpo monoclonal dirigido contra
el EGFR no ha sido aprobado en Europoa
2. Tres pequeños estudios probandolo con Radioterapia en C y
C Fase I con mucha toxicidad.

1. Trastuzumab es un an ticuerpo monoclonal
humanizado contra el EGFR
 2, Esta aprovada para el tratamiento de Cancer
de mama metastasico y adyuvante
 3, no hay contraindicacion de administrar
concurrente con Radioterapia, Annals of oncology:
official journal of the European Society for Medical
Oncology/ESMO 2008, 19:1110-1116

1. la combinacion of radioterapia con
Becizumab muchas complicacion en
Cancer de pulmon
2. A nivel de SNC dehicencia de suturas
3. Cancer de mama no beneficio

 Rituximab es un anticuerpo monoclonal en
contra del antigeno CD20
 No ha sido aprovada para uso simultaneo con
Radioterapia.

1. No ha sido aprovada para uso simultaneo con
Radioterapia
2. Combinado con Radioterapia, en abdomen,
perforacion intestinal y muerte.

1. Temsirolimus
2. everolimus.
3. No hay suficiente datos clinicos que juzgue los riesgos
y beneficios potenciales de administrarlo
concurrentemente con Radioterapia

1. Imatinib es un inhibidor de la tyrosine-
kinase (TKI) de bcr-abl, PDGFR alpha/beta
y c-kit.
 2, indicacion para LMC
 3, Hay un estudio fase 1 negativo para
RT con Imatinib en tumores del tallo
 Neuro Oncol 2007, 9(2):145-160

• SBRT con Erlotibin en Enfermedad
OLIGOMETASTASICA
• Mejor respuesta en supervivencia global
• JCO dic 2015

February 15, 2017
Combinar radioterapia con el
ipilimumab muestra promesa contra
melanoma
The median doses of ipilimumab and
radiation therapy were 10 mg/kg and 30 Gy
Pendiente estudios fase III
Cancer Immunol Res. Author manuscript; available in PMC 2015 December 17.
IPILIMUMAB

February 15, 2017
Journal Expert Review of Anticancer Therapy Volume 17, 2017 - Issue 4
VEMURAFENIB
This rapid development in
systemic therapies led to a
change in the management of
patients with brain metastases,
with the subsequent need to re-
assess the role of local
therapies, in particular
stereotactic radiosurgery (SRS).

 US army 4000 productos cold war
 Amifostine WR2721 (ethyol) el mejor contra la RT
 Prodroga y metabolito WR 1065
 WR-1065 entra a la sangre y rebusca los radicales
libres.
 Fluye rapida/ en el tejido normal y lenta/ en los
tumores por la vascularización.
 Actua mejor en la médula ósea, glándulas salivales

1. la tolerancia de cierto tejido es la dosis que genera un
índice de complicaciones aceptable para el paciente.
2. Los efectos en los tejidos se dividen en agudos o tardios,
>3meses<
3. En los agudos importa la estructura jerarquica, el tiempo de
presentacion, y la intencidad de la reaccion
4. Los efectos tardios suelen presentarse en tejidos de lenta
proliferacion : pulmon, higado, corazon y SNC. Epidermis,

 Organos seriales y en paralelo.
• La medula espinal puede ser dañada
gravemente por la inactivación de una
pequeña parte.
• Paralelo la función se calcula
globalmente: ejemplo ambos riñones o
los pulmones.

Efectos de radioterapia
The QUANTEC Initiative
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics (volume 76, issue 3,
Supplement),
all of which were written as part of the Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the
Clinic (QUANTEC) initiative. QUANTEC arose from a proposal from the Science Council of the
American Association of Physicists in Medicine (AAPM) to revise and update guidelines
published by Emami in 1991
QUANTEC’s objetivos: (1) proveer una revision critica de la literatura disponible en la relacion
cuantitatina dosis respuesta y dosis volumen de relevancia clínica en el tejido normal.
(2) Producir guias prácticas que permitan un riesgo de toxicidad razonable con curvas de
Histograma dosis volumen. (3)identificar futuras iniciativas de investigación.
Estas tablas se basan en toxidad despues de un primer tratamiento, no reirradiacion.

 Tratamiento conservadorTratamiento conservador
de función y órganode función y órgano
 Radioterapia RadicalRadioterapia Radical
 RadioterapiaRadioterapia
neoadyuvanteneoadyuvante
 Radioterapia adyuvanteRadioterapia adyuvante
 Radioterapia paliativaRadioterapia paliativa
 Tecnica y equipamientoTecnica y equipamiento
modernosmodernos

Globocan
2012
cáncer en
Hombres

Globocan
2012
cáncer en
Mujeres

Globocan
2012
cáncer en
Ambos
sexos

Dia 1 Dia 2 Dia 3
CT HelicoidalCT Helicoidal
ConsultaConsulta
Verificacion deVerificacion de
los Camposlos Campos
Unidad de TratamientoUnidad de Tratamiento
Dosimetria enDosimetria en
3 Dimensiones3 Dimensiones
Simulacion VirtualSimulacion Virtual
IntranetIntranet
Flujo de pacientesFlujo de pacientes
Flujo de datosFlujo de datos
MRI T1 Gd, T2MRI T1 Gd, T2

 RADIOTERAPIA CURATIVA
1. RADICAL o Primaria. Ppal Tto.
2. NEOADYUVANTE
3. ADYUVANTE
4. SALVAMENTO
5. CONCOMITANTE

 RADIOTERAPIA RADICAL (PRESERVACION FUNCION Y ORGANO)
1. CA GINECOLOGICO
2. CA GASTROINTESTINAL
3. CA GENITOURINARIO
4. CA DE PIEL
5. CA DE PULMON
6. CA DE PRIMARIOS NO OPERABLES
7. COOMORBILIDADES DEL PACIENTE
8. CABEZA Y CUELLO
9. SNC
10. LINFOPROLIFERATIVAS
11. CA DE MAMA

SNC
 SUPRATENTORIALES 55%
1. Meduloblastoma 25%
2. Astrocitoma cerebelar 15%
3. Glioma tallo 10%
4. Ependimoma 6%
 INFRATENTORIALES 45%
 Astrocitoma 23%
 Astrocitoma III y IV 6%
 Tumores embrionarios 4%
 Ependimoma 3%
 Craniofaringioma 6%
 Oligodendoglioma 2%
 Tumores pineales y germinales 4%
 Linfomas

 Diseminación a LCR: citología y RNM
columna.
1. Meduloblastoma
2. Ependimoma infratentorial
3. Ependimoblastoma
4. Pineoblastoma
5. Linfomas SNC
6. Tumores plexos coroides
7. Tumores células germinales
8. Metástasis

ASTROCITOMA ANAPLASICO
INTRADURAL INTRAMEDULAR
Consultó con 4 AÑOS, ahora con 9 años
INOPERABLE
2 ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPÍA
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
PARAPARESIA

ANTES DESPUES
5 meses posCyberknife
50 meses posCyberknife

Meningiomas
Principal tumor primario no glial del SNC
Tumores benignos – Crecimiento lento
20% de los tumores cerebrales
Múltiples localizaciones
Meninges: aracnoides
Clasificacion de la OMS:
I benigno
II Atipico
III Anaplásico

Meningiomas
Tratamiento:
1.Cirugía
2.Radiocirugía
3.Observación
4.Tratamiento combinado

 RESULTADOS
 SEGUIMIENTO 50 m
 (12-167 M).
 CL a 5-10 años
 93%- 87.5%
 SG a 5-10 años:
 88.7 - 74,1%

56 años Meningioma OMS I
2 Neurocirugìas Previas
Radioterapia Conformal previa
Deficit de Par craneal IV-VI-III
Dolor Neuralgico Trigeminal
Fotofobia - Epifora
Radiocirugia de Salvamento
octubre 2012
Control local 100% por RNM
Asintomatica

56 meses
PosRadiocirugía
Robótica
Cyberknife
Asintomática

Fem 58años
Manejo
observacion
Muy sintomática

Octubre 2012 Radiocirugía 36 meses

CANCER ENDOMETRIO
Indications for post-op RT
with vaginal brachytherapy (VB)
alone (per ASCO Consensus
Guideline 2015):
Recommended for FIGO IAG3, IBG1-2
Consider for FIGO IAG1-2

CANCER ENDOMETRIO
Indications for post-op EBRT (per ASCO
Consensus Guideline 2015):
Recommended for:
FIGO IBG3 orFIGO IBG3 or
IBG1-2 with cervical stromal invasionIBG1-2 with cervical stromal invasion
Consider for IBG1-2 with high riskConsider for IBG1-2 with high risk
features (+LVSI or >60yo)features (+LVSI or >60yo)
Vaginal brachytherapy (VB) "cuff" boost
is controversial in cervix. At UCSD
we consider VB boost for cervical stromal invasion

80-90% son CEC
10-20% ADC
1-2%celulss claras
PVH tipos 16 y 18 CEC y ADC
 CERVIX:
INDICACIONES
 RT radical cualquier estadio
 RT POP: Invasión estromal > 1/3,
IVLy T>4cm
3. RT+QT POP Ganglios,
Paramterios, margen +
 RT PALIATIVA

 BRAQUITERAPIA
INTRACAVITARIA GUIADA POR
TAC Y PLANEACION
TRIDIMENSIONAL

MORBILIDAD
AGUDA: PRURITO, DESCAMACION
SECA /HUMEDA, NAUSEAS, VOMITO,
COLITIS, CISTITIS Y VAGINITIS
TARDIA: ESTENOSIS VAGINAL,
ESTENOSIS URETRAL, FISTULA
VESICO VAGINAL, RECTO VAGINAL,
OBSTRUCCION O PERFORACION
FEMORAL, Y FX CUELLO FEMORAL

CANCER CERVIX
• Indications for post-op
RT include ~2 of 3 risk
factors (per GOG 92):
• >4cm tumor, LVI, >1/3
stromal invasion
• Add concurrent
chemo (per GOG
109):
• +LN, +margenes, o
+parametrio

CANCER CERVIX
• PTV45-50.4 = (CTV nodes +
ITV vagina/parametria) +
7mm margin
• IMRT
reduces acute and chroni
c GI toxicity (per Mundt et
al) and decreases
neutropenia, improving
ability to give concurrent
chemo (per Brixey et al
IJROBP 2002)

 ESOFAGO
RT preoperatoria, POP, radical
Y paliativa
Esófago cervical QT+Rt
Estadio I a III resecable
RT pop márgenes + o estrechos
Estadio I a III Inoperable QT + RT
definitiva
Estadio IV y paliativo QT+RT paliativa
Protocolo Cross y el RTOG.
Pueden requerir GASTROSTOMIA

CANCER DE ESOFAGO
FUSION PET CT
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 July 15; 92(4): 911–920. doi:10.1016/j.ijrobp.2015.03.030.

CANCER DE ESOFAGO
• RT Dose (per Consensus Guideline
2015):
–41.4 Gy for pre-op* (per CROSS trial)
–50.4 Gy for definitive
• *NOTE: pre-op chemo-RT improves
rates of margin-negative resection,
pCR, and long-term survival (per
CROSS trial: van Hagen et al NEJM
2012 and Shapiro et al Lancet Onc
2015)

 Cáncer Anal:
QT+RT (nigro)
Preservación y curación
Colostomía salvamento
Lesiones < 2cm:
Compromiso <40% de esfinter
puede Ser resección local
con Márgenes (-)

RTOG 0529 RTOG RTOG 98-11
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 May 1; 86(1): 27–33. doi:10.1016/j.ijrobp.2012.09.023
J Clin Oncol 30:4344-4351. © 2012 by American Society of Clinical Oncology
DOSIS DE RT RTOG 0529 and RTOG
anorectal atlas):
Tumor Primario:
T2N0: 50.4 Gy
T2N1: 54 Gy
T3-T4: 54 Gy (valorar 59.4 Gy)
Ganglios RT Electiva:
T2N0: 42 Gy
T3-4 or N+: 45 Gy
Ganglios comprometidos:
≤3cm: 50.4 Gy
>3cm: 54 Gy

Cáncer Anal
• SEGUIMIENTO:
• Examen Clinico
• Hasta 12 meses hay citoreduccion y
regresion tumoral.
• Evitar rebiopsiar excepto en crecimiento
tumoral.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 Dec;17(6):1141-51.

CANCER RECTAL FUSION RNM
• RT dose (per RTOG
anorectal atlas):
• Primary tumor: 50.4-54 Gy
• Elective nodes: 45 Gy
• Involved nodes:
–<3cm to 50.4 Gy
–≥3cm to 54 Gy

 VEJIGA
Rt radical, adyuvante
Preoperatoria y paliativa
Protocolo de preservación
T<5cm
T2 – T3a unifocal
Sin hidronefrosis, RTU completa
Buena función vesical
Lo contrario cistectomía radical +/- RT
pop
T3b-T4 considerar QT neo y cistectomía
+LDNP y QT adyuvante
Recaída local: cistectomía CDDP + Rt

CANCER DE VEJIGA
RT Technique:
3D-CRT is used on RTOG protocols
IMRT can be used with daily IGRT
RT Fractionation:
Once daily is acceptable (41.4Gy/23 with
boost to 61.2Gy/34 per RTOG 0926)
Hyperfractionation is an option
(per RTOG 0233)
Hypofractionation is an alternative
(55Gy/20, per NCCN 1.2016)

CANCER DE VEJIGA
• General Management (per NCCN 1.2016):
Maximal TURBT should be attempted prior to RT for
bladder preservation.
• Concurrent chemo-RT is encouraged, usually with
cisplatin. For patients with low or moderate renal
function, 5-FU and MMC can be used but this should
be performed in a multidisciplinary setting.
• Chemo should NOT be delivered concurrently for
>3Gy fractions or palliative intent.

CANCER DE VEJIGA
• RT coverage and dose (per RTOG 0926 and NCCN
1.2016):
• CTV Primary: 39.6-50.4Gy
Include entire bladder and prostate (in men) due to
multifocal nature of bladder cancer
• CTV Nodes: 39.6-50.4Gy
–"Small pelvis" includes distal external and internal iliac, obturator,
perivesical, and pre-sacral nodes
–Upper border: S1/S2 (per RTOG 0926)
–N0: treating nodes is optional(per NCCN 1.2016)*
–N+: add common iliacs; boost gross nodes to bowel tolerance
• CTV Boost: 60-66Gy
–Whole bladder boost required on RTOG 0926, though may be limited by
adjacent bowel

 PROSTATA
Radioterapia Radical,
adyuvante
Salvamento y paliativa, HDR
LDR
INDICACIONES
1. Radical
2. Adyuvante: márgenes, T3,
N+
3. Factores:
 Sexualidad
 Expectativa de vida >10
años

CANCER PROSTATA
BRAQUITERAPIA LDR

CANCER DE PROSTATA
• Neoadjuvant and concurrent
ADT:
Patients with GS 7 treated with
conventional RT benefit from
short-term ADT (per D'Amico et
al JCO 2011).
• RTOG 0815 is testing dose-
escalated RT (79.2Gy) +/-
short-term ADT (6 months) in
patients with "favorable"
intermediate risk.

CANCER DE PROSTATA
• RT Dose:
• 79.2Gy*
(1.8Gy/fraction per RTOG
0815)
–*May be reduced as low as 75.6Gy to
meet critical organ constraints
–Dose escalation (>74-75Gy) improves
biochemical failure free survival

PROTOCOLO DE PRESERVACION
DE ORGANO Y FUNCION
RADIOTERAPIA RADICAL, CONCOMITANTE
ADYUVANTE: EN CASO DE MARGEN + O ESTRECHO
IVL O INV PERINEURAL Y N+
RADIOTERAPIA PALIATIVA
RADIOQUIMIOTERAPIA Generalmente con PLATINOS
RADIOINMUNOTERAPIA CETUXIMAB
Objetivos:
Preservar función de órgano en:
1. Laringe
2. Amigdala
3. Orofaringe
4. Cavidad oral
5. Hipofaringe
6. Nasofaringe
CABEZA Y CUELLO

MORBILIDAD:
MUCOSITIS, DERMATITIS, XEROXTOMIA, DISGEUSIA, FIBROSIS
TEJIDOS BLANDOS, HIPOTROIDISMO O
OSTEORADIONECROSIS(+COMUN CON BRAQUI), FISTULA
FARINGOCUTANEA O ROPTURA CAROTIDEA, Sind de
Lhermitte
PERDIDA DE PESO: paciente requiere >2000cal/dia
(gastrostomia, ensure)
Profilaxis y fluor semestral por Odontología
Xeroxtomía: Salivar, biotene, oralbalance: gel, enjuagues
y pasta dental (cepillos)
Aloe vera + vitamina E tópicos
Humectante 1 año

Agosto 2017
•Always treat bilateral
levels II-V+RP.
•Any abnormal LN is
suspicious (>10mm short-
axis or centrally necrotic).
•Definitive RT dose and
coverage (per NRG HN001):
• CTV70 = GTV + 1-
3mm
• CTV59.4 = high risk
subclinical disease
including CTV70 + 5-
10mm, entire NPX,
NASOFARINGE

CA DE LARINGE GLOTICA
ANTES DESPUES

Radioterapia en Cancer de
Pulmón
Estadio temprano:
• Cirugia
• Radioterapia No operables
• SBRT en T1 T2 NoMo
Estadio localmente avanzado
• QT RT concurrente Radical
• QT RT concurrente Neoadyuvante

Carcinoma de Pulmon NSCLC
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA POP.
1. N2 Y MARGENES NEGATIVOS Iniciar con quimioterapia 2-4 ciclos
seguido de RT mediastinal
2. 10–16 Gy boost if extranodal extension. If + margin: favor initial
post-op RT
3. adjuvant chemo or post-op concurrent chemo-RT (e.g.,
carbo/taxol with RT). Limit field to area of + margin if N0–1 disease
(i.e., no elective mediastinal nodal coverage).
4. If gross residual disease J →favor concurrent chemo-RT.

Efectos secundarias RT torax
1. Complicaciones agudas de la RT incluyen esofagitis, dermatitis y / o tos.
2. Las complicaciones subagudas y tardías incluyen neumonitis, Fibrosis pulmonar,
pericarditis, plexopatía braquial.
3. La neumonitis por radiación ocurre ~ 6 semanas después de la RT. Se presenta con
Tos, disnea, hipoxia y fiebre. Tratar la neumonitis sintomática.
4. Neumonitis con prednisona (1 mg / kg / d) o 60 mg / día y Trimetoprim /
sulfamethaxazol para la profilaxis de PCP
5. Síndrome de Lhermitte (choques súbitos de tipo eléctrico que se extienden Abajo de la
columna vertebral con flexión de la cabeza) por lo general se resuelve
espontáneamente. No es predictivo de mielopatía tardía.

CT1GTV on Pre-treatment PET-CT, case 1

February 15, 2017
 CA. DE MAMA
Indicaciones:
1. Cirugía Conservadora
2. Radioterapia posMRM para iniciar
< 6meses posMRM o después de QT
adyuvante incluso 1 año POP
 T > T3
 N> 1 ganglio
 Margen +
 Compromiso piel o pared
 Paliativa en E IV

• Whole breast = Hypofractionation is preferredfor early-stage
(per NCCN 2.2016) due to equivalent local control; improved
cosmesis (UK START B) and QOL (MDACC)
• 40Gy in 15 (per UK START B
–Boost: 10Gy in 5 fractions
• 42.5Gy in 16 (per Canadian)
–No boost allowed but recurrence increased in high grade tumors
• 42.56Gy in 16 (per MDACC); NOTE: 48% were obese, 25% had >25cm
separation
–Boost: 10Gy in 4 fractions
• Hypofrac dose constraints (per RTOG 1005):
• Mean heart <3.2Gy (<4Gy acceptable); V20Gy<5%
• Ipsi lung V16Gy<15% (tangents only)
• Whole breast V38Gy>95%; point max dose (hot spot) <115%
CIRUGIA CONSERVADORA
CANCER DE MAMA

• Indications for tumor bed boost:
• Age <50yo, grade 3, positive margin
• EORTC boost trial: “extra radiation dose can be avoided in
most >60yo”) except for high grade (esp TNBC) or associated
DCIS (); balance benefit with increased moderate-severe
fibrosis (28% vs. 13% at 10 yrs) (
• 10Gy is equally effective with less fibrosis compared to 16Gy ()
CIRUGIA CONSERVADORA
CANCER DE MAMA
referencias:
NCCN 2.2016, Bartelink Lancet Onc 2015, Vrieling JAMA Onc 2017, Bartelink JCO 2007, Jones JCO 2009

POSMASTECTOMIA
• Mastectomy Scar Boost? Permissible
ONLY in cases with close (≤ 2 mm)
surgical margins with boost dose 12-14 Gy
in 6-7 fractions for total 62-64Gy (per );
technique often en face electrons with
2cm margin on scar
NSABP B51, UC Athena Breast Network

POSMASTECTOMIA
• ANATOMIA
• NIVEL I – II – III
• MUSCULOS
• PECTORAL MAYOR
• PECTORAL MENOR
• ESOFAGO

February 15, 2017
Morbilidad radioterapia ca de mama
REACCIONES AGUDAS:
ERITEMA
DESCAMACION SECA
REACCIONES TARDIAS
EDEMA
FIBROSIS
TELEANGIECTASIAS
DISMINUCION RESULTADO COSMETICO
COMPLICACIONES RECONSTRUCCIONES
LINFEDEMA: 1-5% RT SOLA, 4-10% CON GC, 10%
POR VA, 12% VA Y RT, 16-20% CON VA Y RT SPC Y
AXILA.
PLEXOPATIA BRAQUIAL
NEUMONITIS
FRACTURA COSTAL
TOXICIDAD CARDIACA

Cancer de piel
Selección del paciente
La Radioterapia es una
alternative para pacientes
quienes tienen alto riesgo
quirurgico, importantes
coomorbilidades o desean
evitar la cirugia o
pacientes saludables que
rehusan la cirugia.
• es una alternativa adecuada a la
cirugía.
• Indicacion cuando se predice un
defecto quirúrgico o la
complejidad de la reconstrucción.
• la conservación de tejidos es
mejor con la radioterapia
• mejor estética y función.

MODALIDADES DE TECNICA DE
RADIOTERAPIA
Rayos X superficial
Rayos X Ortovoltaje
Radiacion con electrones
Coblato -60 Fotones
Braquiterapia Alta tasa de dosis
Usando Isotopos
Fuentes de Radiacion
Braquiterapia Electronica Rayos
X kilo Voltaje

Cancer surco Nasogeniano
BRAQUITERAPIA HDR TRIDIMENSIONAL

BRAQUITERAPIA ALTA TASA
TRIDIMENSIONAL

BRAQUITERAPIA
ALTA TASA
TRIDIMENSIONAL

TRATAMIENTO DEL CANCER
CON RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
1. Metástasis al SNC
2. Metástasis óseas
3. Compresión medular
4. Metástasis hepáticas
5. Obstrucción de via aérea
6. Sindrome de vena cava superior
7. Sangrado ginecológico

CON RADIOTERAPIA
metastasis SNC
WB RT versus Radiocirugía
Estudios RTOG fase III hasta 4 lesiones < 15cc
No afecta la SG
Deficit cognitivo menor

MMCP 46años. Ca de mama, RT
Holocraneal previa
Radiocirugia con RC

12 03 2013 16/01/2013
septiembre 2012
MTL 67 años metastasis unica subependimaria. 3 meses
despues de radicirugia 24Gy una fraccion-

FGV linfoma del MantoOctubre 2013

CON RADIOTERAPIA
Metástasis óseas:
+común: columna (lumbar>dorsal)>pelvis>costillas>fémur>cráneo
Primarios + comunes:
1. Mama, próstata, tiroides, riñón y pulmón
Rt 20Gy 5 fracciones
Rt 30Gy 10 fracciones + común
Rt 8gY una fracción
Rt hemicorporal
Rt sistémica

CON RADIOTERAPIA
1. METÁSTASIS OSEAS
Mirelis: sistema de 12 en puntaje ESTIMA EL RIESGO Fx.
DOLOR: leve, moderado y severo
Lesiones: blásticas, líticas o mixtas
Sitio: extremidad superior, inferior y subtrocanterea
Tamaño: <1/3; 1/3-2/3; >2/3 diámetro del hueso comprometido
Mirelis >10 riesgo de 72-100% de fractura
Van der Linden: compromiso cortical axial >30mm y/o compromiso
cortical circunferencial >50% alto riesgo de Fx.
Bifosfonatos, aines, férulas, caminadores, terapia hormonal

ENFERMEDAD
OSEA PALIATIVA
TRIDIMENSIONAL
COMFORMAL

CON RADIOTERAPIA
Compresión medular
Factor pronóstico más importante es el estado ambulatorio
Cirugía resección si lesión única y expectativa > 3meses
Laminectomía no es una opción,
radioterapia+Laminectomía=rt sola
esteroides iniciarlos urgentemente
Biopsia si es mets. nueva o primario no conocido.
Dosis igual a mets. óseas

RT PALIATIVA COLUMNA VERTEBRAL
COMPRESION MEDULAR

CON RADIOTERAPIA
Obstrucción de via aérea
1. Broncoscopia para colocar stent
2. Rt externa
3. Braquiterapia intraluminal
4. Dosis 20Gy en 5 fracciones
30Gy en 10 fracciones

CON RADIOTERAPIA
Sindrome de vena cava superior
1. + fte. en Ca. de Pulmón
2. Stent por Radiología intervensionista
3. Manejo:
4. RT 20Gy 5 fracciones o,
5. RT 30Gy 10 fracciones
6. Diuréticos, esteroides, cabecera elevada y oxígeno
7. Ca. de pulmón de célula pequeña iniciar con QT
primero.

CON RADIOTERAPIA
SANGRADO GINECOLOGICO
1. EMPAQUETAMIENTO VAGINAL
2. RADIOTERAPIA EXTERNA
3. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, ALTERNATIVA
EMBOLIZACION ARTERIAL

Radioterapia Externa
Diagrama de Flujo
Dia 1 Dia 2 Dia 3
CT HelicoidalCT Helicoidal
ConsultaConsulta
Verificacion deVerificacion de
los Camposlos Campos
Unidad de TratamientoUnidad de Tratamiento
Dosimetria enDosimetria en
3 Dimensiones3 Dimensiones
Simulacion VirtualSimulacion Virtual
IntranetIntranet
Flujo de pacientesFlujo de pacientes
Flujo de datosFlujo de datos
MRI T1 Gd, T2MRI T1 Gd, T2

Tac simulacion
80 años
2 años de queratosis
actínica
Crioterapia 2
ocasiones
RLA Margenes 5mm.
Bordes positivos
Ampliacion
persistencia de
bordes y periostio
positivos
TAC lesión pirámide
Nasal

PLANEACION DE
RADIOTERAPIA
EVALUACION
HDV
ISODOSIS

80 años CBC canto y
dorso nasal
55Gy en 18 fracciones
BED 70Gy

Papel de
Radioterapia en
Metastasis
Radioterapia paliación:
del dolor
sangrado
Hedor
Control local de la metastasis
con EBRT o SBRT

CES201702 - Principios de radioterapia

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